1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tách động mạch chủ (TĐMC) bệnh lý tim mạch nguy hiểm, thường gặp người cao tuổi ngày có xu hướng gia tăng Tách động mạch chủ (aortic dissection) định nghĩa tổn thương lớp áo động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên lan dọc theo thành động mạch làm cho lớp áo động mạch chủ tách rời [1] Rách lớp áo làm cho máu vào lớp áo từ lòng mạch hình thành lòng thật lòng giả với lòng giả có áp lực lớn lòng thật Chẩn đốn tách động mạch chủ có nhiều phương pháp siêu âm qua thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy coi tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100% độ đặc hiệu 98-99% [2-5] Chụp cắt lớp vi tính áp dụng nhiều làm điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đốn nhanh, phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng theo dõi lâu dài cho bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính với trường thăm khám rộng từ ngực xuống bụng, không nhanh chóng chẩn đốn xác định tách động mạch chủ mà xác định vị trí tổn thương, kiểu độ lan tổn thương từ phân loại theo tác giả De Bakey, Stanford giúp lâm sàng định phương thức điều trị thích hợp, đánh giá biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại De Bakey, Stanford, Svensson, nhiên phân loại theo Stanford cách áp dụng nhiều chẩn đốn hình ảnh, lâm sàng định phương pháp điều trị Tách động mạch chủ Stanford type A tổn thương đoạn ĐMC lên lan đến động mạch chủ xuống; type B tổn thương động mạch chủ xuống sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái [6] Tách ĐMC type A chiếm 60-70% trường hợp [7] thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim động mạch vành [8] Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỷ lệ tử vong đến 50% vòng 48 đầu Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường hợp [7], điều trị chủ yếu nội khoa kiểm sốt huyết áp, ngoại trừ có biến chứng lan rộng tách (chẳng hạn thiếu máu quan đích đau ngực dai dẳng) cần can thiệp Ở Việt Nam, nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt máy chụp cắt lớp vi tính hệ đa lát cắt, bệnh nhân tách động mạch chủ phát sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu nhiều trung tâm lớn có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hiện có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ chưa có nghiên cứu riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nước Bệnh nhân TĐMC mô tả chi tiết y văn tác giả Nicholls vào năm 1760, sau Morgani nhận xét chi tiết giải phẫu bệnh năm 1761 [9] Năm 1954, De Bakey, Cooley Creech người phẫu thuật thành công tách động mạch chủ xuống Năm 1964, theo nghiên cứu De Bakey dựa vào vị trí rách áo mức độ lan rộng tổn thương đưa bảng phân loại tách động mạch chủ thành loại [10] Năm 1970, Daily đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài tổn thương tách động mạch chủ đưa cách phân loại chia tách động mạch chủ thành loại type A type B, cách phân loại đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng [6] Năm 1999, theo nghiên cứu Svensson trên 181 bệnh nhân làm kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật mô học, đưa bảng phân loại gồm loại [11] Vê hình ảnh, nghiên cứu LePage năm 2001 50 bệnh nhân tách ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả , lòng giả lớn lòng thật (94% trường hợp cấp tính 96% trường hợp mạn tính) [12] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Năm 2012, nghiên cứu Hoàng Thị Phương Nhung Đinh Thu Hương đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa bệnh nhân tách động mạch chủ cấp 71 đối tượng thấy tuổi trung bình 62,3 ± 11,5, trẻ 37 tuổi, già 87 tuổi Tỷ lệ nam/nữ =1,84 Yếu tố nguy cao tăng huyết áp (78,9%) Đau ngực triệu chứng lâm sàng quan trọng (95,8%) Trên siêu âm qua thành ngực phát thấy có 80,3% có rách nội mạc Tỷ lệ tách type A gấp lần type B [13] Nghiên cứu Hồ Thị Thu, Nguyễn Thị Hồng Hạnh năm 2013 43 đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình 65,2 ± 12,7, nhóm bệnh nhân tuổi cao 60 tuổi Về giới tỷ lệ nam/nữ =1/1,9 Tiền sử tăng huyết áp cao (72%) Trên chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ tách ĐMC theo phân loại De Bakey type I 34,9%; type II 18,6% 46,5% type III Với phân loại Stanford tỷ lệ tách ĐMC type A B gần 53,5% 46,5% [14] Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tân kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A 30 bệnh nhân Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực tăng huyết áp triệu chứng lâm sàng So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%, siêu âm tim 93,3% Phẫu thuật thay ĐMC lên, có khơng có can thiệp vùng quai với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 20% Hút thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong lên 7,6 lần [15] Nghiên cứu Vũ Ngọc Tú 81 bệnh nhân tách động mạch chủ type A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp 51-60, kiểu hình Marfan gặp 12,3% Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo phân loại De Bakey (95,1%) Với phân loại Svensson, nghiên cứu tác giả gặp loại loại kinh điển có vách nội mạc (79%) loại máu tụ thành (21%) Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) chèn ép tim cấp (3,7%) Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau tách ĐMC thối triển hồn tồn, ĐMC có hình thái bình thường, thường gặp thể máu tụ thành tách ĐMC thể kinh điển [16] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ tâm thất trái Từ động mạch theo đoạn có tên gọi khác nhau, đoạn chia nhánh tới phần khác nhau: - Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trước sang phải kết thúc ngang mức góc ức Động mạch chủ lên cho nhánh động mạch vành phải động mạch vành trái từ lỗ động mạch chủ - Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái động mạch đòn trái - Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt sống ngực XII chui qua lỗ hoành vào ổ bụng Các nhánh từ động mạch chủ xuống: động mạch phế quản, động mạch thực quản, động mạch ngoại tâm mạc, động mạch trung thất, động mạch hoành - Động mạch chủ bụng: từ lỗ hoành ĐMC chạy ổ bụng đến ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải động mạch chậu chung trái Trên đường cho nhánh lớn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục động mạch mạc treo tràng Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ CLVT [1] 1-2.Vùng xoang van ĐMC, Động mạch chủ lên 4-6: quai ĐMC 7: ĐMC xuống 8-9: Động mạch chủ bụng 1.2.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ Thành động mạch bao gồm mô liên kết tạo thành từ tế bào sợi chất xếp thành lớp áo: trong, - Lớp áo (intima) Đây lớp áo thành động mạch bao gồm lớp: lớp nội mạc, nội mạc, màng đáy màng chun Bề mặt lớp áo phủ lớp tế bào nội mạc Lớp áo mỏng bao gồm chủ yếu tế bào bạch cầu rải rác, tế bào trơn sợi đàn hồi Chính mà lớp áo dễ bị tổn thương tác dụng áp lực dòng máu, đặc biệt chúng bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát tách động mạch chủ - Lớp (media) Cấu trúc lớp áo gồm thành phần bản: sợi elastin, sợi collagen tế bào trơn mạch máu, chất vơ định hình Tổn thương TĐMC thối hóa lớp áo giữa, bao gồm đứt gãy thối hóa sợi chun, tế bào trơn lắng đọng nhày khoảng kẽ [1] Các nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt định tính mà có khác biệt định lượng thối hóa lớp áp mẫu ĐMC bị tách ĐMC thối hóa bình thường Thối hóa lớp áo phồng tách ĐMC kết hợp với hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [17] - Lớp (adventitia) Áo chứa lớp mạch nuôi mạch thần kinh, cấu