BỆNH CROHN Minh Hoàng Triệu chứng lâm sàng bệnh Crohn Biểu lâm sàng bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu bệnh mức độ tiên đốn biến chứng bệnh tiến triển Các biểu lâm sàng đặc trưng bệnh Crohn: Triệu chứng - Đau bụng: thường đau ¼ phải, ăn vào yếu tố khởi phát làm tăng mức độ trầm trọng đau Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân đến khám lần đầu với “hội chứng bụng cấp” giống viêm ruột thừa cấp tắc ruột, hai bệnh cần phải loại trừ - Tiêu chảy: thường khơng có máu đầu mối quan trọng giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu - Chảy máu trực tràng: phổ biến so với viêm loét đại trực tràng chảy máu phản ánh trực tràng không bị tổn thương nhiều bệnh nhân, tính chất xuyên thành bệnh có tổn thương niêm mạc khơng Triệu chứng tồn thân - Sốt: sốt cao liên tục - Chán ăn, giảm cân: thường xuất hiện, tổn thương rộng đặc biệt tổn thương ruột non, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ăn cảm giác không ngon miệng - Rối loạn nước điện giải: xuất số lần nhiều kéo dài, phản ánh tình trạng nặng bệnh - Thiếu máu: gần nửa số bệnh nhân Crohn có biểu thiếu máu Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu: chảy máu, thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt, thiếu acid folic, vitamin B12 … giảm hấp thu đoạn cuối hồi tràng, tá tràng ruột bị tổn thương Biểu da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, rối loạn giấc ngủ Triệu chứng thực thể bệnh Crohn - Rò nứt, áp xe hậu mơn: Có thể kết hợp biến chứng hậu mơn trực tràng nặng lỗ rò, vết nứt áp xe quanh trực tràng Các tổn thương có trước khởi đầu lâm sàng viêm đại tràng phải nghĩ tới bệnh Crohn kết hợp - Khối ổ bụng: Thăm khám lâm sàng sờ thấy khối thương ¼ bên phải - Các biểu đường tiêu hóa Các biểu thực quản dày gặp, nhiên thấy biểu như: + Loét miệng họng: loét dạng áp tơ, triệu chứng khởi đầu, khơng điều trị vết loét lan rộng, bệnh nhân khó há miệng Có thể khởi đầu bệnh nhân đến khám chuyên khoa Tai mũi họng Loét miệng họng thường thuyên giảm trình điều trị bệnh + Loét thực quản: thường bệnh nhân kêu nuốt đau, nóng rát sau xương ức kiểu viêm thực quản trào ngược + Loét dày: thường kèm theo đau bụng thượng vị cảm giác ăn nhanh no, làm nội soi khơng có chứng vi khuẩn H.pylori + Lt tá tràng: biểu tắc nghẽn tá tràng, bệnh nhân biểu tắc ruột cao: đau bụng, nơn Biểu ngồi ống tiêu hóa bệnh Crohn Được xếp vào nhóm chính: + Các biến chứng thường song song với hoạt động bệnh ruột đại diện cho bệnh cấp tính thuộc miễn dịch học hay vi sinh học đồng thời xảy với viêm ruột bao gồm: * Viêm khớp ngoại vi: gặp khoảng 25% bệnh ruột viêm nói chung Có thể biểu đau viêm khớp Viêm khớp thường không biến dạng, nhiều khớp có tính chất di chuyển Vị trí hay gặp khớp gối, cổ chân, bàn chân, cổ tay, biểu khớp * Viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt, viêm mạng mach nho: gặp khoảng 10% bệnh nhân, biểu nặng bệnh Tổn thương mắt thường kèm với biểu da khớp * Viêm miệng áp tơ * Ban đỏ nốt: thường gặp nữ, khỏi khơng để lại sẹo * Viêm da mủ hoại tử: tổn thương loét thường thấy chân, không đau, thường để lại sẹo Các biểu ghi nhận 1/3 bệnh nhân điều trị bệnh viện Khi có tổn thương ruột non đại tràng bệnh nhiều gấp lần bệnh giới hạn ruột non + Các rối loạn có liên quan với bệnh ruột viêm lại diễn theo trình độc lập, bao gồm: * Viêm cột sống dính khớp * Viêm khớp chậu * Viêm màng mạch * Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát: gặp khoảng 5%, biểu vàng mắt, da, ngứa, đau