HẸP MƠN VỊ I ĐẠI CƯƠNG • Hẹp mơn vị tình trạng khó khăn ngừng lưu thơng thức ăn dịch từ dày xuống tá • tràng Hẹp môn vị biến chứng loét dày – tá tràng (ổ loét xơ chai đoạn • trước mơn vị or hành tá tràng), ngồi có số ngun nhân khác Tỷ lệ hẹp môn vị giảm nhiều so với trước có nhiều loại thuốc điều trị khỏi loét dày • • – tá tràng Thường gặp nam, người già Chẩn đốn hẹp mơn vị dễ: dựa vào lâm sàng X – Quang, thường phát giai đoạn muộn Do cần phát sớm biến chứng hẹp môn vị bệnh nhân có tiền sử • lt dày – tá tràng lâu năm, mạn tính Điều trị HMV chủ yếu phẫu thuật, có trì hỗn o Phẫu thuật triệt căn: Cắt dày o Phẫu thuật tạm thời: Nối vị tràng II NGUYÊN NHÂN Loét dày – tá tràng • Trước nguyên nhân thường gặp nhất, giảm nhiều – điều trị đạt kết cao nhờ • • hiều biết sâu nguyên nhân vai trò Helicobacteria Các ổ loét dày hay gặp tá tràng, môn vị tiền môn vị Giải phẫu bệnh o Tất vị trí ổ loét dày – tá tràng gây nên hẹp mơn tạm thời hay vĩnh viễn  Ở mơn vị: gần môn vị ỏ môn vị  Ở tá tràng: • Thường hành tá tràng dễ gây chít hẹp, biến dạng • Ổ lt D1 o Hẹp mơn vị tạm thời ổ loét viêm, phù nề kết hợp đợt cấp cố định ổ loét bị xơ hóa qua nhiều đợt tiến triển Ung thư dày • Là nguyên nhân thường gặp • Vị trí thường khối u hang vị, mơn vị Các ngun nhân khác • Các khối u dày lành tính mơn vị hay gần mơn vị, u lao • Bỏng: sẹo gây chít hẹp lòng hang vị uống phải chất kiềm – toan • U phía ngồi chèn vào u tụy, viêm tụy mạn • Hẹp phì đại mơn vị trẻ nhũ nhi III TRIỆU CHỨNG Tiền sử: • Gần tất trường hợp có triệu chứng loét dày – tá tràng từ nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều năm khơng hồn tồn khỏi bệnh Có thể xen lẫn triệu chứng hẹp môn vị: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn Hẹp mơn vị cấp tính – Hội chứng Reichmann: o Đau sớm, đau dội, tăng nhanh o Nôn sớm, nôn nhiều kèm theo chảy nước bọt nhiều Triệu chứng lâm sàng CLS • • Giai đoạn đầu Giai đoạn tiến triển – Đau bụng: rốn cơn, – Đau muộn 2-3h sau ăn, sau bữa ăn, ko đau nhiều lắm, sau xa bữa ăn, đau triệu chứng ko có đặc biệt, cuộn bụng, liên tiếp thường đau đêm Đau nhiều ->khơng dám – Nơn: thường có cảm giác đầy ăn bụng or buồn nôn – Nôn: thường xảy sau đau bụng, nơn đỡ đau – Càng ngày nôn nhiều – Chất nôn: dịch dày màu xanh đen, có lẫn thức ăn vừa ăn xong từ bữa trước – Không thay đổi – Da xanh, da khô, nước, mệt mỏi – Người gày sút nhanh, nước – Khơng có dấu hiệu giá trị – Ĩc ách đói: sáng dậy, chưa ăn uống, bệnh nhânn lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách Rất có giá trị gặp thường xun Tiếng óc ách to or nhỏ biểu tình trạng ứ nước đọng dày – Sóng nhu động: xuất tự nhiên or sau kích thích nhẹ thành bụng Sóng sườn (T) lan sang (P) vùng mơn