Chảy máu tử cung bất thường  Nguyễn Mỹ Thơm 24/05/2017  1,652 Lượt xem Lời nhắn gửi BÁC SĨ Nội dung [ẩn] Những điểm lâm sàng 1.1 Dấu hiệu triệu chứng 1.2 Chẩn đốn 1.3 Xử trí Tổng quan Sinh lý bệnh Nguyên nhân 4.1 Chảy máu tăng estrogen 4.2 Chảy máu sụt giảm estrogen 4.3 Thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chứa progestin liệu pháp thay steroid sau mãn kinh 4.4 Tuổi dậy 4.5 Thời kì mãn kinh 4.6 Các rối loạn đông chảy máu Dịch tễ Tiên lượng 6.1 Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong Giáo dục bệnh nhân Bệnh sử Khám thực thể 10 Chẩn đoán phân biệt 11 Chẩn đoán 11.1 Xét nghiệm cận lâm sàng 11.2 HCG 11.3 Công thức máu 11.4 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung 11.5 Lấy mẫu nội mạc tử cung 11.6 Các xét nghiệm đánh giá chức gan tuyến giáp 11.7 Các yếu tố đông máu 11.8 Các xét nghiệm hormone khác 12 Chẩn đốn hình ảnh  13 Điều trị 13.1 Tiếp cận 13.2 Điều trị nội khoa 13.2.1 Thuốc tránh thai đường uống 13.2.2 Estrogen 13.2.3 Progestins 13.2.4 Chảy máu chu kì khơng rụng trứng kết hợp có rối loạn đơng cầm máu 13.3 Điều trị phẫu thuật 13.3.1 Nong nạo buồng tử cung (D&C) 13.3.2 Cắt tử cung 13.3.3 Cắt bỏ nội mạc 14 Các thuốc điều trị 14.1 Tóm tắt 14.2 Estrogens 14.3 Progestins 14.4 Medroxyprogesterone acetate (Provera) 14.5 Thuốc tránh thai kết hợp đường uống 14.6 Androgens 14.7 Danazol (Danocrine) 14.8 Các thuốc NSAIDs 15 Đồng vận GnRH 15.1 Tóm tắt nhóm thuốc 15.2 Depot leuprolide acetate (Lupron) 15.3 Dẫn xuất arginine vasopressin 15.4 Desmopressin acetate (DDAVP) 16 Tài liệu tham khảo Bài viết thứ 37 40 thuộc chủ đề Các vấn đề Phụ khoa Đánh giá (12 Bình chọn) Những điểm lâm sàng  Chảy máu tử cung bất thường (trước gọi chảy máu tử cung rối loạn [AUB]) chảy máu xảy không phát bệnh lí vùng chậu, bệnh lí toàn thân thai nghén Sự chảy máu bất thường phản ánh rối loạn kích thích nội tiết lên lớp nội mạc tử cung chu kì rụng trứng bình thường Chảy máu AUB thường khó dự đốn trước, nặng nhẹ, kéo dài, thường xuyên hay xảy Khoảng 1-2% phụ nữ mắc AUB tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung khơng xử trí phù hợp Dấu hiệu triệu chứng Cần nghi ngờ AUB bệnh nhân có chảy máu dù mức độ nhẹ, khơng có tính chu kỳ khám khung chậu khơng phát bất thường Nhất không xuất triệu chứng tiền kinh nguyệt trước đợt chảy máu bất thường Nguyên nhân gây chảy máu chu kì khơng rụng trứng AUB xem chẩn đốn loại trừ, cần phải tìm dấu hiệu triệu chứng nguyên nhân gây chảy máu khác chu kì khơng rụng trứng Những bệnh nhân kinh nguyệt không từ độ tuổi bắt đầu hành kinh cần nghĩ tới hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Đặc điểm hội chứng khơng rụng trứng tình trạng cường androgen, bệnh nhân thường vào viện với hành kinh khơng có tính chu kì và/hoặc vơ sinh, rậm lơng, kèm theo tăng insulin máu, béo phì Các triệu chứng nguyên nhân khác gồm: Tuyến giáp lớn có biểu cường giáp hay suy giáp Tăng tiết sữa: gợi ý tình trạng cường Prolactin máu Giảm thị trường: cần nghi ngờ tổn thương nội sọ/tuyến yên Vết bầm máu, ban xuất huyết: dấu hiệu rối loạn đông chảy máu Chẩn đoán Các xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm cần tiến hành để loại trừ bệnh lí có nguồn gốc chảy máu không rụng trứng bao gồm: Human chorionic gonadotropin (HCG) Công thức máu (CBC) Test Papanicolaou (Phết tế bào cổ tử cung) Lấy mẫu nội mạc tử cung Xét nghiệm đánh giá chức tuyến giáp prolactin Xét nghiệm chức gan  Các yếu tố/xét nghiệm đơng máu Xét nghiệm hormone khác Chẩn đốn hình ảnh Ở bệnh nhân béo phì làm khó thăm khám khung chậu bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lí buồng trứng hay tử cung nên thực siêu âm vùng chậu Siêu âm phát u xơ tử cung tình trạng nội mạc tử cung tăng sản, ung thư, polyp Thủ thuật Dùng để loại trừ ung thư nội mạc tử cung tất bệnh nhân có nguy cao, bao gồm: Béo phì bệnh lí Đái tháo đường hay tăng huyết áp mạn tính >35 tuổi Khơng rụng trứng mạn tính dù chức buồng trứng bình thường Thơng thường, sinh thiết nội mạc để loại trừ ung thư biểu mô nội mạc tử cung phương pháp nong nạo buồng tử cung (D&C) Tuy nhiên, sinh thiết nội mạc phòng khám phương pháp hút, nạo hay soi tử cung trở nên phổ biến tương đối xác Mơ học Hầu hết mẫu sinh thiết nội mạc tử cung cho hình ảnh nội mạc tăng sinh không đồng Xử trí Điều