1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) thể đặc biệt đái tháo đường có xu hướng gia tăng năm gần Đây bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp thai kỳ Bệnh thường diễn biến âm thầm người bệnh khó phát Tuy nhiên, bệnh khơng kiểm sốt tốt gây nhiều hậu biến chứng phức tạp cho mẹ thai nhi Có nhiều chứng mối liên hệ ĐTĐTK với tăng tỷ lệ biến cố chu sinh mẹ thai nhi tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh…… [1] [2] [3] Trẻ sơ sinh bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cao bị hạ đường máu, vàng da nguy bị béo phì, đái tháo đường týp [4] Khoảng 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐTK tiếp tục mắc ĐTĐTK lần mang thai [5], có nguy mắc đái tháo đường týp thực sau [6] So với phụ nữ da trắng, phụ nữ vùng Đơng Nam Á có nguy mắc ĐTĐTK cao 7,6 lần [7] Việt Nam nước nằm vùng có nguy mắc ĐTĐTK cao Tỷ lệ ĐTĐTK nước ta dao động từ 3,6 39%, thay đổi tuỳ theo vùng miền Trong năm gần có số nghiên cứu ĐTĐTK: Như nghiên cứu năm 2004 tác giả Ngô Kim Phụng quận Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ ĐTĐTK 3,9 Năm 2012, nghiên cứu Nguyễn Lê Hương Đỗ Quan Hà bệnh viện Phụ sản trung ương ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK 11,4% [8] Nghiên cứu tác giả Nguyễn Khoa Diệu vân Thái Thị Thanh Thuý năm 2012 bệnh viện bạch mai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 39% [9], nghiên cứu năm 2015 bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tác giả Phạm Thị Thanh Hiền Nguyễn Thị Mai Phương có tỷ lệ ĐTĐTK 37,4% [10] Thơng qua kết nghiên cứu ta dễ dàng nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ngày gia tăng nhanh chóng Tuy nhiên vấn đề sàng lọc ĐTĐTK chưa tiến hành rộng rãi nước mà tập trung thành phố lớn Thái Nguyên tỉnh đông bắc Việt Nam, với dân số 1,2 triệu người Trên địa bàn tỉnh tập trung nhiều khu cơng nghiệp với số lượng cơng nhân nằm nhóm dẫn đầu nước Do số lượng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ đông Năm 2010, nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoa Ngần Nguyễn Kim Lương bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 9,4% [11] Đây nghiên cứu dựa tiêu chuẩn chẩn đoán thống hội thảo quốc tế lần thứ ĐTĐTK Mỹ (1998) Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa ngưỡng đường huyết có khả gây nguy cho người mẹ mà tính đến nguy cho thai nhi Do ngày nhiều nước, có Việt Nam áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo khuyến cáo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2012 để hạn chế nguy cho thai nhi Mặt khác, địa bàn tỉnh Thái Nguyên, ĐTĐTK chưa quan tâm mực, nhiều thai phụ khơng sàng lọc ĐTĐTK Vì vậy, chúng tơi tiến hành: “Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ phụ nữ đến khám thai Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 – 2018” nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số thai phụ đến khám Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2012 Mô tả số yếu tố nguy thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 - 2018 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu mức độ và/ tăng đường huyết khởi phát phát lần lúc mang thai [12] [13] Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose từ trước( chưa phát hiện) xảy q trình mang thai Mặt khác khơng đề cập đến tình trạng glucose máu thai phụ sau sinh 1.2 Sinh lý chuyển hoá carbohydrat phụ nữ có thai Chuyển hố carbohydrat thời kỳ mang thai có đặc điểm: Giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu nồng độ glucose máu lúc đói thấp [14] - Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai với hormon HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, thai