trúc nuôi dưỡng tạo khả điều hòa chức tế bào trơn lớp áo Lớp áo ngồi có ĐM nhỏ, từ ngồi lòng mạch xun qua lớp áo ngồi vào áo Lớp áo nuôi dưỡng hai nguồn, lớp phía bên lớp áo ni dưỡng từ máu lòng mạch, lớp phía bên ngồi lớp áo ni dưỡng lớp mạch ni mạch 1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ A B Hình 1.2 Cơ chế hình thành tách ĐMC [18] A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong; B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo Hiện có hai chế giải thích hình thành TĐMC Trong phần lớn trường hợp, khoảng 90% TĐMC khởi phát lỗ rách áo trong, từ tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành mạch, tạo diện lóc bên lớp áo Một số trường hợp lại cho bắt đầu rách lớp mạch nuôi mạch, hệ thống mạch nhỏ từ xuyên qua phần lớp áo để cấp máu ni thành ĐMC Do máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo ĐMC Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu huyết khối chiếm tồn lòng giả mà khơng có lỗ rách áo [1] Trong trường hợp có rách lớp áo cho phép máu vào lớp áo từ lòng mạch hình thành hai lòng thật giả với áp suất lòng giả lớn lòng thật [19] Trong nghiên cứu in vitro, William cộng [20] chứng minh lòng thật xẹp áp lực xuyên thành ngang qua vành bóc tách bị bong khỏi chỗ bám mơ liên kết Làm giảm đàn hồi Lớp áp bị tách khỏi thành mạch, co rút không đáp ứng với áp lực động mạch Sự phình to lòng giả giảm tính đàn hồi thành ngồi (thành ngồi chứa 1/3 chất eslatin bản), thành giãn để cân với huyết áp động mạch, cuối dẫn đến vỡ lòng giả Mức độ giãn phụ thuộc vào huyết áp, độ dày thành lại tỉ lệ phần trăm chu vi lòng mạch bị tách Tách di chuyển thuận chiều ngược chiều Vì khác biệt áp suất, lòng giả chèn ép làm tắc lòng thật Nói chung, tách giữ ngun lòng giả, huyết khối, tái thơng với lòng thật thơng qua chỗ vào tách vỡ vào khoang màng tim, màng phổi trung thất Các động mạch cấp máu lòng giả bị tổn thương 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ - Tách ĐMC bệnh lý tim mạch gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm Tần suất thay đổi tùy theo quần thể với yếu tố nguy khác [21] - Bệnh gặp nam nhiều nữ Tỷ lệ mắc nam/nữ 2/1 Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, độ tuổi hay gặp từ 60-70 tuổi [22] - Tăng huyết áp tiền sử tăng huyết áp nguyên nhân hay gặp bệnh lý tách động mạch chủ, hậu tách động mạch chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận Ngồi ra, ngun nhân yếu tố nguy khác: chấn thương, u tủy thượng thận, rối loạn mô liên kết hội chứng Marfan, động mạch chủ hai van, viêm mạch Takayasu, mang thai… - Đau ngực: triệu chứng hay gặp chiềm 90% tách động mạch chủ [22], đau trước sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lên thường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đau ngực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng) Cảm giác đau chói dội dao đâm nhanh chóng đạt mức tối đa Một số bệnh nhân khơng đau có thời gian không đau đau trở lại Đây dấu hiệu báo động cho nguy vỡ tách động mạch chủ - Các triệu chứng gặp khác kèm với đau ngực suy tim ứ huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai chân ngừng tim hay đột tử - Tăng huyêt áp gặp 70% trường hợp tách ĐMC đoạn xa 36% đoạn gần Tụt huyết áp xuất nhiều tách ĐMC đoạn gần Tràn dịch khoang màng phổi trái, tràn dịch khoang màng tim - Khám lâm sàng nghe thấy tiếng thổi tâm trương ổ van ĐMC hở van ĐMC hay gặp 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22] Chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột [23],[21] 10 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy ngày sử dụng rộng rãi có ưu điểm thời gian chụp ngắn hơn, sẵn có nhiều sở y tế, độ nhạy độ đặc hiệu cao, khơng chẩn đốn xác định TĐMC mà chẩn đốn xác thể TĐMC theo phân loại De