Đang tải... (xem toàn văn)
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là sự kết hợp tất cả các thông tin của người bệnh qua sự khai thác của nhân viên y tế về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc, bao gồm các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị.Theo Luật của nhiều nước, nếu công việc chăm sóc hay điều trị mà không được ghi chép lại trong hồ sơ (có làm mà không ghi) thì coi như điều đó không được thực hiện. Do đó ghi chép kém (thiếu, sơ sài, không rõ ràng) có nghĩa là bạn bị coi là vô trách nhiệm dù trên thực tế người điều dưỡng đã chăm sóc người bệnh thật sự tốt
1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH TRONG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 CNĐD Hồ Tâm Đăng ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) kết hợp tất thông tin người bệnh qua khai thác nhân viên y tế chẩn đốn, điều trị chăm sóc, bao gồm giấy tờ có liên quan đến q trình điều trị người bệnh sở y tế thời gian định, loại có nội dung tầm quan trọng riêng Năm 2001, Bộ Trưởng Bộ Y tế Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện, kèm theo hướng dẫn ghi chép làm hồ sơ bệnh án Năm 2016, Bộ Y tế định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, có yêu cầu chất lượng hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án coi đạt yêu cầu đảm bảo nội dung sau: ghi đầy đủ mục hồ sơ bệnh án; có thơng tin xác khách quan; đảm bảo mặt thời gian; có hình thức sẽ, khơng rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc Tuy nhiên, qua kiểm tra chất lượng bệnh viện thời gian qua cho thấy, có tới 92% khoa lâm sàng có sai sót ghi chép hồ sơ bệnh án Lỗi thường gặp không đánh số loại thuốc theo hướng dẫn Bộ Y tế thuốc corticoid, thuốc kháng sinh, thuốc hướng thần gây nghiện, …; chữ viết tẩy xóa nhiều, viết chữ khó đọc; thơng tin hành người bệnh ghi khơng đầy đủ Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang bệnh viện hạng I, có 1500 giường bệnh Trong năm 2017, tổng hồ sơ nội trú bệnh viện 70.794 hồ sơ Trung bình hàng ngày phòng Kế hoạch tiếp nhận 500 hồ sơ từ khoa gửi lên Câu hỏi đây, làm để hạn chế lỗi ghi chép HSBA đến mức cho phép với số lượng hồ sơ tương đối lớn vậy? Mặt dù, vấn đề ban Giám đốc bệnh viện Khoa, Phòng quan tâm triển khai nhiều biện pháp cải thiện ghi chép HSBA như: Phòng Kế hoạch tổng hợp thực giám sát việc tuân thủ Quy chế Hồ sơ bệnh án có phản hồi lại cho khoa; khoa lâm sàng thành lập tổ kiểm tra Hồ sơ bệnh án đơn vị nhằm giảm sai soát Nhưng tỷ lệ HSBA không đạt yêu cầu ghi chép khơng cải thiện Do đó, việc cải thiện vấn đề tuân thủ quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án bác sĩ, điều dưỡng cần thiết Vì chưa có nghiên cứu thực để yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA nội trú Bệnh viện, nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018” Gồm có mục tiêu nghiên cứu sau: Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu ghi chép theo quy định Bộ Y tế Xác định yếu tố ảnh hưởng đến hồ sơ bệnh án nội trú không đạt yêu cầu ghi chép theo quy định Bộ Y tế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh quy định cụ thể Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 Thành phần HSBA: T heo định số 4069/2001/QĐ-BYT, ngày 28/9/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế ban hành biểu mẫu HSBA bao gồm thành phần sau: - Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA; mã nhập viện, mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào, ngày viện - Những thông tin người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ; tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để tiện liên hệ - Những thông tin liên quan đến viện phí: phiếu cơng khai tốn, hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao… - Thơng tin từ tuyến trước: giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy