BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM NGC DNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị CYCLOPHOSPHAMIDE TRUYềN TĩNH MạCH TRONG ĐIềU TRị XƠ CứNG Bì Có TổN THƯƠNG PHổI Kẽ TạI BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Phương Thủy HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Dị ứng Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Thị Phương Thủy người thầy ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian q báu, trực tiếp dạy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai suốt q trình tơi học tập nghiên cứu khoa Các thầy cô hội đồng chấm luận văn cho những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ gia đình,bạn bè đẫ động viên giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Tác giả luận văn Phạm Ngọc Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Ngọc Dương, Bác sĩ Nội trú khóa 40, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Thị Phương Thủy Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật những cam kết Hà Nội, ngày 04 tháng 10 năm 2017 Bác sĩ Nội trú Phạm Ngọc Dương DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CNHH Chức hô hấp BC Bạch cầu CTM Công thức máu CRPhs Protein phản ứng C FEV1 Thể tích thở tối đa giây FVC Dung tích sống gắng sức TLC Dung tích tồn phổi Hb Hemoglobin HC Hờng cầu TC Tiểu cầu ALT Alanin Amino Transferase AST Aspartate Amino Transferase EULAR Hội thấp khớp học châu Âu European League Against Rheumatism ACR Hội thấp khớp học Mỹ American College of Rheumatology T0 Trước truyền cyclophosphamide T1 Sau truyền cyclophosphamide lần T2 Sau truyền cyclophosphamide lần T3 Sau truyền cyclophosphamide lần T4 Sau truyền cyclophosphamide lần T5 Sau truyền cyclophosphamide lần T6 Sau truyền cyclophosphamide lần HAQ Bảng câu hỏi đánh giá sức khỏe Health assessment questionnaire MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH 13 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan xơ cứng bì Vài nét lịch sử bệnh 1.2 Dịch tễ .4 1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.2 Cơ chế 1.3.2.1 Tổn thương mạch máu .5 1.3.2.2 Xơ hóa 1.3.2.3 Rối loạn miễn dịch Bất thường tế bào miễn dịch Tự kháng thể bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống .7 1.3.3 Yếu tố thuận lợi 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.4.1 Biểu da, đầu chi 13 1.4.2 Tổn thương phổi 13 1.4.2.1.Tổn thương phổi kẽ 14 1.4.2.2 Tăng áp lực động mạch phổi 15 1.4.2.3 Rối loạn thơng khí phổi bệnh nhân xơ cứng bì 16 1.4.3 Biểu xương khớp .16 1.4.4 Biểu tiêu hóa 17 1.4.5 Biểu thận .17 1.4.6 Các tổn thương khác 17 1.5 Chẩn đoán xác định bệnh .17 1.6 Các thể lâm sàng bệnh .19 1.7 Điều trị 20 1.7.1 Điều trị xơ cứng bì 20 1.7.1.1 Điều trị toàn thân .20 1.7.1.2 Điều trị triệu chứng 20 - Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II 20 - Điều trị tổn thương da: tránh tiếp xúc với xà phòng bơi thuốc mỡ để làm giảm khô da Nếu có loét cần rửa thuốc sát trùng, cắt lọc vết loét, có nhiễm khuẩn cần phải điều trị kháng sinh 21 - Điều trị triệu chứng tiêu hóa: trào ngược dày thực quản dùng thuốc ức chê bơm proton, kháng histamine 21 - Xơ phổi: glucocorticoid, cyclophosphamide 21 - Tổn thương thận cấp: thuốc ức chế