BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐINH LUYẾN GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ TRẺ NHỎ TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGUYỄN ĐINH LUYẾN GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ TRẺ NHỎ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu đặt Mask quản gây mê phẫu thuật nội nhãn trẻ có tiền sử sinh non TIỂU LUẬN TỔNG QUAN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 627201 HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ Hệ hô hấp 1.1 Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp trẻ em 1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp .4 1.3 Lồng ngực, hô hấp phổi 1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp trẻ sinh non 1.5 Thể tích phổi 1.6 Kiểm sốt hơ hấp 1.7 Sức cản đường thở .9 1.8 Đòi hỏi oxy Hệ thống tuần hoàn 11 2.1 Tim 11 2.2 Huyết áp thể tích máu 12 2.3 Hemoglobin 12 Điều hòa thân nhiệt 14 Cân nước điện giải 14 Chức thận 15 Chuyển hóa glucoza .15 II CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP .16 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non 16 1.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non 16 1.2 Phân loại quốc tế BVMTĐN .17 1.2 Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V 19 Bệnh glôcôm bẩm sinh 20 2.1 Chẩn đốn bệnh glơcơm bẩm sinh 21 2.2 Điều trị bệnh glôcôm bẩm sinh 23 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh 23 3.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh 23 3.2 Phân loại hình thái đục TTT bẩm sinh .24 3.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh .24 III ĐẶC ĐIỂM CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH 24 Mục đích u cầu vơ cảm 24 Gây mê với kiểm sốt hơ hấp đặt nội khí quản .25 2.1 Ưu nhược điểm 25 2.2 Các yếu tố gây đặt nội khí quản khó trẻ em 25 Gây mê với kiểm sốt hơ hấp đặt nội khí quản .28 3.1 Lịch sử phát minh 28 3.2 Tác động sinh lý mask quản 30 3.3 Chỉ định chống định dùng mask quản 32 3.4 Kỹ thuật đặt mask quản 34 3.5 Các biến chứng 36 3.6 Tình hình sử dụng mask quản trẻ nhỏ 36 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Thiết đồ cắt dọc miệng hầu trẻ sơ sinh người lớn Hình 2: Điều hòa hơ hấp trẻ em Hình 3: So sánh trẻ em người lớn .10 Hình 4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo vùng theo số múi 17 Hình5 BVMTĐN giai đoạn 4A 19 Hình BVMTĐN giai đoạn 4B 19 Hình BVMTĐN giai đoạn 19 Hình Vết rạn giác mạc màng Descemet sinh hiển vi 21 Hình Hình ảnh soi góc tiền phòng thấy chân mống mắt bám cao .22 Hình 10: LMA nguyên mẫu .28 Hình 11 LMA classic 29 Hình 12: Kỹ thuật đặt LMA ngón tay trỏ 34 Hình 13: Đặt LMA vị trí .35 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tần số thở trung bình, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi Bảng 2: Mối liên quan tuổi tần số tim .11 Bảng 3: Mối liên quan tuổi huyết áp 12 Bảng 4: Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi 12 Bảng 5: Giá trị Hemoglobin theo tuổi 13 Bảng 6: Nhu cầu nước .15 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần Việt Nam giới phát triển số kỹ thuật định phẫu thuật điều trị sớm nội nhãn cho bệnh mắt bẩm sinh trẻ nhỏ đủ tháng thiếu tháng Nhờ có tiến y học, tỷ lệ trẻ sinh non cứu sống cao, đặc biệt trẻ có tuổi thai trọng lượng thấp Bên cạnh gia tăng bệnh mắt bẩm sinh trẻ em, tỷ lệ bệnh võng mạc trẻ đẻ non gia tăng đột biến Đây bệnh tiến triển qua giai đoạn nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu nhóm đối tượng Trẻ sinh non, trọng lượng thai thấp tỷ lệ xuất ROP cao[1], bệnh chuyển sang giai đoạn IV – V việc điều trị phẫu thuật dịch kính – võng mạc bắt buộc Đây phẫu thuật tiến hành số nước giới có nhiều báo cáo hiệu phương pháp phẫu thuật [2] Để thực phẫu thuật hai nhóm bệnh nhân đủ tháng có bệnh mắt bẩm sinh trẻ thiếu tháng mắc ROP cần gây mê toàn thân Trong phẫu thuật, việc gây mê cho trẻ đẻ đủ tháng có bệnh mắt bẩm sinh thách thức, gây mê cho trẻ đẻ non lại đặt nhiều thách thức hệ thống tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa chưa hồn thiện sau sinh Phương pháp gây mê kinh điển sử dụng nội khí quản, bác sĩ gây mê chủ động kiểm sốt hơ hấp trẻ tốt đòi hỏi người gây mê có nhiều kinh nghiệm cần dùng thuốc giãn [3] Nhược điểm kỹ thuật đặt ống trẻ nhỏ khó khăn hơn, dễ gây co thắt đường thở thoát mê biến chứng thuốc giãn gây Từ năm 1988 Mask quản áp dụng rộng rãi cho phẫu thuật khơng đòi hỏi phải giãn cơ, phù hợp với phẫu thuật không dài nên áp dụng phổ biến cho trẻ em người lớn Kỹ thuật đặt Mask không phức tạp, không gây kích thích đường hơ hấp mê hiệu an toàn [1] Mask quản đặt vào ngã ba hầu họng không sâm lấn vào khí quản gây kích thích đường hô hấp phù hợp với gây mê cho trẻ nhỏ, trẻ sinh non trí với trẻ có bệnh phổi mạn tính tăng phản xạ đường hơ hấp [1],[4] Trên giới có số nghiên cứu sử dụng Mask quản gây mê phẫu thuật điều trị bệnh lý nhãn cầu trẻ nhỏ cho kết khả quan, an toàn [5], [6] Tại việt nam chưa có nghiên cứu vấn đề thực tiểu luận tổng quan để tìm hiểu: Những vấn đề sinh lý trẻ sơ sinh liên quan với gây mê hồi sức Bệnh lý bệnh nội nhãn bẩm sinh thường gặp cần phẫu thuật sớm Đặc điểm phương pháp vô cảm phẫu thuật bệnh nội nhãn bẩm sinh I ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ Hệ hô hấp 1.1 Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp trẻ em Hiểu biết khác biệt đường thở trẻ em đường thở người lớn điểm cốt lõi để Bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn [7],[8] - Khoang mũi, quản phế quản gốc trẻ em tương đối hẹp, đường thở bị cản trở có kích ứng gây phù nề niêm mạc vùng - Phế quản gốc trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm đường kính khoảng 6mm - Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng có xu hướng rơi sau gây mê Người lớn Trẻ nhỏ Khoang mũi Khoang miệng Đường hô hấp Nắp môn Đường hô hấp Khí quản Hình Thiết đồ cắt dọc miệng hầu trẻ sơ sinh người lớn [8],[5] - Trẻ sơ sinh, trẻ em, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm so với phổi chúng Lồng ngực ngắn, xương sườn chạy ngang không bắt chéo người lớn, liên sườn chưa trưởng thành [8],[5] - Trẻ em thường tiết nhiều nước bọt người lón - Nắp quản tương đối rộng, có dạng chữ U - Thanh quản trước cao người lớn, trẻ em tương ứng với C3-4, người lớn C6 - Kích thước Amidan VA ảnh hưởng tới việc đặt ống NKQ - Trẻ thở qua đường mũi tháng tuổi, việc đặt sonde dày ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp trẻ [7],[8],[5] 1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp - Hệ thống hô hấp trải qua thay đổi sinh lý chức trẻ sinh Để trẻ sinh dễ dàng, thành ngực chúng phải mềm dẻo (do xương sườn chúng chứa canxi) Trái lại phổi chúng, phế nang chưa trưởng thành chứa chất chun giãn làm chúng trở lên cứng khó làm cho phế nang phồng lên Sự phối hợp phổi cứng thành ngực mềm làm tăng thể tích đóng phổi, điều làm cho phổi dễ bị xẹp [9] - Dung tích cặn chức thơng thường liên quan liên tục với trọng lượng thể từ lúc sinh trưởng thành Khi trẻ tự thở để bù trừ cho hệ thống hô hấp chưa trưởng thành trẻ hít thở nhanh khơng ngừng thở thở khí thở bị gián đoạn qua quản [9] - Sinh lý phổi chế hoạt động hô hấp trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non tháng có khác với trẻ lớn người trưởng thành [10],[11] 37 Tuy nhiên Việt nam chưa có nghiên cứu báo cáo tình hình sử dụng mask quản trẻ em có tiền sử sinh non có cân nặng tuổi đời thấp - Trên giới có nhiều nghiên cứu công bố thành công sử dụng LMA gây mê trẻ em Tuy nhiên kinh nghiệm sử dụng LMA trẻ sơ sinh, trẻ có tiền sử sinh non hạn chế LMA thiết kế để sử dụng người lớn, nghiên cứu trẻ sơ sinh chứng minh có khác biệt giải phẫu đường thở người lớn trẻ em, thiết kế LMA không yêu cầu phải thay đổi để sử dụng trẻ sơ sinh Kích thước LMA số phiên nhỏ giống hệt mơ hình dành cho người lớn khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh có trọng lượng 2,5 kg đến 6,5 kg [62] - Mask quản (LMA) ngày sử dụng rộng dãi trẻ em xâm lấn so với đặt nội khí quản gây khó chịu giai đoạn hậu phẫu Có thể sử dụng LMA cho trẻ em thường qui, LMA cung cấp đường thở thỏa đáng Ít ảnh hưởng tới huyết động ảnh hưởng tới huyết động ngắn sử dụng LMA so với nội khí quản Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp LMA so với nội khí quản Do LMA phương pháp thay phù hợp cho phương pháp đặt ống nội khí quản để phẫu thuật bệnh nhân nhi khoa [86] - LMA dùng cho trẻ em phiên thu nhỏ LMA dùng cho người lớn mẫu thiết kế riêng cho trẻ nhỏ Trẻ em sơ sinh trẻ nhỏ thường có lưỡi tương đối lớn so với khoang miệng, nắp quản nằm cao phía trước người lớn, dây âm hình tam giác hướng xuống Nắp quản lớn, mềm nằm tựa vào thành sau hầu họng, nguyên nhân gây tắc nghẽ đường hô hấp gây mê Vì việc đánh giá lâm sàng trẻ gây mê sử dụng LMA xem có khác với người 38 lớn khơng, để từ đưa LMA sử dụng gây mê trẻ em ngày trở nên phổ biến [87] - Năm 1990 Mason DG, sử dụng mask quản 200 trẻ em nhiều phẫu thuật khác Một số vấn đề với việc sử dụng LMA gặp phải 47 trường hợp (23%), năm trường hợp (2,5%) vấn đề nghiêm trọng phải thay đổi sử dụng nội khí quản,thơng khí đảm bảo 191 trẻ em Nắp quản bị cuộn bóng cuff mask quản gây xác định số 24 bệnh nhân thực kiểm tra nội soi mềm, tất bệnh nhân có đường hơ hấp khơng bị cản trở LMA sử dụng 16 trẻ nội soi quan sát rõ ràng dây âm Mason kết luận sử dụng thành cơng LMA số kiểm sốt đường thở thơng khí để gây mê cho trẻ trọng lượng 6-30 kg [87] - Năm 1994 Rachel Efrat cộng tiến hành sử dụng LMA gây mê phẫu thuật thoát vị bẹn cho 120 bệnh nhi tuổi từ tháng đến 14 tuổi cân từ 2,5-46 kg kết 95,8% bệnh nhi đặt mask dễ dàng lần đặt mask dung nạp tốt, bệnh nhi kiểm sốt hơ hấp tốt, khơng có biến chứng nghiêm trọng hơ hấp tuần hồn xảy sau mổ, LMA tạo đường dẫn khí an tồn thay cho nội khí quản bệnh nhi nhỏ tuổi [88] - Năm 1995 báo cáo P.A Lönnqvist sử dụng LMA để gây mê cho bệnh nhân VMTĐN tuổi từ 34-42 tuần trọng lượng 1,3kg-2,3kg Tất bệnh nhân có bệnh dị sản phổi, bệnh nhân thường xuyên có ngừng thở phải dùng Theophylin, bệnh nhân thở thơng khí áp lực dương liên tục qua Mask mặt.Tất bệnh nhân khởi mê isofluran,giãn đặt LMA.Kết đặt LMA dễ dàng lần đầu, LMA cho phép thông khí hỗ trợ tốt, bệnh nhân tự thở sau đặt Mask 3-5 phút, khơng có trường hợp co thắt khí phế quản hay phải cấp cứu lúc gây mê [64] 39 - MD Ferim Gunenc nghiên cứu 85 bệnh nhân gây mê sử dụng LMA điều trị bệnh VMTĐN từ năm 2004 đến 2010 tuổi trung bình 38,21±4,39 tuần, trọng lượng 2323±588,6g Bệnh nhân gây mê toàn thân đặt LMA, kết đảm bảo an toàn q trình gây mê, huyết động ổn định biến động [1] - Nghiên cứu Trevisanuto D năm 2005 cho bệnh nhân, đặt LMA làm đường dẫn dùng surfactant bơm vào phế quản phổi điều trị bệnh dị sản phổi trẻ non tháng, tuổi sau sinh