VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM TS.BS Lê Thị Hồng Hanh MỤC TIÊU Trình bày đặc điểm tổn thương viêm tiểu phế quản, tầm quan trọng, tính nguy hiểm viêm tiểu phế quản để có thái độ khẩn trương cấp cứu kịp thời Liệt kê đầy đủ nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản trẻ em Trình bày đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm tiểu phế quản Chẩn đoán xác định phân biệt viêm tiểu phế quản số bệnh lý liên quan Trình bày đầy đủ nguyên tắc, biện pháp điều trị phòng bệnh viêm tiểu phế quản trẻ em ĐẠI CƯƠNG Viêm tiểu phế quản cấp tính bệnh nặng thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tuổi Bệnh mắc nhiều mùa đông xuân Tổn thương viêm tiểu phế quản cấp tính tượng viêm xuất tiết phù nề niêm mạc tiểu phế quản lan rộng hậu tắc hẹp đường thở làm trẻ khó thở, tím tái, khơng phát kịp thời, điều trị tích cực cho trẻ tử vong ngạt thở NGUN NHÂN 2.1 Tác nhân gây bệnh Engels Newns ( Anh- 1940), Adams ( Mỹ- 1941) người phát viêm tiểu phế quản virus Chanock cộng sự( 1957) sau tác giả khác xác định loại virus gây viêm tiểu phế quản đứng hàng đầu virus hợp bào hơ hấp (respiratory syncitial virus) sau virus cúm typ3, virus cúm, Mycoplasma, Adeno virus, Entero virus, Rhino virus… Nếu bị bội nhễm thêm vi khuẩn bệnh nặng Gần Anh, Pháp, Hà Lan thông báo trường hợp viêm tiểu phế quản Metapneumo virus người ( hMPV) đơn độc đồng thời với virus 2.2 Yếu tố thuận lợi Trẻ nhỏ từ 2- tháng, tuổi Trẻ không bú mẹ đầy đủ Đẻ non Khói thuốc Mơi trường sống đơng đúc chật hẹp Bệnh tim có biến chứng tăng áp phổi Bệnh phổi mạn như: loạn sản phổi, xơ nang phổi, suy giảm miễn dịch, bệnh thần kinh, cơ… GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương viêm tắc phế quản nhỏ, thành phế quản dày lên ( phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho, sinh sản mau chóng tế bào), phế quản nhỏ bị tràn ngập chất nhầy cặn tế bào làm cho lòng phế quản bị tắc hẹp Trong trường hợp nặng tổn thương biểu mơ phế nang Những tổn thương thường có đặc tính lan tỏa tồn vùng phổi Ngồi tắc hẹp phế quản nhỏ nên trẻ gắng sức thở vào, khơng khí vào phế nang, thở đường thở hẹp, thở yếu, khơng khí bị ứ đọng lại phế nang nhiều gây tượng khí phế thũng Có vùng thở vào khơng khí khơng qua bị tắc nghẽn nhiều gây xẹp phổi Như vậy, tượng viêm tắc phế quản, tổn thương giải phẫu bệnh thấy khí phế thũng xẹp phổi TRIỆU CHỨNG 4.1 Lâm sàng Bệnh khởi phát triệu chứng viêm long đường hô hấp ( chảy nước mũi, hắt hơi, ho nhẹ, sau vài giời đến vài ngày) Sau trẻ ho nhiều hơn, ho dội kiểu ho gà, trẻ mệt, tình trạng kích thích vật vã, khó chịu, buồn ngủ, chán ăn, bỏ bú, nơn Cùng với triệu chứng trên, trẻ sốt 38-390C, sốt trì suốt thời gian bị bệnh giảm bệnh có tiến triển tốt Triệu chứng thực thể hơ hấp Trẻ khó thở nhanh, khò khè, co rút lồng ngực, tím, tái Lồng ngực bị giãn rộng ra, gõ tượng khí phế thũng Nghe rales rít, ngáy, rải rác rales ẩm hai bên phổi Ngồi triệu chứng hơ hấp, trẻ biểu rối loạn tim mạch (tim nhanh, có suy tim trường hợp nặng) Trẻ có biểu nước qua hơ hấp ( thở nhanh) sốt rối loạn tiêu hóa ( nôn, ỉa lỏng) 4.2 Cận lâm sàng - Trường hợp viêm tiểu phế quản nhẹ chiếu chụp phổi thấy tổn thương rõ, thường thấy tượng khí phế thũng ( phổi sáng bình thương) - Trường hợp nặng thấy vùng mờ rối loạn thơng khí, xẹp phổi Hiện tượng khí phế thũng nặng hơn( phổi sáng) Thành phế quản nhỏ dày bình thường, rốn phổi đậm - Cơng thức máu: thường có số lượng bạch cầu bình thường (trừ có bội nhiễm thêm vi khuẩn), tăng bạch cầu lympho máu 4.3 Xét nghiệm vi sinh - Có thể phân lập virus ngày đầu bệnh qua chất xuất tiết họng mũi phát tác nhân virus qua phương pháp miễn dịch huỳnh quang, huyết chẩn đoán phương pháp sinh học phân tử - Khi có bội nhiễm, cấy dịch phế quản tìm thấy loại vi khuẩn tụ cầu, phế cầu, HI, gây viêm chỗ xuống sâu gây viêm phế quản phổi CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định Thường khó khăn điều kiện trang thiết bị xét nghiệm virus chưa phát triển Tuy dực vào đặc điểm lâm sàng sau để chẩn đoán: - Trẻ nhỏ( thường tuổi) - Sau viêm long đường hô hấp trên, trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè hen: nghe có nhiều rales rít, rales ngáy, co rút lồng ngực, tím tái, lúc hình ảnh Xquang không thấy rõ tổn thương nhiều nhu mô phổi mà thấy tượng khí phế thũng, sáng bình thường, bạch cầu đa nhân khơng tăng 5.2 Chẩn đoán phân biệt: với trường hợp sau: - Viêm phế quản phổi: sốt cao, tăng bạch cầu đa nhân, phổi nghe nhiều rales ẩm nhỏ hạt, hình ảnh Xquang thấy tổn thương nhu mô phổi rõ (mờ rải rác) - Ho gà: dựa vào dịch tễ học xung quanh có nhiều trẻ mắc bệnh), ho kéo dài, sau ho trẻ nơn trớ có ngừng thở, tím tái (ở trẻ nhỏ), tình trạng ho kéo dài tháng Ngồi ho trẻ bình thường, bạch cầu lympho tăng - Hen phế quản: thường gặp trẻ lớn (từ 18 tháng trở lên) Cơn hen thường bắt đầu đột ngột, xuất đêm, có thay đổi thời tiết, thở kéo dài Dựa vào tiền sử gia đình thân (hen phế quản bệnh dị ứng khác) , tăng bạch cầu toan, đáp ứng nhanh với thuốc giản phế quản - Ngoài cần phân biệt với khó thở tắc nghẽn đường hơ hấp nguyên nhân khác như: áp xe thành sau họng, viêm quản, dị vật đường thở 5.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm tiểu phế quản TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Bệnh nặng, không chẩn đốn điều trị kịp thời trẻ bị ngạt thở, suy hô hấp nặng tử vong vòng 1-3 ngày Nếu điều trị kịp thời khỏi sau tuần kể từ bị bệnh Bệnh diễn biến nhanh nặng phải lưu ý phát cho nhập viện có dấu hiệu: Trẻ nhỏ tháng Bỏ bú bú Có dấu hiệu nặng Nhịp thở nhanh 60 lần/ phút Tím tái Cánh mũi phập phồng Co rút lồng ngực ĐIỀU TRỊ 7.1 Thể nhẹ - Điều trị nhà - Cho ăn uống đầy đủ - Hướng dẫn gia đình phát dấu hiệu nặng 7.2 Thể trung bình - Hút thơng đường hơ hấp Thở oxy, trì SPO2≥ 95% Bù đủ nước điện giải Cung cấp đủ theo yêu cầu bù lượng dịch thiếu hụt: Ăn qua ống thông dày truyền dịch, dung dịch Ringer glucoza 5% 20 - 50ml/kg, tốc độ - 10 giọt/phút Khí dung nước muối 9/000 thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol 0,15mg/kg/lần), sử dụng với trẻ tháng tuổi có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Phối hợp với lý liệu pháp hô hấp vỗ dung giải đờm Điều trị kháng sinh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn: Bệnh nhân sốt, nghe phổi có rales ẩm nhỏ hạt, bạch cầu máu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, XQ phổi có hình ảnh mờ tập trung, rốn phổi cạnh tim hai bên 7.3 Thể nặng - Hút thông đường hơ hấp Thở oxy, trì SpO2≥ 95% Theo dõi chặt chẽ mạch, nhịp thở SpO 2, kiểm tra khí máu Bù đủ nước điện giải Cung cấp đủ theo yêu cầu bù lượng dịch thiếu hụt: Ăn qua ống thông dày truyền dịch, dung dịch Ringer glucoza 5% 20 - 50ml/kg, tốc độ - 10 giọt/phút - Khí dung nước muối 9/000 thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol 0,15mg/kg/lần), sử dụng với trẻ tháng tuổi có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Phối hợp với lý liệu pháp hô hấp vỗ dung giải đờm Khi bệnh nhân có suy thở nặng, khơng đáp ứng với điều trị, PaO ≤ 50mmHg PaCO2 ≥ 70mmHg đặt nội khí quản thở máy Điều trị kháng sinh có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn: Bệnh nhân sốt, nghe phổi có rales ẩm nhỏ hạt, bạch cầu máu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, XQ phổi có hình ảnh mờ tập trung, rốn phổi cạnh tim hai bên PHÒNG BỆNH Bảo đảm cho trẻ bú sữa mẹ Giữ ấm cho trẻ, đặc biệt mùa đông, thay đổi thời tiết Vệ sinh sẽ, đặt nằm buồng thống khơng có gió lùa Tránh khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà, đảm bảo vệ sinh môi trường Cách ly trẻ nhà có người bị cúm, bị bệnh nhiễm khuẩn ... thuốc giản phế quản - Ngồi cần phân biệt với khó thở tắc nghẽn đường hô hấp nguyên nhân khác như: áp xe thành sau họng, viêm quản, dị vật đường thở 5.3 Chẩn đoán mức độ nặng viêm tiểu phế quản TIẾN... thương biểu mơ phế nang Những tổn thương thường có đặc tính lan tỏa toàn vùng phổi Ngoài tắc hẹp phế quản nhỏ nên trẻ gắng sức thở vào, khơng khí vào phế nang, thở đường thở hẹp, thở yếu, khơng... Tổn thương viêm tắc phế quản nhỏ, thành phế quản dày lên ( phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho, sinh sản mau chóng tế bào), phế quản nhỏ bị tràn ngập chất nhầy cặn tế bào làm cho lòng phế quản bị tắc