phụ giảm 40% nhạy cảm mô ngoại vi với insulin - Tăng insulin máu: Nồng độ insulin tăng thai phụ thay đổi chức tế bào đảo tụy Ngoài thai phụ có tượng tăng độ thải insulin Tăng độ thải insulin rau thai giàu enzym insulinase enzym phân hủy insulin chế xác tượng chưa rõ - Nồng độ glucose máu lúc đói thấp : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hồn tồn vào nguồn nhiên liệu chuyển hố từ thể mẹ, khuyếch tán vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Do thai liên tục hấp thu glucose acid amin từ thể mẹ nên glucose máu mẹ đói có xu hướng thấp Tình trạng chuyển hoá thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 tương đương với phụ nữ khơng có thai nhịn đói 24-36 Glucose qua rau thai nhờ chế khuếch tán tích cực, q trình khơng tiêu thụ lượng, phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucosse transporter) vận chuyển glucose Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm vận chuyển glucose, có mặt nguyên bào nuôi, phần vi lông mao màng sở Khi có thai, có mặt chất vận chuyển glucose nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần Acid amin alanin chất tạo glucose, qua rau thai chế vận chuyển chủ động Acid amin alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thể tích dịch làm pha lỗng glucose góp phần làm giảm glucose máu mẹ Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai 0.55-1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai phần Khi ceton máu mẹ tăng ceton máu thai tăng Thai (gan, não…) sử dụng ceton để tạo lượng, điều gây ảnh hưởng xấu lên q trình phát triển tâm thần kinh bé sau Do cần ý đến tình trạng tăng ceton máu mẹ Những thay đổi thể thai phụ khác trạng thái đói no Khi no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi, tổng lượng glucose sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho lúc mẹ bị đói cân lại giáng hố chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hoá cho bào thai Đây đáp ứng sinh lý thể người mẹ 1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Giai đoạn mang thai đánh dấu tượng đề kháng Insulin mức độ lớn để thích ứng với thay đổi q trình chuyển hóa Glucose Chính đề kháng Insulin ngày tiến triển đảo ngược gây thay đổi tiết Insulin người phụ nữ có thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn dung nạp đường huyết ĐTĐTK xảy tình trạng kháng Insulin tăng kịch phát xuất song song với thiếu hụt tương đối hormon [15] 1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin phụ nữ có thai Thai kỳ xem địa ĐTĐ có giảm nhạy cảm mô với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng bệnh nhân có ĐTĐ trước Những thay đổi nhanh chóng trở bình thường giai đoạn hậu sản kháng insulin rau thai tiết hormon (lactogen, estrogen, progesterol ), vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin Thai phụ ĐTĐTK có nhạy cảm với insulin thấp so với thai phụ bình thường từ tuần thứ 12 – 14 thai kỳ Kháng insulin giảm nhẹ đầu thai kỳ(thấp vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đên trước đẻ giảm nhanh sau đẻ Ở bệnh nhân ĐTĐTK có kết hợp kháng insulin sinh lý thai nghén kháng insulin mạn tính có từ trước mang thai Các yếu tố liên quan đến kháng insulin thai nghén bình thường ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, hoạt động thể lực 1.3.