bụng Xét nghiệm thất phosphatase kiềm tăng cao Cần sinh thiết chụp đường mật để chẩn đốn Cũng gặp xơ gan mật nguyên phát bệnh nhân Crohn Người ta cho ràng có mối liên hệ qua lại mặt di truyền hội chứng kháng nguyên HLA-B27 + Các biến chứng liên quan trực tiếp với rối loạn sinh lý học thân rột lại chủ yếu vấn đề thận * Sỏi thận sinh rối loạn chuyển hóa acid uric, suy giảm khả pha lỗng kiềm hóa nước tiểu, hấp thụ nhiều oxalat từ chế độ ăn uống * Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy có rò rỉ đường tiêu hóa tiết niệu * Khối hố chậu phải đè ép vào niệu quản gây giãn niệu quản hây gây ứ nước thận * Các biến chứng khác gặp hội chứng hấp thu cắt bỏ nhiều hồi tràng hay phát triển vi khuẩn mức tắc nghẽn hay rò rỉ ruột non * Sỏi mật, liên quan đến suy giảm tái hấp thu hồi tràng muối mật * Gan nhiễm mỡ: gặp khoảng 30% bệnh lý ruột viêm * Thối hóa dạng tinh bột sinh tượng viêm mưng mủ lâu ngày * Có thể gây thiếu máu mạn tính, lỗn xương, hạ protid máu * Tắc mạch: xuất huyết khối nơi thường nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi Xét nghiệm nồng độ Homocystein máu tăng Ngồi ra, bệnh liên quan tới số hội chứng bệnh lý tự miễn khác như: Hội chứng Raynaud, viêm tụy tự miễn, bệnh lý tuyến giáp Một số dấu hiệu lâm sàng theo vị trí tổn thương - Viêm hồi manh tràng: hay gặp nhất, chiếm 75% trường hợp, biểu loại viêm hồi tràng thường xảy ra: * Viêm: đặc trung sốt, đau ấn đau ¼ bên phải bụng, đau dội dễ lầm tưởng viêm ruột thừa * Tắc: tổn thương viêm xuyên thành ruột gây tắc nghẽn phần tái phát với đau bụng dội, trướng bụng, táo bón nơn bệnh cảnh giống tắc ruột * Rò áp xe bụng: thường xuất sau, biểu sốt, khối cứng gây đau bụng suy mòn tồn thân Sự rò rỉ có thê xảy ruột non ruột non, ruột non với bàng quang - âm đạo, phía sau màng bụng ruột với da Sự tắc, rò tạo áp xe biến chứng thường gặp Chảy máu ruột ung thư ruột non gặp * Có thể gặp số triệu chứng như: sờ thấy khối hố chậu phải, chèn ép niệu quản, gặp áp xe đái chậu - Viêm đại tràng ống hậu môn: * Crohn đại tràng thường có biểu ỉa chảy, sốt nhẹ, giảm cân, mệt mỏi, đau bụng kiểu co thắt, ỉa máu gặp khoảng 50% số bệnh nhân có tổn thương đại tràng có khoảng 1-2% có chảy máu nặng ống tiêu hóa Phình đại tràng nhiễm độc gặp bệnh Crohn gặp so với viêm loét đại trực tràng chảy máu Dò đại tràng âm đạo gặp khoảng 10% phụ nữ bị bệnh Crohn * Bệnh lý quanh ống hậu môn: gặp khoảng 1/3 số bệnh nhân bị Crohn đại tràng biểu là: nứt kẽ ống hậu mơn, lỗ dò quanh hậu mơn, mụn mủ quanh ống hậu mơn áp xe quanh hậu mơn Có thể gặp bệnh nhân ỉa không tự chủ, đau quanh hậu mơn Có khoảng 5-10% bệnh nhân biểu bất thường bệnh lý ống hậu mơn mà khơng có chứng nội soi thấy viêm đại tràng - Viêm hỗng hồi tràng: thường gây suy dinh dưỡng hội chứng hấp thu: tổn thương ruột non kéo dài gây hậu giảm hấp thu chất dinh dưỡng, yếu tố vi lương, protein qua ống tiêu hóa biểu hiện: hạ albumin máu, hạ magne máu, hạ kali máu gặp rối loạn đơng máu Xương dễ gãy hậu thiếu hụt vitamin D, hạ canxi máu việc dùng corticoid kéo dài Cũng biểu ỉa chảy tắc nghẽn - Viêm dày tá tràng: biểu nơn, buồn nơn, đau bụng thượng vị Nội soi dày tá tràng sinh thiết chứng nhiễm H.pylori Biểu muộn giống hẹp mơn vị tắc ruột cao Crohn trẻ em: biểu ruột thường lấn át triệu chứng dày ruột Viêm khớp, sốt không rõ nguồn gốc, thiếu máu chậm lớn triệu chứng bào hiệu Có thể khơng có đau bụng hay tiêu chảy Do việc đánh giá triệu chứng tồn thân bệnh nhân nhỏ tuổi phải có khám ruột non kết tràng sử