BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NÔI ========= NGUYỄN MINH TRỌNG Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG HỌC PHẦN TIẾN SỸ - HỌC PHẦN III HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC Giới thiệu .1 Một số phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 2.1 Phẫu thuật Babcock-Bacon 2.2 Phẫu thuật Parks 2.3 Phẫu thuật Toupet 2.4 Phẫu thuật nội soi 2.5 Kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng .7 Chỉ định phẫu thuật ung thư trực tràng 2.1 Giai đoạn sớm 2.2 Giai đoạn sớm .9 2.3 Giai đoạn tiến triển Ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng Các phương pháp phẫu thuật nội soi có bảo tồn thắt 10 4.1 PT cắt đoạn trực tràng nối 10 4.2 PT cắt đoạn trực tràng không phối hợp cắt thắt 12 4.3 PT cắt đoạn trực tràng có phối hợp cắt phần thắt 14 Các phương pháp phẫu thuật nội soi không bảo tồn thắt .17 5.1 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 17 5.2 Phẫu thuật Hartmann 18 Kết luận .18 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Giới thiệu Chỉ định phẫu thuật UTTT đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh vị trí khối u Ngồi phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ BN tiên lượng sống người bệnh +) Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: - Lấy bỏ toàn ung thư phần ruột trên, khối u cho hết tế bào ung thư mặt đại thể vi thể - Lấy toàn hệ bạch huyết theo khối u (nạo vét hạch) - Làm giảm thiểu bất thường lưu thông ruột chức tâm lý bệnh nhân mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu Mục tiêu điều trị phẫu thuật UTTT cắt bỏ triệt bảo tồn chức Các phương pháp phẫu thuật UTTT nhiều tác giả mô tả từ phẫu thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi, chí ngày với phát triển Robot giúp cho việc phẫu thuật đa dạng phong phú +) Chỉ định phương pháp phẫu thuật - Với UTTT đoạn thấp (bờ u cách rìa hậu mơn ≤ cm) Nhiều tác giả cho rằng, tất ung thư vị trí khơng kể giai đoạn làm phẫu thuật cắt toàn trực tràng, mạc treo trực tràng, hạch khối thắt hậu môn qua đường bụng tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đại tràng xích ma - phẫu thuật Miles (Abdominoperineal Resection) Nhưng nay, nhờ tiến chẩn đoán trước mổ: siêu âm nội soi, chụp CT scanner, chụp MRI, hóa trị, xạ trị trước mổ dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật: máy khâu nối, phẫu thuật nội soi , mà nhiều bệnh nhân UTTT thấp ung thư phần ống hậu môn giai đoạn xâm lấn T 2, T3 phẫu thuật bảo tồn thắt với kỹ thuật cắt nối đại - trực tràng máy qua đường bụng; hay nối đại tràng - hậu môn qua hậu môn (phẫu thuật pull through) mang lại kết tốt mặt chức ung thư học [6], [31], [44] - Với UTTT đoạn (7 - 10 cm cách rìa hậu mơn) Việc lựa chọn phẫu thuật cắt nối kỳ đầu hay phẫu thuật Miles vấn đề tranh luận [1], [29] Trên giới, phẫu thuật Miles lựa trọn với UTTT đoạn thời gian dài, kể từ trước chiến thứ Tuy nhiên, phẫu thuật thực nỗi lo sợ cho người bệnh họ phải mang hậu môn nhân tạo thân phẫu thuật nặng nề phải cắt toàn hậu môn thắt tổ chức mỡ quanh hậu môn Xu hướng phẫu thuật nhằm bảo tồn thắt hậu môn, cải thiện chất lượng sống sau mổ Với tiến chẩn đoán đặc biệt tiến kỹ thuật mổ, định phẫu thuật cắt nối kỳ đầu điều trị UTTT đoạn ngày mở rộng [1], [27], [29], [44] - Với UTTT đoạn cao (vị trí u > 10 cm cách rìa hậu mơn) Với khối u khu trú thành trực tràng, định cắt nối kỳ đầu tuyệt đối, u xâm lấn chỗ, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo phẫu thuật viên: cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật; hoá trị xạ trị trước phẫu thuật để giảm giai đoạn sau cắt nối kỳ đầu Những trường hợp di xa, tình trạng bệnh nhân cho phép, cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu để bệnh nhân sống ngày lại tự nhiên [6], [21], [29], [52] Bài viết muốn “tìm hiểu định, ưu nhược điểm số phương pháp phẫu thuật UTTT” 3 Một số phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Với mục