trị thuốc Thuốc tránh thai dạng uống: có tác dụng ngăn chặn tăng sinh nội mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường, giảm lượng máu kinh giảm nguy thiếu máu thiếu sắt Estrogen: chảy máu tử cung thời gian dài làm cho nội mạc tử cung bong mức; sử dụng estrogen đơn độc giúp thúc đẩy phát triển nội mạc tử cung trở lại bình thường cách nhanh chóng Progestins: điều trị AUB mạn tính cần sử dụng thuốc progestin theo chu kì liên tục Desmopressin: thuốc tổng hợp tương tự vasopressin, desmopressin sử dụng phương pháp cuối để điều trị chảy máu bất thường tử cung bệnh nhân có rối loạn đơng chảy máu Cắt tử cung Có thể tiến hành cắt tử cung qua đường bụng đường âm đạo bệnh nhân điều trị thất bại từ chối liệu pháp hormone hay bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, ảnh hưởng đến chất  lượng sống chảy máu dai dẵng thất thường Cắt bỏ nội mạc tử cung Áp dụng cho bệnh nhân không muốn cắt tử cung có chống định làm đại phẫu Tổng quan Chảy máu tử cung bất thường (AUB) chảy máu xảy mà khơng phát bệnh lí khác Sự chảy máu bất thường phản ánh rối loạn kích thích nội tiết lên lớp nội mạc tử cung chu kì rụng trứng bình thường Chảy máu AUB khó dự đốn trước được, nặng nhẹ kéo dài, thường xuyên hay xảy Tình trạng thường gặp chu kỳ kinh không rụng trứng xuất bệnh nhân rụng trứng AUB xảy mà khơng có bệnh lý vùng chậu, bệnh lý toàn thân thai ngén chẩn đoán loại trừ AUB chiếm 5-10% tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú Sinh lý bệnh Ở bệnh nhân chảy máu bất thường tử cung (AUB) kích thích tăng sinh nội mạc từ chu kỳ rụng trứng Kết estrogen trì nồng độ định khơng theo chu kì kích thích làm tăng sinh liên tục nội mạc tử cung Sự tăng sinh mà không hành kinh gây cung cấp máu mức cho nội mạc, mô tử cung bị phá vỡ bong Sau nội mạc tái tạo khơng khơng đồng Sự kích thích mạn tính nồng độ thấp estrogen dẫn đến AUB nhẹ không thường xuyên Tuy nhiên chịu kích thích nồng độ estrogen cao dẫn đến đợt chảy máu nhiều thường xuyên Nguyên nhân Trong chu kỳ rụng trứng, progesterone hoàng thể sản xuất làm biến đổi nội mạc tử cung từ giai đoạn tăng sinh (chuẩn bị estrogen) sang giai đoạn chế tiết, sau bong theo chu kỳ khơng thụ thai Chảy máu từ tử cung nhiều đặn gợi ý chảy máu chu kỳ có rụng trứng khơng nên chẩn đốn AUB Ngồi ra, biến đổi nhỏ mô nội mạc tử cung, bệnh lý khác tử cung bệnh hệ thống nguyên nhân gây nên AUB Chu kỳ không rụng trứng dẫn đến biểu chảy máu khác Chảy máu giảm đột ngột estrogen (Estrogen withdrawal bleeding) chảy máu đột phá estrogen (estrogen breakthrough bleeding) hai dạng hay gặp lâm sàng Chảy máu tử cung xảy trình điều trị thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chứa progestin sử dụng liệu pháp thay steroid thời kì tiền mãn kinh  Chảy máu tăng estrogen Trong chu kỳ không rụng trứng, hồng thể khơng tạo thành, Progesterone khơng sản xuất Nội mạc tử cung tiếp tục tăng sinh tác dụng estrogen Cuối cùng, nội mạc khơng phát triển theo giai đoạn bình thường bị bong cách bất thường dẫn đến chảy máu, kéo dài nặng Dạng chảy máu gọi chảy máu tăng estrogen xảy khơng có sụt giảm estrogen Chảy máu sụt giảm estrogen Hiện tượng thường xuyên xảy phụ nữ gần mãn kinh Ở phụ nữ lớn tuổi, chu kỳ kinh nguyệt thưa dần ngắn lại đáng kể tuyển chọn nang trứng bất thường dẫn đến pha tăng sinh ngắn lại Nang trứng phụ nữ tiết estradiol Nồng độ estradiol dao động dẫn đến không đủ để gây tăng sinh nội mạc gây tình trạng rối loạn kinh nguyệt Dạng chảy máu thường nhẹ vệt máu bất thường Dần dần, pha hoàng thể trở nên ngắn lại sau ngừng rụng trứng, mơ học nội mạc tử cung không đồng với rối loại kinh nguyệt cuối mãn kinh Thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chứa progestin liệu pháp thay steroid sau mãn kinh Điều trị thuốc tránh thai đường uống, chế phẩm chứa progestin liệu pháp thay steroid sau mãn kinh gây chảy máu bất thường tử cung Chảy máu đột phá progesterone xảy tỉ progestin/estrogen cao không phù hợp Chảy máu đợt kéo dài với thời gian khác xảy dùng thuốc tránh thai đường uống chứa progestin, depo-medroxyprogesterone depo-levonorgestrel Chảy máu ngưng Progesterone đột ngột xảy ban đầu nội mạc tử cung chuẩn bị với estrogen nội sinh ngoại sinh, chịu tác dụng progestin sau lại dừng đột ngột, chẳng hạn trường hợp dùng liệu pháp