Bakey, Stanford thể đặc biệt (máu tụ thành, loét xơ vữa thủng) biến chứng TĐMC 1.5.1 Tách động mạch chủ thể kinh điển Tách động mạch chủ thể kinh điển có vách nội mạc phân chia lòng thật lòng giả Đây dấu hiệu tách động mạch chủ thể kinh điển chiếm khoảng 70% trường hợp TĐMC [8] Vách nội mạc quan sát thấy trước tiêm thuốc sau tiêm thuốc cản quang Ở trước tiêm, dấu hiệu vách nội mạc đường tăng tỷ trọng nằm lòng mạch phân chia ĐMC thành lòng thật lòng giả (hình 1.3), sau tiêm thuốc đường giảm tỷ trọng Hình 1.3A: Vách nội mạc tăng tỷ Hình 1.3B:Dấu hiệu vách nội mạc ĐMC trọng phim chụp CLVT không lên ĐMC xuống phim chụp CLVT tiêm thuốc cản quang chia ĐMC có tiêm thuốc cản quang [24] thành lòng thật lòng giả [8] 54 S Kaji, K Nishigami, T Akasaka et al (1999) Prediction of progression or regression of type A aortic intramural hematoma by computed tomography Circulation, 100 (suppl 2), II-281-Ii-286 55 S Mohr-Kahaly, R Epbel, P Kearney et al (1994) Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography: Findings and prognostic implication Journal of the American College of Cardiology, 23 (3), 658-664 56 J Song (2004) Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart, 90 (4), 368-371 57 E Sueyoshi, Y Matsuoka, T Imada et al (2002) New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation Radiology, 224 (2), 536-541 58 E Sueyoshi, T Imada, I Sakamoto et al (2002) Analysis of predictive factors for progression of type B aortic intramural hematoma with computed tomography Journal of vascular surgery, 35 (6), 1179-1183 59 J.-M Song, H.-S Kim, J.-K Song et al (2003) Usefulness of the initial noninvasive imaging study to predict the adverse outcomes in the medical treatment of acute type A aortic intramural hematoma Circulation, 108 (10 suppl 1), II-324-II-328 60 M DeBakey, W Henly, D Cooley et al (1963) Surgical management of dissecting aneurysm involving the ascending aorta The Journal of cardiovascular surgery, 5, 200-211 61 I Vilacosta, J A San Román, J Ferreirós et al (1997) Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection American heart journal, 134 (3), 495-507 62 K Nishigami, T Tsuchiya, H Shono et al (2000) Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis Circulation, 102 (19 Suppl 3), III243-247 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án………… THƠNG TIN BỆNH NHÂN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Nghề nghiệp: Giới: □ Nam □ Nữ Địa : SN Thôn (tổ) Xã (Phường) Huyện (Quận\TP) .Tỉnh Ngày vào viện: Ngày chụp CLVT Ngày viện: II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Lý vào viện Đau ngực Đau bụng Sốc Tình cờ phát Tiền sử Tăng huyết áp Bệnh động mạch chủ Hội chứng Marfan Chấn thương ngực Triệu chứng lâm sàng Đau ngực Đau bụng Tăng huyết áp Tiếng thổi tâm trương ổ van ĐMC III.Thời gian từ lúc khới phát đến viện: Dưới 14 ngày Trên 14 ngày IV KẾT QUẢ HÌNH ẢNH TÁCH ĐMC TRÊN CLVT ĐA DÃY Dấu hiệu TĐMC : Có vách nội mạc, máu tụ thành, loét xơ vữa Phình động mạch chủ kèm theo Phân biệt lòng thật- giả: - Đường kính lòng giả lớn lòng thật - Huyết khối lòng giả - Ngấm thuốc lòng giả - Vách nội mạc vơi hóa di chuyển lệch tâm - Dấu hiệu mỏ chim - Dấu hiệu mạng nhện - Dấu hiệu Mercedes Ben Phân loại tách theo Stanford: Stanford type A: Tách từ ĐMC lên Stanford type B: Tách ĐMC xuống (sau ĐM đòn trái) - Phân loại theo De bakey: Type I: Tách từ ĐMC lên, qua cung ĐMC ĐMC xuống Type II: Tách ĐMC lên chưa đến ĐM cánh tay đầu Type IIIa: Tách ĐMC ngực giới hạn hoành Type IIIb: Tách ĐMC chủ ngực lan xuống ĐMC bụng - Phân loại theo Svensson: Type I: Có vách nội mạc Type II: Máu tụ thành Type III: Rách nội mạc phình khơng đối xứng Type IV: Loét xơ vữa Type V: Do chấn thương hay thầy thuốc Biến chứng TĐM: - Lan