đích giữ lại thắt để đảm bảo chức sinh lý hậu môn không thay đổi Việc áp dụng phẫu thuật tuỳ thuộc vào vị trí u, kích thước u, giai đoạn ung thư Các phẫu thuật thực hiện: 2.1 Phẫu thuật Babcock-Bacon Là phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt, Babcock thực vào năm 1939 Bacon hoàn thiện năm 1945 [6] Phẫu thuật định cho UTTT cách hậu môn - 8cm Kỹ thuật thực qua hai đường: đường bụng tầng sinh môn Trực tràng cắt qua đường bụng với kỹ thuật tương tự phẫu thuật Miles, phải đánh giá nuôi dưỡng phần đại tràng lại để kéo qua hậu mơn Sau tồn niêm mạc da ống hậu mơn cắt bỏ qua ống hậu môn, kéo đại tràng luồn qua ống hậu môn để tự liền với thắt hậu môn Sau - 10 ngày, đoạn Đại tràng nằm ngồi hậu mơn hoại tử rụng tự nhiên, tiến hành cắt bỏ phần Đại tràng thừa ngang mép hậu môn khâu đại tràng với da hậu môn + Ưu điểm: giảm tỷ lệ xì bục miệng nối (một biến chứng nặng thực miệng nối đại - trực tràng) Vì đại tràng kéo ngồi, nên có tác dụng dẫn lưu hậu môn nhân tạo, nên làm hậu mơn nhân tạo tạm thời phía phẫu thuật Parks phẫu thuật cho UTTT có biến chứng tắc ruột mà khơng sợ bị xì bục miệng nối + Nhược điểm: - Đoạn đại trực tràng nằm thời gian dài, nên gây khó chịu cho bệnh nhân vướng víu mùi đại tràng hoại tử - Nếu dinh dưỡng độ căng đoạn đại tràng phía khơng xác định trước, đoạn đại tràng hoại tử vượt qua ống hậu mơn bị kéo tụt lên cao, gây viêm phúc mạc hậu môn nhân tạo vĩnh viễn tránh khỏi 4 - Niêm mạc đại tràng lộ gây tiết dịch làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu hậu mơn ln ẩm ướt, nhược điểm loại trừ da hậu môn đại tràng cắt hợp lý [6], [21] 2.2 Phẫu thuật Parks: Cắt đoạn đại tràng toàn trực tràng bảo tồn thắt, nối đại tràng lại với hậu môn qua ống hậu môn Phẫu thuật Parks A G công bố năm 1972 [55] Đầu tiên, đại tràng Sigma, đại tràng xuống dây chằng đại tràng góc lách giải phóng Động mạch tĩnh mạch mạc treo tràng cắt thắt gốc để đại tràng đủ dài khâu nối với hậu môn Trực tràng cắt bỏ qua đường bụng vị trí tương ứng với bờ ống hậu môn Đường lược bộc lộ nhờ banh (GELPI), niêm mạc ống hậu môn cắt bỏ kéo từ đường lược trở lên qua ông hậu môn sau tiêm nước muối sinh lý có pha adrenalin với nồng độ 1/100.000 vào tổ chức niêm mạc để việc bóc niêm mạc thuận lợi khơng chảy máu Đại tràng kéo qua ống hậu môn để khâu nối với ống hậu môn Miệng nối đại tràng với hậu môn kiểu tận-tận thực tay qua ống hậu môn mũi khâu rời đại tràng với thắt niêm mạc hậu môn Vicryl 3/0 Sau có số cải tiến: làm miệng nối bên-tận, tạo hình đại tràng, làm túi chữ J dẫn lưu Đại tràng tạm thời để giảm nguy rò miệng nối tự chủ hậu môn sau mổ tốt [1], [21], [44] + Ưu điểm: - Miệng nối thực kỳ đầu, nên bệnh nhân mang bọc ruột hậu mơn phẫu thuật Babcock-Bacon - Ít tổn thương máy thắt, nên tự chủ hậu môn tốt + Nhược điểm: - Miệng nối phần ống hậu mơn, nên nguy xì bục miệng nối cao Những trường hợp rò lớn gây viêm phúc mạc áp xe khung chậu hậu mơn nhân tạo vĩnh viễn khơng thể tránh khỏi Vì vậy, làm hậu mơn tạm phía thường sử dụng - Bệnh nhân thường phải mang hậu môn nhân tạo tạm thời, nên chất lượng sống nhiều bị ảnh hưởng, phải chịu mổ thứ để đóng hậu mơn nhân tạo, nên ảnh hưởng đến tâm lý tăng chi phí điều trị 2.3 Phẫu thuật Toupet (1950) Cắt đôi trực tràng thấp, khâu kín mặt cắt, rạch mặt trước trực tràng lại Đưa trực tràng hạ xuống qua hậu môn nối đại tràng với trực tràng đường rạch Vào ngày thứ 15, Đại tràng cắt lại hậu môn trường hợp Babcock-Bacon [6], [21], [44] 2.4 Phẫu thuật nội soi Tháng - 1990, Moises Jacobs mở đầu lịch sử phẫu thuật nội soi Đại trực tràng phẫu thuật cắt đại tràng phải với hỗ trợ nội soi ổ bụng, miệng nối thực thể [1], [2], [3], [4], [9], [11] * Di động Đại tràng xích ma: để chuẩn bị cho phẫu tích trực tràng thuận lợi, di động đại tràng xích ma thao tác bóc tách từ sau trước, thành bên giải phóng sau Trong số trường hợp dự kiến miệng nối thấp phải di động toàn đại tràng xuống hạ đại tràng góc lách * Bóc