30-Nov-16 Mục tiêu LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG LOÉT DẠ DÀY HÀNH TÁ TRÀNG 1.Mô tả triệu chứng lâm sàng loét dày hành tá tràng điển hình 2.Hiểu dược sinh lý bệnh loét dày hành tá tràng vai trò HP 3.Mơ tả bước chẩn đoán loét dày hành tá tràng 4.Nêu thuốc sử dụng loét dày hành tá tràng Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG  Lịch sử phát bệnh  Loét DDHTT: tính -Năm đầu kỷ 20: Stress-Chế độ ăn liên tục niêm mạc dày-hành tá tràng (bề mặt >5mm, qua lớp niêm)  Xuất dày HTT  Mạn tính 1982 Warren Marshall: HP-loét (Nobel 2005) 1994 Mối liên quan chặt chẽ HP loét DD-HTT: điều trị kháng sinh 1995: 75% thuốc chống tiết axit; 5%kháng sinh 1996 FDA:Kháng sinh 1997 CDC: HP loét dày HTT Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD NGUN NHÂN SINH LÝ BỆNH Chính • Helicobacter pylori • NAIS • Stress Khác • Zollinger Ellison • Ung thư (Cancer, lymphoma) • Viral • Xạ trị hóa trị liệu • Bệnh lý mạch máu Lt dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Hiếm gặp • Crohn’s • Helicobacter helimannil • Tự phát TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Triệu chứng -10% Loét DD HTT khởi đầu : XHTH, Thủng, hẹp môn vị -Đau thượng vị- Thể điển hình: đau nóng, khó chịu tức nặng âm ỉ : +Loét HTT: đau TV 90 - 3h sau ăn; đỡ đau ăn thuốc trung hòa axit Cơn đau →tỉnh giấc đêm +Loét dày: Đau tức nặng sau ăn -Nôn, buồn nôn, sút cân: thường gặp loét DD -Khó tiêu, đầy bụng, trướng bụng sau ăn Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Khai thác yếu tố nguy cơ: HP, NSAIDS/ASA(ngay với liều thấp), Coffe caffeine, Rượu, Thuốc lá, Stress, Steroids  Thể không điển hình: NSAID: thường khơng có triệu chứng Triệu chứng khó tiêu không đặc hiệu: 20-25%  NSAIDS: 15% BN sử dụng kéo dài NSAIDS (Piroxicam, Feldene, Ketorolac, Toraldo, Celceb, Indomethacine, Ibuprofen, COX2 chọn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.Khám lâm sàng: it không đặc hiệu  Cảm giác căng phản ứng nhẹ bụng(20% HSP thượng vị)  Phát biến chứng  Nhịp nhanh, hạ HA tư thế: Mất nước nôn nhiều XHTH lọc)  Bụng căng trướng, cứng gỗ : thủng  Khối thượng vị, lắc óc ách: Hẹp mơn vị Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD CẬN LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thể điển hình • • • • • Đau thượng vị Nôn Đầy tức bụng No sớm Đau ban đêm XQ dày hành tá tràng Nội soi Triệu chứng báo động • • • • Thiếu máu XHTH Chán ăn, sút cân Đau dội thượng vị Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm khác Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD CẬN LÂM SÀNG 1.XQ dày HTT -Chụp dày có cản quang: 80% Đối quang kép :90% -Không phát ổ loét nhỏ -Loét HTT: ổ đọng thuốc HTT -Loét dày: ổ đọng thuốc nếp niêm mạc quy tụ -Loét >3cm : khả ác tính 2.Nội soi  Có độ nhạy độ đặc hiệu cao  Phát hiện: ổ lt- vị trí, hình dáng, đáy ổ loét, bờ ổ loét, sinh thiết, H.pylori 3.Xét nghiệm khác -Cơng thức máu: Thiếu máu cấp /mạn tính -HP test Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Test Chẩn đoán Nhiễm HP Se/Sp Ghi 80-95/95100 80-90/.95 Đơn giản, (-) giả dùng PPI, KS, Bismuth Cần có thời gian nhuộm màu đọc kết quả, phát tổn thương phối hợp Xâm phạm Urease Test xâm phạm Test không xâm phạm Mô bệnh học Cấy Thời gian, đắt, làm KS đồ Không xâm phạm Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Huyết >80/>90 Rẻ, điều tra dịch tễ Test thở >90/>90 KN phân >90/>90 Đơn giản, nhanh, theo dõi điều trị () giả dùng PPI, KS, Bismuth Không đắt, theo dõi Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG XHTH Biến chứng thường gặp  15%, >60  NSAIDS  Nơn máu hay ngồi phân đen XHTH Thủng Hẹp môn vị Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD  20% khơng có tiền triệu hay triệu chứng Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG 2.Thủng 3.Hẹp môn vị  Biến chứng hay gặp thứ  Biến chứng gặp  6-7%, người già, NSAIDS  1-2% BN  Đau bụng dội đột ngột  Đau sau bữa ăn, Nôn thức ăn chưa tiêu hay thức ăn  Thủng bít (Ổ loét bao bọc quan lân cận) ngày hôm trước Gầy sút -Loét HTT: Viêm tụy -Loét dày: Thùy trái gan Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Các