dụng Barium dấu mốc để chẩn đoán bệnh Triệu chứng cận lâm sàng bệnh Crohn Nội soi: Nội soi đóng vai trò quan trọng chẩn đốn bệnh Crohn Yêu cầu để chẩn đoán bệnh Crohn nội soi kiểm tra toàn đường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu mơn Ngun nhân bệnh Crohn thường gây tổn thương toàn ống tiêu hóa Nhiều trường hợp phát bệnh khoang miệng, thực quản, dày, đặc biệt ruột non Hình thái nội soi bệnh Crohn thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh khác Tuy nhiên, hình ảnh nội soi khơng tương ứng với hình thái niêm mạc trình điều trị Trong số trường hợp, hình thái nội soi đại tràng bệnh bình thường viêm đại tràng Crohn mạn tính (chronic Cohn’s colitis) Niều trường hợp hình ảnh nội soi nặng sinh thiết trực tràng bình thường Những tổn thương hay gặp nội soi đại tràng toàn bệnh Crohn là: trực tràng bình thường, tổn thương khơng liên tục, thấy mạch máu niêm mạc Hay gặp ổ loét dạng vuốt gấu (Bearclaw type) vùng phù Niêm mạc lành xen kẽ ổ loét tạo nên hình ảnh lát cuội (cobble - stone appearance) Có thể gặp vết nứt, đường rò Có tổn thương đặc hiệu để chẩn đốn bệnh Crohn giúp phân biệt với viêm loét đại trực tràng chảy máu loét áp tơ (aphthous ulcers), tổn thương lát cuội tổn thương không liên tục Các tác giả khác đồng ý với quan điểm Loét áp tơ xuất giai đoạn sớm Những ổ loét nhỏ đồng xu, gọn, nông Niêm mạc xung quanh phù nề không Niêm mạc phủ nang lympho bị trợt nguyên nhân loét áp tơ Có tác giả đánh giá hình ảnh lt áp tơ có khơng kèm theo ban đỏ niêm mạc xung quanh ổ loét Tác giả kết luận ban đỏ xuất nang lympho có giá trị chẩn đốn sớm cho bệnh Crohn Ngồi ra, lt áp tơ gặp viêm loét đại trực tràng chảy máu viêm đại tràng vi khuẩn Những vết loét dạng mảng, viền gợn sóng kéo dài theo trục dọc đại tràng kéo dài vài cetimet gặp bệnh Crohn, tạo nên hình ảnh lát cuội đặc trưng Những tổn thương theo chiều dọc, sâu “vết nứt” “hòn cuội”, niêm mạc lành hay bị viêm “hòn cuội” Những tổn thương bệnh Crohn có tính khơng liên tục điển hình tạo thành hình ảnh “nhảy cóc” Trong viêm lt đại trực tràng chảy máu có xu hướng tổn thương liên tục thu gọn dần tổn thương Một mảnh sinh thiết lấy vùng niêm mạc lành cạnh ổ lt mà có cấu trúc mơ học bình thường hình ảnh gợi ý bệnh Crohn Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đốn bệnh Crohn, không đặc hiệu, bao gồm: Niêm mạc trực tràng bình thường, viêm loét đại trực tràng chảy máu luôn gây tổn thương trực tràng Mặt khác, tổn thương đại tràng trái thường gặp bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu Sự diện lưới mạch bình thường liên tục với vùng tổn thương gặp bệnh Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu thường không thấy mạch niêm mạc mủn nát Tổn thương liên quan đoạn cuối hồi tràng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn Viêm đoạn cuối hồi tràng hay “viêm hồi tràng xốy ngược” gặp viêm lt đại trực tràng chảy máu, thấy bệnh cảnh viêm đại tràng tồn khơng vượt góc hồi manh tràng 10cm, điểm đặc trưng bệnh Crohn - Nội soi đại tràng giúp chẩn đốn mà đánh giá kết đáp ứng điều trị nội soi can thiệp trường hợp hẹp đoạn ngắn (< 4cm) đại tràng hẹp miệng nối sau phẫu thuật bóng - Nội soi đường tiêu hóa gặp tổn thương thực quản, tá tràng, dày Đặc biệt thấy tổn thương viêm dày ổ mà khơng có tham gia vi khuẩn HP - Với tổn thương ruột non, ngày dùng nội soi bóng đơn, bóng kép để soi sinh thiết đánh giá tổn thương Tuy nhiên tiến hành không dễ đàng đặc biệt bệnh nhân tổn thương viêm dày thành ruột gây hẹp - Có