BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ MIÊN NGHI£N CøU TáC DụNG Dự PHòNG NÔN Và BUồN NÔN CủA HALOPERIDOL SAU PHÉU THT CéT SèNG Cã DïNG MORPHIN PCA §Ĩ GIảM ĐAU Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRỊNH VĂN ĐỒNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS.Trịnh Văn Đồng người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều công sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học trường Đại học y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc , Trung tâm Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức quan tâm giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ, GS.TS Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS Công Quyết Thắng, TS Bùi Ích Kim, PGS.TS Nguyễn Trọng Thơng người Thầy tận tâm đóng góp ý kiến quý báu, chi tiết khoa học trình viết hồn thành luận văn Tình u thương chia sẻ cha, mẹ, chồng, người thân gia đình nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đồng nghiệp, bạn bè, dành cho động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn thử thách q trình nghiên cứu thực luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Phạm Thị Miên LỜI CAM ĐOAN Tơi Phạm Thị Miên, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trịnh Văn Đồng Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, chấp nhận xác nhận sở nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2017 Phạm Thị Miên CHỮ VIẾT TẮT ASA American Sociation of Anathesia BN CS Hội nhà gây mê hồi sức Mỹ Bệnh nhân Cộng CN CTZ 5-HT HATB GMHS NKQ N PT Công nhân Chymorecepter trigger zone ( vùng nhận cảm hóa học) 5- hydroxytlyptamin Huyết áp động mạch trung bình Gây mê hồi sức Nội khí quản Số lượng bệnh nhân Phẫu thuật CS Cột sống PTCS Phẫu thuật cột sống PCA Patient controlled analgesia TLIF Transforaminal lumbar interbody fusion NBNSM SD X YTNC (Phẫu thuật hàn liên thân đốt sống thắt lưng qua lỗ liên hợp) Nôn, buồn nôn sau mổ Độ lệch chuẩn Giá trị trung bình Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý liên quan đến nôn buồn nôn 1.1.1 Giải phẫu sinh lý hành tủy 1.1.2 Sinh lý nôn buồn nôn 1.2 Lịch sử nghiên cứu phòng nôn buồn nôn sau mổ 1.3 Dự phòng nơn buồn nơn sau mổ .8 1.3.1 Nguy gây nôn buồn nôn sau phẫu thuật 1.3.2 Dự đốn nguy nơn buồn nơn sau mổ 1.4 Vị trí, chế tác dụng thuốc chống nôn .10 1.5 Dược lý học haloperidol .11 1.5.1 Tác dụng 11 1.5.2 Tác dụng dự phòng nơn buồn nơn 11 1.5.3 Chỉ định 12 1.5.4 Chống định thận trọng 12 1.5.5 Tác dụng phụ xử trí 12 1.5.6 Liều lượng cách dùng 13 1.5.7 Dạng thuốc hàm lượng 13 1.6 Dược lý học dexamethason 13 1.6.1 Dược động học 14 1.6.2 Tác dụng sinh lý 14 1.6.3 Tác dụng dự phòng nơn buồn nơn .15 1.6.4 Chỉ định .15 1.6.5 Chống định 15 1.6.6 Liều lượng 15 1.6.7 Chế phẩm 15 1.7 Dược lý học ondansetron .16 1.8 Dược lý học metoclopramit 17 1.9 Phẫu thuật cột sống .18 1.9.1 Kỹ thuật hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp 18 1.9.2 Phẫu thuật sử dụng robot định vị 18 1.10 Phương pháp giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát PCA 18 1.10.1 Khái niệm .18 1.10.2 Máy PCA 19 1.10.3 Thuốc morphin dùng PCA 20 1.10.4 Cách sử dụng phiền nạn gặp phải .21 1.11 Thang điểm đau VAS 22 1.12 Điểm an thần 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 24 2.3.1 Thuốc 24 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 24 2.4 Quy trình nghiên cứu 24 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 24 2.4.2 Kỹ thuật tiến hành 25 2.5 Các thời điểm thu thập số liệu 27 2.5.1 Trước mổ 27 2.5.2 Trong mổ 27 2.5.3 Sau mổ 28 2.6 Một số tiêu chuẩn, quy ước dùng nghiên cứu 28 2.7 Các thông số theo dõi 29 2.7.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân 29 2.7.2 Các thơng số đánh giá hiệu dự phòng NBNSM .30 2.7.3 Các thông số đánh giá tác dụng không mong muốn .30 2.8 Các tiêu chí đánh giá 31 2.8.