thuốc ức chế tiết axit • • • • NỘI KHOA PHẪU THUẬT Ưc chế tiết axit Thuốc bảo vệ TB Điều trị diệt H.Pylori Loét dùng AINS • Điều trị nội khoa thất bại • Biến chứng Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Trung hòa axit H2 antagonists Proton Pump (H+K+ATPase) • Hỗn hợp Aluminum, Mg hydroxide • Maalox, Gastropulgite • Giảm đau tốt, liền vết loét • sau ăn • Tác dụng phụ • Với BN loét DDHTT không nhiễm HP • Ưc chế H2 receptor TB thành →↓ tiết acid (cơ bản, kích thích) • lần/ngày-trước ngủ • Thời gian dùng: 6-8 tuần • ↓ tiết acid ức chế bơm TB thành H+K+ATPase • Giảm đau liền vết loét nhanh H2 • Trước ăn • Thời gian: tuần Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Thuốc Biệt dược Trung hòa axit Mylanta, Maalox, P 100-400mEq/l 1-3h sau hosphalugel, ăn, cáchgiowf Gastropulgie H2 receptor antagonists Cimetidine; Ranitidine; Famotidine; Nizatidine 400mg lần/ngày, 300mg , 40mg, 300mg Omeprazole Lansoprazole Rebeprazole Pantoprazole Esomeprazole 20mg/ngày 30mg/ngày 20mg/ngày 40mg/ngày 20mg/ngày Proton pump inhibitor Liều Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD  Các thuốc bảo vệ tế bào Sucralfate Prostaglandin analogue • Tác động thơng qua việc tổng hơp Prostaglandin,kích thích tiết HCO3 chất nhày, tăng cường khả bảo vệ sửa chữa TB • 1g /Ngày • ↓ tổn thương lớp niêm mạc, tăng khả sửa chữa, kích thích tiết nhày HCO3, stimulate,↑ máu nuụi dng phc hi TB 200 àg /Ngy Bismuth containing compounds • Cơ chế tác dụng chưa rõ: ngăn tác dụng phá hủy pepsin/HCl, kích thích tiết HCO3, chất nhày Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Các thuốc bảo vệ tế bào Thuốc Biệt dược Liều Sucralfate Sucralfate 1g /ngày Prostaglandin analogue Misoprostol 200 µg /ngày Bismuth containing compounds Bismuth subsalicylat BBS Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loet dày HP Loét dày NSAID Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ: Loét HP Phối hợp THUỐC Điều trị diệt HP THUỐC Esomeprazole 2040mg Lansoprazole 30mg *2 Omeprazole 20mg *2 Pantoprazole 40mg *2 Rabeprazole 20mg *2 • BMT • RTC • OCMA Clarithromycin 500mg bid+ Amocicillin 1g *2; Metronidazole 500mg *2 LCA, OCA, PCA, RCA THUỐC / PPI Cimetidine 300mg Famotidine 20mg *2 Nizatidine 150mg *2 Ranitidine 150mg *2 • OBMT THUỐC Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD BMT-PPI or H2RA Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ: Loét dùng NSAID Chiến lược Thuốc Biệt dược Ngừng NSAID PPI Dexlansoprazole 30-60mg Esomeprazole 20-40-mg Lansoprazole 15-30mg Omeprazole 20-40mg Pantorazole 40mg H2RA Cimetidin, Famotidine, Nizatidine, Ranitidine Bảo vệ TB PPI Chọn lọc COX2 Sucralfate 1g PPI Tiếp tục dùng NSAID PPI PPI H.P Xem phần diệt HP Phòng bệnh Metronidazole 250mg +Tetracyclin 500mg Bismuth 525mg Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ĐIỀU TRỊ: Loét NSAID Khơng có nguy tim mạch (Khơng aspirin) Nguy tim mạch ( Aspirin) Khơng/NSAID có độc tính thấp NSAID NSAID có độc tính cao Coxib/ NSAID+PPI Khơng NSAID NSAID+PPI Thuốc bảo vệ Tế bào Không dùng NSAID Không dùng NSAID Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD PHẪU THUẬT Loét dày  Loét HV, BCN: PT hang vị, PT dây X kèm dẫn lưu  Loét TMV MV: giống LHTT  Loét DD Loét HTT: PT dây X kèm dẫn lưu Loét HTT  PT dây X kèm dẫn lưu  PT dây X chọn lọc  PT dây X chọn lọc+ PT hang vị  PT dây X siêu chọn lọc Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD ... tràng-Tran Ngoc Anh MD CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm khác Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD CẬN LÂM SÀNG 1.XQ dày HTT -Chụp dày có cản quang: 80% Đối quang kép :90% -Không phát ổ loét nhỏ -Loét HTT:... lân cận) ngày hôm trước Gầy sút -Loét HTT: Viêm tụy -Loét dày: Thùy trái gan Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Các thuốc... thiết, H.pylori 3.Xét nghiệm khác -Cơng thức máu: Thiếu máu cấp /mạn tính -HP test Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD Loét dày Hành tá tràng-Tran Ngoc Anh MD 30-Nov-16 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG