1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân vi khuẩn kết hợp với yếu tố học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% cấp cứu ngoại khoa bụng [5] Ở trẻ em đặc điểm tâm sinh lý khác với người lớn, biểu triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo lứa tuổi, bệnh nhi nên dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, điều trị không kịp thời gây viêm phúc mạc, dẫn đến biến chứng nặng nề, chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [5] Ngày nay, có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị, tỉ lệ chẩn đốn VRT muộn cịn cao Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ < tuổi – 2/10.000/ năm [5] Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em 20% [5] Như vậy, việc chẩn đốn nhanh sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đắn cịn thách thức lớn với bác sỹ lâm sàng, bác sĩ nhi khoa Vào năm 1889, Charles Mac Burney đưa phương pháp cắt ruột thừa mở thông qua đường mổ mang tên ông [38] Trong thời gian dài, phương pháp xem tiêu chuẩn vàng điều trị viêm ruột thừa [7] Tuy nhiên vào năm 1983, Kurt Semm lần thực cắt ruột thừa phẫu thuật nội soi [7] Năm 1987, Schrieber có báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa [7] Quá trình phát triển phẫu thuật nội soi theo quan điểm phẫu thuật thâm nhập tối thiểu, phẫu thuật viên cố gắng phát huy ưu điểm phương pháp bao gồm giá trị thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, giảm biến chứng sau mổ cách giảm số lượng cổng vào [7] Phương pháp phẫu thuật nội soi cổng thực Pelosi vào năm 1992 với dụng cụ cổng tự chế [7] Từ đó, có nhiều nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết phẫu thuật nội soi cổng (1 trocar) điều trị viêm ruột thừa So với PTNS nhiều trocar phẫu thuật trocar có vết mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, đau sau mổ, mặt khác khơng nhiều thời gian trình mổ để đặt trocar Tuy nhiên, khó khăn chung sử dụng phương pháp phẫu trường tam giác quen thuộc phẫu thuật viên nội soi khơng cịn, hạn chế linh hoạt dụng cụ nội soi camera, dụng cụ nội soi kính soi phải thao tác di chuyển đồng thời với nhau, phẫu trường nội soi hẹp, điều làm tăng khó khăn tiến hành thao tác tương đối đơn giản [3], [19], [39], [53] Trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa, nguyên tắc chung cắt ruột thừa, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu (có thể không đặt đẫn lưu) Tiếp nối thành công việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trocar điều trị viêm ruột thừa cấp, số phẫu thuật viên ứng dụng phương pháp điều trị viêm phúc mạc ruột thừa nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá tính khả thi phạm vi áp ụng phương pháp Khoa phẫu thuật nhi Bệnh viên Đa khoa Xanh Pôn ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi trocar qua rốn điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em từ tháng năm 2017 Tiếp nối thành cơng chúng tơi ứng dụng phương pháp điều trị viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Để tiếp tục phát triển kĩ thuật thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trocar điều trị viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn” Nhằm hai mục tiêu: Nhận xét chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi một trocar qua rốn điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em phẫu thuật nội soi một trocar CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA 1.1.1 Phôi thai học ṛt thừa Khi phơi thai ngày nội bì thành lớp liên tục gồm tế bào biểu mơ dẹt nằm ngoại bì Từ tế bào nội bì phát triển lan thành túi nỗn hồng ngun phát Đến ngày thứ 15 nội bì tạo xong lớp lót túi nỗn hồng vĩnh viễn lớp gọi nội bì nỗn hồng Trong tuần thứ ba thứ tư, khép phôi biến phôi ba dạng dĩa thành dạng ống Kết thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngồi bao mặt ngồi phơi ngoại bì, lớp trung bì lớp nội bì tạo nên