men chuyển 21 - Tổn thương tim: suy tim dùng digitalis thuốc lợi tiều, cần phải theo dõi cẩn thận Tràn dịch màng tim dùng glucorticoid 21 1.7.2 Điều trị xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ 21 Chiều cao: Cm 23 Cân nặng: Kg 23 1.8 Thuốc biệt dược 24 1.8.1 Cyclophosphamide (Endoxan) 24 1.8.2 Mesna .26 1.8.3 Glucocorticoid 28 CHƯƠNG .30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 Đối tượng nghiên cứu .30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33 2.4 Các thông số đánh giá .33 2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 2.4.2 Đánh giá hiệu điều trị liệu pháp cyclophosphamide truyền tĩnh mạch kết hợp với glucocorticoid 33 2.4.2.1 Các thông số lâm sàng qua đợt điều trị 33 Triệu chứng da đánh giá tháng/lần .33 Triệu chứng phổi đánh giá tháng/lần 33 Triệu chứng tiêu hóa đánh giá tháng/lần 34 Triệu chứng hệ thống đánh giá tháng/lần 34 Triệu chứng toàn thân đánh giá tháng/lần 34 2.4.2.2 Các thông số cận lâm sàng diễn tiến qua đợt điều trị 34 2.4.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn liệu pháp .34 2.5 Các bước tiến hành 35 2.5.1 Đối với bệnh nhân tiến cứu: Các bệnh nhân khám lâm sàng làm xét nghiệm theo nội dung sau nhằm chẩn đoán xác định xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ tiêu chuẩn nêu 35 2.5.1.1 Phần hỏi bệnh 35 2.5.1.2 Phần thăm khám .35 2.5.1.3 Phần xét nghiệm cận lâm sàng 36 2.5.1.4 Xác định định truyền cyclophosphamide bệnh nhân lần áp dụng điều trị đạt tiêu chuẩn đây: 37 2.5.1.5 Liều thuốc sử dụng 37 2.5.1.6 Thời điểm đánh giá 38 2.5.2 Đối với bệnh nhân hồi cứu: Các bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Bạch Mai 39 2.6 Phương pháp xử lý số liệu 39 2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 - Thông tin bệnh nhân nghiên cứu bảo mật 39 - Nghiên cứu thông qua Hội Đồng chấm đề cương Trường Đại Học Y Hà Nội thông qua vào ngày 21/10/2016 39 - Nghiên cứu chỉ phúc vụ cho việc đánh giá kết điều trị tiên lượng bệnh nhân 39 CHƯƠNG .40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Hiệu truyền cyclophosphamide tĩnh mạch điều trị XCB có tổn thương phổi kẽ .43 3.2.1 Lâm sàng 43 3.2.2 Cận lâm sàng 45 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn trình điều trị .52 CHƯƠNG .55 BÀN LUẬN .55 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Đặc điểm nhóm tuổi 55 4.1.2 Đặc điểm giới 56 4.1.3 Đặc điểm thời gian mắc bệnh .56 4.1.4 Đặc điểm thể bệnh 56 4.1.5 Đặc điểm số tự kháng thể máu 57 4.2 Kết điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ 57 4.2.1 Đánh giá triệu chứng lâm sàng trình điều trị 57 4.2.1.1 Đánh giá tổn thương da mạch máu trình điều trị .57 4.2.1.2 Đánh giá triệu chứng hơ hấp q trình điều trị .59 4.2.1.3 Đánh giá triệu chứng tồn thân hệ thống q trình điều trị 60 4.2.1.4 Đánh giá test phút trình điều trị 61 4.2.2 Đáp ứng cận lâm sàng 63 4.2.2.1 Đánh giá mức độ thay đổi yếu tố viêm máu ngoại vi 63 4.2.2.2 Đánh giá thay đổi về chức hơ hấp q trình điều trị .63 4.2.2.3 Đánh giá thay đổi xquang tim phổi thẳng thường quy trình điều trị 65 4.2.2.4 Đánh giá thay đổi tổn thương phổi kẽ phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao trình điều trị .66 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn liệu pháp đối tượng nghiên cứu 68 4.3.1 Biểu lâm sàng 68 4.3.2 Biểu cận lâm sàng 69 4.3.2.1 Đặc điểm thay đổi tế bào máu ngoại vi trình điều trị 69 4.3.2.2 Đánh giá thay đổi chức thận, chức gan trình điều trị 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 11 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán XCB 17 Bảng 2.2: Định nghĩa triệu chứng .18 Bảng 2.3: Tiêu chẩn chẩn đoán XCB 30 Bảng 2.4: Định nghĩa triệu chứng .31 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi nhóm BN nghiên cứu .41 Bảng 3.2 Đặc điểm thời gian mắc bệnh nhóm BN nghiên cứu 41 Bảng 3.3 Đặc điểm tự kháng thể nhóm BN nghiên cứu 42 Bảng 3.4 Thay đổi tổn thương da mạch máu trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 44 Bảng 3.5 Thay đổi triệu chứng phổi trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 45 Bảng 3.6 Thay đổi triệu chứng toàn thân hệ thống trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 45 Bảng 3.7 Thay đổii công thức máu ngoại vi trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 45 Bảng 3.8 Thay đổi đặc điểm yếu tố viêm trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 46 Nhận xét: Tốc độ máu lắng trung bình nhóm BN nghiên cứu, sau qúa trình điều trị giảm từ 30,2 mm xuống 23,4 mm .47 Bảng 3.9 Thay đổi đặc điểm chức gan, thận glucose máu trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 47 Bảng 3.10 Thay đổi đặc điểm chức hơ hấp qúa trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 47 Bảng 3.11 Thay đổi đánh giá cải thiện chức hơ hấp q trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 48 Bảng 3.12 Thay đổi nghiệm pháp phút trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 48 Bảng 3.13 Thay đổi đặc điểm xquang tim phổi thẳng thường quy trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 50 Bảng 3.14 Thay đổi đặc điểm tổn thương phổi phim cắt lớp vi tính lờng ngực trình điều trị nhóm BN nghiên cứu 51 69 Nghiên cứu De Ridder cộng (1998) 2351 bệnh nhân XCB điều trị cyclophosphamide Sau 5,8 năm điều trị, bệnh nhân phát ung thư bàng quang Các chất chuyển hóa cyclophosphamide có thể gây viêm bàng quang xuất huyết, ung thư bàng quang Truyền dung dịch mesna làm giảm biến chứng viêm bàng quang xuất huyết Acroletin chất chuyển hóa cyclophosphamide bàng quang, kích ứng màng nhầy bàng quang gây viêm bàng quang chảy máu Mesna kết hợp với acroletin, chuyển acroletin thành dạng khơng hoạt động thải ngồi theo nước tiểu Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân kết hợp với truyền dung dịch mesna Không phát bệnh nhân bị viêm bàng quang xuất huyết Chưa phát bệnh nhân có triệu chứng ung thư bàng quang, có thể thời gian theo dõi chưa đủ dài Nguy ung thư bàng quang xuất sau sử dụng cyclophosphamide nhất năm Như nghiên cứu chúng tôi, cho thấy tác dụng không mong muốn điều trị cyclophophamide truyền tĩnh mạch, chủ yếu buồn nôn rụng tóc Hai bệnh nhân bị viêm phổi có gián đoạn đợt điều trị, sau đó điều trị đủ đợt, không có bệnh nhân bị viêm bàng quang xuất huyết ung thư bàng quang Cyclophosphamide có hiệu tốt việc cải thiện triệu chứng da, hơ hấp ngăn ngừa q trình xơ hóa phổi, mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân Cân nhắc giữa lợi ích nguy