Đái tháo đường týp Thơng tin lâm sàng xác nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Mar 20, 2018 Mục Lục Tóm tắt Thơng tin Định nghĩa Dịch tễ học Bệnh học Sinh lý bệnh học Phân loại Phòng ngừa Khám sàng lọc Chẩn đốn Tiền sử ca bệnh Cách tiếp cận chẩn đoán bước Các yếu tố nguy Các yếu tố tiền sử thăm khám Xét nghiệm chẩn đoán Chẩn đoán khác biệt 10 Các tiêu chí chẩn đốn 11 Điều trị 12 Cách tiếp cận điều trị bước 12 Tổng quan chi tiết điều trị 17 Các lựa chọn điều trị 18 Giai đoạn đầu 24 Liên lạc theo dõi 26 Khuyến nghị 26 Các biến chứng 27 Tiên lượng 31 Hướng dẫn 33 Hướng dẫn chẩn đoán 33 Hướng dẫn điều trị 33 Nguồn trợ giúp trực tuyến 35 Tài liệu tham khảo 36 Tuyên bố miễn trách nhiệm 44 Tóm tắt ◊ Đái tháo đường týp rối loạn chuyển hóa có đặc điểm tăng đường huyết thiếu hụt Insulin tuyệt đối ◊ Bệnh nhân thường biểu tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân mệt mỏi vài ngày vài tuần ◊ Một số bệnh nhân biểu tình trạng nhiễm toan ceton đái tháo đường ◊ Kiểm soát đường huyết tích cực chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc biến chứng vi mạch mạch máu lớn ◊ Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận bệnh thần kinh ◊ Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh động mạch vành, mạch máu não mạch máu ngoại biên Thông tin Đái tháo đường týp THÔNG TIN CƠ BẢN Định nghĩa Đái tháo đường týp rối loạn chuyển hóa có đặc điểm tăng đường huyết thiếu hụt Insulin Bệnh phát triển phá hủy tế bào beta tuyến tụy, chủ yếu chế qua trung gian miễn dịch Ở số bệnh nhân khơng có chứng phá hủy tự miễn tế bào beta tuyến tụy; điều gọi bệnh tiểu đường týp tự phát Dịch tễ học Đái tháo đường týp chiếm khoảng 5% đến 10% tổng số bệnh nhân mắc đái tháo đường Ước tính có 1.106.500 người từ đến 19 tuổi mắc đái tháo đường týp toàn giới, với 132.600 ca bệnh chẩn đoán năm.[3] Tại Hoa Kỳ từ năm 2011 đến năm 2012, 17.900 người 20 tuổi chẩn đoán mắc đái tháo đường týp hàng năm (tỷ lệ mắc ca bệnh hàng năm khoảng 21 100.000).[4] Ngoài ra, 10% người lớn phân loại mắc đái tháo đường týp có kháng thể tế bào đảo tụy lưu thông kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase, chứng tỏ có phá hủy tế bào Beta nguyên nhân tự miễn.[5] Có khác biệt đáng kể mặt địa lý tỷ lệ mắc đái tháo đường týp Tình trạng phổ biến người châu Âu phổ biến người châu Á Do đó, trẻ Phần Lan có nhiều khả mắc đái tháo đường týp cao 40 lần so với trẻ Nhật có nhiều khả mắc bệnh cao khoảng 100 lần so với trẻ vùng Zunyi Trung Quốc.[6] Trên toàn giới, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp tăng năm thêm 3%, lý gây bệnh không rõ ràng.[7] Một báo cáo năm 2017 cho thấy nhóm chủng tộc sắc tộc da trắng tăng tỷ lệ mắc bệnh nhanh hơn.[8] Bệnh học Một số tượng đa hình gen kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DR/DQ, đặc biệt alen HLA-DR HLADQ, làm tăng độ nhạy giúp phòng tránh bệnh.[9] Ở cá nhân nhạy cảm, yếu tố mơi trường kích hoạt phá hủy tế bào Beta tuyến tụy qua trung gian hệ miễn dịch Mặc dù khác biệt mặt địa lý tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ mắc đái tháo đường týp tồn giới tăng cho thấy mơi trường góp phần lớn vào trình sinh bệnh, yếu tố cụ thể tham gia chưa xác định Trong số vi-rút, người ta thấy hội chứng Rubella bẩm sinh nhóm Enterovirus người có nhiều mối liên quan nhất.