02‐Jan‐17 HỒI SỨC BAN ĐẦU Hỗ trợ chức sống - Ổn định bệnh nhân NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP Kiểm soát đường thở (Airway) Hỗ trợ hơ hấp (Breathing) Đảm bảo tuần hồn (Circulation) Bộ Mơn HSCC KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Hỏi bệnh sử để định hướng: chất độc gì, thời gian NĐ, số lượng, có kèm thêm chất độc khác? v Khám lâm sàng: đánh giá dấu hiệu sống, định hướng HC NĐ, tìm dấu hiệu lâm sàng đặc trưng, đánh giá biến chứng PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Hỏi bệnh sử: ü Hỏi gia đình BN tất thuốc, hóa chất uống, tiêm ü Hỏi gia đình, bạn bè, nhân viên y tế thuốc, đơn thuốc có nhà, khám BN, tìm thuốc nghi ngờ, số lượng dùng ü Điều tra tuổi, nghề nghiệp, quan hệ người bệnh, mâu thuẫn, bế tắc BN, thơng qua gia đình, người thân, 02‐Jan‐17 PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Hội chứng ngộ độc: v Các dấu hiệu sống: Ø Ø Hội chứng kháng Cholinergic: ü Triệu chứng: nói nghịu, sảng, tim nhanh, da khô, đỏ, nm khô, đồng tử dãn cố định, tăng HA, bụng chướng, giảm nhu động ruột, ứ tiểu, nặng co giật, mê Mạch, HA ØNhịp thở, SpO2 ØThân nhiệt: cặp nhiệt độ, đánh giá BN sốt hay hạ thân nhiệt, môi trường hay chất độc (hot as a hare, blind as a bat, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter, bloated as a bladder) ü Thuốc chất độc: atropin, beladon, scopolanin, kháng histamin, chống trầm cảm, cà độc dược PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ø PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ø Hội chứng kháng Cholinesterase Hội chứng kháng Cholinesterase ü ü Triệu chứng: Triệu chứng (tiếp): o Thần kinh trung ương: vật vã kích thích, điều hồ vận động, co giật, ngủ, hôn mê, phản xạ thần kinh o Muscarine: tăng tiết nước bọt, nước mắt, mồ hôi, đồng tử co, nơn, cò cử, ỉa chảy, tim chậm, hạ hay tăng HA, rối loạn nhìn, đái khơng tự ü chủ (DUMBELS) Thuốc độc chất: o Thuốc trừ sâu Phospho hữu o Nicotin: máy cơ, yếu, liệt cơ, suy HH, tim o Carbamate nhanh, tăng HA o Physostigmin PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ø Hội chứng giao cảm (Adrenergic): tăng HA, tim nhanh, vã mồ hơi, thở nhanh, tăng thân nhiệt, giãn đồng tử, kích thích, vật vã,run, ảo giác ü Triệu chứng: rối loạn nhịp, hạ HA với ü caffein Thuốc chất độc: o Amphetamin, theophyllin, caffein, cocaine, dopamin, ephedrin, adrenalin, phecyclidin PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ø Hội chứng Opioids üTriệu chứng: lờ đờ, trì trệ, đồng tử co nhỏ, thở chậm hay ngừng thở, hạ HA Với normeperidine: run rẩy, phấn kích, co giật ü ü Đáp ứng naloxone: dãn đồng tử, tỉnh táo Thuốc chất độc: o Nhóm Opioids (heroine, opi, fentanyl, methadon, morphine, codeine, normeperidine ) 02‐Jan‐17 PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÓM TẮT CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP Hội chứng Ø Hội chứng thèm thuốc ü Triệu chứng: ỉa chảy, dãn đồng tử, sởn gai ốc, tăng HA, tim nhanh, ngủ, chảy nước mắt, ngáp co cơ, sôi bụng, vật vã ảo giác Trì chất benzodiazepines, Mạch Suy hô hấp Đồng tử Anticholinergic - Giãn Atropin, Antihistamin, Antidepressan a Adrenergic - Giãn Phenylpropanolamin , Phenylephrin b- Adrenergic - a-b- Adrenergic trệ với cocain ü Thuốc Huyết áp độc: rượu, barbiturates, chloralhydrate, cocain, meprobamate, opi, paraldehyde, nicotin Sympatholytic + + Liệt hô hấp, tiết Mồ hôi, da HC độc Sallbutanol, Cafein Giãn Withdrawal (thèm ma túy ) Kháng men Cholinesterase (Nicotin-muscarin ) Co bóp ruột Co Ướt Tím Belladon, Theophyllin, Cocain, Amphetamin Opiates,Phenothiazins, Cronidin, Aldomet Giãn Ướt Thèm rượu, opiate, Benzodiazepin, Barbiturat Co Ướt, tím Organophotphat, Carbamate PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MỘT SỐ DẤU HIỆU LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG b Đồng tử giãn ØNgộ độc Amphetamine, Cocaine chế Đồng tử phẩm a Đồng tử co: Ø Ngộ độc Dopamin, Antihistamine Ø Ngộ độc Atropin, Belladon Ø Ngộ độc thuốc chống trầm cảm vòng Ø Ngộ độc nọc rắn cạp nia, rắn hổ Ø Thiếu O2 nguy kịch ØNgộ độc Opiates, Clonidine, Phenothiazine ØNgộ độc Phospho hữu cơ, Carbamate, Nicotine, Physostigmine, Pilocarpine Ø Say sóng, chảy máu nhện, thân não PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG c Rung giật nhãn cầu ü Ngộ độc Barbituric ü Ngộ độc rượu Ethanol ü Ngộ độc Carbamazepine ü Ngộ độc Phenyletoin ü Bọ cạp cắn PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Da a Ướt hay khô b Đỏ tím: ØNĐ Carbon monoxide (CO-khí than), axit boric ØBỏng hóa chất ăn mòn hay hydrocarbons, NĐ atropin, Belladon hay hậu giãn mạch (sau phenothiazine, phản ứng disulfiram-ethanol) c Tái xanh tăng tiết dịch: Ø NĐ OP, salicylate, hạ Glucose máu, HC cai, sốc d Tím: Ø Thiếu O2, Methemoglobin… 02‐Jan‐17 PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Mùi vị chất nôn, thở BN: üHăng cay: chloral hydrate, paradehyde ü Như hạnh đắng: ngộ độc Cyanide ü Cà rốt: ngộ độc cicutoxin (cần sa nước) üKim loại: ngộ độc arsenic, organophosphate, thallium, selenium PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ø Đánh giá biến chứng ü tử vong: o Hệ hô hấp: suy hô hấp o Hệ tim mạch: mạch, HS, nhịp tim ü Băng phiến: ngộ độc Naphthalene, paradichlorobenzene ü Trứng thối: Hychogensulfide, stibine, mercaptaus, thuốc sulfa cũ ü Acetone: acetone, isopropyl alcohol PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Biến chứng hô hấp: Ø Do tác dụng thuốc chất độc TT hô hấp, HH đường dẫn khí Ø Hậu sặc dịch DD vào phổi, gây viêm phổi sặc Ø Hội chứng ARDS Ø Phù phổi cấp thiếu oxy mê, co giật PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Biến chứng thần kinh: Ø Thay đổi ý thức: kích thích, ảo giác, trì trệ, Ø mê dẫn đến TV Liên quan đến SHH, biến chứng tim mạch Ø Co giật biến chứng nặng BN NĐ, chuyển hố, thừa dịch, RL điện giải Khi BN nghi ngờ NĐ ® hậu đe doạ o Hệ TKTW: co giật, hôn mê PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Biến chứng tim mạch: Ø Loạn nhịp tim, nhịp nhanh Chú ý BN