gọi ống ruột Ống ruột có đoạn gồm: ruột trước, ruột ruột sau [4], [8] Ruột thừa có nguồn gốc từ phát triển ruột Ruột thời kỳ đầu thơng với túi nỗn hồng, q trình phát triển ruột kéo dài nhanh dẫn đến hình thành quai ruột nguyên thủy Đầu quai ruột mở thơng với túi nỗn hồng nhờ ống nỗn hồng hay ống rốn mạc treo tràng Nhánh đầu quai ruột phát triển thành đoạn xa tá tràng, hỗng tràng phần hồi tràng Nhánh đuôi tạo đoạn hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên hai phần ba gần đại tràng ngang Cùng với phát triển dài ra, quai ruột nguyên thủy thực chuyển động xoay quanh theo trục động mạch mạc treo tràng Nếu nhìn từ phía bụng thấy quai ruột thực xoay 270o ngược kim đồng hồ Quai ruột xoay lần: lần thứ nhất, quai ruột xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ theo trục trước sau (trục động mạch mạc treo tràng trên) Do cánh quai rốn di chuyển xuống sang phải, cánh lên sang trái Lần xoay kết thúc vào đầu tuần thứ tám Trong xoay ruột biệt hóa, hỗng tràng, hồi tràng dài thêm nụ manh tràng phình sâu gọi ruột thừa Lần xoay thứ hai, quai ruột xoay thêm 180o ngược chiều kim đồng hồ Chính xoay làm cho khoang bụng to thêm Qua hai lần xoay tổng cộng 270 o kết manh tràng hố chậu phải Vào tuần thứ 11 quai ruột trở khoang bụng hoàn toàn Khi quai ruột (quai rốn) khơng xoay đại tràng bên trái hay cịn gọi dị tật đại tràng bên trên, trường hợp ruột thừa manh tràng bên hố chậu trái Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 270 o manh tràng ruột thừa gan, quai rốn xoay vượt 270 o manh tràng ruột thừa vùng tiểu khung bên phải [4] 1.1.2 Giải phẫu ṛt thừa 1.1.2.1 Hình thể ngồi ruột thừa Ruột thừa có dạng hình ống hay hình giun dài từ 3-15 cm, trung bình dài từ 8-9 cm Đường kính ruột thừa từ 5-6 mm, dung tích lịng ruột thừa từ 0,1-0,6 ml Khi bị viêm đường kính ruột thừa từ 8-12 mm lớn Ruột thừa có phần: gốc, thân đầu, đầu thường lớn thân gốc Khi ruột thừa viêm, đầu ruột thừa căng to, hình dạng giống dùi trống [4] Gốc ruột thừa dính vào đáy manh tràng, nơi hội tụ dải dọc [4] Mạc treo ruột thừa hình liềm, từ gốc hồi manh tràng đến đầu ruột thừa Trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, nhánh động mạch hồi manh đại tràng, động mạch sát bờ tự mạc treo [7] (Hình 1.1) Hình 1.1: Hình thể ngồi ruột thừa [4] 1.1.2.2 Cấu tạo ruột thừa Cũng cấu tạo đại tràng, từ vào ruột thừa gồm có lớp Lớp mạc lớp ngồi ruột thừa, mỏng trơn láng, mạc ruột thừa lớp mạc mạc treo ruột thừa xuất phát từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có bọc quanh tồn ruột thừa liên tiếp với mạc manh tràng, phía mạc dính vào mạc ruột thừa [4], [7] (Hình 1.2) Hình 1.2: Cấu tạo ruột thừa [4] Mạc treo Thanh mạc Lớp mạc Lớp dọc Lớp vòng Lớp niêm mạc Lớp niêm mạc Nang bạch huyết Tấm mạc nằm lớp mạc lớp Tấm mạc dính chặt vào lớp mạc bên Khi ruột thừa bị viêm lớp mạc ruột thừa dính vào mạc nối lớn vào quai ruột non tách ruột thừa khỏi vị trí dính đơi gặp khó khăn Ngược lại, ruột thừa bị viêm mạc lại khơng dính chặt vào lớp nên bóc tách lớp khỏi lớp [4] Lớp cơ: có lớp, dọc ngồi vịng trong, lớp thớ dọc vòng trải xung quanh ruột thừa [18] Lớp niêm mạc nằm lớp lớp niêm mạc phía Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh lớp đến lớp niêm mạc giống nang bạch huyết chùm hồi tràng Lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết chùm nhiều lớp niêm mạc hồi tràng, nên nhiều tác giả xem ruột thừa tuyến hạnh nhân [4] 1.1.2.3 Vị trí manh tràng ruột thừa Vị trí ruột thừa ln liên quan đến vị trí manh tràng, manh tràng vị trí ruột thừa vị trí Đa số trường hợp manh tràng ruột thừa vị trí hố chậu phải (vị trí bình thường), vị trí bất thường: hố chậu trái, gian, tiểu khung Vị trí manh tràng ruột thừa xoay quai ruột thời kỳ phơi thai [4] Vị trí bình thường: Ruột thừa nằm hố chậu phải, theo nghiên cứu nhiều tác giả khoảng 70-80% số trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường [4], [8] Ở thời kỳ phôi thai quai ruột xoay 270 o ruột thừa vị trí Trong trường hợp viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường, thăm khám lâm sàng bệnh nhân đau khu trú điển hình hố chậu phải Điểm đau Mc Burney giao điểm 1/3 ngoài, 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải đến rốn đau rõ thường chẩn đốn khơng khó khăn [7] (Hình 1.3) Vị trí ruột thừa tiểu khung: Do quai ruột thời kỳ phôi thai xoay 270o nên manh tràng ruột thừa nằm tiểu khung, khoảng 5-7% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm vị trí Triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp vị trí bình thường, đồng thời ruột thừa nằm thấp sát niệu quản bàng quang nên xuất triệu chứng rối loạn tiểu [8] (Hình 1.3) Hình 1.3: Vị trí manh tràng ruột thừa [8] Có khoảng 10 đến 15% số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp nằm cao gan Ruột thừa manh tràng nằm gan thời kỳ phát triển phôi thai, quai ruột xoay chưa đủ 270o Trong trường hợp ruột thừa gan, triệu chứng lâm sàng triệu chứng viêm túi mật cấp, giống loét dày sỏi đường mật chưa có vàng da [1] (Hình 1.3) Vị trí ruột thừa hố chậu trái: Do quai ruột thời kỳ phôi thai không xoay, trường hợp gặp [4] 1.1.2.4 Liên quan ruột thừa Ruột thừa manh tràng nằm hố chậu phải liên quan chặt chẽ với thành bụng thành phần ổ bụng bao gồm: thành bụng trước, thành bụng sau, ruột non, rễ mạc treo ruột non trong, tử cung, buồng trứng, bàng quang Gốc ruột thừa sau manh tràng nơi hội tụ dải dọc, góc hồi manh tràng 2-3 cm Vị trí gốc ruột thừa với manh tràng thường khơng thay đổi Do manh tràng vị trí gốc ruột thừa vị trí đó, thân đầu ruột thừa ln thay đổi, có nằm quặt ngược sau manh tràng, sau phúc mạc, ruột thừa nằm lớp mạc manh tràng Trong trường hợp phẫu thuật tìm ruột thừa khó khăn, thấy manh tràng lại khơng tìm thấy ruột thừa Để tìm ruột thừa phẫu thuật viên phải xác định đáy manh tràng xác định nơi hội tụ dải dọc góc hồi manh tràng 2-3 cm, kiểm tra kỹ thấy gốc ruột thừa Nếu ruột thừa nằm lớp mạc manh tràng, phẫu thuật viên dùng dao rạch nhẹ lớp mạc theo chiều dọc ruột thừa Rạch hết lớp mạc tách nhẹ ruột thừa bật ra, thấy rõ toàn ruột thừa Nếu ruột thừa quặt ngược sau manh tràng thấy gốc ruột thừa, phẫu thuật viên cắt ruột thừa ngược dịng Gốc ruột thừa thơng với manh tràng lỗ có đường kính khoảng mm, đậy van gọi van Gerlach Khi viêm ruột thừa cấp đến muộn, đặc biệt viêm phúc mạc ruột thừa, toàn thể gốc ruột thừa bị hoại tử, kèm theo hoại tử manh tràng Phải cắt hết phần ruột thừa lại, đặt dẫn lưu manh tràng qua vị trí gốc ruột thừa manh tràng bị hoại tử ống thông vào đến hồi tràng Cố định ống thông đáy manh tràng thành bụng bên để tránh biến chứng dò phân sau mổ [8] Hình 1.4: Các vị trí ruột thừa với manh - hồi tràng [8] Ruột thừa liên quan với thành bụng trước qua phúc mạc, ngang bụng, cân chéo bụng chéo bụng Khi ruột thừa viêm, tùy theo mức độ viêm ruột thừa kích thích vào thành bụng trước (phúc mạc) làm cho bệnh nhân đau Khi khám bụng vùng hố chậu phải, thành bụng có phản ứng Nếu viêm phúc mạc thành bụng rõ di động Sờ nắn thấy đề kháng hay co cứng thành bụng, bệnh nhân đau Làm dấu hiệu giảm áp (Blumberg) thay đổi áp lực ổ bụng đột ngột kích thích vào phúc mạc ruột thừa, bệnh nhân có cảm giác đau tăng Từ liên quan đối chiếu ruột thừa thành bụng trước, nhiều tác giả đưa đường mổ phù hợp phẫu thuật mở cắt viêm ruột thừa cấp Đường mổ Mc Burney nằm 1/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải Đây đường mổ kinh điển áp dụng nhiều Đường mổ Rockey-Davis đường mổ ngang hố chậu phải áp dụng trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa vỡ mủ, yêu cầu thẩm mỹ cao Ngồi cịn sử dụng đường mổ đường trắng bên pararectal trường hợp ruột thừa gan, viêm ruột thừa cấp đến muộn Đường mổ Jalaguer trường hợp viêm ruột thừa cấp vị trí thấp tiểu khung [18],[19] 1.1.2.5 Mạch máu thần kinh ruột thừa Động mạch ruột thừa