vị, kết thúc tiếng ục Có thể quan sát sóng nhu động lớp da mỏng – Dấu hiệu Bouveret: Vùng rống căng tức lên lúc dày co bóp đợt – Bụng lõm lòng thuyền: bệnh nhân gầy sút, gai chậu mào chậu nhô cao, rốn phồng, rốn lép kẹp, qua lớp thành bụng mỏng nắn thấy cột sống Giai đoạn cuối – Đau liên tục nhẹ giai đoạn Có ko đau or đau – Nơn: Ít nơn – Mỗi lần nơn nhiều nước dịch ứ đọng, có thức ăn bữa trước – Chất nôn mùi thối – Toàn thân suy sụp rõ rệt: gày còm, vẻ mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khơ đét, nhăn nheo – Tình trạng nhiễm độc: có lơ mơ, co giật – Ĩc ách đói: nghe rõ lắc – Dạ dày hết trương lực, ko co bớp, khơng thấy sóng nhu động, kích thích ko thấy có phản ứng – Dạ dày giãn to xuống q mào chậu, có lan tồn bụng -> dấu hiêu Bouveret – Hình ảnh sớm nhất: tăng song nhu động xuất đợt, xen kẽ hình ảnh dày giãn dần vùng hang môn vị – Thuốc ứ đọng nhẹ, thuốc qua đc mơn vị lâu bình thường – Ổ loét: hang vị giãn to, hành tá tràng teo nhỏ, có ổ đọng thuốc – Hình ảnh tuyết rơi: ngụm barit rơi từ từ qua lớp nước ứ đọng dày – Dạ dày giãn lớn, đáy sa thấp, có xuống mào chậu Có mức: barit -> nước ứ đọng -> bóng dày – Sóng nhu động: có nhiều mạnh ->cơ dày tốt, xen kẽ đợt co bóp mạnh đợt ì khơng co bóp – thuốc cản quang xuống khơng xuống – Ứ đọng dày: thuốc xuống tá tràng không xuống Sau 6-12 chụp lại thấy thuốc cản quang đọng nhiều dày Dạ dày giãn to, thuốc không qua môn vị nên hành tá tràng tá tràng không lên phim – Dạ dày ứ đọng nhẹ – Dạ dày ứ đọng nhiều, có dịch – Vùng mơn vị phù nề, lỗ môn nâu cặn thức ăn vị co thắt, ống soi qua khó, – Vùng hang-mơn vị phù nề, lỗ qua đc môn vị thắt nhỏ lại Ống soi – Hình ảnh ổ lt tiến triển: khó qua, phải bơm căng cố bờ cao gồ, đáy sâu, niêm mạc đẩy qua xung quanh nề đỏ – Hình ảnh ổ lt trước mơn vị – Sinh thiết làm giải phẫu hành tá tràng, niêm bệnh có nghi ngờ tổn mạc viêm nề đỏ thương K – Nếu ổ loét sau hành tá tràng D2: môn vị phần trước hành tá tràng giãn đến đoạn chít hẹp – Hình ảnh tuyết rơi rõ – Dạ dày giãn lớn, sa xuống hố chậu – Sóng nhu động yếu or – Sau 12-24h hơn, thuốc cản quang dày, khơng thấy hình ảnh hành tá tràng tá tràng – Dạ dày giãn, ứ đọng nhiều dịch nâu bẩn – Niêm mạc viêm đỏ ứ đọng, mơn vị chít hẹp hồn tồn, khơng thể đưa ống soi qua – Ở giai đoạn khó tìm thấy mon vị dày giãn căng xuống mào chậu, phải đưa ống soi xuống sâu tìm thấy – Cơng thức máu: thiếu máu có tượng đặc – Điện giải rối loạn, kiềm chuyển hóa, azot máu cao, phục hồi hồn tồn – Nước tiểu ít, tỷ lệ NaCl giảm thấp IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định • Lâm sàng o Đau bụng sau bữa ăn -3 sau ăn o Nôn thức ăn vừa ăn thức ăn từ hơm trước o Khám: •  Bụng lõm lòng thuyền  Lắc óc ách đói  