có bệnh tim trước thiếu oxy Ø Cần ý số chất độc: quinidine (chẹn kênh Na), amiodarone, satolol: kéo dài Qt, xoắn đỉnh Ø Nhịp chậm (liên quan đến CH toan máu, thiếu oxy) Hạ HA kết hợp giảm trương lực thành mạch, ức chế TKTW, dãn mạch, tăng HA, BC chảy máu não PHÂN TÍCH CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG v Bệnh lý có sẵn: Ø Đánh giá tình trạng BN làm tăng DH nặng VD: hen PQ hay COPD làm tăng yếu tố nguy cho HH Bệnh tim tăng yếu tố rối loạn nhịp BN trẻ già 02‐Jan‐17 CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN v CTM CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN v Điện tâm đồ: v Sinh hóa: Ø Cần thiết thiết NĐ thuốc, chất độc gây RL ü Ure, creatinine: đánh giá chức thận nhịp tim: digitalis, quinidine, aconitin, thuốc ü Các enzym gan: AST, ALT, tỉ lệ prothrombin, chống trầm cảm vòng, nọc cóc ü bilirubin, GGT v Chụp Xquang: Điện giải: (Ca,Na,K,Cl,P), đường máu v Phân tích nước tiểu: Tìm myoglobin, protein v Thử có thai… Ø X quang phổi: Tình trạng phù phổi, xẹp, xơ Ø X quang bụng: ngộ độc chất có cản quang Jll'l rc.A - 4: SZ:C8 Pll o.;') u - e z Digoxin AMI AMPHETAMINE Carson et al BMJ 294:1525 02‐Jan‐17 CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN v Phân tích khí máu: Ø CÁC XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT v Rất quan trọng nhằm tìm ĐC, ĐL độc chất Đánh giá tình trạng HH, RL kiềm, tính KT anion Ø Các PP: v Đo độ thẩm thấu huyết tương: üTest nhanh üSắc kí lớp mỏng: Ø Đánh giá khoảng trống thẩm thấu (giữa đo o Chạy silicagel với mẫu chuẩn để định tính độc chất: thuốc ngủ an thần, thuốc trừ sâu tính được) để tính nồng độ số chất: ethanol, ethylenglycol, isopropannolol ü Các máy sắc ký lỏng cao áp, sắc ký khí, quang phổ khối, NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN NGỘ ĐỘC Tử tự: - Xảy nhiều lứa tuổi, thường gặp : 10 - 40 tuổi, nữ nhiều nam - Thường gặp nhóm người khơng nghề nghiệp, bị bệnh mãn tính (bệnh tâm thần), sống độc thân, mâu thuẫn tình cảm cá nhân, gia đình, bè bạn, 02‐Jan‐17 ĐIỀU TRỊ 2.Uống nhầm: Thường gặp trẻ nhỏ 1-5 tuổi, người cao tuổi (>70 tuổi), người nghiện rượu 3.Tai nạn (trong lao động, trường học, đường phố, ) gia đình, đặc biệt tai nạn ngộ độc • Nguyên tắc: - Cấp cứu ban đầu: hỗ trợ chức sống - Loại bỏ chất độc, ngăn cản hấp thu chất độc nghề nghiệp, ăn uống - Điều trị biến chứng nặng Bị đầu độc - Thuốc giai độc đặc hiệu Không rõ lý - Đánh giá tâm thần A TẠI CHỖ: v Cần tắm rửa xà phòng chất độc da, tóc B TẠI BỆNH VIỆN VÀ Y TẾ CƠ SỞ: bám vào v Rửa mắt cách xối nước vào mắt 1030phút (nếu chất độc axit, kiềm mạnh bắn vào mắt), đưa BN tới BV chuyên khoa Tẩy rửa chất độc người BN (ở da, tóc, quần áo, ) Đưa người bệnh khỏi vùng có độc chất bay hơi, hít phải độc Loại bỏ chất độc/ ngăn can hấp thu chất độc 2.1.Gây nôn (nếu ăn, uống chất độc) üGây nôn sau ăn uống (1-30 phút) cách uống Siro Ipecac DD 70% lần 30 ml người lớn, 1ml/kg cho TE, sau 15phút có tác dụng nơn, cho BN uống 100 – 200 ml nước ngoáy họng tăm