BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN HẢO ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG CÓ DI CĂN GAN TẠI BỆNH VIỆN K LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN HẢO ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX TRONG BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG CÓ DI CĂN GAN TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hồng Thăng HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5FU AJCC ASCO : Fluorouracil : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) : Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) BN : Bệnh nhân CEA : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) DFS : Thời gian sống thêm không bệnh (Diseases Free Survival) ĐT : Đại tràng EORTC : Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) FOLFOX4 : Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic oxaliplatin FUFA : Phác đồ hóa chất gồm 5FU acid folinic G-CSF : Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (Granulocyte - Colony Stimulating Factor) GĐ : Giai đoạn HC : Hóa chất HST : Huyết sắc tố IARC : Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế (International Agency for Research on Cancer) MBH : Mô bệnh học OS : Tỷ lệ sống thêm toàn (Overall Rate) PS : Thể trạng chung (Performance Status) PT : Phẫu thuật STTB : Sống thêm tồn STKB : Sống thêm khơng bệnh TB : Trung bình UTBM : Ung thư biểu mô UT : Ung thư UTĐT : Ung thư đại tràng UTĐTT : Ung thư đại trực tràng WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ .39 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC, SINH BỆNH HỌC .3 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Bệnh sinh 1.2 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG .6 1.2.1 Giải phẫu 1.2.2 Mô học 10 1.2.3 Chức sinh lý 11 1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 11 1.3.1 Tổn thương đại thể 11 1.3.2 Tổn thương vi thể 12 1.3.3 Các hình thái di u 14 1.4 CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH, GIAI ĐOẠN VÀ DI CĂN 14 1.4.1 Chuẩn đoán u nguyên phát 14 1.4.2 Chẩn đoán di gan 17 Đặc điểm hình ảnh di gan hình nốt giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc dạng viền ngấm thuốc đều, rõ tĩnh mạch cửa; tổn thương dạng nang vơi hóa Số lượng di gan gặp nhiều nốt di căn, đa kích thước 18 1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn .18 1.5 ĐIỀU TRỊ 21 1.5.1 Điều trị phẫu thuật 21 1.5.2 Điều trị hoá chất 21 1.5.3 Điều trị kháng thể đơn dòng 22 1.5.4 Cơ sở thực tiễn để sử dụng phác đồ Folfox điều trị bổ trợ 23 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC GẦN ĐÂY ĐÁNH GIÁ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN .26 1.7 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 27 1.7.1 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc theo RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) 27 1.7.2 Đánh giá số tác dụng phụ hóa chất dựa theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới WHO 29 1.7.3 Đánh giá độc tính thần kinh: theo tiêu chuẩn đánh giá độc tính tác dụng phụ hóa chất Viện ung thư