viện, phiếu bảo hiểm y tế, giấy hẹn … Các kết xét nghiệm cận lâm sàng; chẩn đốn hình ảnh, huyết học, vi sinh, sinh hóa, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi…Phiếu điều trị, chăm sóc, Biên hội chẩn, phiếu khám trước mổ, phiếu phẫu thuật- thủ thuật, Giấy cam đoan (nếu có) 1.2 Tầm quan trọng bệnh án Bệnh án bệnh lịch văn ghi lại tất kiện liên quan đến tình trạng bệnh lý bệnh nhân từ vào viện đến viện lưu giữ lại, quan trọng nhiều mặt: - Chẩn đốn điều trị: Những tài liệu khách quan giúp chẩn đoán đúng; theo dõi sát điều trị tốt bệnh nhân Các hội chẩn vào tài liệu để đưa đến chẩn đốn xác Nếu bệnh nhân sau viện cần điều trị tiếp tục nhà tài liệu giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo Nếu bệnh nhân tử vong đối chiếu kết khám nghiệm tử thi với dấu chứng lâm sàng giúp rút kinh nghiệm nhiều - Giá trị nghiên cứu khoa học: Bệnh án lưu trữ có hệ thống tài liệu quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học dịch bệnh, kết phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý - Về mặt hành chánh pháp lý: Bệnh án giúp thống kê Bệnh viện số bệnh nhân vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong để từ rút kết luận phương diện hậu cần hay chuyên môn Về mặt pháp lý, tài liệu sở để có kết luận pháp y trường hợp bí ẩn tốn Bảo hiểm Y tế 1.3 Yêu cầu ghi chép làm hồ sơ bệnh án Hệ thống HSBA nhân viên y tế (NVYT) người khai thác ghi chép trực tiếp vào hồ sơ bao gồm tất vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý Theo Luật nhiều nước, cơng việc chăm sóc hay điều trị mà khơng ghi chép lại hồ sơ (có làm mà khơng ghi) coi điều khơng thực Do ghi chép (thiếu, sơ sài, khơng rõ ràng) có nghĩa bạn bị coi vơ trách nhiệm dù thực tế người điều dưỡng chăm sóc người bệnh thật tốt Một người điều dưỡng bị kết luận chắn để lại nhiều hậu cho thân cho đơn vị nơi người cơng tác Theo báo cáo Ủy ban nhân lực điều dưỡng Maryland năm 2007 (Maryland Nursing Workforce Commission-Hoa Kỳ) Dianne Pickering phương diện pháp lý ghi chép hồ sơ phần điều dưỡng tốt tốn thêm thời gian chứng pháp lý xác nhận hoàn thành cơng việc chăm sóc người bệnh người bệnh có phàn nàn hay khiếu kiện Theo chuyên gia điều dưỡng Dianne Pickering Tạp chí Nhãn khoa Cộng Đồng (Anh) nhiều tác giả khác việc ghi chép hồ sơ điều dưỡng nhiều nơi chưa thực tốt phần áp lực công việc nên người điều dưỡng thường bận rộn, nguyên nhân lại nhận thức điều dưỡng cho việc không quan trọng lại nhiều thời gian có nhiều việc trực tiếp chăm sóc người bệnh quan trọng cần thực Đây thực nhận thức sai lầm thực tế cho thấy ghi chép hồ sơ điều dưỡng tốt đánh giá tình trạng người bệnh, xác định việc ưu tiên cần thực cho người bệnh thực cho người bệnh mà ghi chép cô đọng, ngắn gọn, rõ ràng xác giúp cơng tác bàn giao người bệnh nhóm chăm sóc hiệu khơng nhớ hết điều có liên quan đến người bệnh cần thông tin tới nhân viên nhóm chăm sóc giao ca Nên ghi chép hồ sơ tốt góp phần thúc đẩy q trình chăm sóc người bệnh liên tục Ở Việt Nam, việc ghi chép, sử dụng lưu giữ hồ sơ bệnh án thực theo Khoản Điều 59 Luật Khám bệnh, Chữa bệnh số 40/2009/QH12 ban hành năm 2009 Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện Điều 15 Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 14/01/2011 Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, quy định: Tài liệu chăm sóc người bệnh hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức sống, phiếu điều dưỡng số biểu mẫu khác Theo Quyết định số 6858/QĐ-BYT, ngày 18 tháng 11 năm 2016 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện phiên 2.0, chương yêu cầu HSBA coi đạt phải đảm bảo nội dung như: - Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng thông tin bệnh án theo quy định, đọc chữ nội dung Bệnh án ngoại khoa có vẽ lược đồ phẫu thuật - Các thông tin chăm sóc điều trị ghi