tách trực tràng: phẫu tích trực tràng thấp gặp khó khăn trường hợp bệnh nhân béo mập hay bệnh nhân có khung chậu hẹp sâu; kích thước khối u to cản trở việc phẫu tích Phẫu tích phải lấy bỏ toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động (duy trì chức tiểu tiện - sinh dục sau mổ) Phẫu tích từ mặt sau trực tràng, bên đến mặt trước trực tràng Cắt dây chằng - trực tràng, thao tác làm dài thêm - cm mặt sau trực tràng dễ xác định nâng hậu môn 6 Phẫu tích bên phúc mạc trực tràng bên bộc lộ khoang trống xung quanh Tìm bộc lộ rõ niệu quản trái - phải Động mạch trực tràng chạy từ mặt trước bên tới trực tràng đoạn thấp, có hay nhiều nhánh, clip cắt dao siêu âm Ở đoạn thấp, nhánh thần kinh chạy vào bàng quang quan sinh dục bảo tồn Phẫu tích mặt trước trực tràng: xẻ nếp phúc mạc túi Douglas, bóc tách vào khoang trước trực tràng, phía trước hay phía sau cân Denonvillier Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh bóc tách khoang sau tuyến tiền liệt Đối với nữ giới, cho ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo phía trước cho dễ phẫu tích Với phẫu thuật Miles, phẫu tích tới đáy chậu để thực kht tầng sinh mơn dễ dàng nhanh chóng + Ưu điểm: khơng q khó mặt kỹ thuật, thực phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm Phẫu thuật tương đối dễ dàng với ung thư nhỏ Khả bóc tách đại trực tràng qua nội soi có ưu điểm phẫu trường rộng, camera với nguồn sáng tốt nhỡn thấy rõ thành phần mạch máu, thần kinh So với phẫu thuật mở, vùng vùng tối, bóc tách khó khăn, dễ chảy máu, chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi ngắn so với phẫu thuật mở, chức nhu động ruột sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao…[1], [2], [3], [4], [50], [82] + Nhược điểm: Nhiều tác giả tranh cãi tính lây lan tế bào ung thư, đặc biệt khả làm tế bào ung thư phẫu thuật nội soi hạn chế so với phẫu thuật mở kinh điển Trường hợp phải cắt kèm theo tạng bị di hạn chế phẫu thuật nội soi Do vậy, đánh giá giai đoạn kích thước khối u xác trước phẫu thuật khả thành công phẫu thuật nội soi cao [1], [2], [3], [11], [50], [82] 2.5 Kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Cắt bỏ toàn mạc treo trực tràng thường cắt kèm theo cắt đoạn hay toàn trực tràng trường hợp ung thư trực tràng 1/3 Sử dụng đường mổ qua đường mổ bụng đường tầng sinh môn, phẫu thuật nội soi ổ bụng Mô tả kỹ thuật: * Đường vào ổ bụng: đường trắng rốn, kéo dài lên rốn phẫu thuật nội soi * Bóc tách mạc treo trực tràng khỏi khỏi tổ chức dính +) Phẫu thuật mổ mở Rạch mở phúc mạc bên trái Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma - trực tràng khỏi phúc mạc thành sau - bên trái theo nếp rãnh tạo phúc mạc tiểu khung mạc treo trực tràng Đường phẫu tích từ xuống dưới, từ trái sang phải, từ trước sau Diện phẫu tích vào khoảng vô mạch nằm lớp cân sau mạc treo trực tràng mặt trước xương cụt (giữa mạc chậu tạng mạc chậu thành - thường không chảy máu) cần bảo vệ đám rối thần kinh tiểu khung tuỳ thuộc vào tình trạng tổn thương khối u xâm lấn vào đám rối thần kinh Khi phẫu tích cần thấy bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu trái Phẫu tích tới sàn chậu (mặt khối nâng hậu mơn) dừng lại, thấy rõ mạch trực tràng trên, kéo nâng phía trước Cắt mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma - trực tràng: xác định rõ niệu quản phải Rạch đường đánh dấu từ bờ phải mạc treo đại tràng xích ma (nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo trực tràng) theo đường rãnh tạo mạc treo trực tràng nếp phúc mạc tiểu khung bên phải vòng qua mặt trước trực tràng (điểm thấp túi Douglas) Phẫu tích trực tràng từ xuống dưới, từ trước sau Thường dễ dàng, cần mở mạc treo phẫu tích nhẹ nhàng ta gặp đường phẫu tích từ phía bên trái Trong trường hợp khối u to, thâm nhiễm xung quanh, để dễ dàng phẫu tích vùng tiểu khung, thực cắt rời đại tràng xích ma trước (tương ứng đoạn đưa làm hậu môn nhân tạo) Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: người phụ dùng panh cặp vào đoạn trực tràng phía trước (đoạn cắt bỏ) kéo trực tràng nâng lên, đặt van sâu bộc lộ rõ mặt sau mạc treo trực tràng Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng lớp vô mạch nằm cân sau mạc treo mặc trước xương cụt Thường chảy máu Tuy nhiên, khơng phẫu tích q thơ bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, khó cầm máu Phẫu tích đến hết mạc treo tới mặt khối nâng, sát lớp co vòng hậu mơn Phẫu tích mặt trước trực tràng: nối liện điểm phẫu tích trực tràng bên phải bên trái Phẫu tích tách trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh nam (tử cung, âm đạo nữ) vừa đủ để cắt u 2-4cm Như vậy, tồn mạc treo trực tràng giải phóng khỏi phúc mạc thành sau tiểu khung +) Phẫu thuật nội soi: phẫu thuật tương tự mổ mở phẫu tích ngược lại từ phải sang trái Chỉ định phẫu thuật ung thư trực tràng 2.1 Giai đoạn sớm Trong đa số trường hợp tổn thương dạng polyp ác tính hóa (Haggitt 1-3, Sm 1-2)  Kỹ thuật cắt u chỗ qua đường hậu mơn thực (Transanal Endoscopic Microsurgery TEM) Kỹ thuật cần phải đạt diện cắt an tồn (R0) khơng có biểu xâm lấn mạch máu hay độ biệt hóa thấp Nếu khối u xâm lấn sâu đến lớp niêm mạc (Haggitt 4, T1 Sm 2-3) u T2, nguy u tái phát di hạch cao  Chỉ định phẫu thuật triệt chuẩn (Cắt toàn MTTT) 2.2 Giai đoạn sớm UT GĐ T1-2, GĐ T3 sớm, N0 (T3a- T3b khơng có xâm lấn bao MTTT, dựa MRI) Kỹ thuật cắt toàn MTTT UTTT chứng minh vai trò kéo dài thời gian sống sau mổ giảm tỷ lệ tái phát chỗ 2.3 Giai đoạn tiến triển Hầu hết UT GĐ T3 (T3b – T3c + khơng có xâm lấn bao MTTT theo MRI), nhóm GĐ T4a (đã mạc chưa xâm lấn tạng); N (+)  Xạ trị tiền phẫu nên xem xét Ngay trường hợp UTTT 1/3 GĐ T2, xạ trị tiền phẫu định, xạ trị tiền phẫu cho hiệu tốt độc Nếu đáp ứng với xạ trị tiền phẫu, khối u nguyên phát giảm kích thước Từ áp dụng phẫu thuật bảo tồn thắt tổn thương u giảm kich thước đánh giá phim chụp CHT Ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng Kỷ nguyên PTNS đại trực tràng bắt đầu vào năm 1991 Florida-Mỹ, Jacobs tiến hành cắt đại tràng phải nội soi thành công giới với việc thực miệng nối thể Từ đến kỹ thuật phát triển ngày mạnh mẽ hoàn thiện [2], [3], [4], [5], [6], [7] - Ưu điểm: + Khả bóc tách đại trực tràng qua nội soi có ưu điểm phẫu trường rộng, kính soi với nguồn sáng tốt nhìn thấy rõ thành phần mạch 10 máu, thần kinh So với mổ mở, vùng vùng tối, bóc tách khó khăn, dễ chảy máu, chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương + Thời gian đau sau mổ nội soi ngắn so với mổ mở, cần thuốc giảm đau hơn, chức nhu động ruột trở lại sớm hơn, cải thiện chức hô hấp, giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, giảm tỷ lệ tắc ruột dính sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sớm + Tính thẩm mỹ cao, khơng để lại sẹo thành bụng người bệnh - Nhược điểm: + Nhiều tác giả tranh cãi tính lây lan tế bào ung thư, vấn đề di vị trí trocart sau mổ nội soi Cơ chế di gieo rắc tế bào lôi kéo khối u qua vết mổ nhỏ, dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào gieo rắc thoát khí ngồi + Mổ nội soi UTTT phải khâu nối máy,vì khơng thể đem đầu ngồi ổ bụng Khâu nối máy dễ thao tác, thời gian mổ ngắn làm tăng chi phí mổ lên cao [2], [8], [9] Phẫu thuật UTTT chia nhóm chính: nhóm có bảo tồn thắt nhóm khơng có bảo tồn thắt Các phương pháp phẫu thuật nội soi có bảo tồn thắt 4.1 PT cắt đoạn trực tràng nối ngay(Anterior resection) Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng áp dụng khối u nằm cách rìa hậu mơn > 10 cm, tức UTTT 1/3 Đây phẫu thuật thường quy UTTT vị trí Các bước phương pháp là: Bước 1: Bộc lộ thắt nhánh ĐM trực tràng nhánh cho đại tràng sigma động mạch mạc treo tràng sát chỗ phân chia muốn bảo tồn nhánh cho đại tràng (T) Cũng thắt động mạch mạc treo tràng sát động mạch chủ 11 Bước 2: Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái phần trực tràng cần cắt bỏ kèm theo mạc treo trực tràng tương ứng, khối