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai Có nhiều yếu tố khác điều chỉnh thúc đẩy trình tiết Insulin tượng đề kháng Insulin, hormon tiết thời kỳ thai nghén: Estrogen, Progesteron, Prolactin, Cortisol, hPLvà Leptin Các hormon sản xuất tăng dần lên thời kỳ mang thai phần lớn góp phần gây kháng Insulin gây rối loạn chức tế bào β tụy Nồng độ Progesteron, Estrogen, hPL, Cortisol rau thai thể thai nhi tiết song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất vào tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ lớn hormon gây kháng Insulin 1.4 Di truyền học ĐTĐTK Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có rối loạn chức tế bào beta tiềm ẩn đột biến/ biến thể gặp gen liên quan đến bệnh ĐTĐ phát triển sớm trẻ (MODY) Việc kiểm tra gen MODY cho thấy phụ nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước không nhận với dạng ĐTĐ đơn tính để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình tư vấn di truyền MODY cho chiếm tới % số trường hợp mắc bệnh tiểu đường có khoảng 20 gen khác bị đột biến gây ĐTĐ đơn tính [16] [17] 1.5 Hậu ĐTĐTK 1.5.1 Đối với mẹ * Tăng huyết áp thai kỳ Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp (THA) thai phụ bình thường, theo Hong Ju cộng 17,9% so với 11,8% nhóm khơng ĐTĐTK [18] Có nhiều yếu tố nguy góp phần làm THA, giảm dung nạp glucose kháng insulin Kháng insulin có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim huyết áp tâm thu * Tiền sản giật sản giật Thai phụ ĐTĐTK có nguy bị tiền sản giật sản giật cao thai phụ bình thường [19] * Đa ối: Cơ chế đa ối bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, tăng tăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường nước tiểu thai tăng làm tăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTK thường đa ối mạn tính, nguyên nhân làm tăng nguy đẻ non * Nguy mổ lấy thai Đây nguy chiểm tỷ lệ cao bệnh nhân ĐTĐTK, nhiều yếu tố khác nhau, phần lớn thai to Thai có trọng lượng lớn sinh, thường có tập trung mỡ vào phần ngực, vai hay gây ngơi bất thường Mặt khác thai to yếu tố gây đẻ khó, kết hợp với yếu tố khác dẫn đến định mổ lấy thai * Nguy rối loạn dung nạp glucose sau Mặc dù dung nạp Glucose trở bình thường sau sinh hầu hết phụ nữ ĐTĐTK có chứng cho thấy có phát triển nguy bệnh ĐTĐ tình trạng giảm dung nạp đường máu sau [5] [6] Có nghiên cứu phụ nữ bị ĐTĐTK có nguy bị tiểu đường týp cao gấp lần so với phụ nữ mang thai bình thường [20] 1.5.2 Đối với Hậu ĐTĐTK thai nhi thai to, sinh non rối loạn chuyển hoá sau sinh * Thai to Thai to thai có trọng lượng lớn 4000 gr, lớn 90% bách phân vị đường cong cân nặng chuẩn Thai to tồn to phần Thai to tăng đường máu mẹ qua rau thai làm đường máu thai tăng kích thích tụy thai tăng sản xuất Insulin gây cường Insulin thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng cách trực tiếp gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng IGF - IGF - Một số yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ thai to mẹ béo phì, tăng cân mức thời gian mang thai Thai to bà mẹ ĐTĐTK biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy đẻ tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng rách tầng sinh môn, ngạt sơ sinh…Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai to Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn luyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên định kỳ kiểm tra siêu âm hàng tháng đánh giá phát triển cân nặng thai để đảm bảo kết thai nghén tốt * Sinh non Sinh non định nghĩa sinh trước 37 tuần tuổi thai tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối( từ 22 đến trước tuần 37) [21] * Các rối loạn chuyển hoá sau sinh Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, hậu tình trạng tăng Insulin bào thai [22] Ngồi rối loạn chuyển hoá sau sinh, đứa trẻ sinh bà mẹ ĐTĐTK đối mặt với nguy rối loạn chuyển hoá sau cao đứa trẻ sinh bà mẹ bình thường Một nghiên cứu đồn hệ đức béo phì cho thấy, với độ tuổi trung bình 5,8 tuổi nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐTK có nguy bị béo phì cao nhóm trẻ sinh bà mẹ khoẻ mạnh ( OR=1,64; 95%; CI 1,16 - 2,33) [23] 1.6 Các yếu tố nguy ĐTĐTK Các tổ chức tiểu đường sản phụ khoa giới đưa nhiều khuyến nghị yếu tố nguy ĐTĐTK Sau số yếu tố nguy đạt đồng thuận cao: - Tuổi, với ngưỡng từ 25 đến 40 tuổi, tùy thuộc vào việc nghiên cứu và/ khuyến nghị quốc tế; - Chỉ số khối thể bà mẹ trước mang thai (thừa cân béo phì) ngưỡng từ 25 đến 30 kg/m² tùy thuộc vào việc nghiên cứu và/ - khuyến nghị quốc tế; Dân tộc (phụ nữ da trắng có nguy thấp hơn); Tiền sử gia đình bệnh đái tháo đường; Tiền sử thân ĐTĐTK, thai chết tử cung sinh to Người châu Á nói chung người Việt Nam nói riêng nằm nhóm có nguy cao nguy trung bình ĐTĐTK, nên thực tế, thai phụ đến khám chia làm hai nhóm nhóm có YTNC cao khơng có YTNC cao ĐTĐTK Ở nước ta có số nghiên cứu vấn đề Nghiên cứu Nguyễn Khoa Diệu Vân Thái Thị Thanh Thuý năm 2012 bệnh viện Bạch mai cho thấy phụ nữ thừa cân béo phì có nguy cao mắc ĐTĐTK(OR=2,969, 99%, CI: 1,272 – 6,933) [9] Theo Nguyễn Lê Hương, năm 2012 bệnh viện phụ sản Trung ương: nguy mắc ĐTĐTK tăng theo tuổi thai phụ [8] Theo Nghiên cứu Nguyễn Hoa Ngần Nguyễn Thị Kim Lương năm 2010 bệnh viện A Thái Nguyên: Tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng dần theo nhóm tuổi (nhóm tuổi < 25 tuổi tỷ lệ ĐTĐTK 1,9%, nhóm tuổi ≥ 25 tuổi tỷ lệ mắc 16,6%, OR=10,2, p < 0,05 ) Nghiên cứu thấy có liên quan thừa cân, béo phì, tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ tiền sử sản khoa bất thường với gia tăng tỷ lệ ĐTĐTK [11] 1.7 Chẩn đoán ĐTĐTK Trên giới có nhiều hướng dẫn tiêu chuẩn chẩn đốn ĐTĐTK khác nhau.Năm 1998, WHO sử dụng nghiệm pháp dung nạp(NPDN) với 75 gram đường để tầm soát đái tháo đường thai kỳ thời điểm 24 - 28 tuần Vào năm 2008, Hiệp hội Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường Thai kỳ Quốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) sử dụng kết từ nghiên cứu HAPO (một nghiên cứu mù, đa trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động tình trạng tăng đường huyết lên kết cục cho mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh [24]) để đưa tiêu 10 chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK cách sử dụng NPDN với 75 gram đường Sau đó, khuyến cáo 2011 ADA 2013 WHO sử dụng tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐTK Cụ thể, tiến hành đo đường huyết lúc đói, đường huyết sau thời điểm thai 24 - 28 tuần phụ nữ khơng chẩn đốn ĐTĐ từ trước NPDN Glucose nên thực vào buổi sáng sau nhịn đói qua đêm khơng q 14 ĐTĐTK chẩn đốn có giá trị đường huyết lớn ngưỡng cho phép Bảng 1.1 Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG Cách tiếp cận Tiêu chí 75 gr đường IADPSG Đường máu lúc đói Đường máu sau Đường máu sau 92 mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl 5,1 mmol/l 10,0 mmol/l 8,5 mmol/l KHUYẾN CÁO CỦA IADPSG 2010 (Hiệp hội Quốc tế Đái tháo đường thai kỳ) Phụ nữ có thai < 24 tuần (sàng lọc hệ thống) Glucose máu lúc đói 92mg/dl 92 -125mg/dl 125mg/dl NPDN Glucose 75g 24 - 28 tuần ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ type Sơ đồ 1.1 Sàng lọc ĐTĐTK theo IADPSG 2010 [25] 10 Phạm Thị Thanh Hiền and Nguyễn Thị Mai Phương (2015) Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ nghiệm pháp dung nạp Glucose 75gr cho phụ nữ đến khám thai Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng Luận văn thạc sĩ, đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Hoa Ngần and Nguyễn Kim Lương (2011) Nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai kỳ phụ nữ khám thai bệnh viện A Thái Nguyên - Tạp Chí Y học Thực Hành - Bộ Y Tế 12 Randel A (2014) ACOG Releases Guideline on Gestational Diabetes Am Fam Physician, 90(6), 416–417 13 Association A.D (2009) Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 32(Supplement 1), S62–S67 14 Tạ văn Bình (2006), Thai kỳ đái tháo đường, in Bệnh đái tháo đường - Tăng Glucose máu., NXB Y học p 352-380 15 Vambergue A., Valat A.