BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - QUNG XUN NGC Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung th gan nguyên phát đợc nút động mạch chọn lọc bệnh viện Việt Đức Chuyờn ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU GAN 1.1.1 Hình thể ngồi .3 1.1.2 Sự phân chia gan .4 1.2 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu động mạch gan 1.2.2 Các biến đổi giải phẫu bệnh mạch máu ung thư gan 1.2.3 Đường mật 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ .8 1.3.1 Virus viêm gan 1.3.2 Aflatoxin .10 1.3.3 Xơ gan bệnh gan mạn tính 10 1.3.4 Rượu nguyên nhân khác 11 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT .11 1.4.1 Đại thể 11 1.4.2 Phân độ biệt hóa 12 1.4.3 Các thể cấu trúc 13 1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT 14 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 15 1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT .21 1.6.1 Điều trị phẫu thuật 21 1.6.2 Ghép gan 25 1.6.3 Đốt nhiệt khối u qua da tiêm cồn 26 1.6.4 Nút hóa chất động mạch gan 27 1.7 NÚT ĐỘNG MẠCH GAN HÓA CHẤT TRƯỚC MỔ 29 1.7.1 Cơ sở định nút hóa chất động mạch gan trước mổ 29 1.7.2 Chỉ định nút hóa chất động mạch gan trước mổ hóa chất sử dụng nút động mạch gan 29 1.7.3 Nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước mổ 30 1.7.4 Hiệu nút động mạch gan hóa chất trước mổ biến chứng 31 1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CẮT GAN VÀ NÚT HĨA CHẤT ĐỘNG MẠCH GAN .33 1.8.1 Về phẫu thuật cắt gan 33 1.8.2 Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư gan phương pháp nút hóa chất động mạch gan 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân .36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 36 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 37 2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT 41 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 Chương 3: KẾT QUẢ 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU .43 3.1.1 Tuổi giới tính 43 3.1.2 Lý vào viện thời gian diến biến bệnh 44 3.1.3 Đặc điểm nút mạch gan 46 3.1.4 Chẩn đoán UTGNP 46 3.2 SỰ BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT MẠCH 47 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 47 3.2.2 Các số xét nghiệm máu 48 3.2.3 Đặc điểm hình ảnh CLVT .48 3.2.4 Chất điểm khối u AFP yếu tố liên quan 51 3.2.5 Tỷ lệ hoại tử khối u yếu tố liên quan 54 3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UTGNP .56 3.3.1 Các tổn thương mổ .56 3.3.2 Các đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật .57 3.3.3 Biến chứng sau mổ yếu tố liên quan 58 3.3.4 Thời gian nằm viện .60 3.3.5 Xét nghiệm AFP sau mổ .61 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 62 4.1.1 Nhóm tuổi giới tính 62 4.1.2 Lý vào viện 63 4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh 64 4.1.4 Nút động mạch gan tĩnh mạch cửa trước mổ 64 4.1.5 Tình trạng viêm gan virus nghiện rượu 66 4.