Bệnh Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDBCH) bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng tăng sinh tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hoá, hậu số lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi với đủ tuổi dòng bạch cầu hạt LXMKDBCH bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính nhóm bệnh lý đơn dòng tế bào gốc vạn Bệnh gây nên tăng sinh khơng kiểm sốt tế bào gốc sinh máu tuỷ xương, tiến triển mạn tính tế bào gốc khả biệt hoá đến giai đoạn trưởng thành Hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính bao gồm bệnh: (1) LXMKDBCH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tuỷ (xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát Tiến trình tự nhiên LXMKDBCH bao gồm giai đoạn: (1) giai đoạn mạn tính; (2) giai đoạn tăng tốc; (3) giai đoạn chuyển dạng cấp LXMKDBCH bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số bệnh tạo máu, 20-25% bệnh lơ-xêmi) Bệnh gặp nam nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1 Bệnh gặp lứa tuổi, chủ yếu tuổi trung niên BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH LXMKDBCH bệnh mắc phải Tỷ lệ mắc bệnh cao người nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử Hiroshima Nagasaki bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị xạ trị liệu cho phép giả định phóng xạ nguyên nhân gây bệnh Chưa có chứng chắn yếu tố khác nguyên nhân gây bệnh LXMKDBCH virus hay hoá chất Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) NST đột biến gặp đa số bệnh nhân LXMKDBCH (trên 90%) Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrine Giemsa, người ta thấy NST Ph1 kết chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) nhánh dài NST số NST số 22 Người ta cho tạo thành NST Ph1 diễn giai đoạn sớm trình sinh máu tế bào gốc vạn Gen tổ hợp bcr-abl tạo thành kết chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 Sự hình thành gen tổ hợp bcr-abl coi khâu quan trọng chế bệnh sinh bệnh LXMKDBCH Gen bcr-abl mã hoá tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao coi có vai trò quan trọng gây LXMKDBCH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Giai đoạn mạn tính Giai đoạn mạn tính LXMKDBCH kéo dài trung bình từ đến năm coi giai đoạn “lành tính” bệnh Bệnh nhân có triệu chứng chung bệnh ác tính mệt mỏi, ăn, sụt cân, mồ đêm Bệnh nhân thường có biểu thiếu máu mức độ nhẹ vừa Sốt nhiễm trùng triệu chứng khởi phát LXMKDBCH Một số bệnh nhân có biểu xuất huyết bất thường chức tiểu cầu chức sản xuất yếu tố đông máu gan Lách to triệu chứng điển hình LXMKDBCH, gặp 85-90% bệnh nhân Lách LXMKDBCH thường to (10-20 cm bờ sườn) Gan to gặp 50% bệnh nhân Các biểu bệnh gút tăng acid uric máu gặp số bệnh nhân LXMKDBCH Hội chứng tăng bạch cầu với biểu tắc mạch tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp LXMKDBCH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu thần kinh tăng độ nhớt máu phù gai thị, giảm thị giác bên, giảm thính giác, liệt v.v ) 3.2 Giai đoạn tăng tốc chuyển cấp Trong giai đoạn thường gặp biểu lâm sàng đặc trưng cho lơ-xê-mi cấp triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm Tiên lượng LXMKDBCH chuyển cấp xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ tháng đến năm kể điều trị đa hoá trị liệu tích cực) XÉT NGHIỆM 4.1 Giai đoạn mạn tính Máu ngoại vi: (1) Thiếu máu (thường nhẹ vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường 50-80 G/1); (3) Gặp đủ tuổi dòng bạch cầu hạt công thức bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast nguyên tuỷ bào tiền tuỷ bào 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid bạch cầu đoạn ưa bazơ; (6) Số lượng tiểu cầu tăng 400 G/1 (gặp khoảng 50-70% trường hợp) Tuỷ xương: (1) Tuỷ giàu tế bào (số lượng tế bào tuỷ 100 G/1); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu hạt đủ lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) 10:1 (bình thường 3-4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast nguyên tuỷ bào tiền tuỷ bào 15%; Xét nghiệm