vào hồ sơ sau thực theo quy định thời gian - Bệnh án đầy đủ thông tin theo quy định hành chính, định điều trị, chăm sóc sau kết thúc điều trị - Những thông tin cần điều chỉnh gạch bỏ, ký tên người sửa thời gian sửa (khơng tẩy xóa bôi đen để không đọc nội dung cũ) Theo điều Thông tư 23/2011/TT-BYT, ngày 10/6/2011 Quy định khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê thuốc người bệnh dùng trước nhập viện vòng 24 ghi diễn biến lâm sàng người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy điện tử theo quy định Bộ Y tế) để định sử dụng thuốc ngừng sử dụng thuốc Thuốc định cho người bệnh cần bảo đảm yêu cầu sau: - Phù hợp với chẩn đoán diễn biến bệnh; - Phù hợp tình trạng bệnh lý địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); - Khơng lạm dụng thuốc Cách ghi định thuốc: - Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa nội dung phải ký xác nhận bên cạnh - Nội dung định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng lần, số lần dùng thuốc 24 giờ, khoảng cách lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc ý đặc biệt dùng thuốc - Ghi định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng đường dùng khác Quy định đánh số thứ tự ngày dùng thuốc a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm: - Thuốc phóng xạ; - Thuốc gây nghiện; - Thuốc hướng tâm thần; - Thuốc kháng sinh; - Thuốc điều trị lao; - Thuốc corticoid b) Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid thuốc điều trị ung thư dài ngày đánh số thứ tự ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu ngày kết thúc sử dụng thuốc Chỉ định thời gian dùng thuốc a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc định thuốc theo diễn biến bệnh b) Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc định thuốc hàng ngày c) Trường hợp người bệnh lựa chọn thuốc liều thích hợp, thời gian định thuốc tối đa không ngày (đối với ngày làm việc) không ngày (đối với ngày nghỉ) Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh a) Căn vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng thuốc để y lệnh đường dùng thuốc thích hợp b) Chỉ dùng đường tiêm người bệnh không uống thuốc sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị với thuốc dùng đường tiêm 1.4 Quy định ghi chép HSBA Theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT ngày 28/9/2001, khoản quy định ghi chép HSBA phải đảm bảo yêu cầu sau: a) Ghi thơng tin người bệnh xác khách quan; b) Thống thông tin công tác chăm sóc người bệnh điều dưỡng viên, hộ sinh viên bác sỹ điều trị Những khác biệt nhận định, theo dõi đánh giá tình trạng người bệnh phải kịp thời trao đổi thống người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh; c) Ghi đầy đủ, kịp thời diển biến bệnh can thiệp điều dưỡng 1.5 Thực ghi chép hồ sơ bệnh án: Việc ghi chép HSBA thể qua hướng dẫn Bộ Y tế theo Quyết định số 4069/QĐ- BYT, cụ thể sau: 1.5.1 Ghi chép phần hành tờ bìa - Họ tên: Ghi đầy đủ (viết chữ in hoa có dấu) - Sinh ngày: Yêu cầu ghi đầy đủ ngày, tháng năm sinh (2 ô đầu ngày, ô tiếp tháng ô cuối năm) Nếu ngày, tháng có số ghi số vào trước Trường hợp không nhớ ngày, tháng ghi năm sinh Nếu người bệnh khơng nhớ ngày, tháng, năm sinh mà nhớ tuổi ghi tuổi vào ô tuổi - Giới: đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng - Nghề nghiệp: Ghi rõ làm nghề cơng nhân, cán cơng nhân viên chức, nông dân, học sinh, sinh viên (xem phụ lục - mã nghề nghiệp) - Dân tộc: ghi rõ dân tộc gì, mã dân tộc theo Uỷ ban dân tộc miền núi, Việt Nam có 54 dân tộc (xem phụ lục - bảng mã dân tộc UBDTMN) - Ngoại kiều: Nếu người nước ghi tên nước (xem phụ lục - mã số nước) - Địa chỉ: Ghi đầy đủ số nhà, thôn, phố, xã, phường, huyện, thị, tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (thơn, phố có nơi gọi làng, bản, bn, sóc, đường phố, ngõ, hẻm, tổ dân phố) - Nơi làm