Biểu tăng sóng nhu động dày  Dấu hiệu Bouveret (+) X – Quang có thuốc cản quang: Có thể thấy hình ảnh: o Hình ảnh tuyết rơi o Hình tăng sóng nhu động o Dạ dày giãn lớn, xuống mào chậu o Thuốc ứ đọng dày lâu • Nội soi: o Dạ dày ứ đọng, Môn vị phù nề nhiều, ống thông không qua o Hình ảnh ổ lt trước mơn vị hành tá tràng, phù nề Chẩn đoán phân biệt 2.1 Bệnh giãn to thực quản co thắt tâm vị • Lâm sàng: o Nuốt nghẹn dấu hiệu sớm, nghẹn lúc tăng dần ghẹn liên tục o Ban đầu nghẹn thức ăn lỏng sau nghẹn dần thức ăn đặc o Trong sau ăn bệnh nhân ọe nhiều – giống nôn sau ăn o Tồn thân khơng thay đổi nhiều • X - Quang có thuốc cản quang: o Thực quản giãn, chít hẹp (vùng ranh giới dày thực quản) o Khơng có túi dày • Nội soi: o Ứ đọng thức ăn thực quản, thực quản dãn to o Tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục niêm mạc mềm mại o Rất khó đưa ống nội soi qua, đưa ống nội soi xuống dày tâm vị mở 2.2 Bệnh lý dày: • K dày gây hẹp môn vị: o Đại cương  K hang - mơn vị chiếm vị trí thứ sau loét dày – tá tràng  Thường khối u hang môn vị, khối u phát triển lớn dần gây chít hẹp, cản trở lưu thơng dày – tá tràng, bệnh tiến triển chậm  Thường gặp nam giới, trung niên o Lâm sàng:  Cơ – Triệu chứng K dày: chán ăn, gày sút, khối cứng vùng thượng vị (di động không) – Triệu chứng hẹp môn vị: Co thắt – đau bụng vùng rốn cơn, kèm theo nôn, sau nôn đỡ đau bụng  Thực thể: – Bụng lõm lòng thuyền, lắc bụng óc ách đói, dấu hiệu Bouveret (+) – Có thể thấy u rốn (di động không) o X – Quang:  Dạ dày giãn to hình đáy chậu, hình ảnh tuyết rơi, sau 6h thuốc cản quang nhiều dày  Hình ảnh ống mơn vị chít hẹp lại thành đường nhỏ, khúc khuỷu, bờ khơng  Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt, môn vị bị kéo lên  Bờ cong nhỏ cứng, có đường thẳng o Nội soi – nhanh chóng xác định tổn thương: • •  Khối sùi choàn toàn vùng hang vị, niêm mạc xung quanh cứng nếp  Ổ loét lớn bờ cong nhỏ lan xuống môn vị gây co kéo chít hẹp hồn tồn  Sinh thiết cho kết ung thư Phì đại mơn vị o Xuất trẻ nhỏ đẻ o Nôn xuất sau vài tuần, ngày tăng dẫn tới rối loạn tồn thân o X – Quang: mơn vị bị kéo dài sợi chỉ, phía dày giãn to Viêm teo vùng hang vị o Thường có kèm theo ổ loét bờ cong nhỏ  Teo viêm mạn tính vùng này,rất khó điều trị nội khoa khỏi triệt để  Chẩn đoán dựa vào nội soi: hang vị xơ teo, co nhỏ, có vết niêm mạc nông  X – quang: hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc ngón tay găng  Giải phẫu bệnh: khơng có tế bào K o Loại teo đơn không kèn theo ổ loét – gặp, soi dày – niêm mạc lốm đốm • mảng trắng hay bợt màu Một số nguyên nhân khác: o U hang vị, sẹo bỏng vùng hang vị o K mơn vị 2.3 • Tại tá tràng Hẹp tá tràng o Có thể loét, u hay túi tá tràng o Nếu hẹp vị trí bóng Vater  Biểu giống hẹp mơn  Chẩn đốn xác định dựa vào X - Quang có Barit nội soi dày: đoạn mơn vị hành tá tràng giãn đến vị trí chít hẹp tá tràng o Nếu hẹp vị trí bóng Vater:  Nơn nhiều, nơn mật xanh  Toàn thân suy sụp nhanh  X – Quang bụng ko chuẩn bị: hình ảnh túi (góc D1 D2 tá tràng giãn) gan 2.4 • • • • 2.5 • • • • • • • • 2.6 • • 2.7 • •  X – Quang có thuốc cản quang: đoạn tá tràng chỗ hẹp giãn rộng  Nội soi xuống tá tràng xác định vị trí tắc Tắc ruột cao Thường gặp: bã thức ăn, dây chằng Ladd… Lâm sàng khó phân biệt Cần chụp bụng để xác định mức nước quai ruột cao Nếu khó chẩn đốn: nội soi dày tá tràng Bệnh lý túi mật Viêm túi mật sỏi, túi mật căng tắc mật Tiền sử: đau hạ sườn phải, rối loại tiêu hóa Cơ năng: đau tăng lên, nôn nhiều – tăng dần Thực thể: Murphy (+), sờ thấy túi mật to Siêu âm bụng: thấy túi mật do, có sỏi túi mật, đường mật Chụp dày hàng loạt có tiêm thuốc cản quang: tìm tổn thương dày, tá tràng Chụp đường mật khơng/ có chuẩn bị: tìm ngun, hình ảnh sỏi Nội soi: không thất tổn thương dày tá tràng Bệnh lý tụy Viêm tụy mạn tính thể phì đại, K đầu tụy Lâm sàng: o Đau bụng, nôn o Biểu tắc mật, tắc ống Wisrung, vàng da tăng dần, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, ngứa o CT: giúp chẩn đoán phân biệt Liệt nhu động dày nguyên nhân thần kinh Loét dày thần kinh o Dạ dày ko co bóp, ko có nhu động o Bệnh xuất ko thường xuyên, hồi phục hồn tồn Tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân đau đầu, mờ mắt, nôn nhiều – liên tục V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: • Phân biệt hẹp môn vị hay thực thể o Hẹp mơn vị năng: khơng có định ngoại, điều trị nội sau thời gian khỏi o Hẹp môn vị thực thể: phẫu thuật định bắt buộc, tuyệt đối • Là phẫu thuật có trì hỗn, phải hồi sức, bồi phụ nước điện giải lượng cho bệnh nhân Điều trị phẫu thuật • • Hồi sức o Cân rối loạn thể dịch  Lượng nước bừ phụ thuộc vào lâm sàng xét nghiệm  Dịch thường dùng: mặn đẳng trương Ringerlactat; đường o Bổ sung lượng, điện giải: dung dịch Đạm, Kali, Protein… o Tryền máu có thiếu máu Chuẩn bị bệnh nhân o Rửa DD hàng ngày thật nước ấm qua sonde dày: lấy hết dịch thức ăn đọng cho bệnh nhân đỡ đau, đỡ nơn đỡ khó chịu o Dùng ống xông dày to để rửa dày (Faucher) o Thuốc chống viêm niêm mạc dày: Kháng sinh (Amoxicilin 0,5g* viên/ngày); thuốc chống co thắt (Buscopan) • Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: phù hợp với tình trạng bệnh nhân giai đoạn bệnh o Cắt 2/3 dày  Là phương pháp tiến hành nhiều  Mục đích  – Lấy bỏ ổ loét – Giảm boét tổ chức tuyến tiết dịch vị – Loại trừ vùng hang vị tiết Gastrin (kích thích tiết dịch vị) Chỉ định – Hẹp mơn vị hồn tồn lt xơ chai hành tá tràng – Bệnh nhân đến sớm, tình trạng tốt, chịu đựng phẫu thuật lớn  – Ổ loét cắt đóng mỏm tá tràng (mỏm tá tràng dài mềm mại) – Loét hành tá tràng kèm loét dày Cách thức: – Cắt tồn hang vị, mơn vị với phần tâm vị – Lập lại lưu thông dày ruột  Ưu điểm: vừa giải nguyên nhân, vừa giải biến chứng  Nhược điểm – Bệnh nhân phải chịu phẫu thuật lớn – Sau mổ, gặp biến chứng: bục miệng nối, bục mỏm tá tràng, tắc ruột cao, abces hoành, viêm tụy cấp, hội chứng quai đên – quai đi, hội chứng dumpinh,… o Phẫu thuật nối vị tràng  Chỉ định: – Hẹp môn vị giai đoạn muộn – Người già suy kiệt – Loét tá tràng sâu mà khơng có khả cắt dày  Ưu điểm: đơn giản, dễ làm, giải hẹp  Nhược điểm: ổ lét – nguyên nhân gây nên loét viêm niêm mạc dày – xuất loét miệng nối o Cắt dây thần kinh X  Mục đích: loại trừ chế loét thần kinh  Chỉ định:  – Hẹp loét tá tràng nằm sâu cắt dày lấy bỏ ổ loét – Phối hợp với tạo hình mơn vị nối vị tràng để điều trị triệt để Các phương pháp – Cắt dây X – nối vị tràng + Cắt chỗ phân chia nhánh gan dây X trước (X trái) nhánh tạng dây X sau (X phải) + Nối vị tràng – Cắt dây X – tạo hình mơn vị + Chỉ định  Loét tá tràng chảy máu sâu, lấy khó  Loét tá tràng chảy máu bệnh nhân có bệnh phối hợp (xơ gan, lao,…) + Ư điểm: biến chứng + Nhược điểm: tỷ lệ loét miệng nối cao – Cắt dây X siêu chọn lọc: cắt nhánh dây X vào thân vị phình vị, để lại nhánh dây X vào hang vị – Cắt dây X + cắt hang vị – Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X – Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X + tạo hình mơn vị/ nối vị tràng – Khoét bỏ ổ loét + cắt dây X o Chú ý  Nếu ổ loét bờ cong nhỏ/ môn vị, nghi ngờ K – sinh thiết hạch  Nếu K dày – Nguyên tắc + Cắt dày rộng, u ≥ 5cm + Nạo vét hạch (D2) + Hóa chất sau mổ K dày – Phương pháp + Cắt ¾ dày – ung thư hang vị + Cắt toàn dày – ung thư thân dày, phình tâm vị, thể thâm nhiễm + Nối vị tràng – ung thư xâm lấn, di phúc mạc + Mở thông hỗng tràng – khơng khả cắt hay nối vị tràng • Chăm sóc sau mổ o Sondle 48h o Truyền đạm, dịch, máu – nâng cao thể trạng o Kháng sinh toàn thân o Theo dõi phát biến chứng ... tâm vị mở 2.2 Bệnh lý dày: • K dày gây hẹp môn vị: o Đại cương  K hang - mơn vị chiếm vị trí thứ sau loét dày – tá tràng  Thường khối u hang môn vị, khối u phát triển lớn dần gây chít hẹp, ... nguyên nhân khác: o U hang vị, sẹo bỏng vùng hang vị o K môn vị 2.3 • Tại tá tràng Hẹp tá tràng o Có thể loét, u hay túi tá tràng o Nếu hẹp vị trí bóng Vater  Biểu giống hẹp mơn  Chẩn đốn xác... ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: • Phân biệt hẹp mơn vị hay thực thể o Hẹp môn vị năng: khơng có định ngoại, điều trị nội sau thời gian khỏi o Hẹp môn vị thực thể: phẫu thuật định bắt buộc, tuyệt