quốc gia Mỹ 30 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 31 Được chẩn đoán xác định UTĐTT có di gan 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả có theo dõi dọc .32 2.2.2 Cỡ mẫu 32 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện K 32 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 32 2.3 CÁC THÔNG TIN CẦN THU THẬP 33 2.3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .33 2.3.2 Phác đồ hóa chất 35 2.3.3 Đánh giá đáp ứng hóa chất Folfox 36 Đánh giá đặc điểm phương tiện chẩn đốn hình ảnh tổn thương di gan 36 Đánh giá đáp ứng hóa chất tổn thương di gan theo Recist 37 2.3.4 Đánh giá tác dụng khơng mong muốn hố chất bổ trợ phác đồ FOLFOX 37 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 39 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 39 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU .40 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ .41 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG 41 Đánh giá đặc điểm qua biến số /chỉ số cận lâm sàng 41 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 41 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng .43 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45 3.2 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFOX 50 3.2.1 Đánh giá số toàn trạng theo ECOG 50 3.2.2 Diện tích da, liều thuốc, số đợt điều trị hóa chất 52 3.2.3 Nồng độ CEA trước sau điều trị 53 3.2.4 Đáp ứng theo kích thước u trước sau điều trị .54 3.2.5 Kết điều trị sau chu kỳ 55 3.2.6 Một số yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng điều trị 56 3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX 57 3.3.1 Tác dụng không mong muốn hệ huyết học, gan, thận tất chu kỳ hóa chất 57 3.3.2 Tác dụng không mong muốn hệ tạo huyết 59 3.3.3 Tác dụng không mong muốn dòng bạch cầu 60 3.3.4 Tác dụng khơng mong muốn dòng tiểu cầu 60 3.3.5 Liên quan độc tính huyết học chu kỳ hóa chất 61 3.3.6 Liên quan độc tính gan thận chu kỳ hóa chất 62 3.6.7 Tác dụng khơng mong muốn da, niêm mạc, hệ tiêu hóa .63 CHƯƠNG 65 BÀN LUẬN 65 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .65 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 71 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 75 4.2.1 Đáp ứng 75 4.2.2 Đáp ứng thực thể 75 4.2.3 Theo dõi CEA trước sau điều trị 76 4.2.4 Đáp ứng kích thước u thứ phát trước sau điều trị 78 4.2.5 Đánh giá đáp ứng toàn .78 4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng: 81 4.3 MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX 82 4.3.1 Tác dụng phụ huyết học sinh hóa 82 4.3.2 Tác dụng phụ hệ huyết học 86 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn AJCC-2010 21 Bảng 1.2 Một số tác dụng không mong muốn khác 29 Bảng 2.1: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG .36 Bảng 2.2: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 38 Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng 43 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u triệu chứng lâm sàng 43 Bảng 3.3: Đặc điểm nội soi 45 Bảng 3.4: Nồng độ CEA kích thước khối u trước hóa chất 46 Bảng 3.5: Chỉ số xét nghiệm huyết học sinh hóa trước điều trị(n = 63) .48 Bảng 3.6 Tỷ lệ u nguyên phát di lên gan theo vị trí giải phẫu: 49 Bảng 3.7: Đặc điểm giải phẫu bệnh 50 Bảng 3.8: Đánh giá lâm sàng trước sau 03 đợt, 06 đợt điều trị 50 Bảng 3.9: Liều hóa chất số đợt điều trị 52 Bảng 3.10: Nồng độ CEA trước sau điều trị hóa chất 3CK 53 Bảng 3.11: Nồng độ CEA sau điều trị hóa chất 3CK CK 54 Bảng 3.12: Kích thước tổn thương di trước điều trị, sau hóa trị 3CK .54 Bảng 3.13: Kích thước tổn thương di căn, sau hóa trị 3CK CK .55 Bảng 3.14: Đáp ứng theo số yếu tố sau điều trị 56 Bảng 3.15: Tác dụng không mong muốn tất chu kỳ HC huyết học, gan, thận 57 Bảng 3.16: Đánh giá tác dụng phụ hệ huyết học 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 41 Biểu đồ 3.2: Thời gian phát bệnh .42 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u triệu chứng lâm sàng .44 Biểu đồ 3.4: Nồng độ CEA trước phẫu thuật 46 Biểu đồ 3.5: Nồng độ CEA kích thước u trước HC .46 Biểu đồ 3.6: Đặc điểm u di gan theo vị trí giải phẫu 49 Biểu đồ 3.7: Kết điều trị sau chu kỳ 55 Biểu đồ 3.8: Tác dụng không mong muốn hệ huyết học, gan, thận 57 tất chu kỳ hóa chất 57 Biểu đồ 3.9: Tác dụng khơng mong muốn dòng hồng cầu .59 Biểu đồ 3.10: Tác dụng khơng mong muốn dòng bạch cầu .60 Biểu đồ 3.11: Liên quan độc tính huyết học chu kỳ hóa chất 61 Biểu đồ 3.12: Liên quan độc tính gan thận chu kỳ hóa chất 62 Biểu đồ 3.13: Đánh giá tác dụng phụ hệ huyết học 63 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) loại ung thư phổ biến giới Việt Nam Hầu hết trường hợp ung thư đại tràng hình thành từ u nhỏ, tế bào lành tính gọi bướu u tuyến Qua thời gian số khối u trở thành ung thư đại tràng Tỷ lệ người mắc ung thư đại tràng ngày cao đặc biệt người cao tuổi Khu vực có kinh tế phát triển có tỷ lệ mắc ung thư đại tràng cao, thành thị cao nông thôn Theo thống kê Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế IARC (Globocan 2012), toàn giới năm hai giới có khoảng 1360602 ca mắc 693933 ca tử vong UTĐTT Tại Việt Nam, theo số liệu Globocan 2012, UTĐTT đứng hàng thứ 04 nam thứ 06 nữ, tỷ lệ mắc UTĐTT 8768 số bệnh nhân chết 5796 ca, tỷ lệ mắc nam nữ tương ứng 11,5 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ 1.28 Gan vị trí dễ bị ung thư di nhất, khoảng 10%-25% người bệnh xuất di sang gan kể từ xác định kết chẩn đoán, 20-25% người bệnh bắt đầu di sau phẫu thuật Nếu khơng áp dụng biện pháp điều trị thời gian sống bệnh nhân có tháng, khơng có trường hợp sống năm Ung thư đại trực tràng di sang gan khác với ung thư khác di sang gan: Ung thư khác đến thời kỳ cuối di chuyển, hiệu điều trị không tốt, ung thư đại trực tràng di sang gan điều trị thích hợp phần lớn bệnh nhân khỏi bệnh Bệnh chia làm loại: Di lúc di thời gian khác Di lúc phát di chẩn đoán mắc ung thư đại 83 Hạ bạch cầu độc tính có tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả nước Theo tác giả Richard M (2004) tỷ lệ giảm bạch cầu độ 3,4 19,4% Theo nghiên cứu pha III 40983 EORTC (2005), giảm bạch cầu độ 3, gặp 18,1% nhóm bệnh nhân hóa trị