việc: tên quan, nhà máy, xí nghiệp, lực lượng vũ trang - Đối tượng (người bệnh thuộc đối tượng nào, đánh dấu nhân (x) vào tương ứng với hình thức viện phí) Riêng: - Thu phí: có nghĩa thu tồn phần phần viện phí - Miễn phí: có nghĩa người bệnh có giấy chứng nhận địa phương thuộc diện nghèo miễn phí bệnh viện giải cho miễn phí - Khác: có nghĩa ghi trường hợp không thu người bệnh bỏ trốn, lang thang nhỡ giảm viện phí - Số thẻ BHYT: Ghi đầy đủ 20 ký tự vào gồm chữ số vào ơ: + Ơ 1: Đối tượng bảo hiểm Ô 2: Mã tỉnh, thành phố BHYT Việt Nam quy định + Ô 3: Mã huyện, quận, thị BHYT tỉnh, thành phố quy định + Ô 4: Mã đơn vị đóng BHYT tỉnh, thành phố quy định + Ô 5: Thứ tự danh sách đăng ký BHYT đơn vị - Họ tên, địa người nhà cần báo tin: ghi đầy đủ mục địa người bệnh - Vào viện: Bao gồm vào bệnh viện, viện có giường bệnh Ghi đầy đủ giờ, phút, ngày, tháng, năm vào viện - Trực tiếp vào: Người bệnh vào trực tiếp khoa đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng - Khoa điều trị: người bệnh vào thẳng khoa điều trị mà không qua khoa cấp cứu, khoa khám bệnh 10 - Nơi giới thiệu: Nơi giới thiệu người bệnh đến đánh dấu nhân (x) vào tương ứng - Khác: người nhà, công an, nhân dân đưa đến - Vào khoa: ghi rõ tên khoa nhà A, B - Chuyển khoa: Ghi tên khoa chuyển đến - Chuyển viện: + Tuyến trên: Những bệnh viện quy định có khả chuyên môn cao so với bệnh viện sở bệnh viện huyện lên bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố lên bệnh viện trung ương + Tuyến dưới: Người bệnh sau điều trị ổn định thấy cần điều trị tiếp, thấy khả tuyến đảm nhiệm chuyển tuyến Ví dụ bệnh viện trung ương bệnh viện tỉnh, thành phố; bệnh viện tỉnh, thành phố bệnh viện huyện; bệnh viện trung ương chuyển thẳng bệnh viện huyện; bệnh viện tỉnh, TP chuyển trạm y tế xã + CK: chuyển đến bệnh viện chuyên khoa bệnh viện Nhi, Sản, Y học cổ truyền, TMH, RHM, Mắt - Ra viện: ghi đủ giờ, ngày, tháng, năm - Tổng số ngày điều trị: Tính từ ngày người bệnh vào điều trị đến ngày người bệnh viện, chuyển viện, chết - Chẩn đoán nơi chuyển đến, cấp cứu, khoa khám bệnh (KKB), khoa điều trị: ghi tên bệnh mã bệnh ký tự gồm chữ số tương ứng vào ô (theo ICD 10) + Ký tự thứ (chữ cái): mã chương bệnh + Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất): mã nhóm bệnh + Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): mã tên bệnh + Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba) sau dấu chấm (.) mã chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù bệnh 27 3.2.2.4 Phần tình trạng viện 3.75% Đạt Không đạt 96.25% Biểu đồ Phân bố việc ghi chép tiểu mục Kết điều trị Nhận xét: Qua kết khảo sát cho thấy việc ghi chép phần tình trạng viện tiểu mục Kết điều trị không đạt yêu cầu 3,7% 3.2.2.5 Phần bệnh án Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần bệnh án Nội dung Đạt Không đạt n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Lý vào viện 320 80,0 80 20,0 Quá trình bệnh lý 398 99,5 0,5 Tiền sử bệnh 257 64,3 143 35,8 Khám bệnh toàn thân 397 99,3 0,8 Khám quan 387 96,8 13 3,3 Các cận lâm sàng 341 85,3 59 14,8 Tóm tắt bệnh án 389 97,3 11 2,8 Chẩn đoán vào khoa điều trị 393 98,3 1,8 28 Tiên lượng 373 93,3 27 6,8 Hướng điều trị 397 99,3 0,8 BS làm bệnh án 400 100 0 Nhận xét: Qua bảng 3.7 cho thấy mục Tiền sử bệnh có 143 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm tỷ lệ 35,8%; mục Lý vào viện có 80 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm tỷ lệ 20,0% mục Các cận lâm sàng có 59 HSBA ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 14,8% Mục bác sĩ làm bệnh án khơng có HBSA ghi không đạt, chiếm tỷ lệ 0% 3.2.2.6 Phần tổng kết bệnh án Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án Nội dung Đạt Không đạt n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 347 86,8 53 13,3 349 87,3 51 12,8 Phương pháp điều trị 400 100,0 