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT ĐỘNG MẠCH GAN 66 4.2.1 Lâm sàng trước nút mạch gan 67 4.2.2 Lâm sàng sau nút mạch .68 4.3 NHỮNG BIẾN ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU NÚT ĐỘNG MẠCH GAN 69 4.3.1 Chất điểm khối u AFP 69 4.3.2 Sự biến đổi khối u chụp CLVT .71 4.3.3 Siêu âm bụng số xét nghiệm máu .73 4.4 PHẪU THUẬT CẮT GAN 74 4.4.1 Chỉ định điều trị UTTBG .74 4.4.2 Thời gian từ lúc nút mạch đến lúc mổ 74 4.4.3 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 75 4.5 KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ 79 4.5.1 Biến chứng sau mổ .79 4.5.2 Tỷ lệ hoại tử u giải phẫu bệnh .80 4.5.3 Xét nghiệm AFP sau mổ .82 4.5.4 Thời gian nằm viện sau mổ 82 KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại Child- Pugh 38 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.2 Lý vào viện diễn biến bệnh 44 Bảng 3.3 Thời gian nút mạch đến lúc mổ nhóm nghiên cứu .46 Bảng 3.4 Phân loại chẩn đoán .46 Bảng 3.5 Lâm sàng trước nút mạch 47 Bảng 3.6 Lâm sàng sau nút mạch .47 Bảng 3.7 Giá trị số công thức máu trước sau nút mạch .48 Bảng 3.8 Giá trị số sinh hóa máu trước sau nút mạch .48 Bảng 3.9 Đặc điểm CLVT tạng vùng xung quanh u trước sau nút mạch .49 Bảng 3.10 Đặc điểm khôi u CLVT u trước sau nút mạch .49 Bảng 3.11 So sánh số AFP trước sau nút mạch .51 Bảng 3.12 Chỉ số AFP sau NM với thời gian NM tới lúc mổ 51 Bảng 3.13 Chỉ số AFP sau nút mạch theo số lần nút 52 Bảng 3.14 Chỉ số AFP sau nút mạch theo tính chất khối u CLVT 53 Bảng 3.15 Chỉ số AFP sau nút mach theo tỷ lệ hoại tử khối u 54 Bảng 3.16 Tỷ lệ hoại tử khối u theo tính chất u CLVT .55 Bảng 3.17 Đặc điểm thương tổn mổ nhóm nghiên cứu .56 Bảng 3.18 Đặc điểm phẫu thuật nhóm nghiên cứu .57 Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ nhóm nghiên cứu 58 Bảng 3.20 Mối liên quan biến chứng sau mổ với số kỹ thuật 59 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau mổ nhóm nghiên cứu 60 Bảng 3.22 Chỉ số AFP sau mổ 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tiền sử bệnh lý gan nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.2 Diễn biến nút mạch nhóm nghiên cứu .45 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan tỷ lệ hoại tử khối u với AFP sau nút mạch 54 Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện trung bình theo biến chứng 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể ngồi gan Hình 1.2 Phân chia gan Hình 1.3 Phác đồ chẩn đốn UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu 19 Hình 1.4 Phác đồ chẩn đốn UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Mỹ .20 Hình 1.5 Cắt gan phải theo phương pháp Tơn Thất Tùng 22 Hình 1.6 Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat- Jacob 23 Hình 1.7 Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth 24 Hình 1.8 Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát (UTGNP) hay ung tế bào gan loại ung thư phổ biến, thường gặp Việt Nam nước giới Hàng năm, giới có thêm khoảng triệu người mắc gây tử vong cho 250.000 người [1] Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác khu vực, châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân UTGNP giới [1] Ở nam giới, UTGNP đứng hàng thứ loại ung thư nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng thứ 2; Còn nữ giới ung thư hàng thứ gây tử vong đứng hàng thứ [1],[2] UTGNP có tiên lượng xấu, gây tử vong nhanh [5] Kết nghiên cứu hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER Eurocare cho thấy bệnh nhân UTGNP có thời gian sống thêm thấp 11 loại ung thư thường gặp [7] Thời gian sống trung bình bệnh nhân UTGNP để tiến triển tự nhiên tháng [4] Okuda cộng phân chia ung thư gan thành ba giai đoạn tương ứng thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân giai đoạn I, II, III 8,3 tháng; tháng 0,7 tháng trường hợp không can thiệp [8] Hiện giới có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan, như: Phẫu thuật cắt gan; Phá hủy u tác nhân lý-hóa (tiêm cồn, tiêm axít axêtic, đốt sóng cao tần, xạ trị ngồi); Nút hóa chất động mạch gan; Ghép gan vị trí Trong điều trị phẫu thuật (cắt gan, ghép gan) coi phương pháp điều trị triệt UTGNP [10],[11],[12] biện pháp điều trị hầu hết nhà ngoại khoa giới lựa chọn có kết xa tốt, tỷ lệ sống sau năm đạt 50% [11],[13] Nút động mạch gan hóa chất chọn lọc (TACE - Transcatheter Arterial Chemo Embolisation) phương pháp điều trị ung thư gan qua đường động mạch với nguyên lý chấm dứt nguồn cung cấp máu từ động mạch tới khối u nhằm hạn chế phát triển u, đồng thời đưa hóa chất diệt ung thư vào khối u [62] Trong số trường hợp cần thiết phải làm phì đại phần gan lành không u cách gây tắc nhánh tĩnh mạch cửa (PVE - Portal Vein Embolization) phần gan có u trước mổ phối hợp với TACE nhằm mục đích đảm bảo thể tích gan lành hoạt động sau cắt gan Để nâng cao tỷ lệ cắt bỏ khối u giảm tỷ lệ tái phát, nút động mạch gan trước mổ nghiên cứu ứng dụng nhiều trung tâm gan mật giới đạt kết tốt, đặc biệt trường hợp khối u lớn, khối u giàu mạch có nhân vệ tinh, chức gan Ở nước ta có số nghiên cứu kết trường hợp nút động mạch gan trước phẫu thuật, nghiên cứu nhỏ chưa đầy đủ Và câu hỏi đặt yếu tố lâm sàng, số cận lâm sàng tính chất khối u hình ảnh giải phẫu bệnh thay đổi trước sau nút mạch gan hóa chất sau phẫu thuật Chính tơi thực đề tài: “Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát nút động mạch chọn lọc bệnh viện Việt Đức ” nhằm mục tiêu: Mô tả thay đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát trước sau nút mạch gan Đánh giá kết sớm phương pháp phẫu thuật cắt gan sau nút mạch 79 coi an tồn tỷ lệ thể tích gan lại với trọng lượng thể > 1%; theo nghiên cứu Truant (Lille) tỷ lệ > 0.8% (đối với trường hợp nhu mô gan lành) [72],[81] Đây giới hạn chung tỷ lệ thể tích gan lại so với trọng lượng thể trung tâm phẫu thuật gan mật giới Nghiên cứu Lê Lộc (2010) 1245 trường hợp cắt gan ung thư tỉ lệ cắt gan lớn 60,41%, cắt gan nhỏ 39,59% [73] Cũng nghiên cứu (bảng 3.16) có 23 BN chiếm 63,8% dẫn lưu OMC, việc để lại dẫn lưu OMC sau mổ có tác dụng giảm áp đường mật sau mổ, theo dõi đánh giá chức gan lượng dịch mật tiết hàng ngày, chụp đường mật kiểm tra khẳng định khơng có rò mật sau mổ Có 30 BN cắt túi mật kèm theo chiếm 83,3%, định cắt túi mật kèm theo BN có sỏi túi mật kèm theo, và/hoặc bệnh nhân cắt gan lớn cần phải dẫn lưu ống mật chủ để theo dõi, và/hoặc khối u liên quan trực tiếp tới vị trí giải phẫu túi mật Khơng có BN ghi nhận có biến chứng mổ 4.5 KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ 4.5.1 Biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu có 22/36 BN có biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ 61,1% (bảng 