cơ, cho thấy cyclophosphamide lựa chọn tốt cho những bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ, trước xơ hóa phổi hoàn toàn 4.3.2 Biểu cận lâm sàng 4.3.2.1 Đặc điểm thay đổi tế bào máu ngoại vi trình điều trị Kết thống kê (bảng 3.7) tế bào máu ngoại vi cho thấy, thiếu máu chiếm tỷ lệ 12,5% T0, 11,1% T6 Trong trình điều trị có bệnh nhân có giảm BC (BC < 3,5 G/L) Hai bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường tháng tiếp 70 theo nên tiếp tục điều trị đủ tháng, bệnh nhân có số lượng bạch cầu giảm bỏ điều trị tháng thứ Trong nghiên cứu Simeón-Aznar (2008) 10 bệnh nhân XCB có tổn thương phổi kẽ điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch tháng kết hợp với prednisolon đường uống Có bệnh nhân giảm bạch cầu phải giảm liều cyclophosphamide Số lượng bạch cầu trở bình thường tháng bệnh nhân hồn thành đủ q trình điều trị Khơng có bệnh nhân xuất tổn thương thận, tiểu máu, hay sốt Wanchu (2009) nghiên cứu 36 bệnh nhân XCB có tổn thương phổi kẽ điều trị cyclophosphamide kết hợp với prednisolon tháng thấy, bệnh nhân có giảm bạch cầu máu hồi phục tháng tiếp theo, không có bệnh nhân xuất tổn thương thận Kết nghiên cứu số tác giả khác cho thấy, tác dụng phụ giảm bạch cầu công thức máu ngoại vi gặp với tỷ lệ không cao Hầu hết bệnh nhân hồi phục những tháng sau 4.3.2.2 Đánh giá thay đổi chức thận, chức gan trình điều trị Kết bảng 3.9 cho thấy chức thận, gan bệnh nhân sau đợt điều trị nằm giới hạn bình thường Hầu hết cyclophosphamide chuyển hóa qua gan chỉ có 15% tiết qua nước tiểu Các nghiên cứu cho thấy khơng có thay đổi tỉ lệ độc tính những bệnh nhân có bệnh gan Trong nghiên cứu thấy tỉ lệ bệnh nhân có protein xuất nước tiểu (>0,1g/24h) trước truyền 19,3% T0 19,2% T6, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều chứng tỏ cyclophosphamide không gây tổn thương thêm thận bệnh nhân XCB Hồng cầu niệu bạch cầu niệu xuất từ trước truyền lần đầu tiên, không có khác biệt sau kết thúc điều trị Trong nghiên cứu tác giả Wanchu (2009) , Simeón-Aznar (2008) , cho thấy cyclophosphamide không gây ảnh hưởng đến chức thận chức gan bệnh nhân XCB 71 Như kết nghiên cứu tác giả thấy liệu pháp điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch không làm ảnh hưởng đến chức gan, thận bệnh nhân tham gia nghiên cứu khơng làm gián đoạn q trình điều trị KẾT LUẬN Nghiên cứu 35 bệnh nhân bị xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ, điều trị Bệnh viện Bạch Mai sử dụng phác đồ truyền tĩnh mạch cyclophosphamide tháng lần liên tục tháng kết hợp với glucocorticoid, có số kết luận sau: Hiệu điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch kết hợp với glucocorticoid điều trị XCB có tổn thương phổi kẽ Tổn thương da - Điểm dày da mMRSS giảm từ 27,6 điểm trước truyền xuống 9,9 điểm sau đợt điều trị với p < 0,05 - Các triệu chứng sưng nề bàn ngón tay, sẹo loét đầu ngón thuyên giảm đáng kể với p < 0,05 Tổn thương phổi - Các triệu chứng ho khan, rales phổi, khó thở thuyên giảm rõ rệt sau điều trị điều có ý nghĩa thống kê - FVC FEV1 có cải thiện sau đợt truyền FVC tăng từ 2,09 ± 0,64 lít lên 2,22 ± 0,76 lít FEV1 tăng từ 1,83 ± 0,56 lít lên 1,91 ± 0,60 lít Chỉ số FVC FEV1 tăng 5% 9/19 bệnh nhân so với trước