-S., Dufour P., et al (2008) Physiopathologie du diabète gestationnel 16 Molven A and Njølstad P.R (2011) Role of molecular genetics in transforming diagnosis of diabetes mellitus Expert Rev Mol Diagn, 11(3), 313–320 17 Doddabelavangala Mruthyunjaya M., Chapla A., Hesarghatta Shyamasunder A., et al (2017) Comprehensive Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) Gene Screening in Pregnant Women with Diabetes in India PLoS ONE, 12(1) 18 Ju H., Rumbold A.R., Willson K.J., et al (2008) Borderline gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes BMC Pregnancy Childbirth, 8, 31 19 Berger H., Gagnon R., and Sermer M (2016) Diabetes in Pregnancy J Obstet Gynaecol Can, 38(7), 667–679.e1 20 Bellamy L., Casas J.-P., Hingorani A.D., et al (2009) Type diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis The Lancet, 373(9677), 1773–1779 21 PGS.TS Nguyễn Viết Tiến (2012), Đẻ non doạ đẻ non, in Bài Giảng Sản Phụ Khoa (bài giảng cho học viên sau đại học), NXB Y học p 189 - 191 22 Group T.H.S.C.R (2008) Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes N Engl J Med, 358(19), 1991–2002 23 Nehring I., Chmitorz A., Reulen H., et al (2013) Gestational diabetes predicts the risk of childhood overweight and abdominal circumference independent of maternal obesity Diabet Med, 30(12), 1449–1456 24 Panel* I.A of D and P.S.G.C (2010) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy Diabetes Care, 33(3), 676–682 25 (2010) International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy Diabetes Care, 33(3), 676–682 26 Tran T.S., Hirst J.E., Do M.A.T., et al (2013) Early Prediction of Gestational Diabetes Mellitus in Vietnam Diabetes Care, 36(3), 618–624 27 Wang C., Wei Y., Zhang X., et al (2016) Effect of Regular Exercise Commenced in Early Pregnancy on the Incidence of Gestational Diabetes Mellitus in Overweight and Obese Pregnant Women: A Randomized Controlled Trial Diabetes Care, 39(10), e163–e164 28 Perkins J.M., Dunn J.P., and Jagasia S.M (2007) Perspectives in Gestational Diabetes Mellitus: A Review of Screening, Diagnosis, and Treatment Clin Diabetes, 25(2), 57–62 29 Östlund I and Hanson U (2004) Repeated random blood glucose measurements as universal screening test for gestational diabetes mellitus Acta Obstet Gynecol Scand, 83(1), 46–51 30 Wierzba W., Śliwczyński A., Karnafel W., et al (2017) Gestational diabetes mellitus/hyperglycaemia during pregnancy in Poland in the years 2010–2012 based on the data from the National Health Fund Ginekol Pol, 88(5), 244–248 31 Zhu W.-W., Yang H.-X., Wang C., et al (2017) High Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in Beijing: Effect of Maternal Birth Weight and Other Risk Factors Chin Med J (Engl), 130(9), 1019–1025 32 Varela P., Spyropoulou A.C., Kalogerakis Z., et al (2017) Association between gestational diabetes and perinatal depressive symptoms: evidence from a Greek cohort study Prim Health Care Res Dev, 1–7 33 Ngô thị Kim Phụng (2004) Tầm soát đái tháo đường thai kỳ quận Thành phố Hồ Chí Minh Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 34 Tơ Thị Minh Nguyệt and Ngơ thị Kim Phụng (2007) Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ yếu tố liên quan thai phụ nguy cao Bệnh viện Từ Dũ Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1/2009, tr.66-70 35 PGS.TS Nguyễn Viết Tiến (2012), Doạ sẩy thai sẩy thai, in Bài giảng sản phụ khoa( giảng cho học viên sau đại học ), NXB Y học p 141 - 145 36 PGS.TS Nguyễn Viết Tiến (2012), Tiền sản giật sản giật, in Bài giảng sản phụ khoa( giảng cho học viên sau đại học ), NXB Y học p 192 - 196 37 WHO Expert Consultation (2004) Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies Lancet Lond Engl, 363(9403), 157–163 38 Association A.D (2012) Standards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care, 35(Supplement 1), S11–S63 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN MẪU PHIẾU THÔNG TIN NGHIÊN CỨU STT:…… Mã số BN:………… Ngày khám:…………… Hành Họ tên:……………………………………… Tuổi:……… ≤ 24 Địa chỉ: 25-29 Thành thị 30-34 35-40 ≥ 40 Nông thôn Nghề nghiệp: Công chức Công nhân Nội trợ Buôn bán, dịch vụ Khác Số ĐT:………………………………………… Số ĐT chồng:…………………………………… Học vấn: Trung học sở Trung học phổ thông Cao đẳng, đại học Sau đại học Hỏi bệnh 2.1 Para:………… 2.2 Tuổi thai (tuần):………… NĐKKC:……………….….…… DKS:………… …………… ≤ 12 12-18 18-24 24-28 2.3 Trọng lượng lần đẻ trước (gr):………………………… < 2500g 2500 - 3000g 3100 - 3500g 3600 - 4000g 5.> 4000g 2.4 Tiền sử thân: lần lần lần ≥ lần Sảy thai Đẻ non Thai lưu Đẻ dị dạng TSG, SG ĐTĐ ĐTĐTK RLDN Glucose Khác:………………… 2.5 Tiền sử gia đình Khơng Bố ĐTĐ ĐTĐTK Khác:…………………… 2.6 Chế độ ăn uống, vận động: Chế độ ăn uống hợp lý: Có Khơng Chế độ vận động thích hợp: Có Khơng Mẹ (Anh) chị em ruột Khám bệnh Chiều cao (cm):…… C.nặng (kg):……….…… C.nặng trước (kg):…………… Tăng cân quý (kg):………… Tăng cân quý (kg):………… HA:……………… Protein niệu:……………… Trọng lượng > 90% BPV: Đa ối: Có Khơng Có Khơng AFI:…………… Xét nghiệm Glucose niệu: Lần 1:………………… Lần 2:…………………… NPDN lần 1:…… tuần Glucose đói Sau h Sau h Yếu tố nguy Tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ Tiền sử đẻ ≥ 4000gr Tiền sử ĐTĐ lần mang thai trước Tiền sử RLDN Glucose Tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân Tiền sử sảy thai liên tiếp Hội chứng buồng trứng đa nang Glucose niệu (+) Thừa cân, béo phì NPDN lần 2:…… tuần Glucose đói Sau h Sau h Có Tổng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI LNG THANH HNG NGHIÊN CứU THựC TRạNG ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ PHụ Nữ ĐếN KHáM THAI TạI BệNH VIệN TRUNG ƯƠNG THáI NGUYÊN TRONG NĂM 2017 2018 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Mạnh Thắng HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA BMI CNGOF American Diabete Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối thể Collège National des Gynécologues Trường Đại học Quốc gia Pháp et Obstétriciens Francais ĐTĐ ĐTĐTK HAPO Hyperglycemia and Sản, Phụ khoa Đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ Adverse Tăng đường huyết kết Pregnancy Outcomes HbA1C IADPSG cục xấu thai kỳ Hemoglobulin A1C International Association of Diabetes Hiệp hội Quốc tế Đái tháo and Pregnancy Study Group NPDN OGTT RLDN THA WHO XN CĐ YTNC Oral Glucose Tolerance Test World Health Organization đường thai kỳ Nghiệm pháp dung nạp Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống Rối loạn dung nạp Tăng huyết áp Tổ chức Sức khỏe Thế giới Xét nghiệm Chẩn đoán Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 1.2 Sinh lý chuyển hố carbohydrat phụ nữ có thai Chuyển hố carbohydrat thời kỳ mang thai có đặc điểm: Giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu nồng độ glucose máu lúc đói thấp [14] - Giảm nhạy cảm với insulin: Kháng insulin có xu hướng tăng dần suốt thời gian mang thai với hormon HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, thai phụ giảm 