0 Tình trạng người bệnh viện 387 96,8 13 3,3 Hướng điều trị chế độ 395 98,8 1,3 Q trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Tóm tắt kết cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán Nhận xét: Kết cho thấy mục Quá trình bệnh lý Diễn biến lâm sàng có 53 HSBA ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 13,3%; mục Tóm tắt kết cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn, có 51 HSBA ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 12,8%; mục Phương pháp điều trị khơng có HSBA ghi khơng đạt, chiếm tỷ lệ 0% 29 3.2.3 Thực trạng ghi chép bên hồ sơ bệnh án Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần nội dung bên hồ sơ bệnh án Đạt Không đạt n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thơng tin hành tờ điều trị 354 88,5 46 11,5 Thông tin hành tờ chăm sóc 366 91,5 34 8,5 Thơng tin hành tờ theo dõi chức sống 386 96,5 14 3,5 Thơng tin hành tờ theo truyền dịch/truyền máu 399 99,8 0,3 Thơng tin hành tờ biên hội chẩn/tờ cam kết 116 thủ thuật 87,2 17 12,8 Chữ viết HSBA 379 94,8 21 5,3 Chỉnh sửa/thay đổi y lệnh 78 75,7 25 24,3 Chỉ định đường dùng thuốc 374 93,5 26 6,5 Sau ngày cho chế độ điều trị phải kẻ ngang 390 97,5 10 2,5 Ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày cho y lệnh 338 thuốc cột mục 99,1 0,9 Chỉ định thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, 393 corticoide, kháng sinh, phóng xạ, lao 98,3 1,8 Ghi ký hiệu, quy ước thực hành điều dưỡng 366 91,5 34 8,5 Thực y lệnh Nhận xét: 88,5 46 11,5 Nội dung 354 Từ kết 3.9 cho thấy việc ghi chép mục Chỉnh sửa/thay đổi y lệnh có 25/103 HSBA ghi khơng đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 24,3%; mục Thơng tin hành tờ biên hội chẩn/tờ cam kết thủ thuật có 17/133 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm tỷ lệ 12,8%; mục Thơng tin hành tờ điều trị mục Thực y lệnh có 46 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm 11,5% 30 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến HSBA không đạt yêu cầu ghi chép 3.3.1 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo khoa Bảng 10 Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo khoa Ghi chép hồ sơ bệnh án Khoa Tổng n (%) Đạt n (%) Không đạt n (%) Nội Tim mạch 95 (95,0) (5,0) 100 (100) Nội tiết – Cơ xương khớp 92 (92,0) (8,0) 100 (100) Nội Tổng quát 89 (89,0) 11 (11,0) 100 (100) 91 (91,0) (9,0) 100 (100) Thận lọc máu Nhận xét: Từ kết khảo sát 400 HSBA khoa cho thấy HSBA ghi không đạt yêu cầu ghi chép có tỷ lệ thấp từ – 11%, khoa Nội Tim mạch 5% Nội Tổng quát khoa có tỷ lệ HSBA ghi không đạt yêu cầu cao 11% 3.3.2 Yếu tố ảnh hướng đến việc ghi HSBA theo loại hồ sơ bệnh án Bảng 11 Phấn bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo loại hồ sơ Loại HSBA Ghi chép hồ sơ bệnh án Đạt Không đạt n (%) n (%) Tổng n (%) Có BHYT 340 (93,4) 24 (6,6) 364 (100) Khơng có BHYT 27 (75,0) (25,0) 36 (100) Nhận xét: Từ kết cho thấy loại HSBA khơng có BHYT có tỷ lệ ghi chép hồ sơ không đạt yêu cầu 25% tỷ lệ cao loại HSBA có BHYT 6,6% 31 3.3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo ngày điều trị Bảng 12 Phân bố hồ sơ bệnh án ghi chép không đạt theo số ngày điều trị Ngày điều trị Ghi chép hồ sơ bệnh án Đạt Không đạt n (%) n (%) Tổng n (%) ≤ ngày 205 (95,3) 10 (4,7) 215 (100) > ngày 162 (87,6) 23 (12,4) 185 (100) Nhận xét: Từ bảng cho thấy HSBA có số ngày điều trị > ngày việc ghi chép HSBA không đạt yêu cầu chiếm 12,4%, tỷ lệ cao so với HSBA có số ngày điều trị ≤ ngày 4,7% 3.3.4 Yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép HSBA theo số lượng bác sĩ Bảng 13 Phân bố hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu ghi chép theo số lượng bác sĩ, điều dưỡng hồ sơ bệnh án Việc ghi chép hồ sơ bệnh án Tổng n (%) Đạt n (%) Không đạt n (%) ≤ người 293 (91,8) 26 (8,2) 319 (100) > người 74( 