tiền phẫu 34,8% nhóm hóa trị hậu phẫu Nghiên cứu AVANT (2012) cho tỉ lệ hạ bạch cầu 42,0% Nghiên cứu MOSAIC (2004) cho tỷ lệ hạ bạch cầu chung 78,9%, tỉ lệ hạ độ 28,8%, độ 12,3% Giảm bạch cầu độ 3, độ nghiên cứu chúng tơi gặp nghiên cứu giới có lẽ đa phần bệnh nhân có PS tốt trước điều trị, ngồi liều thuốc dùng liều thấp hơn, so với NC nước ngoài, đồng thời bệnh nhân hạ bạch cầu liên tục tư vấn điều trị thuốc tăng bạch cầu với lần hạ thuốc dự phòng hạ bạch cầu cho lần sau Khi đánh giá mối liên quan hạ bạch cầu chu kỳ hóa chất chúng tơi thấy hạ bạch cầu hay gặp vào chu kỳ thứ 2, 3, liệu trình điều trị cao chu kỳ thứ Hai thuốc dùng nghiên cứu Oxaliplatin có tỷ lệ hạ bạch cầu thấp 5FU truyền nhanh 5Fu với tốc độ (bolus) ngày cho hiệu diệt tế bào ung thư cao thường kèm theo tỷ lệ hạ bạch cầu cao nguyên nhân nồng độ đỉnh thuốc tỷ lệ thuận với tượng hạ bạch cầu Một nguyên nhân ban đầu thể bắt đầu tiếp xúc với hóa chất trị liệu chất chưa gây ảnh hưởng nhiều lên tủy xương, chu kỳ độc tính tích lũy dần gây hạ bạch cầu, nặng vào chu kỳ thứ 4, sau thể bắt đầu thích nghi Điều phù hợp với báo cáo nước Hạ bạch cầu độc tính nguy hiểm hóa chất, gây nhiều triệu chứng lâm sàng biến chứng nhiều trường hợp có 84 thể đe dọa tính mạng bệnh nhân Vì ln lưu tâm hàng đầu độc tính hóa chất bác sỹ lâm sàng * Độc tính dòng hồng cầu Trong tất chu kỳ hóa chất, tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao 134/339 lần truyền Tuy nhiên trường hợp thiếu máu nặng, với tỷ lệ là: Không làm giảm huyết sắc tố chiếm tỷ lệ cao chiếm 60,5% giảm HST độ chiếm 32,2%, giảm HST độ độ tương đương 6,5% 0,8% Khơng có trường hợp bị hạ HST độ Trong thuốc nghiên cứu 5Fu Leucovorin khơng có tác dụng gây thiếu máu rõ rệt, có Oxaliplatin gây thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc phần Oxaliplatin có thời gian dài tiếp xúc với tế bào hồng cầu phá vỡ hồng cầu sau 48 ngày Tuy nhiên có lượng nhỏ Oxaiplatin chui vào tế bào hồng cầu nên mức độ thiế máu khơng cao mức độ nhẹ Ngồi ngun nhân giảm huyết sắc tố bệnh nhân thiếu máu từ có u, sau lại trải qua phẫu thuật lớn hệ tiêu hóa làm thể hấp thu thiếu dinh dưỡng thời gian, kèm theo q trình truyền hóa chất chán ăn, nơn, buồn nơn triệu chứng thường xuyên khiến bệnh nhân ám ảnh gây tình trạng mệt mỏi kéo dài Điều đặt vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân điều trị hoá chất cần thiết Kết tương đương với nhiều nghiên cứu khác tác giả A.De Gramont (2000) tỷ lệ thiếu máu độ chiếm 3,3%, khơng có thiếu máu độ Nghiên cứu MOSAIC (2004) cho tỷ lệ thiếu máu chung 75,6%, độ chiếm 0,7%, độ 0,1% * Độc tính dòng tiếu cầu Giảm tiểu cầu chúng tơi gặp có 6/339 lần truyền chiếm 1,8% giảm tiểu cầu độ 0,9% độ 0%, đặc biệt có lần giảm tiểu 85 độ chiếm 0.9% khơng có BN hạ tiểu cầu độ Theo kết nghiên cứu MOSAIC(2004) tỉ lệ BN bị giảm tiểu cầu cao hẳn nghiên cứu nước, tỉ lệ giảm độ 1,5% độ 0,2% Với báo cáo tác giả Nguyễn Thu Hương (2008) 3,8%, tác giả Từ Thị Thanh Hương (2012) 8% , Nói chung tác dụng phụ hệ tạo huyết nghiên cứu thường nhẹ có khả hồi phục nhanh, khơng ảnh hưởng đến liệu