thay hormone có chu kì Tuổi dậy Rối loạn ngun phát chảy máu chu kì khơng rụng trứng tuổi dậy tình trạng LH khơng tăng cao có feedback dương từ estradiol Q trình xảy trục đồi – yên chậm trưởng thành Do hồng thể khơng tạo nên nồng độ progesterone mức thấp làm nội mạc tử cung chuẩn bị sẵn estrogen chế tiết mà thay vào lại tiếp tục tăng sinh Cuối cùng, nội mạc bong bất thường dẫn đến chu kì kinh nặng kéo dài, ví dụ trường hợp chảy máu đột phá estrogen Thời kì mãn kinh Chảy máu chu kì khơng rụng trứng độ tuổi chuyển tiếp mãn kinh suy giảm chức nang noãn  Nồng độ estradiol thay đổi phụ thuộc vào chất lượng, tình trạng tuyển chọn phát triển nang noãn Chảy máu nhẹ nặng phụ thuộc vào đáp ứng chu kì cá nhân Các rối loạn đơng chảy máu Một hội nghị chuyên gia quốc tế bao gồm nhà sản phụ khoa huyết học đưa guideline để giúp nhà lâm sàng dễ dàng phát rối loạn đông chảy máu, chẳng hạn bệnh von Willebrand (một nguyên nhân gây rong kinh băng huyết sau sinh) để khuyến cáo liệu pháp điều trị đặc hiệu rối loạn đông chảy máu Trước đây, chưa nhận biết rối loạn đơng chảy máu nên khơng chẩn đốn trường hợp chảy máu bất thường từ đường sinh dục Hội nghị đưa ý kiến đồng thuận chuyên gia cách nhận biết, xác định xử trí trường hợp có rối loạn đơng chảy máu Cần nghĩ đến có rối loạn đơng chảy máu bệnh nhân có đặc điểm sau: Rong kinh từ kì kinh Gia đình có người bị rối loạn đơng chảy máu Tiền sử cá nhân có hay nhiều vấn đề sau: (1) vết bầm khơng có tổn thương; (2) chảy máu miệng đường tiêu hóa mà khơng tìm thấy ngun nhân rõ ràng; (3) chảy máu mũi kéo dài 10 phút (có thể phải cần đến đặt meche đốt điện cầm máu) Nếu có nghi ngờ rối loạn đơng chảy máu nên hội chẩn với bác sĩ huyết học Dịch tễ Chảy máu bất thường tử cung chẩn đoán thường gặp, chiếm 5-10% trường hợp khám bệnh ngoại trú Hầu hết trường hợp liên quan đến chu kì khơng rụng trứng nên dễ xảy trẻ dậy phụ nữ quanh mãn kinh Khoảng 20% gặp tuổi dậy 50% tuổi khoảng 40-50 Trong nghiên cứu 400 phụ nữ độ tuổi quanh mãn kinh, dạng chảy máu bất thường hay gặp rong kinh (67,5%) mô bệnh học phổ biến sản nội mạc đơn mà tế bào bất thường (31%) Tiên lượng Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong Nếu có giai đoạn chảy máu đơn thường có tiên lượng tốt Nếu có giai đoạn chảy máu lặp lặp lại hậu đáng ngại Chảy máu tử cung thường xuyên làm tăng nguy thiếu máu thiếu sắt, chảy máu nhiều cần phải nhập viện để bù dịch, truyền máu sử dụng liệu pháp hormone đường tĩnh mạch Sự kích thích mạn tính từ estrogen khơng có đối trọng lên nội mạc tử cung làm tăng nguy sản nội mạc ung thư biểu mô nội mạc tử cung Điều trị sớm mức giúp ngăn chặn hầu hết vấn đề  Nhiều bệnh nhân bị chảy máu bất thường tử cung phải trải qua can thiệp ngoại khoa không cần thiết nạo buồng tử cung nhiều lần, phẫu thuật cắt bỏ nội mạc tử cung hay cắt tử cung mà chưa chẩn đoán đầy đủ chưa hoàn thành điều trị thử thuốc Thiếu máu thiếu sắt: Rối loạn kinh nguyệt kéo dài gây sắt mạn tính chiếm đến khoảng 30% trường hợp, đặc biệt trẻ lứa tuổi dậy Đến 20% bệnh nhân nhóm tuổi có biểu rong kinh có rối loạn cầm máu Ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung: gặp khoảng 1- 2% phụ nữ có chảy máu bất thường chu kì khơng rụng trứng điều trị không Vô sinh không rụng trứng mạn tính thường gặp dù có hay khơng có sản xuất mức androgen Bệnh nhân có nguy cao mắc bệnh lý hội chứng buồng trứng đa nang, béo phì, tăng huyết áp mạn tính ĐTĐ thể kháng insulin Giáo dục bệnh nhân Mục tiêu điều trị chảy máu bất thường tử cung kiểm soát ngăn chặn chảy máu tái phát, điều trị bệnh lí nguyên nhân gây rụng trứng bệnh nhân mong muốn có thai Tuổi, tiền sử lượng máu yếu tố định điều trị Sau điều trị ban đầu giai đoạn chảy máu thoái lui, cần giáo dục bệnh nhân hầu hết họ bắt buộc phải áp dụng điều trị lâu dài để ngăn chặn chảy máu tái phát Trấn an bệnh nhân hầu hết trường hợp chảy máu ngừng điều trị liệu pháp hormone mức Giải thích lí sinh lí gây chảy máu chu kì khơng rụng trứng Điều cần thiết trẻ dậy chu kì kinh nguyệt có rụng trứng xuất trẻ lớn dần Có lẽ thước đo tốt cho thành cơng điều trị chu kì kinh nguyệt xảy ổn định cần khuyên bệnh nhân nên ghi lại tính chất chảy máu hàng ngày để theo dõi mức độ ảnh hưởng máu đến sinh hoạt ngày Bệnh sử Cần nghi ngờ chảy máu bất thường tử cung có chảy