[10] [11] [12] Trong số yếu tố dinh dưỡng, bổ sung vitamin D cho trẻ sơ sinh giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phải tiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa bò, cho ăn ngũ cốc sớm mẹ dùng vitamin D có làm tăng nguy mắc đái tháo đường týp khơng.[14] [15] [16] [17] [18] [19] Bệnh Coeliac có chung kiểu gen HLA-DQ2 với đái tháo đường týp phổ biến kiểu gen khác người mắc đái tháo đường týp 1.[20] Tỷ lệ mắc đái tháo đường týp cao người mắc bệnh Coeliac, mối quan hệ nhân quả.[21] Sinh lý bệnh học Đái tháo đường týp thường hậu phá hủy tế bào Beta tuyến tụy nguyên nhân tự miễn cá nhân có gen dễ mắc bệnh Có tới 90% bệnh nhân có tự kháng thể kháng kháng nguyên: Glutamic Acid Decarboxylase; Insulin; phân tử giống Tyrosine-Phosphatase, tự kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA-2).[22] Hơn 25% cá nhân khơng có tự kháng thể khơng có tự kháng thể bào tương có kháng thể dương tính với ZnT8, chất vận chuyển kẽm dành riêng cho tế bào Beta tuyến tụy.[23] Phá hủy tế bào Beta xảy mặt cận lâm sàng từ vài tháng đến vài năm dạng viêm đảo tụy (viêm tế bào Beta) Khi 80% đến 90% tế bào beta bị phá hủy, tăng đường huyết phát triển Kháng insulin khơng có vai trò sinh lý bệnh Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Thông tin Đái tháo đường týp học tiểu đường týp Tuy nhiên, với tỷ lệ mắc bệnh béo phì tăng, số bệnh nhân mắc tiểu đường týp kháng insulin ngồi tình trạng bị thiếu hụt insulin Tăng đường huyết kéo dài dẫn đến biến chứng mạch máu kết hợp yếu tố bao gồm Glycozyl hóa Protein mô huyết thanh, sản xuất Sorbitol tổn thương gốc tự Các biến chứng vi mạch bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thần kinh bệnh thận Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch, mạch máu não mạch máu ngoại biên Tăng đường huyết xác định gây stress oxy hóa viêm Stress oxy hóa gây rối loạn chức nội mạc cách vơ hiệu hóa Nitric Oxit Rối loạn chức nội mạc tạo điều kiện cho Lipoprotein tỉ trọng thấp xâm nhập vào thành mạch, gây trình viêm chậm dẫn đến hình thành mảng vữa động mạch.[24] Phân loại Các loại tiểu đường týp Tự miễn hay kinh điển • Có đặc điểm thiếu hụt Insulin tuyệt đối xuất kháng thể kháng tế bào beta tuyến tụy Tự phát • Dạng khơng thường gặp có đặc điểm khơng có kháng thể • Bệnh hay gặp bệnh nhân gốc châu Phi châu Á vào có khả di truyền cao Biểu tiểu đường týp tự phát không khác với bệnh tiểu đường týp tự miễn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ tạo hệ thống phân giai đoạn cho tiểu đường týp dựa đặc điểm lâm sàng diện tự kháng thể Sự diện dai dẳng hai nhiều tự kháng thể dự báo gần chắn tăng đường huyết đái tháo đường lâm sàng tốc độ tiến triển phụ thuộc vào độ tuổi phát kháng thể đầu tiên, số lượng kháng thể, độ đặc hiệu kháng thể chuẩn độ kháng thể.[1] Mức Glucose HbA1C (Haemoglobin Glycozyl hoá) tăng lên cao trước khởi phát đái tháo đường mặt lâm sàng, chẩn đốn sớm Giai đoạn giúp cho nghiên cứu sàng lọc tương lai Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền THÔNG TIN CƠ BẢN Bệnh nhân thiếu hụt insulin sử dụng glucose mô mơ mỡ ngoại biên Điều kích thích tiết hc mơn điều hòa ngược Glucagon, Adrenaline (Epinephrine), Cortisol hc mơn tăng trưởng Các hc mơn chống điều hòa này, đặc biệt glucagon, thúc đẩy sản sinh gluconeogenesis, glycogenolysis ketogenesis gan Do đó, bệnh nhân biểu tăng đường huyết nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion Phòng ngừa Đái tháo đường týp Khám sàng lọc PHỊNG NGỪA Khơng nên khám sàng lọc định kỳ đái tháo đường týp tỷ lệ mắc thường thấp Khám sàng lọc tự kháng thể yếu tố nguy cao mắc bệnh không khuyến cáo nghiên cứu động vật người chưa khẳng định ích lợi việc điều trị (ví dụ: điều trị Nicotinamide; Insulin đường uống, ngồi đường tiêu hóa qua mũi) để ngăn ngừa trì hỗn đái tháo đường týp cá nhân có nguy cao Khám sàng lọc tự kháng thể liên quan khuyến cáo nghiên cứu lâm sàng.[32] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Chẩn đoán Đái tháo đường týp Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Một bé gái da trắng 12 tuổi cha mẹ đưa đến phòng cấp cứu buồn nơn, nơn mửa, đau bụng li bì nặng lên nhanh chóng 12 tiếng Trong tuần qua bé cảm thấy khát tiểu nhiều Kết khám lâm sàng cho thấy cô bé gầy, nước, có dấu hiệu hơ hấp nhanh sâu, nhịp tim nhanh không phản ứng trước lệnh lời Các trình bày khác Tốc độ phá hủy tế bào Beta khác bệnh nhân đái tháo đường týp Ở số bệnh nhân, có phát hủy chậm dẫn đến khởi phát triệu chứng phân biệt mặt lâm sàng với đái tháo đường týp Khi biểu ban đầu đái tháo đường týp xảy tuổi trưởng thành, số người gọi đái tháo đường tiềm ẩn tự miễn người lớn (LADA) Cần phân biệt LADA với đái tháo đường týp 2, bệnh nhân mắc LADA thường cần điều trị Insulin Các đặc điểm cho thấy xuất LADA đái tháo đường týp bao gồm từ đặc điểm sau trở lên: tuổi khởi phát 50, triệu chứng cấp tính, BMI 25 kg/m^2 tiền sử cá nhân gia đình mắc bệnh tự miễn.[2] Cách tiếp cận chẩn đoán bước Biểu lâm sàng Chẩn đốn Chẩn đốn đưa dựa điều sau đây: 1) bệnh nhân có triệu chứng, Glucose huyết tương ngẫu nhiên >11 mmol/L (>200 mg/dL); 2) Glucose huyết tương lúc đói >6,9 mmol/L (>126 mg/dL); 3) Glucose huyết tương ≥11 mmol/L (≥200 mg/dL) tiếng sau dùng 75 g glucose dạng đường uống; 4) HbA1C (Haemoglobin Glycosyl hóa) ≥48 mmol/mol (≥6,5%) Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng, kết cần xác nhận cách lặp lại xét nghiệm Ở bệnh nhân có triệu chứng, Glucose máu hữu ích HbA1C chẩn đốn khởi phát cấp tính đái tháo đường týp 1.[1] Đái tháo đường thuật ngữ chẩn đoán tổng quát áp dụng cho người đáp ứng tiêu chuẩn này, với týp týp nhóm phụ dựa tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc xét nghiệm.