40% nhạy cảm mô ngoại vi với insulin .3 - Tăng insulin máu: Nồng độ insulin tăng thai phụ thay đổi chức tế bào đảo tụy Ngồi thai phụ có tượng tăng độ thải insulin Tăng độ thải insulin rau thai giàu enzym insulinase enzym phân hủy insulin chế xác tượng chưa rõ .3 - Nồng độ glucose máu lúc đói thấp : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ thể mẹ, khuyếch tán vận chuyển thơng qua tuần hồn rau thai Do thai liên tục hấp thu glucose acid amin từ thể mẹ nên glucose máu mẹ đói có xu hướng thấp Tình trạng chuyển hố thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 tương đương với phụ nữ khơng có thai nhịn đói 24-36 Glucose qua rau thai nhờ chế khuếch tán tích cực, q trình khơng tiêu thụ lượng, phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucosse transporter) vận chuyển glucose Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm vận chuyển glucose, có mặt ngun bào ni, phần vi lơng mao màng sở Khi có thai, có mặt chất vận chuyển glucose nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần Acid amin alanin chất tạo glucose, qua rau thai chế vận chuyển chủ động Acid amin alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thể tích dịch làm pha lỗng glucose góp phần làm giảm glucose máu mẹ Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai 0.55-1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai phần Khi ceton máu mẹ tăng ceton máu thai tăng Thai (gan, não…) sử dụng ceton để tạo lượng, điều gây ảnh hưởng xấu lên trình phát triển tâm thần kinh bé sau Do cần ý đến tình trạng tăng ceton máu mẹ Những thay đổi thể thai phụ khác trạng thái đói no Khi no, thể mẹ phát triển kháng insulin ngoại vi, tổng lượng glucose sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho lúc mẹ bị đói cân lại giáng hoá chất béo giai đoạn muộn thai kỳ Khả insulin thúc đẩy sử dụng glucose mẹ bị giảm thu nhận glucose vào mô mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hoá cho bào thai Đây đáp ứng sinh lý thể người mẹ 1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Giai đoạn mang thai đánh dấu tượng đề kháng Insulin mức độ lớn để thích ứng với thay đổi q trình chuyển hóa Glucose Chính đề kháng Insulin ngày tiến triển đảo ngược gây thay đổi tiết Insulin người phụ nữ có thai .5 1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin phụ nữ có thai .5 1.3.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai 1.4 Di truyền học ĐTĐTK 1.5 Hậu ĐTĐTK 1.5.1 Đối với mẹ .6 1.5.2 Đối với 1.6 Các yếu tố nguy ĐTĐTK 1.7 Chẩn đoán ĐTĐTK .9 Một nghiên cứu so sánh tiêu chí chẩn đốn ADA 2010, IADPSG, ADIPS WHO việc tầm soát sớm ĐTĐ thai kỳ thai phụ Việt Nam tiến hành năm 2013 công bố kết sau [26]: 11 Phương pháp tầm soát 11 % BN chẩn đoán ĐTĐTK .11 ADA 2010 11 5,9 11 IADPSG 11 20,4 11 ADIPS 11 20,8 11 WHO .11 24,3 11 Các tác giả kết luận chiến lược ADA 2010 tiếp cận hợp lý điều kiện hạn chế nguồn lực Việt Nam 11 1.8 Theo dõi điều trị ĐTĐTK .11 1.8.1 Mục tiêu đường huyết 11 1.8.2 Thay đổi lối sống 11 1.8.3 Điều trị thuốc 12 1.9 Tình hình ĐTĐTK nước 12 Chương 13 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .13 2.1 Đối tượng nghiên cứu .13 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu .14 2.3.1 Nghiên cứu mô tả tiến cứu .14 2.3.2 Cỡ mẫu tính theo cơng thức 14 2.3.3 Các bước tiến hành sàng lọc chẩn đoán 15 2.4 Phương tiện nghiên cứu 19 2.5 Xử lý số liệu .20 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 20 Chương 21 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .21 3.1 Đặc điểm chung thai phụ 21 3.1.1 Tuổi thai phụ 21 3.1.2 Đặc điểm địa dư thai phụ 21 3.1.3 Tỷ lệ đẻ so, rạ thai phụ 21 3.1.4 Tần suất yếu tố nguy cao thai phụ .21 3.1.5 Đặc điểm BMI trước mang thai thai phụ 22 Phân loại BMI 22 n 22 % .22 Tuổi (năm) 22 BMI (kg/m2) 22 Nhẹ cân (< 18,5) .22 Bình thường (18,5 - 22,9) 22 Thừa cân (23 - 24,9) .22 Béo phì độ (25 - 29,9) 22 Béo phì độ (> 30) 22 Tổng 22 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 22 3.