u cm Trong UTTT, xâm lấn bạch huyết MTTT chặng di Sự xâm lấn diễn biến theo hướng, dẫn lưu bạch huyết chủ yếu lên phía MTTT, chứng minh cho việc phải cắt khối gồm MTTT cuống trực tràng Sự xâm lấn xuống phía MTTT tới cm so với bờ u Đó lý trường hợp u trực tràng cao, cần thiết phải phải lấy bỏ phần MTTT u cm để đảm bảo tính triệt ung thư Việc cắt bỏ rộng rãi gây nên hậu khơng có lợi với BN UTTT cao Bước 3: Cắt đầu trực tràng cách u cm máy cắt nội soi Bước 4: Lập lại lưu thông miệng nối đại - trực tràng qua đường bụng, thường miệng nối tận - tận Có kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối tay nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ kỹ thuật Tuy nhiên, theo số nghiên cứu nối máy thường có tỷ lệ rò miệng nối tỷ lệ tái phát chỗ thấp so với nối tay Mặt khác thời gian làm miệng nối tay lâu nhiều so với thực máy, giúp rút ngắn thời gian mổ Bước 5: Kiểm tra miệng nối: Bơm qua lỗ HM để kiểm tra MN có kín hay khơng; Bơm nước để xem MN có chảy máu hay khơng; Đánh giá xem MN có bị căng hay khơng Khi miệng nối bị căng, cần đánh giá xem có nên thắt sát gốc ĐM MTTD khơng, để hạ thấp đại tràng Bước 6: Đặt dẫn lưu: tùy vào thói quen PTV Thường chúng tơi đặt dẫn lưu trường hợp cắt đoạn trực tràng 12 4.2 PT cắt đoạn trực tràng (nối thấp – nối thấp) không phối hợp cắt thắt Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng không phối hợp cắt thắt áp dụng cho khối u trực tràng 1/3 giữa, khối u cách rìa HM – 10 cm Các bước phương pháp là: Bước 1: Bộc lộ thắt nhánh ĐM trực tràng nhánh cho đại tràng sigma động mạch mạc treo tràng sát chỗ phân chia muốn bảo tồn nhánh cho đại tràng (T) Cũng thắt động mạch mạc treo tràng sát động mạch chủ Điều quan trọng phải lấy hết tổ chức quanh gốc ĐM MTTD có nguyên ủy từ ĐMCB - Sinh thiết tức hạch gốc ĐM MTTD cách hệ thống Nếu kết dương tính, bắt buộc phải thắt ĐM MTTD sát gốc Nếu kết âm tính, bảo tồn nhánh ĐM đại tràng trái Bước 2: Giải phóng trực tràng bên tiểu khung toàn MTTT đến sát nâng Chú ý tránh làm tổn thương rách bao MTTT Bước trở nên khó thực khối u kích thước lớn, làm chốn chỗ tiểu khung Nếu BN nam bước trở nên khó thực nhiều Bước 3: Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái, giải phóng đại tràng góc lách Cần phải nhìn rõ niệu quản bên trái bó mạch sinh dục Mặt khác, tránh làm tổn thương lách Bước 4: Tiến hành cắt đầu trực tràng với nguyên tắc đảm bảo diện cắt cách bờ u cm Thường tiến hành cắt đầu trực tràng phải sử dụng máy cắt, sau thực nối máy Còn thực nối tay khơng sử dụng máy cắt mà thay vào phẫu thuật viên kéo bệnh phẩm qua đường hậu môn, cắt bệnh phẩm thực miệng nối đường 13 Bước cần phối hợp với ngón tay thăm trực tràng nhằm đánh giá vị trí cắt u dự kiến Khó khăn bước khối u to làm khó luồn đặt máy cắt Bước 5: Cắt đoạn đại tràng sigma, trực tràng toàn MTTT, lập lại lưu thơng tiêu hóa miệng nối đại - trực tràng Đánh giá tưới máu mỏm đại tràng phía Nếu niêm mạc đại tràng tím thâm, cần tiến hành cắt thêm lên để đảm bảo tưới máu tốt Với UTTT 1/3 MN thấp thấp, thực miệng nối tay máy Thường với miệng nối thấp, thấp, khả thực miệng nối tay khó khăn MN nằm sâu tiểu khung Chính vậy, nối máy thể ưu điểm - Miệng nối đại trực tràng thấp Mỏm trực tràng lại dài > cm (so với đường lược) - Miệng nối đại trực tràng thấp, gọi miệng nối đại tràng – ống hậu môn Mỏm trực tràng lại dài < cm (so với đường lược) Chú ý: cần đánh giá sơ xem miệng nối dự kiến có bị căng hay khơng, ngun nhân gây căng điểm nào, để định thắt sát gốc ĐM MTTD hay phải hạ thêm đại tràng có lách Cần tiến hành sinh thiết tức diện cắt để khẳng định khơng tế bào ung thư Bước 6: Kiểm tra miệng nối: Bơm qua lỗ HM để kiểm tra MN có kín hay khơng; Bơm nước để xem MN có chảy máu hay khơng; Đánh giá xem MN có bị căng hay khơng Khi miệng nối bị căng, cần đánh giá xem có nên thắt sát gốc ĐM MTTD khơng, để hạ thấp đại tràng Bước 7: Đặt dẫn lưu: tùy vào thói quen PTV Thường đặt dẫn lưu: Một sonde