trình điều trị * Độc tính gan, thận Chúng ghi nhận đợt điều trị độc tính với gan, thận chủ yếu gặp gan tăng men gan chủ yếu tập trung độ hay gặp chu kỳ đầu hóa chất Tăng men gan độ 2, gặp tất chu kỳ hóa chất tập trung chủ yếu chu kỳ 2,3,4 Khơng có bênh nhân tăng men gan độ Trong thuốc sử dụng 5FU chuyển hóa đào thải chủ yếu gan nên gây viêm gan thuốc Ngồi nhóm bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu có bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh viêm gan B nên trình điều tri dễ gây viêm gan Tấ BN nghiên cứu dừng điều trị, hồi phục sau dừng truyền điều trị thuốc hỗ trợ tế bào gan ngày Kết có phần thấp nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Kim Anh (3013), 27,6% Với độc tính thân nghiên cứu chúng tơi đợt điều trị tỷ lệ tăng creatinin 9,2%, kết cao với Trần Nguyên Bảo (2013) 7,91%, Nguyễn Thị Kim Anh (3013) 6,0% , Điều lý giải chọn đối tượng bệnh nhân giai đoạn IV thể trạng Trong thuốc điều trị Oxaliplatin chuyển hóa đào thải hồn tồn 86 thận nên phần gây số tác dụng phụ thận Tuy nhiên tỷ lệ thấp Oxaliplatin Platinum hệ thứ 3, tan tốt nước nên gân khơng có tượng lắng đọng phân tử Platin ống thận loại bỏ nguy suy thận cấp, so với hai thuốc trước (Cisplatin Carboplatin) nên giảm nhiều tác dụng phụ không mong muốn thận 4.3.2 Tác dụng phụ ngồi hệ huyết học Buồn nơn nơn biểu hay gặp độc tính thuốc đường tiêu hóa Và thường nơn sớm truyền hay gặp chu kỳ 1,2,3 Theo ghi nhận chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn cao đợt điều trị 20,6% – 22,2% Hầu hết bệnh nhân buồn nôn mức độ 2, có bệnh nhân buồn nơn độ 3, khơng có BN buồn nôn độ Nôn gặp với tỉ lệ cao cao từ 28,6% – 33,3%, độ chiếm phần lớn, có bệnh nhân nôn độ Theo kết nghiên cứu MOSAIC (2004) tỉ lệ BN buồn nôn, nôn mức độ 73,7% 43,2%, độ tương ứng 4,8% 5,3%; độ 0,3 0,4% Theo Richard M (2004) buồn nôn độ gặp 2,3%; nôn độ 3, gặp 1,2% Nghiên cứu tác giả Phạm Thị Tuyết Nhung (2012), tỉ lệ buồn nôn 38,7% nôn 16,9% , với tác giả Nguyễn Thị Kim Anh ( 3013) buồn nơn có 32,8%, nơn gặp 18,9% 1,5% nơn độ , Tất bệnh nhân nghiên cứu dùng thuốc chống nơn trước truyền hóa chất, có lẽ mà tỷ lệ bệnh nhân buồn nôn nôn độ thấp khơng có độ Tỷ lệ bệnh nhân có biểu ỉa chảy đợt điều trị từ 4% – 7,9% với mức độ hay gặp độ 1, 2, có bệnh nhân ỉa chảy độ chiếm 3,8% Nghiên cứu AVANT (2012) tỉ lệ bệnh nhân ỉa chảy 10% , nghiên cứu PETACC-08 (2014) tỉ lệ 9% Theo kết nghiên cứu MOSAIC (2009) tỉ lệ BN ỉa chảy độ 3, 8,3% 2,5% Trên thực tế, tác dụng khơng mong muốn 87 khắc phục thuốc chống tiêu chảy thơng thường xuất Tác dụng phụ thuốc lên dày với biểu lâm sàng ợ hơi, ợ chua, đau rát vùng thượng vị Trong nghiên cứu, tỷ lệ đau thượng vị cao 6% mức độ nhẹ gặp chu kỳ Bệnh nhân thường giảm đau sau ngừng truyền hết đau dùng thuốc trung hòa axít giảm tiết dày Theo Oukkal M( 2005), đau thượng vị độ 3, gặp với tỷ lệ 0,3% Theo tác giả Từ Thị Thanh Hương (2012) tỷ lệ đau thượng vị 13,8%, Nguyễn Thị Kim Anh (3013) 10,45% , Rụng tóc tạm ngừng phát triển nang lông gây ảnh hưởng nhiều đến tâm lý bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, rụng