máu nhẹ, đợt chảy máu nặng hay chảy máu bất ngờ không định trước khám vùng chậu bình thường Chú ý vấn đề sau: Thường khơng có triệu chứng tiền kinh nguyệt trước giai đoạn chảy máu Trước tiên cần loại trừ có thai Chú ý bệnh lí tồn thân chỗ Loại trừ dấu hiệu triệu chứng rối loạn đông chảy máu Hỏi tiền sử cá nhân gia đình dấu hiệu như: dễ bị bầm tím, chảy máu lợi, chảy máu mũi chảy máu nhiều lúc sinh, phẫu thuật hay thủ thuật  Loại trừ nguyên nhân chảy máu điều trị dùng thuốc tránh thai steroid, liệu pháp thay hormone biện pháp điều trị hormone khác dễ gây chảy máu Hầu hết bệnh nhân tuổi dậy 40 tuổi Những bệnh nhân có chu kì kinh bất thường từ tuổi bắt đầu có kinh có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) PCOS đặc trưng tình trạng khơng rụng trứng kèm theo cường androgen Những bệnh nhân thường vào viện có kinh không ngày và/hoặc vô sinh, chứng mọc lông q nhiều có hay khơng có tình trạng cường insulin, béo phì Bệnh nhân có rối loạn enzyme thượng thận, cường prolactin, bệnh tuyến giáp hay rối loạn chuyển hóa khác vào viện chảy máu chu kì khơng rụng trứng Khám thực thể Thăm khám giúp xác định vài nguyên nhân thực thể dạng tổn thương AUB Thăm khám toàn diện nên bắt đầu đánh giá huyết động (các dấu hiệu sinh tồn) đánh giá tiếp theo: Béo phì Dấu hiệu cường androgen (mọc lơng nhiều, mụn trứng cá) Phì đại tuyến giáp có biểu suy hay cường giáp Tình trạng tăng tiết sữa (gợi ý tăng prolactin máu) Suy giảm thị trường (nghi tổn thương tuyến yên/nội sọ) Các chấm, vết xuất huyết (dấu hiệu rối loạn đông chảy máu) Dấu hiệu thiếu máu máu mạn tính Khám phụ khoa gồm test Papanecolaou sàng lọc bệnh lí lây qua đường tình dục Đặc trưng AUB kiểm tra vùng chậu không phát bất thường lâm sàng tiến triển Trong trường hợp này, xử trí dựa vào chẩn đốn lâm sàng Loại trừ u xơ hay polyp tử cung loại trừ sản ung thư biểu mô tử cung Chẩn đốn phân biệt Bệnh nhân có đợt chảy máu bất thường tử cung chu kì khơng rụng trứng mạn tính tái phát có nguy q sản ung thư nội mạc tử cung Do nguy hiểm không đánh giá mức nội mạc tử cung bệnh nhân Lấy mẫu nội mạc tử cung thực dễ dàng phòng khám với liều an thần tối thiểu Các tổn thương tử cung thủ thuật từ việc nạo q mạnh tay dẫn đến dính buồng tử cung hay hội chứng Asherman Bệnh nhân bị vơ sinh có nguy cao sẩy thai tự phát tương lai Vì vậy, ln ln cân nhắc điều trị nội khoa AUB trước định can thiệp ngoại khoa  Các bệnh lí cần nghĩ đến bệnh nhân AUB gồm: Lạc nội mạc tử cung Polyp nội mạc tử cung U xơ niêm mạc Các thương tổn bề mặt đường sinh dục Ung thư liên kết tử cung Các bệnh lí đơng chảy máu cần nghĩ đến gồm: Các bệnh lí chuyển hóa có giảm chuyển hóa estrogen Bệnh gan mạn Suy thận mạn Suy tim sung huyết Các bệnh lí liên quan đến thai kì cần cân nhắc: Thai lạc chỗ Các nguyên nhân điều trị Steroid thượng thận Thuốc chống đông Aspirin Liệu pháp thay estrogen Sử dụng nhân sâm Sử dụng dụng cụ tử cung (IUDs) Progestins Sử dụng thuốc hướng thần Thuốc tránh thai steroid Các thuốc an thần có ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh Các chẩn đoán khác U phần phụ Ung thư cổ tử cung Viêm cổ tử cung Nhiễm Chlamydia đường niệu dục Thai lạc chỗ  Phá thai Ung thư biểu mô nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung Viêm nội mạc tử cung Bệnh ngun bào ni thai kì Cường prolactin Cường giáp Suy giáp Hội chứng buồng trứng đa nang Ung thư tử cung Viêm âm đạo Chẩn đoán Xét nghiệm cận lâm sàng Bệnh nhân nghi ngờ AUB cần làm xét nghiệm HCG, CTM, tế bào học cổ tử cung, lấy mẫu nội mạc tử cung, chức giápvà prolactin, chức gan, xét nghiệm đông cầm máuvà xét nghiệm hormone khác HCG Nguyên nhân thường gặp gây AUB độ tuổi sinh sản thai nghén bất thườngdo xét nghiệm HCG giúp loại trừ dọa sẩy, sẩy thai khơng hồn tồn thai lạc chỗ Công thức máu Theo dõi lượng máu cách ghi lại số lượng băng vệ sinh ngày sử dụng lịch theo dõi kinh nguyệt Khi nghi ngờ thiếu máu, làm CTM để đếm Hb Hct Loại trừ thiếu máu Nếu có nghi ngờ bệnh lí huyết học làm CTM khác để xem số lượng tiểu cầu Xét nghiệm tế bào cổ tử cung Nên thực nhiều lần ung thư cổ tử cung ung thư phụ khoa hay gặp ảnh hưởng đến phụ nữ tuổi sinh đẻ toàn giới Lấy mẫu nội mạc tử cung Lấy mẫu sinh thiết để loại trừ sản ung thư nội mạc tử cung phụ nữ có nguy cao >35 tuổi phụ nữ trẻ có nguy cao Phụ nữ xem có nguy cao khi: có chu kì khơng rụng trứng mạn tính với chức buồng trứng bình thường, béo phì, chứng rậm lơng nữ, ĐTĐ hay tăng huyết áp mạn tính Hầu hết mẫu sinh thiết mô bệnh học cho kết giảm nội mạc chế tiết  Các xét nghiệm đánh giá chức gan tuyến giáp Cường giáp, suy giáp cường prolactin có liên quan đến rối loạn rụng trứng, xét nghiệm đánh giá chức giáp prolactin giúp phát điều trị vấn đề Bất trạng ảnh hưởng đến chức chuyển hóa estrogen gan gây AUB, cần làm xét nghiệm đánh giá chức gan nghi ngờ nghiện rượu hay viêm gan Các yếu tố đông máu Bệnh von Willebrand thiếu yếu tố XI biểu từ lần có kinh tuổi dậy Giảm tiểu cầu nguyên phát thứ phát nguyên nhân bệnh nhân trưởng thành Lựa chọn xét nghiệm phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Thông thường bệnh nhân có bệnh lí đơng chảy máu, chảy máu thường nặng (rong kinh) gặp chu kì rụng trứng Các xét nghiệm hormone khác Thực bệnh nhân chảy máu từ chu kì khơng rụng trứng tái diễn, chủ yếu điều trị bệnh lí gây Xét nghiệm đánh giá hormone toàn diện phụ nữ có triệu chứng cường androgen, chẳng hạn người có hội chứng buồng trứng đa nang, thiếu enzym 21-hydroxylase, u buồng trứng hay u thượng thận tùy vào tình trạng tương ứng Phụ nữ thời kì chuyển tiếp mãn kinh thường cần theo dõi mà không cần thực xét nghiệm hormone Chẩn đốn hình ảnh Thường bệnh nhân AUB khơng cần nhiều xét nghiệm hình ảnh Siêu âm vùng chậu trường hợp bệnh nhân béo phì khó khám khung chậu, bệnh nhân có nghi ngờ bệnh lí buồng trứng tử cung Siêu âm giúp kiểm tra tình trạng nội mạc tử cung, dễ dàng phát tình trạng sản, ung thư biểu mô, polyp nội mạc u xơ tử cung Thủ thuật Cần loại trừ ung thư biểu mô nội mạc tất bệnh nhân có nguy cao, bao gồm: Béo phì bệnh lí ĐTĐ hay tăng huyết áp mạn tính Tuổi > 35 Tình trạng khơng rụng trứng mạn tính kéo dài với chức buồng trứng bình thường  Bình thường, ung thư nội mạc loại trừ lấy mẫu qua nong nạo buồng tử cung (D&C) Gần đây, lấy mẫu phòng khám hút, nạo soi tử cung trở nên phổ biến xác Đo đánh giá siêu âm thời gian thực sọc nội mạc (endometrial stripe) giúp phân biệt chảy máu có nội mạc dày với chảy máu có nội mạc mỏng, trần trụi, polyp nội mạc, u xơ tử cung hay bệnh lí tử cung khác Siêu âm bơm nước buồng tử cung có giá trị đánh giá u xơ lòng tử cung (dưới niêm mạc) polyp nội mạc Hầu hết mẫu sinh thiết nội mạc cho thấy nội mạc tăng sinh không đồng Điều trị Tiếp cận Tháng 7/2013, Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ phát hành guideline update điều trị AUB rối loạn chức rụng trứng Bao gồm khuyến cáo sau: Phẫu thuật nên cân nhắc điều trị nội khoa thất bại, không dung nạp thuốc hay có chống định với thuốc Cắt bỏ nội mạc không chấp nhận phương pháp điều trị ban đầu thủ thuật làm cản trở việc sử dụng phương pháp khác để theo dõi nội mạc Nếu khơng tính đến tuổi, nên cân nhắc dùng liệu pháp progestin dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel; thuốc tránh thai kết hợp estrogen với progesterone cho thấy hiệu Liệu pháp tránh thai kết hợp hormone liều thấp (20-35 μg ethinyl estradiol) phương pháp điều trị cho trẻ dậy ≤ 18 tuổi Liệu pháp tránh thai kết hợp hormone liều thấp liệu pháp progestin thường mang lại hiệu với phụ nữ 19-39 tuổi; liệu pháp estrogen liều cao có hiệu bệnh nhân có chảy máu kinh nặng có huyết động khơng ổn định Điều trị nội khoa với phụ nữ ≥ 40 tuổi trước mãn kinh gồm liệu pháp progestin chu kì, thuốc tránh thai đường uống liều thấp, dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel liệu pháp hormone chu kì Nếu điều trị nội khoa thất bại, nên thực test kiểm tra sâu (vd: chẩn đốn hình ảnh soi tử cung) Sinh thiết nội mạc tử cung phòng khám ưu tiên so với nong nạo buồng tử cung (D&C) để đánh giá sản ung thư biểu mô tử cung Nếu điều trị nội khoa thất bại phụ nữ khơng mong muốn sinh sản, cân nhắc cắt tử cung cổ tử cung Điều trị nội khoa  Lựa chọn điều trị nội khoa AUB thường gồm phác đồ cung cấp estrogen progesterone khác nhau, chưa có kết luận phác đồ hiệu Điều trị nội khoa bao gồm phương pháp sau: Thuốc tránh thai đường uống Thuốc tránh thai đường uống (OCPs) ức chế phát triển nội mạc, tái lập chu kì kinh bình thường, giảm lượng máu kinh giảm khả thiếu máu thiếu sắt OCPs sử dụng hiệu phác đồ liên tục theo chu kì để kiểm soát chảy máu bất thường