Petze qua hậu môn tự nhiên, qua MN dẫn lưu Douglas 14 Bước 8: Hậu môn nhân tạo bảo vệ thực tùy thuộc vào kinh nghiệm PTV, dựa yếu tố nguy ảnh hưởng đến rò MN có BN mà định Chúng thường tiến hành đưa đoạn cuối hồi tràng mạng sườn phải làm HMNT bảo vệ 4.3 PT cắt đoạn trực tràng có phối hợp cắt phần thắt Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng phối hợp cắt thắt áp dụng cho khối u trực tràng cách rìa HM < 5cm, tức bờ u cách đường lược 2cm trở xuống Chỉ định cắt thắt phần hay tồn phụ thuộc vào vị trí u mức độ xâm lấn vào thắt Cắt thắt chia loại: toàn bộ, bán phần phần Về mặt ung thư học, diện cắt cách bờ u cm coi an toàn Nếu bờ u cách đường lược ≥ cm hay diện cắt an toàn nằm ngang mức đường lược, định cắt thắt phần Còn diện cắt an toàn so với bờ u nằm vị trí đường lược rãnh thắt trong, định cắt thắt bán phần Còn khối u lan tới đường lược, định cắt toàn thắt [10] Theo Martin (2012) [11], định cắt thắt khối u nằm khoảng 1cm so với vòng HM-TT Những khối u lan xuống rìa HM thực cắt thắt toàn thực qua đường TSM Mọi khối u xâm lấn vào hệ nâng, mu trực tràng, thắt CĐ cắt cụt trực tràng Các bước từ đến bước phẫu thuật tương tự PT trình bày Bước 4: sử dụng van Lone Star để banh rộng HM Chú ý cần nong rộng HM trước đặt van Bước 5: Xác định vị trí khối u, bờ u để đánh dấu diện cắt u Khâu niêm mạc diện cắt để tránh reo rắt ung thư Cắt vòng quanh tồn 15 thành trực tràng u cm, kèm theo cắt phần hay bán phần hay toàn thắt trong, tùy thuộc vào vị trí khối u (đã mơ tả trên) Cần thực sinh thiết tức diện cắt để khẳng định khơng tế bào ung thư Bước 6: Thì tầng sinh môn: Kéo bệnh phẩm trực tràng qua lỗ HM Tiến hành cắt đoạn trực tràng toàn MTTT Đánh giá tưới máu mỏm đại tràng phía Nếu niêm mạc đại tràng tím thâm, cần tiến hành cắt thêm lên để đảm bảo tưới máu tốt MN đại tràng – ÔHM thực mũi rời với khâu tiêu chậm Các bước đánh giá miệng nối, đặt dẫn lưu, định làm HMNT bảo vệ tương tự phẫu thuật * Ứng dụng phẫu thuật cắt toàn MTTT nội soi Cho tới nay, có nghiên cứu thông báo cắt đoạn trực tràng nội soi kèm thực miệng nối đại trực tràng thấp, thấp đại tràng-ống hậu môn UTTT 1/3 1/3 [12],[13] Trong nghiên cứu Z.-G Zhou, M Hu [14] 82 BN phẫu thuật nội soi trực tràng có bảo tồn thắt cắt toàn mạc treo trực tràng so sánh với 89 BN phẫu thuật mở, nhiều ưu điểm với lượng máu mổ hơn, thời gian có nhu động ruột sớm thời gian nằm viện ngắn Tác giả nhiều ưu điểm giống nghiên cứu Kayano [15] nội soi thực phẫu thuật cắt toàn MTTT bảo tồn thắt: (1) Nội soi có khả khuếch đại hình ảnh bên ổ bụng giúp cho phẫu thuật viên nhận biết khoảng không tổ chức mô liên kết lớp phủ tiểu khung với bao MTTT; (2) Với ống kính camera vát (30-45 độ) đảm nhiệm mắt thứ phẫu thuật viên, chui vào vùng hẹp tiểu khung, xuyên qua vùng mù; (3) Nó giúp cho dễ dàng nhận biết bảo tồn 16 nhánh thần kinh tự động xuất phát từ đám rối hạ vị bới hiệu ứng phóng đại nó.Thực tế, với khối u kích thước lớn có MTTT dày thường gây chốn chỗ khoảng khơng tiểu khung, ảnh hưởng đến phẫu tích bao MTTT bộc lộ phần trực tràng nâng Ống kính vát giúp cho bộc lộ trường phẫu thuật vị trí Một viết tổng hợp nghiên cứu giới so sánh kết sớm muộn cắt toàn MTTT nội soi với mổ mở Cecconello cộng đăng năm 2011[16] Về kết sớm, tỷ lệ biến chứng khơng có khác biệt nhóm, có nghiên cứu Gao cộng [17] năm 2006 11 thơng báo có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Còn tỷ lệ tử vong tỷ lệ dương tính diện cắt diện cắt bao MTTT khác biệt có ý nghĩa nhóm mổ nội soi mổ mở, nghiên cứu Gao [17]và hội đồng y khoa Anh [18] Tiêu chuẩn xác định để đánh giá vai trò cắt tồn MTTT nội soi kỹ thuật chuẩn phẫu thuật UTTT kết xa sau phẫu thuật, đặc biệt thời gian sống tỷ lệ tái phát sau mổ thời điểm năm năm Nghiên cứu hội đồng y khoa Anh quốc [19],[20] thời gian sống toàn (overall survival rate), thời gian sống không bệnh (disease-free survival rate), tái phát chỗ (local recurrence rate) BN UTTT thời điểm nghiên cứu