điều trị - Khoảng cách phút tăng lên đáng kể từ 364 ± 53,3(m) T0 tăng lên 389 ± 60,4(m) T6 Khoảng cách tăng 5%, sau tháng 8/16 bệnh nhân Hình ảnh tổn thương phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao 72 - Tổn thương dày tổ chức kẽ giảm đáng kể, dạng tổn thương kính mờ tổ ong không xấu so với trước truyền Cyclophosphamide giúp ngăn chặn trình xơ hóa phổi Tác dụng không mong muốn liệu pháp điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch kết hợp với glucocorticoid điều trị XCB có tổn thương phổi kẽ - Tác dụng phụ hay gặp nhất gồm buồn nôn, nôn rụng tóc, mờ mắt Sau điều trị 15% bệnh nhân b̀n nơn, 30% bệnh nhân có rụng tóc, 10% bệnh nhân có mờ mắt - Có bệnh nhân bị giảm bạch cầu trình điều trị chiếm tỷ lệ 8,6% Có đợt nhiễm trùng q trình điều trị, nhiễm trùng đường hơ hấp chiếm tỷ cao nhất chiếm tỷ lệ 62,5% Không có bệnh nhân bị viêm bàng quang xuất huyết, ung thư bàng quang - Trong trình điều trị có bệnh nhân bỏ điều trị, chiếm tỷ lệ 5,7% Một bệnh nhân buồn nôn nhiều không đáp ứng với thuốc chống nôn bỏ điều trị tháng thứ Có bệnh nhân bị giảm bạch cầu máu bỏ điều trị tháng thứ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Khoa: Cơ Xương Khớp Số bệnh án: Số thứ tự: Số lưu trữ: I Hành - Họ tên: Tuổi: - Giới: Nam □ Nữ: □ Dân tộc: - Nghề nghiệp: Viên chức □ Công nhân □ Nông dân □ Học sinh □ Nghề khác □ - Địa chỉ: - Ngày khám bệnh: Ngày viện: - Lý vào viện: II: Chuyên môn Tiền sử Có □ Không □ - Thời gian bị bệnh XCB: - Đã điều trị Cyclophosphamide lần thứ mấy: - Các bệnh lý kèm theo: - Thuốc dùng: + Corticoid: Liều: + Thuốc khác - Bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị xơ cứng bì: □ 2: Khám thực thể 2.1: Toàn thân - Thể trạng: Chiều cao: cm 2.2: Tổn thương da 2.2.1: Điểm dày da mRSS - Điểm dày da vị trí 0: khơng dày da Cân nặng: kg 1: dày da nhẹ 2: dày da vừa (da dày, không véo lên di chuyển được) 3: dày da nặng (da dày, không véo lên không di chuyển được) - Bảng điểm 17 vị trí: T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Điểm mRSS 2.2.2: Các tổn thương da khác Triệu chứng(có, không) Sưng nề bàn tay, ngón tay Sẹo rỗ đầu ngón Loét đầu ngón HC Raynaud Khó há miệng T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 2.3: Triệu chứng phổi Triệu chứng phổi ( có, T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 không) Đau ngực Ho, khạc đờm Khó thở Rales phổi 2.4: Triệu chứng toàn thân hệ thống Triệu chứng(có, không) Sốt Mệt mỏi Hồi hộp, đánh trống ngực Đau khớp Nuốt nghẹn Táo bón, lỏng T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T2 T3 T4 T5 T6 2.5: Triệu chứng sau truyền Endoxan Triệu chứng ( có, không ) T0 Đau đầu HC Cushing Rụng tóc Mờ mắt Tức ngực RLTK Trứng cá Loét miệng họng Buồn nôn 2.5: Nghiệm pháp phút T0 T1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Khoảng cách ∆ Sp02 SpO2 lúc nghỉ SpO2 sau test 3: Các xét nghiệm Các thông số HC(T/L) Hb(g/l) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Ht BC(G/L) TC(G/L) Máu lắng đầu (mm) CRP(mg/dl) Glucose(mmol/l) Ure(mmol/l) Creatinin(mmol/l) Cortisol(mmol/l) TPT Pro > nước (0.1/24h)/nitrit BC/HC tiểu Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng Ds DNA Kháng thể kháng Topoisomerase I 4: Tổn