Đợt chảy máu nặng cấp tính gợi ý tình trạng chịu tác dụng estrogen kéo dài dẫn đến tăng sinh nội mạc Chảy máu thường kiểm sốt vòng 24 đầu, nội mạc tử cung phát bị giả rụng hóa Nếu chảy máu không giảm sau 24 cần nghĩ đến chẩn đoán khác Loại thuốc OCPs yếu tố bệnh nhân yếu tố quan trọng xác định nguy xảy biến chứng OCPs Các nghiên cứu cho thấy tăng nguy bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không gây tử vong (cục máu đông) sử dụng thuốc tránh thai chứa drospirenone so với thuốc có chứa levonorgestrel Dụng cụ tử cung giải phóng Levonorgestrel cân nhắc lựa chọn đầu tay cho trẻ dậy có chảy máu kinh nặng Một nghiên cứu Jain cộng phụ nữ bị AUB, NuvaRing, dụng cụ âm đạo giải phóng ngày liều 15 μg ethinyl estradiol 120 μg etonogestrel, giúp kiểm soát chảy máu kinh nặng cho hiệu uống viên thuốc tránh thai kết hợp có chứa 30 μg ethinyl estradiol 150 μg levonorgestrel Nghiên cứu 60 phụ nữ, sử dụng NuvaRing thuốc tránh thai đường uống kết hợp tháng liên tiếp cho kết hai phương pháp làm giảm mạnh lượng máu kinh mất, mà khơng có khác có ý nghĩa đánh giá lượng máu sơ đồ Estrogen Sử dụng estrogen đơn độc liều cao định vài trường hợp Chảy máu tử cung kéo dài gợi ý trình trạng lớp biểu mô buồng tử cung trở nên trần trụi theo thời gian Trong trường hợp này, sử dụng progestin khơng thể kiểm sốt chảy máu Việc sử dụng estrogen đơn độc làm cho phát triển nội mạc trở bình thường nhanh chóng Chảy máu tử cung cần liều cao estrogen Nếu khơng kiểm sốt chảy máu vòng 12-24 giờ, định D&C Nên bắt đầu liệu pháp progestin nhanh sau dùng liệu pháp estrogen để dự phòng chảy máu điều trị estrogen không đối trọng kéo dài Progestins  Điều trị lâu dài AUB cần sử dụng progestin theo chu kì liên tục Ở bệnh nhân khơng có chống định, tốt nên thực uống thuốc tránh thai mang lại nhiều lợi ích gồm giảm rối loạn kinh nguyệt, giảm máu, dự phòng ung thư buồng trứng giảm androgen Ở bệnh nhân có chống định, sử dụng progestin theo chu kì 12 ngày tháng medroxyprogesterone acetate (10 mg/ng) norethindrone acetate (2,5-5 mg/ng) giúp dự đoán trước chảy máu ngưng thuốc, khơng có tác dụng tránh thai Có thể sử dụng progesterone tự nhiên theo chu kì (200 mg/ng) phụ nữ dễ có thai, gây tăng ngủ gà khơng giúp giảm máu progestin Ở số phụ nữ dung nạp với progestins/progesterone tồn thân có chống định với sản phẩm có chứa estrogen, cân nhắc sử dụng dụng cụ tử cung tiết progestinsẽ giúp kiểm sốt nội mạc nhờ giải phóng levonorgestrel chỗ mà không làm tăng nồng độ máu Chảy máu chu kì khơng rụng trứng kết hợp có rối loạn đơng cầm máu Ở trường hợp hiếm, bệnh nhân trẻ chảy máu chu kì khơng rụng trứng có kết hợp với rối loạn đông cầm máu Desmopressin, chất tổng hợp tương tự arginine vasopressin, coi phương pháp cuối để điều trị AUB bệnh nhân Thuốc làm tăng nhanh yếu tố von Willebrand yếu tố VIII, kéo dài Điều trị phẫu thuật Hầu hết trường hợp AUB điều trị nội khoa hiệu Phẫu thuật áp dụng thất bại điều trị nội khoa hay có chống định Nong nạo buồng tử cung (D&C) D&C biện pháp chẩn đoán phụ nữ không đáp ứng với điều trị hormone Cùng với soi tử cung giúp điều trị polyp nội mạc hay sinh thiết trực tiếp tử cung Thực tế, D&C khơng cho thấy hiệu với AUB sử dụng với mục đích điều trị Cắt tử cung Cắt tử cung qua đường bụng hay đường âm đạo đặt bệnh nhân thất bại hay khơng chấp nhận liệu pháp hormone, thiếu máu có triệu chứng có ảnh hưởng đến chất lượng sống chảy máu bất thường kéo dài Cắt bỏ nội mạc Cắt bỏ nội mạc áp dụng cho người không muốn cắt tử cung hay thực đại phẫu Kĩ thuật cắt bỏ khác sử dụng laser, điện cực lăn, ống soi cắt đoạn hay phương pháp phá hủy nhiệt Hầu hết thủ thuật cho kết khiến bệnh nhân hài lòng Trước thực thủ thuật cần dùng vài thuốc leuprolide acetate, medroxyprogesterone acetate hay danazol để làm mỏng nội mạc  Thủ thuật cắt bỏ nội mạc bảo tồn nhiều so với cắt tử cung thời gian phục hồi nhanh Một vài trường hợp sau thủ thuật xuất chảy máu dai dẳng cần thực thủ thuật nhiều lần Nếu có tái chảy máu sau cắt bỏ cần nghi ngờ khả có ung thư nội mạc ẩn túi nội mạc hoạt động Đã có vài trường hợp báo cáo nhiên cần nghiên cứu sâu để làm rõ nguy Cắt bỏ nội mạc biện pháp tránh thai Một vài nghiên cứu báo cáo tỉ lệ mang thai lên đến 5% người sau cắt bỏ nội mạc Nghiên cứu Vitagliano cộng so sánh hiệu cắt