năm năm, không đưa khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm BN mổ nội soi mổ mở cắt đoạn trực tràng cắt cụt trực tràng Nghiên cứu Leroy (2004) [21], Milsom (2009) [22], Staudacher C (2007) [23] Martellucci [24] (2014) cho thấy tỷ lệ tái phát chỗ sau cắt toàn MTTT nội soi ngày thấp < 7% Rò miệng nối biến chứng nghiêm trọng thường gặp sau cắt toàn MTTT, với tỷ lệ từ – 17% y văn Nhiều nghiên cứu cho 17 thấy sau khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ rò miệng nối hai nhóm nội soi mổ mở [25],[26] Các phương pháp phẫu thuật nội soi không bảo tồn thắt 5.1 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng Mặc dù tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn thắt tăng lên UTTT số UTTT thấp, phẫu thuật Miles lựa chọn tiêu chuẩn cho UTTT thấp cách rìa hậu mơn cm, kích thước khối u lớn, xâm lấn thắt hậu môn Theo Martin (2012) [11], khối u xâm lấn vào hệ nâng, mu trực tràng, thắt CĐ cắt cụt trực tràng Phẫu thuật thực cắt bỏ phần đại tràng sigma, toàn trực tràng, mạc treo trực tràng, hạch hệ thống thắt, nâng hậu môn qua đường bụng tầng sinh môn Phẫu thuật kết thúc đưa đại tràng sigma làm HMNT vĩnh viễn hố chậu trái Nếu khối u xâm lấn quan lân cận tử cung, bàng quang, thành sau âm đạo…phẫu thuật mở rộng cắt tổn thương xâm lấn thành khối “mono bloc” Nhược điểm kỹ thuật lại bắt nguồn từ tính chất triệt phẫu thuật nên coi phẫu thuật tàn phá, BN phải chịu đường mổ bụng tầng sinh môn, biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục, chảy máu đám rối tĩnh mạch trước xương [27], [28], [29], [30] Tuy nhiên, nay, phẫu thuật tàn phá hâu khơng khuyến khích thực hiện, mà thay vào định hóa xạ trị tiền phẫu, sau đánh giá lại tình trạng BN tổn thương xâm lấn u chỗ Các bước phẫu thuật: Bước 1, bước phẫu thuật tương tự phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối thấp Bước 3: Cắt đôi ĐT sigma máy cắt nội soi 18 Bước 4: Thì tầng sinh mơn: - Khâu kín kht vòng quanh HM tự nhiên, lấy bỏ tồn hệ thống thắt thắt HM - Cắt nâng hậu mơn vòng quanh trực tràng lấy bệnh phẩm qua đường tầng sinh môn, cầm máu kỹ Chú ý, cần mặt phẳng trực tràng – âm đạo, trực tràng – niệu đạo sau nhằm tránh tổn thương không mong muốn - Khâu kín tầng sinh mơn mũi rời Vicryl số - Đặt dẫn lưu tầng sinh môn Bước 5: Quay lại nội soi đường bụng: - Đính phúc mạc tiểu khung, xếp lại ruột - Đưa ĐT trái hố chậu trái làm HMNT vĩnh viễn kiểu tận Bước 6: Đóng Trocar 5.2 Phẫu thuật Hartmann Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía đưa ngồi làm hậu mơn nhân tạo, đầu đóng lại làm mỏm tận trực tràng.Phẫu thuật ngày áp dụng, thường định cho trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu tắc ruột bệnh nhân già yếu, người cao tuổi Kết luận Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng vấn đề nghiên cứu đổi Ngày với phát triển khoa học kỹ thuật phương tiện hỗ trợ, đồng thời bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn sớm ngày nhiều kỹ thuật xuất với kỹ thuật cắt u trực tràng qua đường hậu môn lỗ tự nhiên Cắt u trực tràng thấp với mục tiêu bảo vệ thắt chức tự nhiên bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Parks, A.G and J.P Percy, Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma Br J Surg, 1982 69(6): p 301-4 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, and Nguyễn Quốc Thái Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 2010 tập 14, số 1,: p tr.119-123 Triệu triều dương, Kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện TWQĐ 108 2008 Abbas, Y and D Mas, Laparoscopic versus open anterior resection in patients with rectal cancer: a review of literature 2011 Agha, A., et al., Laparoscopic surgery for rectal cancer: oncological results and clinical outcome of 225 patients Surgical endoscopy, 2008 22(10): p 2229-37 Lourenco, T., et al., Laparoscopic surgery for colorectal cancer: safe and effective? - A systematic review Surgical endoscopy, 2008 