91,4) (8,6) 81 (100) ≤ người 216 (95,6) 10 (4,4) 226 (100) > người 151 23 (13,2) 174 (100) Số bác sĩ điều trị Số điều dưỡng điều trị Nhận xét: Qua kết cho thấy số lượng Bác sĩ > người HSBA, việc ghi chép HSBA khơng đạt u cầu có tỷ lệ thấp 8,6%; số lượng Điều dưỡng > người HSBA, tỷ lệ HSBA không đạt yêu cầu ghi chép 13,2% 32 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Qua khảo sát 400 HSBA bệnh nhân điều trị khoa thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, kết cho thấy đa số HSBA có BHYT chiếm tỷ lệ 91,0% cao so với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Thuyền, năm 2017 86,4% (Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang) Tuy nhiên, 9,0% HSBA khơng có BHYT Theo nghiên cứu chúng tơi, số ngày điều trị trung bình người bệnh Bệnh viện 7,11 ngày (thấp ngày nhiều 19 ngày) với tần suất ≤ ngày chiếm 53,8% >7 ngày 46,2% Kết có cao so với nghiên cứu Phạm Thị So Em (2014), trung bình số ngày nằm viện điều trị bệnh nhân bệnh viện Đa khoa Thanh Bình ngày, kết nghiên cứu phù hợp với kết báo cáo tháng năm 2018 phòng Kết hoạch tổng hợp số ngày điều trị trung bình 7,1 ngày Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận số Bác sĩ điều trị trung bình HSBA 3,02 người (ít người, nhiều bác sĩ) số lượng Điều dưỡng tham gia chăm sóc trị trung bình HSBA 5,08 người (ít người nhiều người) Qua đây, nhận thấy tỷ số Bác sĩ/Điều dưỡng 1/1,7 (1 Bác sĩ: Điều dưỡng) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Phạm Thị So Em tỷ số bác sĩ/ Điều dưỡng, có khác biệt số lượng bác sĩ điều trị trung bình HSBA 4,2 người (ít người, nhiều bác sĩ) số lượng Điều dưỡng điều trị trung bình HSBA 6,8 người 4.2 Hồ sơ bệnh án không đạt yêu cầu ghi chép theo quy định BYT Số lượng HSBA nội trú tăng nhu cầu khai thác sử dụng HSBA nhiều Vấn đề sai sót thơng tin HSBA khơng phải vấn đề mà tồn lâu hầu hết 33 bệnh viện nước Theo báo cáo lỗi sai sót HSBA phòng Kế hoạch tổng hợp, lỗi ghi chép HSBA khoa chủ yếu tập trung vào phần hành cụ thể như: khơng ký biên hội chẩn, thiếu chữ ký phiếu xét nghiệm cận lâm sàng, không ghi nhận xét vào hồ sơ, khơng có ghi phần nhận xét trước cho bệnh nhân viện, chữ viết bệnh án tẩy xóa/tơ chồng lên, chỉnh sửa khơng ký xác nhận, v.v 4.2.1 Kết thực ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định BYT Theo quy định, HSBA coi đạt phải đảm bảo nội dung như: Bảo đảm ghi đầy đủ, rõ ràng thông tin bệnh án, đọc chữ nội dung; thơng tin chăm sóc điều trị ghi vào hồ sơ sau thực theo quy định thời gian; bệnh án đầy đủ thông tin theo quy định hành chính, định điều trị, chăm sóc sau kết thúc điều trị; thông tin cần điều chỉnh gạch bỏ, ký tên người sửa thời gian sửa (khơng tẩy xóa bơi đen để khơng đọc nội dung cũ) Qua nghiên cứu này, ghi nhận việc ghi chép HSBA không đạt yêu cầu phần chung 8,2%, bìa 13,5% bên bệnh án 11,2% So với Nghiên cứu Phạm Thị So Em thấp phần chung HSBA 9,4% cao phần ghi chép bên bệnh án 5,1% Kết phản ánh tồn việc tuân thủ quy định ghi chép HSBA Bệnh viện 4.2.2 Phần bìa bệnh án Phần bìa bệnh án phần tập hợp thông tin chung sơ lượt HSBA lập từ lúc nhập viện người bệnh viện Điều dưỡng Bác sĩ Theo Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT, phần bìa bệnh án bao gồm phần: Phần hành chính, phần quản lý bệnh án, phần chẩn đốn, phần tình trạng viện, phần bệnh án phần cuối phần tổng kết bệnh án Qua khảo sát 400 HSBA khoa: Nội Tim mạch, Nội tiết – Cơ xương khớp, Nội thận Nội Tổng quát, ghi nhận số kết sau: 34 35 Phần hành Qua kết nghiên cứu, chúng tơi thấy phần Hành mục Họ tên, địa người nhà có 149 HSBA ghi khơng đạt u cầu chiếm tỷ lệ 37,2%, mục Nơi làm việc có 113 HSBA ghi không đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ 28,3% mục Nghề nghiệp có 104 HSBA khơng đạt chiếm tỷ lệ 26,0% Kết cao so với kết Phạm Thị So Em tiểu mục họ tên địa người nhà 12,9%, mục