tóc gặp với bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1,2%, rụng tóc gặp độ đợt điều trị ảnh hưởng đến tâm lý thẩm mỹ BN Theo tác giả Phạm Thị Tuyết Nhung(2012), tỉ lệ 5,8%, tác giả Oukkal M CS, rụng tóc độ 3, chiếm tỷ lệ 1,2% , Độc tính thần kinh độc tính hay gặp chu kỳ cuối đa phần dừng lại độ số độ 2, Đây độc tính giới hạn theo liều Oxaliplatin Độc tính bao gồm bệnh lý thần kinh cảm giác ngoại biên loạn cảm hay dị cảm đầu chi có kèm hay không cảm giác co rút, thường khởi phát lạnh Thời gian tồn triệu chứng thường giảm lần điều trị, gia tăng theo số chu kỳ điều trị Đặc điểm độc tính thần kinh Oxaliplatin thường bắt đầu xuất sau tích lũy đến liều 874 mg/m2 (nghĩa chu kỳ) Tuy nhiên tác dụng không mong muốn hồi phục sau dừng thuốc khoảng 13 tuần Triệu chứng thường xuất vùng miệng, hầu họng thần kinh ngoại vi, chi sợi trục dài dễ chịu tác động Oxaliplatin Tác dụng phụ phụ thuộc vào tốc độ truyền Oxaliplatin, truyền nhanh nồng độ đỉnh 88 cao mức độ triệu chứng nặng nề Do vậy, thực tế lâm sàng, việc kiểm soát chặt chẽ tốc độ truyền làm hạn chế đáng kể tác dụng phụ Theo nghiên cứu chúng tôi, bệnh lý thần kinh cảm giác gặp tỷ lệ cao 40% chu kỳ với đa số độ 1và 2, có bệnh nhân xuất độc tính độ chiếm 8% Bệnh lý thần kinh cảm giác tăng dần theo số đợt điều trị Kết tương tự với tác giả khác nước Theo Trần Nguyên Bảo (2013) độc tính thần kinh độ 1, 39,2%, theo Nguyễn Thu Hương 34,6%, Nguyễn Thị Kim Anh (3013) 34,5%, mức độ độc tính chủ yếu Kết nghiên cứu MOSAIC (2009) cho tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cảm giác độ 48,1%, độ 31,4%, độ 12,5%, khơng có bệnh nhân mắc độ Theo dõi tiếp năm thấy độc tính giảm dần theo thời gian, sau năm tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cảm giác độ 11,9%, độ 2,8%, độ 0,7% Nghiên cứu N9741, độc tính ngồi hệ tạo huyết quan trọng độc tính thần kinh với 6% có độc tính thần kinh độ 3,4 Nghiên cứu Gamelin L CS (2004) đưa kết luận truyền tĩnh mạch Ca++/Mg++ làm giảm độc tính thần kinh cảm giác, quan trọng làm giảm xuất độc tính thần kinh cấp độc tính thần kinh tích lũy Tuy nhiên quan điểm khơng thừa nhận, để hạn chế chúng tơi khuyên bệnh nhân không nên tiếp xúc với lạnh nhiều đột ngột Như tác dụng phụ phác đồ FOLFOX nghiên cứu chúng tơi hệ tạo huyết ngồi hệ tạo huyết chủ yếu độ 2, gặp độ 3, Tác dụng phụ hay gặp bệnh lý thần kinh cảm giác, chủ yếu độ 1, 2, khơng ảnh hưởng đến tính mạng cho bệnh nhân liệu trình điều trị 89 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 63 bệnh nhân ung thư đại tràng gia đoạn IV điều trị bệnh viện K từ 8/2011- 8/2018 rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Tuổi 40 chiếm 79.7%, tỷ lệ nam/nữ =1,8 - Đa phần đến khám giai đoạn muộn ≥ tháng với tỷ lệ 43,1% - Gầy sút chiếm 15,6%, thiếu máu chiếm 14,1% - Đi phân nhầy máu hay gặp 39,1% chủ yếu gặp trực tràng đại tràng sigma - Vị trí u trực hay gặp chiếm 40,6% - Tỷ lệ u di lên gan phải cao 52,4% - Đặc điểm nội soi đa phần u to chiếm ¾ chu vi 46,9% - Nồng độ CEA trước mổ tăng > 10ng/ml 68,3% Nồng độ CEA tăng tỷ lệ thuận