bỏ nội mạc bóng nhiệt với cắt nội mạc qua cổ tử cung để điều trị AUB cho thấy: đau sau thủ thuật nhiều thực phương pháp cắt bỏ bóng nhiệt Trong nghiên cứu này, 47 phụ nữ AUB tiến hành làm hai thủ thuật, sau tiến hành đánh giá đau vùng chậu sau giờ, nhu cầu dùng thuốc giảm đau Kết quả: bệnh nhân điều trị phương pháp bóng nhiệt đau hai lần đánh giá, liều thuốc giảm đau dùng lớn nhóm Đánh giá 30 ngày sau phẫu thuật, đau nhiều Tuy nhiên, biến chứng máu nặng, thủng tử cung thương tổn nhiệt không xảy bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu so sánh hiệu độ an tồn hệ thống kiểm sốt trở kháng Novasure cắt nội mạc vi sóng (MEA) 66 phụ nữ có AUB, nhóm có tỉ lệ kinh sau năm điều trị cao nhiều (75,8%) so với nhóm điều trị MEA (24,2%) Các thuốc điều trị Tóm tắt Estrogens, progestins, androgens, NSAIDs, dẫn xuất ergot, chống tiêu sợi huyết đồng vận GnRH sử dụng để điều trị AUB Gần đây, desmopressin dùng để kiểm soát chảy máu bệnh lí đơng chảy máu đáp ứng với phương pháp thông thường Các dẫn xuất Ergot không khuyến cáo điều trị AUB chúng cho hiệu thấp có nhiều tác dụng phụ Tại thời điểm bắt đầu có kinh, nội mạc chế tiết chứa nồng độ cao chất hoạt hóa plasminogen Sự giảm lượng máu kinh mô tả vài bệnh nhân sử dụng ε -aminocaproic acid (EACA) hay aminomethylcyclohexane-carboxylic acid (AMCHA) tranexamic acid, thuốc chống tiêu sợi huyết mạnh Tuy nhiên, hiệu liệu pháp không lớn so với liệu pháp thuốc tránh thai đường uống Các thuốc chống tiêu sợi huyết có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng gây buồn nôn dội, tiêu chảy, đau đầu dị ứng sử dụng bệnh nhân suy thận Hơn thuốc có giá thành đắt nên ngày sử dụng Estrogens  Tóm tắt nhóm thuốc Rất hiệu đợt chảy máu cấp nặng Tác động co mạch lên mạch máu chảy cách tác động vào nồng độ fibrinogen, yếu tố IV yếu tố X máu, ngưng tập tiểu cầu tính thấm mao mạch Estrogen giúp hình thành receptor progesterone, làm cho việc điều trị sau với progestins trở nên hiệu Hầu hết AUB chu kì khơng rụng trứng Ở bệnh nhân này, nội mạc liên tục tăng sinh không đồng Khi máu cung cấp nhiều, xảy bong nội mạc bất thường Chảy máu kiểm sốt cấp estrogen liều cao thời gian ngắn Quá trình nguyên phân cần vài giờ, hầu hết phác đồ cần sử dụng 48h chảy máu không đỡ kết luận thất bại điều trị Liệu pháp estrogen giúp kiểm soát chảy máu cấp mà khơng giúp điều trị bệnh lí Do cần áp dụng liệu pháp thích hợp lâu dài đợt cấp qua Estrogen kết hợp có nguồn gốc từ ngựa (Premarin) Phụ nữ giai đoạn quanh mãn kinh thường có sụt giảm estrogen xảy đợt chảy máu sụt giảm estrogen Những bệnh nhân hồi phục lại chu kì bình thường cảm thấy thoải mái sử dụng liệu pháp thay hormone, gồm estrogen progestin Progestins Tóm tắt nhóm thuốc Chảy máu khơng thường xun chu kì khơng rụng trứng lượng khơng nhiều hay khơng kéo dài điều trị progestins Progestins ức chế hình thành receptor estrogen hoạt hóa 17hydroxysteroid dehydrogenase tế bào nội mạc, chuyển estradiol thành estrone hoạt động Medroxyprogesterone acetate (Provera) dạng progestin dử dụng nhiều Hoa Kì, thuốc khác norethindrone acetate (Aygestin) norethindrone (Micronor) có hiệu ngang Ở vài bệnh nhân không dung nạp với progestins đường tồn thân tác dụng phụ cân nhắc đặt dụng cụ tử cung tiết progestin (Mirena) Progestin tổng hợp có tác dụng chống nguyên phân làm nội mạc teo sử dụng thuốc liên tục Các thuốc hiệu trường hợp sản nội mạc tử cung Ở bệnh nhân có chu kì khơng rụng trứng mạn tính chức buồng trứng bình thường khơng mong muốn có thai, điều trị progestin 10-12 ngày tháng giúp chủ động kiểm soát kinh nguyệt giúp dự phòng sản nội mạc tử cung Một vài bệnh nhân tuổi quanh mãn kinh không đáp ứng tốt với progestin thiếu estrogen Sau đợt chảy máu mạn tính, nội mạc trở nên mỏng, trần trụi trước tiên cần tạo tăng sinh nội mạc liệu pháp estrogen  Tránh sử dụng progestins sớm thai kì Vì gây đáp ứng nội mạc khơng giống với nội mạc chế tiết bình thường giai đoạn trước làm tổ Một vài báo cáo cho thấy có mối liên quan phơi nhiễm tử cung với progestins toàn thân ba tháng đầu thai kì bất thường sinh dục thai nam nữ Nguy xảy tật lỗ đái thấp 5-8 1000 trẻ nam sinh ra, tăng gấp đơi có phơi nhiễm sớm tử cung với thuốc Vài progestins tồn thân gây nam hóa quan sinh dục ngồi thai nữ tử cung Những bệnh nhân dễ có thai