üKhông gây nôn: uống, ăn chất độc giờ, có RL ý thức, biết chất độc gây co giật, trẻ nhỏ tuổi BN uống axit, kiềm, xăng,dầu dung mơi - ỉn định chức sống: Đảm bảo hơ hấp Đảm bảo tuần hồn Bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê Đặt đường truyền tĩnh mạch, thở ôxy 2.2.Uống than hoạt: Than hoạt chất bột màu đen, hấp thụ độc chất cao, làm từ sản phẩm cất gỗ nghiền nát Than hoạt trải khắp bề mặt dày ruột, hấp phụ gần hết chất độc * Chỉ định dùng: üCho tất loại chất độc qua đường tiêu hóa (kể thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ, không cho vào máu üLiều nhắc lại than hoạt tăng đào thải số thuốc máu 02‐Jan‐17 * Chống định dùng: üKhi ngộ độc chất ăn mòn (axit kiềm mạnh), than hoạt khơng có hiệu quả, lại bám vào nơi tổn thương niêm mạc ü Uống xăng, dầu hỏa, BN thường nôn sặc nhiều, không nên cho than hoạt üỞ BN hôn mê, co giật, phải đặt ống NKQ, cắt giật, đặt xông dày đưa than hạt qua xông - , "'* Là thủ thuật xâm nhập áp dụng sớm, nUW:11M Wl I t:« ü Hấp thụ thuốc khác dày ruột, cho thời điểm (ipeca, benzodiazepine) * Liều lượng: ü Cho liều lần: 1g/kg qua uống hay xông dày biết lượng chất độc uống vào từ 1-5g ü Cho liều nhắc lại khoảng cách 2, số lượng chất độc lớn đảm bảo cho hấp thu chất độc ruột, tỉ lệ than hoạt/chất độc 10/1 2.3.Rửa dày: I fl( t U C I • I I *Tác dụng phụ than hoạt: üGây táo bón, thường phải cho thêm thuốc nhuận tràng Sorbitol AIIT OI MAl ,,, 11 ·I I không gây nôn cho BN sau uống liều than hoạt cần phải rửa dày, nhiên cần thực biện pháp I , • I ''"" ,., • ' bệnh viện cách an toàn rửa dày kín ()' * Chỉ định: ØLấy dịch, thuốc, chất độc dày, * Chống định: người bệnh vừa uống số lượng mức ØBN có RL ý thức, mê, co giật Muốn rửa chất độc nguy hiểm Rửa dày có dày phải đặt ống NKQ có bóng chèn, bảo vệ hiệu 30-60 phút sau ăn, uống chất đường dẫn khí, dùng thuốc chống co giật trước độc, nhiên hiệu sau 2, giờ, ØBN uống lượng chất bào mòn lớn, thủ số lượng chất độc uống, ăn vào lớn thuật rửa dày dễ có khả làm thủng Ø đường tiêu hóa Đưa than hoạt thuốc nhuận tràng vào dày sau rửa nhằm đưa nốt phần chất độc lại hấp thụ vào than hoạt đào thải qua phân 02‐Jan‐17 *Biến chứng: Ø Chảy máu mũi đưa ống qua Ø Nhầm vào KQ, thủng TQ Ø Khó đặt có ống NKQ Ø Nôn gây sặc phổi, không đặt ống BỘ RỬA DẠ DÀY CẢI TIẾN NKQ bơm bóng chèn trước ØRL nước-đIện giảI Túi đựng dịch vào có chia vạch thể tích ØHạ thân nhiệt (TE!) BỘ RỬA DẠ DÀY CẢI TIẾN Túi đựng dịch có chia vạch thể tích BỘ RỬA DẠ DÀY CẢI TIẾN BỘ RỬA DẠ DÀY CẢI TIẾN "Chạc bốn" có đường bơm chất kháng độc KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY §CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Đánh giá ý thức, glasgow12 giải thích thuyết phục BN hợp tác Khám họng miệng Đặt BN nằm nghiêng trái, đầu thấp khoảng 150 Hệ thống kín bắt đầu tiến hành rửa dày 02‐Jan‐17 KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY Số lượng dịch vào lần: 250 ml Ø Đặt canun, đo ống thông dày từ cánh mũi đến tai, qua cổ đến mũi ức, đánh