3.19), biến chứng tràn dịch màng phổi gặp nhiều ( 21/22 BN chiếm 95,4%), abces tồn dư ổ bụng xuất 10/22 BN chiếm 45,5%, BN có biến chứng rò mật chiếm 9,1%, BN có biến chứng suy gan chiếm 4,6% Khơng có BN ghi nhận có nhiễm trùng vết mổ có chảy máu sau mổ Trong số BN có biến chứng xuất 6/8 trường hợp cắt gan lớn, 18/29 trường hợp có cặp cuống gan phẫu thuật, 15/23 trường hợp có dẫn lưu ống mật chủ Có trường hợp ghi nhận có biến chứng suy gan BN nữ 43 tuổi, có tiền sử 80 viêm gan virus B, thời gian diễn biến bệnh 24 tháng, nút mạch gan lần Chẩn đoán trước mổ u gan trái xấm lấn phân thùy I đường mật gan Bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn gan trái bao gồm phân thùy I, cắt đường mật gan nối mật ruột Tất BN có biến chứng kể điều trị ổn định nội khoa chọc hút, khơng có trường hợp phải mổ lại Có thể giải thích xuất tỉ lệ cao biến chứng tràn dịch màng phổi gan dính sát vào hồnh, đặc biệt bên phải, q trình phẫu tích gan khỏi hồnh tác động vào hoành, chế thời gian kẹp mạch máu kéo dài gây rối loạn chức gan sau mổ, phù tế bào gan, ảnh hưởng tới tuần hồn bạch huyết gây tràn dịch màng phổi Rút ngắn thời gian kẹp mạch máu làm giảm tỉ lệ biến chứng Tác giả Nguyễn Quang Nghĩa nghiên cứu 43 trường hợp cắt gan lớn bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2008-2011 [72] ghi nhận tỷ lệ biến chứng 25,88% tương đương với nghiên cứu này, khơng có trường hợp tử vong sau mổ Tác giả Nguyễn Thu Hà nghiên cứu 218 BN cắt gan UTTBG có tỉ lệ biến chứng 24,77%, tỉ lệ tử vong sau mổ 2,7% Trên giới có số nghiên cứu: nghiên cứu Jarnagin năm 2002 trung tâm điều trị ung thư New York (Mỹ) 1803 bệnh nhân cắt gan với nguyên nhân khác 10 năm (1991 – 2001) cho kết tỷ lệ biến chứng 45% tỷ lệ tử vong 3,1% Nghiên cứu Jaeck năm 2004 1467 bệnh nhân cắt gan ung thư tế bào gan trung tâm gan mật châu Âu 12 năm (1990-2002) cho kết tỷ lệ biến chứng 38.5% tỷ lệ tử vong 10,6% 4.5.2 Tỷ lệ hoại tử u giải phẫu bệnh Tất 36/36 BN sau mổ xét nghiệm giải phẫu bệnh, tỷ lệ hoại tử khối u trung bình nhóm nghiên cứu 82,7%, tỷ lệ hoại tử thấp 40%, cao 99% Có 26 BN (chiếm 72,2%) tỷ lệ hoại tử khối u 81 70% Hiệu gây hoại tử khối u nút ĐMG chứng minh nghiên cứu Nakamura trường hợp phẫu thuật cắt gan sau tắc mạch: 50% khối u bị hoại tử hoàn toàn, 50% bị hoại tử gần hoàn toàn riêng trường hợp nút ĐMG hóa chất chọn lọc mức hạ phân thùy đạt 60-80% số u bị hoại tử hoàn toàn kể tổn thương bao Mức độ hoại tử u phụ thuộc vào hình thái khối u: 84% khối u có vỏ bọc bị hoại tử 80% thể tích, gần 1/2 số bị hoại tử hoàn toàn, có 29% khối u khơng có vỏ bọc bị hoại tử 80% thể tích khơng có khối bị hoại tử hồn tồn Khi so sánh tỷ lệ hoại tử khối u nhóm nút mạch lần nhóm nút lần kết trung bình nhóm tương tự 82,7% 82,6% Kết tương tự so sánh tỷ lệ hoại tử u với thời gian từ lúc nút mạch lần cuối tới lúc phẫu thuật với tỷ lệ 84,1% 81,6% Cả hai khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Bệnh nhân có thời gian nút mạch tới lúc phẫu thuật ngắn ngày tỷ lệ hoại tử u 99%, hai bệnh nhân có thời gian nút mạch lâu tháng có tỷ lệ hoại tử u 50% 90% Như vậy, tỷ lệ hoại tử khối u không tỷ lệ thuận với thời gian nút mạch số lần nút mạch, mà quan trọng hiệu lần nút