thương phổi T0 Xquang Chức Mờ không Dạng nốt Tràn dịch màng phổi Dày tổ chức kẽ quanh phế quản Bình thường RLTK hỗn hợp RLTK tắc nghẽn RLTK hạn chế BN thở máy hô hấp CT Kính mờ Mờ dạng lưới Xơ phổi, hình tổ ong Tổn thương đông đặc Giãn phế quản, phế nang Tràn dịch, tràn khí màng T1 T2 T3 T4 T5 T6 ngực phổi Xẹp phổi PHỤ LỤC Quy trình truyền Endoxan TRUYỀN ENDOXAN 500mg Ngày 1: Mensa 400mg x lọ Pha với Glucose 5% x 500ml Truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút Endoxan 500mg x lọ Pha với Glucose 5% x 500ml Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Mensa 400mg x 1/2 lọ Pha với Glucose 5% x 500ml Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Natriclorua 0.9% x 500ml x chai Kaliclorua 0.5g x ống Pha truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Ngày 2: Natriclorua 0.9% x 1000ml Glucose 5% x 1000ml Kaliclorua 0.5g x ống Pha truyền tĩnh mạch XX giọt/phút TRUYỀN ENDOXAN 700mg Ngày 1: Mesna 400 mg x lọ Glucose 5% x 500 ml Endoxan 500 mg x lọ Glucose % x 500 ml Endoxan 200 mg x lọ Glucose % x 250 ml Mesna 400 mg x lọ Glucose 5% x 500 ml Natriclorua ‰ x 500 ml x chai Kaliclorua 0.5 g x ống Pha ống kaliclorua vào 500 ml NaCl ‰ Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Ngày 2: Glucose 5% x 500 ml x chai Natriclorua ‰ x 1000 ml Kaliclorua 0.5 g x ống Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút Ngày 3: Glucose 5% x 500 ml x chai Natriclorua ‰ x 1000 ml Kaliclorua 0.5 g x ống Truyền tĩnh mạch XX giọt/phút TRUYỀN ENDOXAN 1000mg Ngày 1: Mesna 400 mg x lọ Glucose 5% x 500 ml Endoxan 500 mg x lọ Glucose % x 500 ml Endoxan 500 mg x lọ Glucose % x 500 ml Mesna 400 mg x lọ Glucose 5% x 500 ml Natriclorua ‰ x 500 ml x chai Kaliclorua 0.5 g x ống Pha ống kaliclorua vào 500 ml NaCl ‰ Truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Ngày 2: Glucose 5% x 1000 ml Truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Natriclorua ‰ x 1000 ml Kaliclorua 0.5 g x ống Pha ống kaliclorua vào 500 ml NaCl ‰ Truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Quy trình thực nghiệm pháp phút I Chống định • Tuyệt đối: - Nhời máu tim tháng trước - Bệnh mạch vành không ổn định đau thắt ngực tháng trước • Tương đối: - Tần số tim > 120 CK/phút - HA tâm thu > 180mmHg; tâm trương > 100mmHg - Ngất liên quan gắng sức - Bệnh cơ, khớp làm giới hạn khả lại II Quy trình thực test phút Nếu làm test nhiều lần nên thực vào thời điểm ngày để giảm thiểu sai số gây nhịp ngày đêm Không cần có giai đoạn khởi động trướckhi thực test Cho bệnh nhân ngời nghỉ ghế gần vị trí x́t phát trước tham gia test 10 phút Trong thời gian đó, kiểm tra lại chống chỉ định, đo mạch, huyết áp, trang phục hồn thành đầy đủ thơng tin trang đầu bảng kiểm Có thể đo bão hòa oxy mao mạch thời điểm trướckhi Cho bệnh nhân đứng dậy, đánh giá mức độ khó thở mức độ mệt mỏi chung bệnh nhân thời điểm xuất phát theo thang điểm Borg Cài đặt thiết bị đếm số vòng Ở giá trị đồng hồ đếm ngược giá trị phút Tập hợp tất phương tiện cần thiết đến vạch xuất phát Giải thích cách thực test cho bệnh nhân: “Mục tiêu test bạn cố gắng quãng đường dài tốt vòng phút Bạn bắt đầu điểm xuất phát đến vị trí cột mốc 30m, sau đó nhanh chóng quay ngược lại trở lại vị