Nơi làm việc 25,3% mục Nghề nghiệp 7,6% Kết cho thấy mục chưa quan tâm ghi chép, làm hồ sơ bệnh án đơn vị Phần quản lý người bệnh Qua khảo sát 400 HSBA, thấy mục Nơi giới thiệu có 92 trường hợp ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 26,4%; mục Vào viện có 35 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm tỷ lệ 8,8% Kết cao so với kết nghiên cứu Phạm Thị Em Nơi giới thiệu 2,4%, mục mục Vào viện thấp so với kết Phạm Thị So Em 14,4% Tuy nhiên, kết nghiên cứu thấy tiểu mục phần Quản lý người bệnh đa số đạt với tỷ lệ cao 90%, tỷ lệ không đạt yêu cầu thấp 90% Tuy nhiên, có mục có tỷ lệ ghi khơng đạt u cầu >10% Cụ thể: Ở mục Tiền sử người bệnh có 143 HSBA ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 35,8%; mục Lý vào viện 20,0% mục Các cận lâm sàng 14,8% (Bảng 3.7) Kết qủa so với nghiêm cứu Phạm Thị So Em cao, mục Lý vào viện mục Các cận lâm sàng phần bệnh án tỷ lệ không đạt 0,0%; mục Tiền sử người bệnh tỷ lệ không đạt 5,0% Phần tổng kết bệnh án Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm tốt đưa đến chẩn đốn thức (chẩn đốn viện) thật xác đầy đủ để dẫn cho người bệnh phương pháp điều trị theo dõi nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng lây truyền sang người khác Qua nghiên cứu, thấy mục ghi không đạt yêu cầu dao động từ – 13,3% Trong đó, mục Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng tỷ lệ không đạt yêu cầu cao 13,3%; mục Tóm tắt kết cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn có 51 HSBA ghi khơng đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 12,8%; mục Phương pháp điều trị có tỷ lệ khơng đạt 0% (Bảng 3.8) Kết so với kết nghiên cứu tác giả Phạm Thi So Em khơng khác nhiều, dao động từ 0,6 – 12,6% 4.2.3 Phần ghi chép bên HSBA Qua nghiên cứu 400 HSBA, thấy việc ghi chép mục Phần bên HSBA không đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ từ 0,3 – 24,3% Trong đó, mục 37 Chỉnh sửa/thay đổi y lệnh có 25/103 HSBA ghi khơng đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ cao 24,3%; mục Thơng tin hành tờ biên hội chẩn/tờ cam kết thủ thuật có 17/133 HSBA ghi không đạt yêu cầu, chiếm tỷ lệ 12,8%; mục Thông tin hành tờ điều trị mục Thực y lệnh có 46 HSBA ghi khơng đạt u cầu, chiếm 11,5% (Bảng 3.9) 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến HSBA ghi chép không đạt yêu cầu Nghiên cứu xác định yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA, qua tác động can thiệp nhằm nâng cao chất lượng ghi HSBA Yếu tố khoa cho viện: Nghiên cứu 400 HSBA khoa (Nội Tim mạch, Nội tiết – xương khớp, Nội tổng quát Nội thận) nhận thấy HSBA ghi không đạt yêu cầu ghi chép có tỷ lệ thấp từ – 11%, khoa Nội Tim mạch có tỷ lệ HSBA ghi không đạt yêu cầu thấp 5%; khoa Nội Tổng qt khoa có tỷ lệ HSBA khơng đạt yêu cầu ghi, có tỷ cao chiếm 11% Hai khoa Nội tiết – Cơ xương khớp 8,0% khoa Thận lọc máu có tỷ lệ ghi không đạt 9,0% Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HSBA ghi không đạt khoa khác nhau, cho thấy khoa có số lượng bệnh đơng số lượng HSBA ghi chép khơng đạt cao ngược lại, vấn đề cần quan tâm Yếu tố loại HSBA: Theo bảng 3.11, kết nghiên cứu cho thấy yếu tố BHYT có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, loại HSBA khơng có BHYT việc ghi chép khơng đạt yêu cầu 25,0% cao gần gấp lần so với loại HSBA có BHYT 6,6% Theo nghiên cứu Phạm Thị So Em ghi nhận vấn đề HSBA bệnh nhận có BHYT điều trị bệnh viện chất lượng ghi HSBA chung có xu hướng ghi đạt gấp 7,6 lần so với HSBA bệnh nhân khơng có BHYT Yếu tố số ngày điều trị: Kết cho thấy yếu tố số ngày điều trị ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA Ở phần nội dung bên bệnh án, số ngày điều trị lâu có xu hướng ghi chép HSBA không đạt yêu cầu cao Tỷ lệ HSBA có số > ngày tỷ lệ HSBA ghi không đạt yêu cầu cao so với HSBA có 38 số ngày điều trị ≤ ngày (Bảng 