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 31 2.8.2 Mục tiêu 1: So sánh hiệu dự phòng nơn buồn nơn haloperidol so với dexamethasone 31 2.8.3 Mục tiêu 2: Đánh giá tác dụng không mong muốn nhóm .31 2.9 Xử lý số liệu .32 2.10 Khía cạnh đạo đức đề tài 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 33 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân hai nhóm 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo YTNC hai nhóm 34 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo ASA 35 3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 35 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân vị trí phẫu thuật .36 3.1.6 Các số huyết động hơ hấp trước mổ hai nhóm 36 3.1.7 Lượng thuốc mê sử dụng mổ 37 3.1.8 Thời gian gây mê phẫu thuật trung bình hai nhóm 38 3.1.9 Lượng dịch truyền mổ 38 3.1.10 Lượng morphin sử dụng 39 3.2 Đánh giá hiệu dự phòng nơn buồn nơn sau mổ .39 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân nôn buồn nôn sau mổ .39 3.2.2.Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo YTNC 40 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo nghề nghiệp 41 3.2.4 Thời điểm trung bình xuất NBNSM .42 3.2.5 Tỷ lệ NBNSM thời điểm sau mổ 42 3.2.6 Mức độ NBNSM hai nhóm .43 3.2.7 Đánh giá tỉ lệ bệnh nhân cần dùng thuốc giải cứu 44 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn 45 3.3.1 Biến đổi huyết động mổ hai nhóm 45 3.3.2 Diễn biến huyết động sau mổ hai nhóm 46 3.3.3 Biến đổi hô hấp 47 3.3.4 Sự biến đổi glucoza máu theo thời gian 48 3.3.5 Sự biến đổi sinh hóa máu theo thời gian .48 3.3.6 Mức độ an thần 49 3.3.7.Tác dụng không mong muốn khác 50 Chương 4: BÀN LUẬN .51 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 51 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .51 4.1.2 YTNC theo Apfel 52 4.1.3 Nghề nghiệp .53 4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo ASA 53 4.1.5 Đặc điểm huyết động, hô hấp trước mổ 53 4.1.6 Đặc điểm phẫu thuật 54 4.1.7 Về lượng morphin sử dụng: 56 4.2 Hiệu dự phòng nơn buồn nôn sau mổ 57 4.2.1 Tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ 58 4.2.2 Tỷ lệ NBNSM theo số YTNC 59 4.2.3 Thời gian trung bình xuất NBNSM 63 4.2.4 Tỷ lệ nôn, buồn nôn thời điểm sau phẫu thuật 63 4.2.5 Mức độ NBNSM .64 4.2.6 Đánh giá tỉ lệ BN cần dùng thuốc giải cứu 65 4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn 66 4.3.1 Biến đổi huyết động mổ 66 4.3.2 Đánh giá biến đổi huyết động, hô hấp sau mổ 67 4.3.3 Biến đổi glucose sau phãu thuật 68 4.3.4 Biến đổi sinh hóa sau phẫu thuật 69 4.3.5 Mức độ an thần 70 4.3.6 Đánh giá tác dụng không mong muốn khác 71 4.4 Hạn chế đề tài .74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm chung 33 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo YTNC Apfel hai nhóm .34 Bảng 3.3 Nguyên nhân vị trí phẫu thuật 36 Bảng 3.4 Các số huyết động hô hấp trước mổ 36 Bảng 3.5 Lượng thuốc dùng gây mê 37 Bảng 3.6 Thời gian gây mê, phẫu thuật .38 Bảng 3.7 Dịch truyền 38 Bảng 3.8 Lượng morphin sử dụng sau mổ .39 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn, nôn sau mổ .39 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo giới tính 40 Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo tiền sử say tàu xe /NBNSM 40 Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo yếu tố hút thuốc .41 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM theo nghề nghiệp 41 Bảng 3.14 Thời điểm trung bình xuất NBNSM 42 Bảng 3.15 Mức độ nơn sau mổ hai nhóm 43 Bảng 3.16 Thời gian buồn nôn trung bình hai nhóm 43 Bảng 3.17: Tỷ lệ thuốc giải cứu 44 Bảng 3.18 Lượng thuốc chống nôn cần giải cứu 44 Bảng 3.19 Sự biến đổi glucoza máu theo thời gian 48 Bảng 3.20: Sự biến đổi kali máu theo thời gian .48 Bảng 3.21: Sự biến đổi canxi máu theo thời gian .49 Bảng 3.22 Tác dụng không mong muốn 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34 Biểu đồ 3.2 Phân loại sức khỏe theo ASA 35 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nghề nghiệp 35 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ NBNSM thời điểm sau mổ 42 Biểu đồ 3.5: Biến động nhịp tim trước mổ 45 Biểu đồ 3.6: Biến động HATB trước mổ 45 Biểu đồ 3.7 Biến động tần số tim sau mổ 46 Biểu đồ 3.8 Biến động huyết áp trung bình sau mổ 46 Biểu đồ 3.9 Tần số thở 47 Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi SpO2 .47 Biểu đồ 3.11 Mức độ an thần .49 73 4.3.6.1.