vào nhánh lớn ĐMC:  ĐM thân cánh tay đầu  ĐM cảnh chung trái  ĐM đòn trái  ĐM thân tạng  ĐM MTTT ĐM thận  ĐM chậu - Tụ máu quanh động mạch: - Tràn máu màng tim: - Tràn máu màng phổi - Tràn máu trung thất V Điều trị: Dựa theo phân loại Stanford De Bakey: Điều trị phẫu thuật Điều trị can thiệp Điều trị nội khoa BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI TH KIM ANH Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Chuyờn ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướngdẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI –2017 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giúp đỡ tận tình nhà trường bệnh viện, đến hồn thành luận văn tốt nghiệp chương trình đào tạo Thạc sỹ y khoa Có luận văn tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới đến Ban lãnh đạo Khoa Chẩn đốn hình ảnh Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trường Đại học Y Hà nội, phòng Đào tạo sau đại học, trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Duy Huề trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, giúp đỡ em với dẫn khoa học quý giá suốt trình triển khai, nghiên cứu hoàn thành đề tài BS CKII Vũ Hải Thanh bác sĩ khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, thầy Bộ môn Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tơi học tập, chia kinh nghiệm q báu q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bác sỹ khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên tạo điều kiện em học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, với tất lòng kính trọng mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ em, chồng anh, chị, em người thân gia đình em, người hết lòng u thương, ln bên cạnh động viên quan tâm mặt để em đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2017 Học viên Đỗ Thị Kim Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Kim Anh, Học viên Bác sỹ cao học khóa 24, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Duy Huề Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng năm 2017 Người viết cam đoan Đỗ Thị Kim Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection): Trung tâm liệu quốc tế tóc động mạch chủ cấp tính LTT : Loét thành LXVT : Loét xơ vữa thủng MTTT : Máu tụ thành SAT : Siêu âm tim TĐMC : Tách động mạch chủ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ .5 1.2.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ 1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY .10 1.5.1 Tách động mạch chủ thể kinh điển 10 1.5.2 Tách động mạch chủ thể máu tụ thành .15 1.5.3 Loét thành động mạch chủ 17 1.5.4 Các biến chứng tách động mạch chủ .18 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC CHẨN ĐỐN TÁCH ĐMC 20 1.6.1 Chụp X quang ngực thường qui 20 1.6.2 Siêu âm tim 20 1.6.3 Chụp cộng hưởng từ 21 1.6.4 Chụp động mạch chủ 22 1.7 CÁC CÁCH PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ .23 1.7.1 Phân loại De Bakey 24 1.7.2 Phân loại Stanford 25 1.7.3 Phân loại Svensson .26 1.7.4 Phân loại thời gian 27 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2.4 Công cụ thu thập số liệu .29 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 31 2.3.1 Đặc điểm chung 31 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng .31 2.3.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy tách động mạch chủ 32 2.3.4 Phân loại tách ĐMC .32 2.3.5 Biến chứng tách ĐMC 33 2.3.6 Điều trị tách ĐMC 34 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .34 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Phân bố theo tuổi 36 3.1.2 Phân bố theo giới 37 3.1.3 Lý vào viện 37 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu .38 3.1.5 Tiền sử bệnh lý nhóm đối tượng nghiên cứu 38 3.1.6 Thời gian khởi phát 39 3.2 KẾT QUẢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 39 3.2.1.