thể sử dụng viên nang nội soi (video capsule endoscopy) nhiên tiến hành không dễ bệnh nhân có nguy hẹp tắc ruột non thời gian tiến hành viên nang nội soi kéo dài từ 40 - 48h Chẩn đốn hình ảnh - Thăm khám thụt Baryt bệnh nhân Crohn đại tràng có số dấu hiệu đáng lưu ý: + Khơng thấy thấy tổn thương trực tràng + Có tổn thương kiểu ngắt quãng (nhảy cách) + Tìm thấy ổ loét nhỏ cục nhỏ không + Các loét nhỏ thường lan rộng để tạo thành loét dọc vết nứt ngang Các tổn thương lan rộng vào mơ kề bên tạo thành lỗ dò + Dày khơng xơ hóa thành ruột tạo thành ống hẹp + Trào ngược Baryt vào đoạn cuối hồi tràng thụt baryt phát biến đổi hồi tràng + Khi bệnh Crohn liên quan đến ruột non, phần cuối hồi tràng bị tổn thương đặc thù với dấu hiệu tương tự tổn thương đại tràng Thăm khám X quang kỹ ruột non thấy chi tiết niêm mạc đoạn ruột non bị tổn thương cứng đờ phù niêm mạc hẹp Viêm niêm mạc dẫn đến hình dạng rải sỏi “đá cuội” đặc thù điện quang niêm mạc thấy lỗ dò đặc biệt vùng hồi manh tràng + Tổn thương dày tá tràng thường xuất Xquang niêm mạc bị cứng thâm nhiễm, giống khối thâm nhiễm Nếu có hình ảnh bào có tổn thương đồng thời hỗng tràng hồi tràng + Chụp transit ruột: đánh giá lưu chuyển thuốc qua ruột non, phát vị trí tổn thương, đoạn ruột bị hẹp lại tạo thành “hình ảnh ống nước” phát biến chứng lỗ dò + Ngồi sử dụng siêu âm ổ bụng, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ giúp phát biến chứng bệnh như: áp xe, lỗ dò quanh hậu mơn, khối ổ bụng + Những năm gần người ta áp dụng kỹ thuật chụp cắt lớp cộng hưởng từ ruột non có giá trị gợi ý việc đánh giá tổn thương ruột non * Thành ruột dày > 2cm * Áp xe, khối ổ bụng, lỗ dò quanh ống hậu môn * Tổn thương ruột đoạn * Phát tổn thương ruột non Huyết chẩn đoán bệnh - Có vài markers huyết chẩn đốn phân biệt hai bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu giúp tiên lượng bệnh Có hai kháng thể tìm thấy huyết bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) ASCA (anti - Saccharomyses cerevisiae antibodies) Kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính với màng quanh nhân phát gián tiếp qua miễn dịch huỳnh quang thường gặp bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu pANCA dương tính bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu 60-70% bệnh Crohn gặp 5-10% - Kháng thể kháng ASCA dương tính bệnh nhân bị bệnh Crohn dao động từ 60-79% gặp 10% bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa như: viêm loét đại trực tràng chảy máu hội chứng ruột kích thích - Việc phối hợp hai markers có giá trị chẩn đốn bệnh ruột viêm (IBD) Theo nghiên cứu chi thấy pANCA dương tính ASCA âm tính độ nhạy độ đặc hiệu có giá trị chẩn đốn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu tương ứng là: 57 97% pANCA âm tính ASCA dương tính độ nhạy độ đặc hiệu có giá trị chẩn đoán bệnh Crohn tương ứng 49 97%  ... nhiễm độc gặp bệnh Crohn gặp so với viêm loét đại trực tràng chảy máu Dò đại tràng âm đạo gặp khoảng 10% phụ nữ bị bệnh Crohn * Bệnh lý quanh ống hậu môn: gặp khoảng 1/3 số bệnh nhân bị Crohn đại... thường gặp bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu pANCA dương tính bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu 60-70% bệnh Crohn gặp 5-10% - Kháng thể kháng ASCA dương tính bệnh nhân bị bệnh Crohn. .. Huyết chẩn đoán bệnh - Có vài markers huyết chẩn đốn phân biệt hai bệnh Crohn viêm loét đại trực tràng chảy máu giúp tiên lượng bệnh Có hai kháng thể tìm thấy huyết bệnh nhân mắc bệnh ruột viêm