điều trị an toàn chuẩn bị progesterone tự nhiên Sự chuẩn bị gồm nội mạc chế tiết bình thường thích hợp cho làm tổ phát triển phôi Medroxyprogesterone acetate (Provera) Provera Progestin tổng hợp tác dụng ngắn, lựa chọn cho bệnh nhân AUB chu kì khơng rụng trứng Sau kiểm soát giai đoạn chảy máu cấp, thuốc sử dụng đơn độc bệnh nhân có lượng estrogen nội sinh hợp lí để làm phát triển nội mạc Sử dụng liệu pháp progestin trẻ nữ dậy xuất tình trạng chảy máu ngưng thuốc với chu kì bình thường, tình trạng hết hệ thống feedback dương trưởng thành Thuốc làm ngừng tăng sinh nội mạc, cho phép nội mạc bong ổn định sau ngưng thuốc Thuốc không giúp chấm dứt đợt chảy máu cấp tạo đợt chảy máu ổn định sau ngưng thuốc Thuốc tránh thai kết hợp đường uống Tóm tắt nhóm thuốc Thuốc tránh thai chứa estrogen progestin khuyến cáo cho phụ nữ bị AUB có mong muốn tránh thai Liệu pháp sử dụng để điều trị đợt chảy máu tử cung xuất huyết cấp không hiệu liệu pháp đề cập Rõ ràng phải nhiều thời gian để tăng sinh nội mạc tử cung có progestin Trong điều trị dài hạn AUB, thuốc tránh thai kết hợp đường uống tỏ hiệu Ethinyl estradiol dẫn xuất progestin (vd: Ovral, Lo-Ovral, Ortho-Novum, Ovcon, Genora, Orthocyclen thuốc khác) Làm giảm tiết LH FSH tử tuyến yên giảm số lượng GnRH Androgens Tóm tắt nhóm thuốc Trước đây, vài chế phẩm androgen sử dụng để điều trị chảy máu mức độ nhẹ vừa, đặc biệt bệnh nhân AUB có chu kì rụng trứng Phác đồ khơng cho thấy ưu thực so với phác đồ khác, chí gây dấu hiệu nam hóa khơng hồi phục cho bệnh nhân Do ngày chúng sử dụng để điều trị tình trạng  Sử dụng androgen kích thích sinh hồng cầu làm tăng hiệu đơng máu Androgen làm biến đổi mô nội mạc làm chúng trở nên bất hoạt teo Danazol (Danocrine) Dẫn xuất Isoxazole 12 alpha-ethinyl testosterone Các thuốc NSAIDs Tóm tắt nhóm thuốc NSAIDs ngăn cản tạo thành prostacyclin, chất đối vận thromboxane – thành phần thúc đẩy ngưng tập tiểu cầu khởi phát đông máu Nồng độ prostacyclin tăng nội mạc bị rong kinh Vì NSAIDs ức chế tạo thành prostacyclin máu, nên làm giảm prostacyclin máu đến tử cung NSAIDs chứng minh điều trị rong kinh chu kì có rụng trứng thường khơng hiệu xử trí AUB Naproxen (Anaprox, Naprelan, Naprosyn) Sử dụng để giảm đau vừa nhẹ Ức chế phản ứng viêm đau nhờ giảm hoạt động cyclo-oxygenase, enzym đóng vai trò tổng hợp prostaglandin Đồng vận GnRH Tóm tắt nhóm thuốc Hoạt động qua chế giảm nồng độ receptor GnRH tuyến n thơng qua điều hòa giảm receptor gây tác dụng hậu receptor, làm ức chế giải phóng gonadotropin Sau giai đoạn đầu giải phóng GnRH gây tăng nồng độ estradiol, sau nồng độ gonadotropin giảm đến mức thấp, dẫn đến tình trạng giảm chức buồng trứng Hình thức thiến thuốc gây vô kinh hiệu quả, giúp ngăn chặn chu kì chảy máu bất thường bệnh nhân có chu kì khơng rụng trứng Sử dụng liệu pháp kéo dài gây loãng xương dụng phụ sau mãn kinh khác, thời gian sử dụng thường ngắn cần cho liệu pháp thay hormone liều thấp để hạn chế tác dụng phụ Vì giá thành tương đối đắt, nên thuốc không xem thuốc đầu tay sử dụng để giảm chảy máu ngắn hạn, đặc biệt bệnh nhân suy thận rối loạn tạo máu Depot leuprolide acetate (Lupron) Ức chế sinh steroid từ buồng trứng thông qua giảm nồng độ LH FSH Dẫn xuất arginine vasopressin Tóm tắt nhóm thuốc Được định trường hợp có rối loạn đông máu huyết khối Desmopressin acetate (DDAVP)  Được sử dụng để điều trị AUB bệnh nhân có rối loạn đơng máu Gây tăng thống qua yếu tố VIII yếu tố von Willebrand Tài liệu tham khảo http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview Nếu viết hữu ích, bạn thích bấm LIKE SHARE để ủng hộ Like 232  Từ khóa Share CHẢY MÁU TỬ CUNG CHẢY MÁU TỬ CUNG BẤT THƯỜNG Góp ý - Báo lỗi  ... lại tính chất ch y máu hàng ng y để theo dõi mức độ ảnh hưởng máu đến sinh hoạt ng y Bệnh sử Cần nghi ngờ ch y máu bất thường tử cung có ch y máu nhẹ, đợt ch y máu nặng hay ch y máu bất ngờ không... điểm lâm sàng  Ch y máu tử cung bất thường (trước gọi ch y máu tử cung rối loạn [AUB]) ch y máu x y khơng phát bệnh lí vùng chậu, bệnh lí tồn thân thai nghén Sự ch y máu bất thường phản ánh... bất thường (31%) Tiên lượng Tỉ lệ mắc bệnh/tỉ lệ tử vong Nếu có giai đoạn ch y máu đơn thường có tiên lượng tốt Nếu có giai đoạn ch y máu lặp lặp lại hậu đáng ngại Ch y máu tử cung thường xuyên