3.13) Kết phù hợp với kết nghiên cứu Phạm Thị So Em Yếu tố số lượng Bác sĩ, Điều dưỡng HSBA: Theo bảng 3.14 cho thấy số lượng Bác sĩ > người HSBA, có tỷ lệ HSBA ghi khơng đạt yêu cầu cao HSBA có số lượng Bác sĩ ≤ người HSBA; số lượng Điều dưỡng > người HSBA, tỷ lệ HSBA ghi không đạt yêu cầu 13,2% cao số lượng Điều dưỡng ≤ người HSBA 4,4% Nhìn chung, nghiên cứu phần phản ánh thực trạng chất lượng HSBA Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA Nghiên cứu nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA chung chung Đây lý cần có thêm nghiên cứu chất lượng HSBA có tính tổng thể, đảm bảo tính đại diện cao nhằm thu thập thêm chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA thơng qua nâng cao chất lượng dịch vụ y tế 39 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ I KẾT LUẬN 1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Từ kết nghiên cứu 400 HSBA khoa, chung tối nhận thấy: - Loại HSBA có BHYT 91,0% - Số ngày điều trị trung bình HSBA 7,11 ngày - Số lượng bác sĩ điều trị trung bình HSBA 3,04 người; số lượng Điều dưỡng chăm sóc trung bình HSBA 5,08 người 1.2 Kết ghi chép HSBA theo yêu cầu Bộ Y tế - Tỷ lệ HSBA không đạt yêu cầu ghi chép 8,3% - Ghi chép phần bìa bệnh án: + Ghi chép hành chính: Các mục ghi khơng đạt u cầu đa số < 10% + Ghi chép phần Quản lý người bệnh: Các mục ghi không đạt yêu cầu đa phần ngày, có tỷ lệ HSBA ghi khơng đạt u 12,4% - Số lượng Bác sĩ > người HSBA, có tỷ lệ HSBA ghi khơng đạt u cầu 8,6% - Số lượng Điều dưỡng > người HSBA, có tỷ lệ HSBA ghi khơng đạt yêu 13,2% II KIẾN NGHỊ Cấp Sở: Sở Y tế tỉnh Kiên Giang nên mở lớp tập huấn Quy chế cách ghi chép hồ sơ bệnh án cho toàn tỉnh Kiên Giang Cấp Bệnh viên: Bệnh viên cần triển khai nhân rộng giải pháp cho toàn Bệnh viện để khoa lâm sàng áp dụng; có quy chế đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án đơn vị khoa lâm sàng Cấp khoa, phòng: Tăng cường cơng tác giám sát việc thực Quy chế ghi chép hồ sơ bệnh án quy định toán Bảo hiểm y tế Bộ Y tế Nhân viên y tế: Cần có thái độ việc ghi chép cẩn thận, tỷ mỷ tuân thủ quy định Quy chế hồ sơ bệnh án kiểm tra hồ sơ trước trả cho phòng Kế hoạch tổng hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (1997), “Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ban hành Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị Quy chế bệnh viện” Bộ Y tế (2001), “Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án” Bộ Y tế (2005), “Thông tư số 23/2005/TT-BYT việc hướng dẩn xếp hạng đơn vị nghiệp y tế” Bộ Y tế (2011), “Thông tư 07/2011/TT-BYT ban hành hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” Bộ Y tế (2016), “Quyết định số 6858/QĐ-BYT ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam, phiên 2.0” CN Nguyễn Thị Minh Tâm (năm 2012), " Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án dưỡng viên, hộ sinh viên bệnh viện năm 2012" CN Trịnh Xuân Quang (2012), " Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng bệnh viện đa khoa Tiền Giang năm 2012" Lê Thị Mận (2013), "Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013" Vụ Khoa học đào tạo (2007), “Điều dưỡng 1”, NXB Giáo dục Hà Nội Trang 25 – 38 ... số tiểu mục đạt từ 85% trở lên phần HSBA (phần bìa bên HSBA) - Đánh giá phần HSBA: phần HSBA đánh giá đạt số tiểu mục đạt từ 85% trở lên - Đánh giá tiểu mục HSBA: (Thể phần phụ lục 2) 2.2.6 Phương... lượng HSBA qua 61 số chia làm 03 phần: + Phần thông tin chung gồm: 05 mục + Phần bìa bệnh án: 42 mục + Phần nội dung bên HSBA gồm: 14 mục 2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá - Đánh giá tổng thể HSBA: HSBA. .. chọn: 100 HSBA - Cách chọn HSBA để kiểm tra theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, cách sau: + Lập danh sách HSBA riêng biệt khoa trả phòng Kế hoạch tổng hợp; + Tiến hành bắt thâm lấy HSBA/ khoa/ngày,