mạch Có khác rõ rệt tỷ lệ hoại tử với tính chất bắt thuốc khối u hình ảnh CLVT, cụ thể nhóm BN khơng có dấu hiệu rửa thuốc CLVT sau nút mạch tỷ lệ hoại tử cao nhiều so với nhóm có hình ảnh dấu hiệu rửa thuốc (92,8% so với 73,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,0002 Theo biểu đồ 3.4 số xét nghiệm AFP sau nút mạch thấp tỷ lệ hoại tử u cao với mức thống kê có ý nghĩa (p= 82 0,018) Qua nhận thấy rằng, việc nút động mạch gan trước mổ có tác dụng lớn đến việc nguồn máu tới cung cấp cho khối u Khi cắt nhiều nguồn mạch tới u tỷ lệ hoại tử khối u tăng lên chúng tơi tin góp phần làm kéo dài thêm tỷ lệ sống không bệnh bệnh nhân giảm tỷ lệ tái phát sau mổ 4.5.3 Xét nghiệm AFP sau mổ Sau phẫu thuật nghiên cứu có 11 BN xét nghiệm lại số AFP Theo bảng 3.22 số AFP sau mổ trung bình 11 BN 1906,2± 3831,4 ng/ml, giảm nhiều so với trước nút mạch sau nút mạch Việc phẫu thuật lấy bỏ khối u tác động nhiều đến việc làm giảm giá trị AFP 4.5.4 Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ BN nghiên cứu trung bình 12,8 ngày Ngắn ngày, nhiều 42 ngày Có 18/36 BN có số ngày nằm viện 10 ngày, 14/36 BN có số ngày nằm viện từ 11-20 ngày 4/36 BN nằm viện 21 ngày Thời gian nằm viện nhóm BN có biến chứng 13,9 ngày, nhóm khơng có biến chứng thấp 10,9 ngày Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Quang Nghĩa (2011) có thời gian nằm viện trung bình 12,2 ± 4,1 (ngày) [72], nghiên cứu Lê Văn Thành (2012) có thời gian nằm viện 11,2 ± 6,2 ngày, Lê Lộc (2010) có thời gian nằm viện trung bình 13,7ngày (8 – 25 ngày) [73] 83 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 trường hợp UTGNP nút mạch gan trước mổ bệnh viện hữu nghị Việt Đức rút kết luận sau: Đặc điểm chung - Bệnh gặp giới, tỷ lệ nam giới chiếm đa số 83,3%, nữ giới chiếm 16,7% tỷ lệ nam/nữ =5/1 - Tuổi trung bình mắc bệnh 50,9 ± 12,5, độ tuổi hay gặp 40- 60 chiếm 63,9% - Bệnh nhân phát bệnh tình cờ 52,% trường hợp - Xét nghiệm vius viêm gan B C dương tính 94,4% trường hợp - Đa số bệnh nhân ( 62,9%) nút mạch gan lần trước mổ - Thời gian từ nút mạch lần cuối đến lúc mổ tháng 44,4%, tháng 55,%, thời gian ngắn ngày, dài tháng Sự biến đổi triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: - Về lâm sàng: không đặc hiệu, triệu chứng bệnh biểu mơ hồ không rõ ràng Đa số bệnh nhân đến khám bệnh phát tình cờ u gan Chính lâm sàng trước sau nút mạch khơng có nhiều sợ biến đổi - Về cận lâm sàng: + Nồng độ AFP: Có biến đổi rõ ràng trước sau nút mạch, cụ thể: Trước nút mạch giá trị trung bình 6435,12 ng/ml, ngưỡng 400ng/ml chiếm tỷ lệ 55,5%, khoảng 20ng/ml đến 400ng/ml chiếm tỷ lệ 16,7% 20ng/ml chiếm 27,8% Sau nút mạch giá trị trung bình 2769,3 ng/ml, ngưỡng 400ng/ml chiếm tỷ lệ 36,1%, khoảng 20ng/ml đến 400ng/ml chiếm tỷ lệ 27,8% 20ng/ml chiếm 36,1% + Chẩn đoán hình ảnh: Chủ yếu có biến đổi hình ảnh rõ ràng CLVT, siêu âm khơng đặc hiệu Trước nút mạch: nhu mô gan 41,6% ,không 52,8%, nhu mô gan thô 5,6%, có huyết khối TMC 2,8%, khơng có BN có lách to dịch ổ bụng Các đặc điểm khối u: có u chiếm 75%, có từ u trở lên 84 BN chiếm 25%; khối u nằm gan phải chiếm 61,1%, u gan trái chiếm 30,6% u nằm gan chiếm 8,3% Số trường hợp có u >= 5cm chiếm 47,2%, trường hợp u