22(5): p 1146-60 Miyajima, N., et al., Results of a multicenter study of 1,057 cases of rectal cancer treated by laparoscopic surgery Surgical endoscopy, 2009 23(1): p 113-8 Bùi Chí Viết and Nguyễn Bá Trung cs, Vai trò máy khâu nối vòng phẫu thuật ung thư trực tràng có bảo tồn thắt Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 2010 tập 14, số 4, : p tr.304-317 Boller, A and H Nelson, Colon and rectal cancer: Laparoscopic or open? Clin cancer, 2007: p 6894 - 6896 10 Cipe, G., et al., Intersphincteric resection and coloanal anastomosis in treatment of distal rectal cancer Int J Surg Oncol, 2012 2012: p 581258 11 Martin, S.T., H.M Heneghan, and D.C Winter, Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer Br J Surg, 2012 99(5): p 603-12 12 Chung, C.C., et al., Laparoscopic-assisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer Surg Endosc, 2001 15(10): p 1098-101 13 Pikarsky, A.J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision Surg Endosc, 2002 16(4): p 558-62 14 Zhou, Z.G., et al., Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer Surg Endosc, 2004 18(8): p 1211-5 15 Kayano, H., et al., Evaluation of the learning curve in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer Surg Endosc, 2011 25(9): p 29729 16 Cecconello, I., et al., Laparoscopic total mesorectal excision: early and late results Asian J Endosc Surg, 2011 4(3): p 99-106 17 Gao, F., Y.F Cao, and L.S Chen, Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer Int J Colorectal Dis, 2006 21(7): p 652-6 18 Guillou, P.J., et al., Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial Lancet, 2005 365(9472): p 1718-26 19 Jayne, D.G., et al., Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group J Clin Oncol, 2007 25(21): p 3061-8 20 Jayne, D.G., et al., Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer Br J Surg, 2010 97(11): p 1638-45 21 Leroy, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes Surg Endosc, 2004 18(2): p 281-9 22 Milsom, J.W., et al., Long-term outcomes of patients undergoing curative laparoscopic surgery for mid and low rectal cancer Dis Colon Rectum, 2009 52(7): p 1215-22 23 Staudacher, C., et al., Laparoscopic vs open total mesorectal excision in unselected patients with rectal cancer: impact on early outcome Dis Colon Rectum, 2007 50(9): p 1324-31 24 Martellucci, J., et al., Laparoscopic total mesorectal excision for extraperitoneal rectal cancer: long-term results Int J Colorectal Dis, 2014 29(12): p 1493-9 25 Braga, M., et al., Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis Dis Colon Rectum, 2007 50(4): p 464-71 26 Strohlein, M.A., et al., Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis Dis Colon Rectum, 2008 51(4): p 385-91 27 Nguyễn Hoàng Bắc and Nguyễn Hữu Thịnh, Kết bước đầu phẫu thuật cắt gian thắt điều trị ung thư trực tràng thấp Y học TP Hồ Chí Minh 2009, 2009 tập 13, số 1,: p tr.29-31 28 Dương Xuân Lộc and Trương Vĩnh Quý cs, Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi điều trị triệt để ung thư trực tràng Y học thực hành 2011, 2011 số (774),: p tr.15-17 29 Trần Bằng Thống, Nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo ung thư trực tràng Luận văn Thạc sỹ Y học, 2008 30 Wolff, B., et al., The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery Springer Medizin Verlag, 2009: p 413 - 436  ... chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 2010 tập 14, số 1,: p tr.119-123 Triệu triều dương, Kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng. .. mạc treo trực tràng giải phóng khỏi phúc mạc thành sau tiểu khung +) Phẫu thuật nội soi: phẫu thuật tương tự mổ mở phẫu tích ngược lại từ phải sang trái Chỉ định phẫu thuật ung thư trực tràng 2.1... xâm lấn chỗ, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo phẫu thuật viên: cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật; hoá trị xạ trị trước phẫu thuật để giảm giai đoạn sau cắt