Đau đầu Đau đầu tác dụng phụ thường gặp sau gây mê Trong nghiên cứu này, nhóm sử dụng haloperidol để dự phòng có bệnh nhân (5.7%) bị đau đầu nhóm sử dụng dexamethasone khơng có bệnh nhân bị đau đầu Kết hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu trước [48][39] tác giả cho cho dexamethasone làm giảm bớt tác dụng phụ gây đau đầu sau gây mê toàn thân Triệu chứng giảm cho bệnh nhân truyền gam paracetamol Tuy nhiên khác biệt tỷ lệ đau đầu hai nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 4.3.6.2 Chóng mặt Chóng mặt tác dụng phụ thường gặp sau gây mê toàn thân, đặc biệt bệnh nhân có sử dụng thêm opioid sau mổ Nó gây trạng thái khó chịu cho bệnh nhân Tỷ lệ chóng mặt tăng bệnh nhân có sử dụng morphin sau mổ [36] [49] Trong nghiên cứu có bệnh nhân (17.4%) nhóm H bị chóng mặt nhóm D có bệnh nhân (5.7%) Như haloperidol có xu hướng làm tăng cảm giác chóng mặt sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Một điều đặc biệt bệnh nhân có cảm giác chóng mặt khơng bị đau đầu kèm theo Cảm giác xuất vào ngày sau mổ, xuất không thường xuyên ,thoáng qua, cần cho bệnh nhân nghỉ ngơi yên tĩnh triệu chứng tự hết, không cần điều trị 4.3.6.3 Ngứa Ngứa tác dụng phụ morphin, làm tăng tiết histamin đặc biệt bệnh nhân có sử dụng PCA morphin sau mổ Nguyên nhân dùng morphin liên tục kéo dài khiến histamin tiết 74 tích tụ lại gây cảm giác ngứa cho bệnh nhân Có báo cáo mà tác giả cho tác dụng gây khó chịu đến mức mà bệnh nhân hồn tồn không đáp ứng với thuốc kháng histamin mà phải dùng đến naloxon ngừng sử dụng morphin bệnh nhân hết ngứa [49] Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm H khơng có bệnh nhân bị ngứa nhóm D gặp bệnh nhân (5.7%) Những bệnh nhân bị ngứa mức độ nhẹ vừa đáp ứng tốt với thuốc kháng histamin Không bệnh nhân cần dùng naloxon phải ngừng PCA ngứa 4.3.6.4 Chướng bụng Chướng bụng tác dụng phụ hay gặp sử dụng morphin Trong nghiên cứu này, nhóm D có tỷ lệ bệnh nhân bị chướng bụng 17.1% (6 bệnh nhân ) tỷ lệ chướng bụng nhóm H 5.7% ( bệnh nhân) Như tỷ lệ chướng bụng nhóm sử dụng haloperidol thấp nhóm D, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Với bệnh nhân có tác dụng phụ , việc cho bệnh nhân uống khoảng 200ml cocacola tỏ hiệu , bệnh nhân trung tiện thoải mái, dễ chịu Cocacola – thứ nước giải khát có ga tỏ hiệu trường hợp 4.3.6.5 Tác dụng khác Trong nghiên cứu chúng tôi, với việc sử dụng liều nhỏ 1.5 mg haloperidol lúc khởi mê, kết chúng tơi khơng có bệnh nhân có tác dụng phụ ngoại tháp, rung giật hay loạn vận động theo kiểu Parkinson Khơng có bệnh nhân có biến động nhiều tim mạch, suy hơ hấp, hay tụt huyết áp phải điều trị thuốc co mạch Điều chúng tơi loại trừ bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý gan, thận, bệnh tâm thần…Tất BN nằm nghiên cứu, khơng có BN bị loại khỏi nghiên cứu 75 4.4 Hạn chế đề tài Do nước chưa có tác giả nghiên cứu việc sử dụng haloperidol để dự phòng nơn nên bước đầu nghiên cứu sử dụng haloperidol đơn độc để dự phòng nơn cho bệnh nhân mà chưa có nhóm nghiên cứu phối hợp thuốc nên bệnh nhân có số YTNC cao tỷ lệ NBNSM cao Do phương tiện nghiên cứu hạn chế, khơng có Holter điện tâm đồ nên chưa theo dõi thay đổi khoảng Q-T điện tâm đồ để nhận định mức độ, khả gây kéo dài khoảng Q-T cho bệnh nhân Theo cảnh báo FDA việc sử dụng domperidol gây đột tử bệnh nhân làm tăng khoảng Q-T Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân nghiên cứu hạn chế, cần có nghiên cứu sâu để khẳng định kết 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu dự phòng NBNSM 1.5 mg haloperidol tiêm bắp 8mg dexamethasone tiêm tĩnh mạch 70 bệnh nhân PTCS có dùng morphin PCA để giảm đau cho phép kết luận: Mục tiêu 1: - Sử dụng Haloperidol có tác dụng dự phòng nơn buồn nôn sau mổ tương tự dexamethasone bệnh nhân PTCS có dùng morphin PCA để giảm đau (p>0.05) - Tỷ lệ bệnh nhân NBNSM nhóm H 34.3% khơng khác biệt với nhóm D 31.4% tỷ lệ buồn nơn nhóm H cao tỷ lệ nơn thực lại thấp nhóm D (p