trí xuất phát Tiếp tục lặp lại quãng đường vừa hết thời gian Trong trình bộ, bạn có thể tăng giảm tốc độ, có thể dừng lại nghỉ, cần nhanh chóng trở lại có thể để đảm bảo quãng đường dài nhất có thể Bạn có thể dừng hẳn thấy không đủ sức tiếp tục đi" Sau đó kỹ thuật viên mẫu vòng cho bệnh nhân xem Cho bệnh nhân đứng vị trí xuất phát Kỹ thuật viên nên đứng gần vị trí xuất phát q trình thực test Khơng nên bệnh nhân Bấm bệnh nhân bắt đầu xuất phát Không nói chuyện với bệnh nhân trình thực test Tập trung theo dõi bệnh nhân để đếm sổ vòng bệnh nhân Khuyến khích bệnh nhân những câu chuẩn hứa với giọng nói thích hợp, khơng nên sử dụng cụm từ khác ngôn ngữ thể để cổ vũ bệnh nhân trình ảnh hưởng đến quãng đường được: - Sau phút đầu tiên: “Bạn làm rất tốt, bạn phút nữa" - Sau phút thứ hai : “Hãy tiếp tục bộ, bạn phút nữa" - Sau phút thứ ba: “Bạn làm tốt lắm, bạn hoàn thành nửa thời gian" - Sau phút thứ tư: “Hãy tiếp tục việc bạn, bạn chỉ hai phút nữa” - Sau phút thứ năm: “Bạn làm rất tốt, bạn chỉ phút nữa thơi" - Nếu bệnh nhân thấy cần dừng lại nghỉ thực test, nói với bệnh nhân họ có thể ngồi nghỉ nhanh chóng đứng lên tiếp có thể đồng thời tiếp tục bấm bệnh nhân ngồi nghỉ Nếu bệnh nhân ngừng hẳn chưa hết phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý dừng quãng đường - Nếu bệnh nhân tiếp tục đi, đồng hồ báo 15 giây, nhắc bệnh nhân sau: "Chỉ giây lát nữa bảo bạn dừng bộ, nói dừng lại đứng ngun vị trí, tơi lại chỗ bạn đứng" - Khi đồng hồ hết giờ, hiệu cho bệnh nhân đứng lại đờng thời lại phía bệnh nhân thấy bệnh nhân mệt có thể mang cho bệnh nhân ghế ngời Đánh dấu vị trí đứng bệnh nhân 10 Đánh giá lại mức độ mệt mức độ khó thở dựa bảng điểm Borg, đờng thời hỏi bệnh nhân "Có điều cản trở làm bệnh nhân không xa thêm được” 11 Nếu có thiết bị đo độ bão hòa oxy, đo lại bão hòa oxy mao mạch tần số tim bệnh nhân sau kết thúc test 12 Ghi lại số vòng bệnh nhân quãng đường thêm vòng cuối cùng, quy số mét phút 13 Chúc mừng bệnh nhân cố gắng hoàn thành test mời bệnh nhân uống nước có nhu cầu III Theo dõi xử trí Nếu người bệnh thấy cần dừng lại nghỉ thực test, nói với người bệnh họ có thể ngồi nghỉ nhanh chóng đứng lên tiếp có thể đồng thời tiếp tục bấm người bệnh ngồi nghỉ Nếu người bệnh ngừng hẳn chưa hết phút, ghi vào bảng kiếm thời điểm dừng, lý dừng quãng đường Dừng test người bệnh xuất đau ngực, khó thở gắng sức, chóng mặt, vã mồ hôi, chuột rút chi Nếu người bệnh tiếp tục đi, đờng hờ báo 15 giây, nhắc người bệnh sau: "Chỉ giây lát nữa bảo bạn dừng bộ, nói dừng lại đứng nguyên vị trí, tơi lại chỗ bạn đứng TÀI LIỆU THAM KHẢO ... điều trị xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ Bệnh viện Bạch Mai. ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ Đánh giá tác dụng... cứu đánh giá kết điều trị truyền cyclophophasmid điều trị bệnh xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ Do tiến hành đề tài nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị cyclophosphamide truyền tĩnh mạch điều trị. .. hấp Tổn thương phổi thường gặp nhất tăng áp lực động mạch phổi tổn thương phổi kẽ 14 1.4.2.1 .Tổn thương phổi kẽ Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ bệnh nhân XCB 25-90%, tùy theo kết nghiên cứu Sinh bệnh