Đặc điểm hình ảnh tách ĐMC cắt lớp vi tính đa dãy .40 3.2.2 Phân loại tách ĐMC cắt lớp vi tính đa dãy 44 3.2.3 Vị trí lan tách vào nhánh lớn ĐMC 46 3.2.4 Biến chứng tách ĐMC 48 3.3 ĐIỀU TRỊ 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 51 4.1.1 Tuổi .51 4.1.2.Về giới 52 4.1.3 Lý vào viện 52 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 53 4.1.5 Tiền sử bệnh 54 4.2 KẾT QUẢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 55 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh 55 4.2.2 Phân loại tách động mạch chủ 62 4.2.3 Các biến chứng tách động mạch chủ 64 4.3 ĐIỀU TRỊ TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ .66 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý vào viện nhóm đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng nhóm đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý nhóm đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.4 Thời gian khởi phát bệnh 39 Bảng 3.5 Thể tách động mạch chủ 40 Bảng 3.6 Phối hợp tách ĐMC phình động mạch chủ 40 Bảng 3.7 Dấu hiệu tách ĐMC thể vách nội mạc 41 Bảng 3.8 Dấu hiệu tách ĐMC thể máu tụ thành 42 Bảng 3.9 Dấu hiệu nhận biệt lòng thật/ lòng giả ĐMC thể kinh điển 43 Bảng 3.10 Dấu hiệu phân biệt lòng giả liên quan với thời gian 43 Bảng 3.11 Phân loại TĐMC theo Stanford .44 Bảng 3.12 Phân loại TĐMC theo De Bakey .45 Bảng 3.13 Vị trí lan tách type A vào nhánh quai ĐMC 46 Bảng 3.14 Vị trí lan tách ĐMC vào nhánh lớn ổ bụng .47 Bảng 3.15 Các biến chứng tách ĐMC 48 Bảng 3.16 Điều trị theo phân loại Stanford 49 Bảng 3.17 Điều trị theo phân loại De Bakey 49 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ phân bố giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu .52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ CLVT Hình 1.2 Cơ chế hình thành tách ĐMC .7 Hình 1.3 A: Vách nội mạc tăng tỷ trọng phim chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang 10 Hình 1.3 B: Dấu hiệu vách nội mạc ĐMC lên ĐMC xuống phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang .10 Hình 1.4: Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” 11 Hình 1.5: Phim CLVT cắt dọc phân loại Stanford 12 Hình 1.6: Hình ảnh dịch chuyển lớp nội mạc canxi hóa 13 Hình 1.7: Dấu hiệu mạng nhện 14 Hình 1.8: Dấu hiệu mỏ chim 14 Hình 1.9: Dấu hiệu Mercedes-Ben 14 Hình 1.10: Dấu hiệu TĐMC thể MTTT phim CLVT không tiêm thuốc cản quang: 15 Hình 1.11 Dấu hiệu TĐMC thể MTTT .16 Hình 1.12: Dấu hiệu vơi hóa nội mạc 16 Hình 1.13: TĐMC thể LTT 17 Hình 1.14: Tràn máu khoang màng tim .18 Hình 1.15: Tách lan vào nhánh cung động mạch chủ 19 Hình 1.16: Phim chụp CLVT trục ngang,có tiêm thuốc .20 Hình 1.17: Phân loại TĐMC theo De Bakey Stanford 24 Hình 1.18: Phân loại TĐMC theo Svensson .26 Hình 3.1 Dấu hiệu vơi hóa nội mạc lòng ĐMC .41 Hình 3.2 Tách ĐMC thể máu tụ thành 42 Hình 3.3 Phân loại: TĐMC Stanford 45 Hình 3.4 Tách ĐMC thể vách nội mạc, lan vào ĐM mạc treo tràng 47 Hình 3.5 Tách ĐMC lan vào động mạch thận trái 48 Hình 4.1 Dấu hiệu lồng nội mạc – nội mạc quai ĐMC 57 Hình 4.2 Tách ĐMC thể máu tụ thành 57 Hình 4.3 Tách ĐMC có vách nội mạc 59 Hình 4.4 Dấu hiệu mỏ chim ĐMC ngực 60 Hình 4.5 Tách ĐMC xuống với phình ĐMC 61 Hình 4.6 Hình ảnh vạt nội mạc vơi hóa lệch tâm 62 Hình 4.7 Tách động mạch chủ type II (De Bakey) 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính .37 Biểu đồ 3.3 Phân loại theo Svensson 46 ... tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ... riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy ... 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22] Chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột [23],[21] 10 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Chụp cắt lớp