NST Ph1: Dương tính khoảng 90-95% trường hợp Men Phosphatase kiềm bạch cầu: giảm đa số bệnh nhân Nồng độ acid uric máu: tăng số bệnh nhân 4.2 Giai đoạn chuyển cấp Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast nguyên tuỷ bào tiền tuỷ bào 30%; (2) Giảm số lượng hồng cầu nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu dòng mẫu tiểu cầu bị lấn át tế bào non ác tính; (2) Tuỷ xương tăng sinh tế bào non ác tính (tế bào blast), tỷ lệ tế bào blast nguyên tuỷ bào tiền tuỷ bào 30%; (3) Phân loại thể chuyển cấp dòng tuỷ hay dòng lympho theo phân loại F.A.B CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu tắc mạch v.v ) Xét nghiệm công thức máu ngoại vi có số lượng bạch cầu tăng cao gặp đủ lứa tuổi dòng bạch cầu hạt Xét nghiệm tuỷ đồ cho thấy có tăng sinh dòng bạch cầu hạt biệt hố Xét nghiệm NST Ph1/ gen tổ hợp bcr-abl dương tính 90-95% trường hợp 5.2 Chẩn đoán phân biệt LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với bệnh khác hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, cụ thể là: (1) Đa hồng cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường 50 G/1), NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng (2) Tăng tiểu cầu tiên phát: tuỷ xương tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường 50 G/1), NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng (3) Lách to sinh tuỷ: tuỷ xương xơ hoá, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường 50 G/1), có hình ảnh sinh máu lách, NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng Ngồi ta LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả lơ xê-mi Trong phản ứng giả lơ-xê-mi bệnh nhân có biểu nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường 50 G/1), khơng gặp tuổi đầu dòng dòng bạch cầu hạt cơng thức bạch cầu, khơng có tăng sinh ác tính dòng bạch cầu hạt tuỷ xương, NST Ph1 âm tính, men phosphatase kiềm bạch cầu tăng ĐIỀU TRỊ 6.1 Giai đoạn mạn tính 6.1.1 Hố trị liệu Hydroxyurea: khởi đầu liều 30-60 mg/kg cân nặng thể/ngày Giảm liều tuỳ theo số lượng bạch cầu chuyển sang điều trị trì liều thấp số lượng bạch cầu trở giá trị bình thường Busulfan: dùng với liều khởi đầu từ 4-8 mg/ngày Dừng thuốc số lượng bạch cầu máu ngoại vi giảm xuống khoảng 20G/1 Thuốc sử dụng có nhiều tác dụng phụ Interferon alpha: liều khởi đầu MU/m2/ngày Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị vòng năm sau đạt tình trạng lui bệnh tế bào di truyền Sau thời điểm này, giảm liều Interferon alpha dừng thuốc xét nghiệm NST Ph1 tháng Thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (Gleevec): dùng với liều 600-800 mg/ngày 6.1.2 Ghép tuỷ xương Ghép tuỷ xương đồng loại với người cho phù hợp HLA phương pháp cho phép điều DBCH đạt lui bệnh lâu dài khỏi bệnh LXMKDBCH 6.1.3 Điều trị hỗ trợ Truyền máu trường hợp thiếu máu rõ cường độ hemoglobin 70 g/l) Cần hạn chế truyền máu bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi 100 G/1 để tránh tăng nguy tắc mạch: Bổ sung dịch đường uống (2-3 lít nước hàng ngày) Allopurinol đường uống 300 mg/ngày để phòng ngừa điều trị tình trạng tăng acid uric máu Phòng ngừa điều trị biến chứng tăng độ nhớt máu hoá trị liệu liều cao và/hoặc kết hợp với phương pháp gạn bạch cầu 6.2 Điều trị giai đoạn chuyển cấp Trong giai đoạn chuyển cấp LXMKDBCH, cần điều trị lơ-xê- mi cấp (đa hoá trị liệu, ghép tuỷ đồng loại tự thân) TS Nguyễn Hà Thanh ... khởi phát LXMKDBCH Một số bệnh nhân có biểu xuất huyết bất thường chức tiểu cầu chức sản xuất yếu tố đông máu gan Lách to triệu chứng điển hình LXMKDBCH, gặp 85-90% bệnh nhân Lách LXMKDBCH thường... số bệnh nhân LXMKDBCH Hội chứng tăng bạch cầu với biểu tắc mạch tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp LXMKDBCH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu thần kinh tăng độ nhớt... khâu quan trọng chế bệnh sinh bệnh LXMKDBCH Gen bcr-abl mã hố tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao coi có vai trò quan trọng gây LXMKDBCH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Giai