dấu độ dài ống thông cần đạt tới Bôi trơn đầu ống thông gạc thấm dầu paraphin Xoa bụng vùng thượng vị xuôi ngược chiều kim đồng hồ, xác định lượng dịch Nếu lượng dịch không 200 ml, kiểm tra điều chỉnh lại vị trí ống thơng Ø Tháo giả có, loại bỏ dị vật họng miệng có Tổng lượng dịch đưa vào lít ngộ độc cấp thuốc ngủ 10 lít ngộ độc cấp thuốc trừ sâu Ø Đặt ống thông dày theo kỹ thuật thường qui, kiểm tra lại cách nghe luồng vùng thượng vị NHỮNG ĐIỂM SÁNG TẠO VÀ GIÁ TRỊ CỦA KỸ THUẬT v Lần áp dụng Việt nam 2.4 Nhuận tràng: Là tăng đào thải chất độc qua phân, dùng thuốc nhuận tràng, tốt Sorbitol dd v Hệ thống kín gây nhiễm xung quanh 70% v Kiểm soát chặt chẽ lượng dịch vào, ra, hạn chế tối đa biến chứng * Chỉ định: ngộ độc đường tiêu hóa v Đơn giản, phổ cập tuyến sở * Chống định: Tắc hồi tràng ruột non Người suy thận, suy tim không dùng loại thuốc nhuận tràng có Natri Magnesium sulphat 2.5.Gội đầu, tam rửa, rửa mắt * Tác dụng phụ: Mất nước, điện giải * Kỹ thuật: Đưa Sorbitol 70% 1-2ml/kg tiếp sau than hoạt 2.6 Đưa nạn nhân khỏi vùng nhiễm độc,thống khí Tăng đào thải chất độc máu: -Truyền dịch, lợi tiểu đồng thời kiềm hóa nước tiểu (NĐ barbiturat, salycilat) hay trộn với than hoạt, cho liều -Bù dịch điện giải đầy đủ cho BN có lượng nhắc lại sau không thấy than hoạt nước tiểu 2,5 – lít / ngày phân -TNT: NĐ số lượng lớn barbiturat, theophyllin, methanol, lithium, toan CH nặng,… - Lọc máu qua cột than hoạt hiệu qua TNT 10 02‐Jan‐17 Điều trị biến chứng nặng: Dùng thuốc giải độc đặc hiệu: v Giải độc triệu chứng:đối kháng tác dụng sinh lý v Tụt huyết áp chất độc, VD atropin v Loạn nhịp tim v Co giật v Giải độc hoá hoc: trung hoà, TD chất độc, VD v Rối loạn nước điện giải PAM v VV… THUỐC ĐỐI KHÁNG C TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC: - Cấp cứu bệnh nhân theo nguyên tắc - Hồi sức cho trường hợp nặng ( ANTIDOTES ) Chất độc Kháng độc N-Acetylsysteine (mucomyst) Liều dùng - Áp dụng biện pháp tang thai trừ chất độc: Thận Acetaminophen (Paracetamol) nhân tạo, Lọc máu qua cột than hoạt, Lọc máu liên Anticholinergic Phyostigmine sulfate 0,5 – mg TM Anticholinesteraza 1.Atropin sulfate 2.Pralidoxime (2-PAM) chloride 1-5mg TM/TB/KQ/mỗi 15p nhằm làm khô dịch 1g TM chậm/2h/lần – g / 24h Carbon monoxide oxygen cao áp 100% hyper baric Cyanide (cyanua) - Dicobal + EDTA (kelocyanos) - Thiosulfat - Cyanocobalamin (B12) - Vitamin K 600mg TM chậm, 300mg nhắc lại 12,5g (50ml dd 25%) 4g tuyền TM 10-20mg TM chậm tục, Plasma exchange - Dùng thuốc giai độc đặc hiệu cho chất độc đặc biệt - Hội chẩn, khám chuyên khoa tâm thần BN ổn đinh Digoxin - Anti digoxin(Digoxin Fab) - Kali Ethylene glycol Methanol Ethanol Methylpyrazole (4-MP) 0,6g/kg G5% nhỏ giọt TM chậm, uống Kim loại nặng (As, Cu, Au,Pb, Hg) - Edetate (EDTA) - Dimercaprol (BAL) - Penixilamin (viên 50mg) 1g TM, TB+NaCl 0,9% nhỏ giọt TM 1h/12h 1lần 2,5-5mg/kg TM/4-6h Sedative (Valium, Benzodiazepin) Anexate (Flumazenil) Iron (Fe) Deferionxamine mesylate 1g TB 8h,