[30] Tăng Ceton máu nước tiểu thường gặp đái tháo đường týp 1, gặp bệnh nhân mắc tiểu đường týp Chẩn đoán đái tháo đường týp thường rõ ràng từ biểu lâm sàng, khẳng định qua xét nghiệm bổ sung Nồng độ C-peptide thấp xuất nhiều chất điểm tự miễn phù hợp với chẩn đoán đái tháo đường týp Các chất điểm tự miễn bao gồm tự kháng thể kháng Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), Insulin, tế bào đảo tụy, kháng nguyên tế bào đảo tụy (IA2 IA2-beta) chất vận chuyển kẽm ZnT8 Ví dụ: thiếu niên béo Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền CHẨN ĐOÁN Đái tháo đường týp gây tiểu nhiều, khát nhiều, giảm cân, yếu toàn thân mờ mắt Một số bệnh nhân biểu tình trạng nhiễm toan Ceton, biến chứng cấp tính đái tháo đường týp Những bệnh nhân có triệu chứng nước nhiễm toan buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, thở nhanh, nhịp tim nhanh li bì Hiếm khi, bệnh nhân chẩn đốn mắc đái tháo đường týp xét nghiệm máu thường quy Bệnh chẩn đoán lâu trước hình thành biến chứng mạn tính Chẩn đốn Đái tháo đường týp phì có tiền sử gia đình dương tính với đái tháo đường týp phát có nồng độ Glucose huyết tương cao xét nghiệm máu thường quy chẩn đoán đái tháo đường týp so với đái tháo đường týp khơng rõ ràng Nếu nồng độ C-peptide thấp không phát kèm theo với Glucose huyết tương kháng thể kháng GAD dương tính bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường týp Các yếu tố nguy Mạnh Khu vực địa lý • Thông báo yếu tố nguy HLA đái tháo đường týp ngày mở rộng theo thời gian, chứng tỏ ảnh hưởng yếu tố môi trường lên gen dễ mắc bệnh ngày lớn.[27] • Khác biệt mặt địa lý khoảng từ 1/100.000 khu vực Trung Quốc đến 38/100.000 Phần Lan.[6] Yếu Xu hướng di truyền • Trong nghiên cứu, mức độ tương đồng mắc đái tháo đường týp cặp song sinh trứng 27,3% cặp song sinh khác trứng 3,8%.[25] • HLA nhiễm sắc thể cho đóng góp nửa vào sở gia đình.[26] • DR4-DQ8 DR3-DQ2 có 90% trẻ em bị đái tháo đường týp 1; coi gen nhạy.[26] • DR15-DQ6 coi gen bảo vệ.[26] • Gen Insulin nhiễm sắc thể số 11 cho gen nhạy quan trọng thứ hai, góp phần vào 10% độ nhạy di truyền.[26] • Một số vị trí khác liên quan đến đái tháo đường týp nghiên cứu.[26] CHẨN ĐỐN Các tác nhân lây nhiễm • Đến nay, bệnh Rubella bẩm sinh Enterovirus người có nhiều chứng mạnh mẽ nhất.[10] [11] [12] Các yếu tố dinh dưỡng • Trong số yếu tố dinh dưỡng, bổ sung vitamin D cho trẻ sơ sinh giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh.[13] Cần phải tiến hành thêm nghiên cứu để xác định xem sữa bò, cho ăn ngũ cốc sớm mẹ dùng vitamin D có làm tăng nguy mắc đái tháo đường týp không.[14] [15] [16] [17] [18] [19] Ảnh hưởng việc nuôi sữa mẹ nguy mắc đái tháo đường týp gây tranh cãi.[28] [29] Các yếu tố tiền sử thăm khám Các yếu tố chẩn đốn chủ yếu có yếu tố nguy (thường gặp) • Địa lý yếu tố nguy mạnh Tiểu nhiều (thường gặp) • Tỉnh dậy vào ban đêm để tiểu triệu chứng điển hình Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) dựa phiên trang mạng cập nhật lần cuối vào: Mar 20, 2018 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt BMJ) cập nhật thường xuyên chủ đề có bestpractice.bmj.com Việc sử dụng nội dung phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm © BMJ Publishing Group Ltd 2018 Giữ quyền Chẩn đoán Đái tháo đường týp Khát nhiều (thường gặp) • Tỉnh dậy vào ban đêm để uống nước triệu chứng điển hình Các yếu tố chẩn đốn khác Nhỏ tuổi (thường gặp) • Thường biểu trẻ em trẻ vị thành niên Thường độ tuổi từ đến 15 • Tuổi trung bình khác nghiên cứu khác Tỷ lệ mắc tăng trẻ