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 23 ĐTĐTK .23 Không 23 ĐTĐTK .23 Tỷ lệ 23 ĐTĐTK .23 Tổng 23 Có YTNC cao 23 Không YTNC cao .23 Chung 23 3.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm NPDN Glucose máu 24 Số lượng 24 Tỷ lệ (%) 24 Đói (> 5,1 mmol/l) 24 Sau 1h (> 10,0 mmol/l) 24 Sau 2h (> 8,5 mmol/l) 24 Chung 24 3.2.3 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng YTNC cao 24 3.3 Mối liên quan số yếu tố nguy ĐTĐTK 25 3.3.1 Liên quan tuổi thai phụ tỷ lệ ĐTĐTK 25 3.3.2 Liên quan tuổi thai ĐTĐTK .25 3.3.3 Liên quan tiền sử sản khoa ĐTĐTK 26 3.3.4 Liên quan số yếu tố nguy cao ĐTĐTK 26 Chương 29 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 10 Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam năm 2013 11 theo tiêu chí tầm sốt khác 11 Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số tác giả 13 Bảng 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo tác giả Việt Nam 13 Bảng 2.1 Đánh giá BMI theo WHO 16 Bảng 2.2 Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐTK NPDN với 75 gram Glucose uống theo ADA 2012 [38] 19 Bảng 3.1 Số lượng yếu tố nguy cao thai phụ 21 Bảng 3.2 Tần suất yếu tố nguy cao thai phụ 21 Bảng 3.3 So sánh tuổi trung bình BMI trước mang thai thai phụ theo phân loại BMI 22 Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2012 .23 Bảng 3.5 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm khác 24 Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm thai phụ phải làm lần NPDN Glucose 24 Bảng 3.7 Liên quan tuổi thai phụ ĐTĐTK 25 Bảng 3.8 Tuổi thai trung bình chẩn đốn ĐTĐTK 25 thai phụ 25 Bảng 3.9 Mối liên quan tiền sử sản khoa ĐTĐTK .26 Bảng 3.10 OR số yếu tố nguy cao có liên quan đến ĐTĐTK 26 Bảng 3.11 Liên quan số BMI trước mang thai thai phụ 26 ĐTĐTK 26 Bảng 3.12 Chỉ số BMI trước mang thai trọng lượng tăng thai phụ nhóm có ĐTĐTK khơng ĐTĐTK .27 Bảng 3.13 Mối liên hệ trọng lượng tăng đến hết quý ĐTĐTK thai phụ có BMI bình thường trước mang thai .27 Bảng 3.14 Mối liên quan trọng lượng thai nhi tình trạng đa ối thời điểm thai phụ đến khám với ĐTĐTK 27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai phụ 21 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư thai phụ 21 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đẻ so, rạ đối tượng nghiên cứu 21 Biểu đồ 3.4 Tần suất thai phụ theo phân loại BMI trước mang thai 22 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ ĐTĐTK 23 Biểu đồ 3.6 Tần suất ĐTĐTK nhóm thai phụ có yếu tố nguy cao nhóm thai phụ khơng có yếu tố nguy cao 24 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng YTNC cao 24 Biểu đồ 3.8 Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK theo tuần tuổi thai .25 ... kỳ phụ nữ đến khám thai Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 – 2018 nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số thai phụ đến khám Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo tiêu... hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2012 Mô tả số yếu tố nguy thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017 - 2018 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai. .. Phương [10] Trung ương Bệnh viện Bạch Mai 2015 Bệnh viện Phụ sản 39 37,4 Hải Phòng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 Thai phụ đến khám thai khoa Khám bệnh Bệnh