với kích thước u thứ phát - Thể giải phẫu bệnh hay gặp thể sùi sùi loét chiếm 92,2%, mô bệnh học chủ yếu UTBM tuyến 85,9% gặp phần lớn loại biệt hóa vừa 78,1% Đáp ứng điều trị Kết nghiên cứu cho thấy sau 03, 06 đợt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 4,8% 14%; đáp ứng phần tương ứng 65,1% 48%; bệnh giữ nguyên chiếm 9,5% 16%; bệnh tiến triển sau 03, 06 đợt chiếm 20,6% 22% Tỷ lệ đáp ứng toàn sau 03, 06 đợt tương ứng 69,9% 62,2%; lợi ích mặt lâm sàng đạt 79,4% 84% CEA coi yếu tố theo dõi tiên lượng sau trình điều trị Nếu nồng độ CEA trước hóa chất cao giảm mạnh, xuống mức bình thường sau điều trị chứng tỏ liệu pháp hóa trị có tác dụng 90 Còn CEA sau điều trị bệnh giữ nguyên tăng cao bất thường tiên lượng xấu bệnh tiến triển Tỷ lệ đáp ứng nhóm BN có PS=0 cao nhóm PS =1-2 Liều hóa chất cao cho tỷ lệ đáp ứng cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Ung thư biểu mô tuyến nhầy, nhẫn yếu tố tiên lượng xấu U đơn ổ, kích thước ≤ 4cm cho tỷ lệ đáp ứng cao với p có ý nghĩa thống kê Khơng có khác biệt có ý nghĩa tình trạng gầy sút, tình trạng thiếu máu, giới tính độ tuổi với kết điều trị Tác dụng phụ phác đồ FOLFOX - Huyết học: độc tính dòng hồng cầu 32,2%, độ - thấp Hạ bạch cầu chiếm 23%, độ 0,9%, cao chu kỳ thứ Độc tính lên gan, thận gặp mức thấp chủ yếu độ 1, - Độc tính khác: buồn nơn, nơn độc tính thần kinh ngoại biên gặp cao 22,2%, 33,3% 40%, tiêu chảy gặp cao 7,9% rụng tóc 1,2%, đau dày 6% Các độc tính hầu hết độ 1, 91 KIẾN NGHỊ Phác đồ FOLFOX điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng có di gan an tồn đạt hiệu cao, nên tiếp tục đưa vào sử dung rộng rãi lâm sàng theo khuyến cáo NCCN Với bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, u thứ phát có gan, u đơn ổ, vị trí giải phẫu thuận lợi cho phẫu thuật, thể tích gan đủ cho phẫu thuật nên có định RFA phẫu thuật để lấy u triệt TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CÓ DI CĂN GAN SHS: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Điện thoại: Ngày vào viện: ./ / Ngày viện: ./ / Ngày phẫu thuật: /….…/…….…Ngày bắt đầu truyền HC……/…… /… Số đợt truyền hóa chất sau PT: II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Thời gian phát bệnh xuất triệu trứng: < tháng trước VV  3-6 tháng trước VV  > tháng trước vv  Khác: Lý vào viện 2.1 Đau bụng  2.3 Rối loạn tiêu hố  2.2 Đi ngồi phân nhầy máu  2.4 Sờ thấy u  2.5 Lý khác: Tình trạng gầy sút: Có  Khơng  Tình trạng thiếu máu: HC Hb Có  Khơng  1.1 Nhẹ  1.2 Vừa  1.3 Nặng  1.4 Rất nặng  Nồng độ CEA trước phẫu thuật: < ng/ml  - 10 ng/ml  > 10 ng/ml  Nồng độ CEA trước sau điều trị hóa chất:  Trước điều trị hóa chất: < 10 ng/ml  10 - 50 ng/ml   Sau điều trị hóa chất CK: > 50 ng/ml  < 10 ng/ml  10 - 50 ng/ml   Sau điều trị hóa chất CK: < 10 ng/ml  Số lượng u:  Nguyên phát 10- 50 ng/ml  > 50 ng/ml  > 50 ng/ml  Khối Khối   Thứ phát gan Khối Trên khối  Khối Khối  Vị trí u:  Nguyên phát Khối  Trên khối  Đại tràng phải  ĐT sigma   Thứ phát gan ĐT ngang Trực tràng   Gan phải  2.Gan trái  Kích thước u: cm  U nguyên phát ĐT trái  Vị trí khác  Thùy đuôi