nhánh động mạch hồi manh đại tràng Động mạch hồi manh đại tràng nhánh động mạch mạc treo tràng Sau xuất phát từ bờ phải động mạch mạc treo tràng trên, động mạch tách nhánh động mạch ruột thừa sau hồi tràng vào mạc treo ruột thừa cách đoạn ngắn [4], [8] (Hình 1.5) Hình 1.5: Động mạch ruột thừa [8] 10 Động mạch đến đầu mút ruột thừa dọc theo bờ tự mạc treo, chạy từ phải sang trái để tiếp nối với ngành động mạch mạc treo tràng thành cung vô mạch Trevès Một số trường hợp có động mạch ruột thừa phụ nên viêm ruột thừa cấp mạc treo bị viêm dày khó xác định Các động mạch ruột thừa phụ phẫu tích phần mạc treo dễ gây chảy máu [4], [8] Thần kinh ruột thừa phần khác ống trực tràng, manh tràng chịu chi phối thần kinh thực vật gồm có thần kinh giao cảm thần kinh phó giao cảm Ngồi hệ thống thần kinh giao cảm phó giao cảm cịn có hệ thần kinh ruột gồm nơron thần kinh có thân tế bào nằm thành ống tiêu hóa Hệ thần kinh ruột được tổ chức thành hai đám rối: đám rối (đám rối Anerbach) nằm khu trú lớp dọc lớp vòng ống tiêu hóa, phân bố thần kinh cho lớp cơ; Đám rối niêm mạc (đám rối Meissner) nằm lớp vòng lớp niêm mạc ống tiêu hóa, phân bố thần kinh cho niêm mạc ruột Hệ thần kinh ruột hoạt động độc lập nơron cảm giác, nơron trung gian nơron vận động, với đường phản xạ, vận động thiết lập sẵn Số lượng nơron thần kinh ruột khoảng triệu gần số lượng nơron thần kinh tủy sống Hoạt động thần kinh ruột không chịu chi phối hệ thần kinh tự chủ, số lượng nơron thần kinh ruột lớn không nhận thông tin trực tiếp từ tế bào thần kinh giao cảm hay phó giao cảm [4], [8] Từ hệ thần kinh chi phối nên viêm ruột thừa cấp, vị trí mức độ khởi phát đau có khác nhau: đau lâm râm liên tục hay đau vùng thượng vị hay quanh rốn, đơi kích thích bệnh nhân nơn, buồn nơn Chính triệu chứng khởi phát viêm ruột thừa cấp khơng điển hình làm cho bệnh nhân, thầy thuốc nghĩ bệnh cảnh khác Một số trường hợp bệnh nhân không khám bệnh, tự dùng thuốc giảm đau dùng kháng sinh làm triệu chứng viêm ruột thừa cấp dẫn tới chẩn 27 huấn luyện ngày nâng cao tạo nên hiệu kỹ thuật, giảm phụ thuộc vào dụng cụ hay công nghệ Có thể thấy phẫu thuật nội soi cổng ngày quan tâm Bên cạnh đó, phát triển dụng cụ chuyên biệt phục vụ cho phẫu thuật nội soi cổng giúp phương pháp ứng dụng mạnh mẽ Tất tác giả điều cho rằng, cần có thời thời gian rèn luyện đường cong huấn luyện Với thục, kinh nghiệm tăng đường cong huấn luyện dài giảm tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian phẫu thuật hạn chế sử dụng dụng cụ đặc biệt 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm tất bệnh nhân từ 16 tuổi trở xuống, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa phẫu thuật nội soi trocar bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn - Bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm bạch cầu siêu âm bụng - Có đủ điều kiện thực phẫu thuật nội soi - Bệnh nhân đồng ý tham gia 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Loại khỏi nghiên cứu trường hợp không đủ tiêu chuẩn chon mẫu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 2.2.2 Mẫu nghiên cứu: Chon mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất trường hợp đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu * Độ tuổi: – tuổi > tuổi – 10 tuổi > 10 tuổi – 16 tuổi * Giới tính: - Nam - Nữ * Chỉ số khối thể BMI (Body Mass Index) 29 Chỉ số BMI phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) - BMI < 18,5: thiếu cân - BMI từ 18,5 – < 23, 23 – < 25: bình thường - BMI từ 25,0 – < 30 : thừa cân - BMI ≥ 30 : béo phì 2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm viêm ruột thừa cấp * Đặc điểm lâm sàng + Lý vào viện - Đau hố chậu phải - Đau thượng vị - Đau quanh rốn + Thơi gian khởi bệnh đến nhập viện Thời gian sớm Thời gian trung bình Thời gian muộn + Tiền sử - Bệnh lý kèm theo Bệnh lý mãn tính: Tim mạch, hơ hấp, gan, thận - Phẫu thuật vùng bụng + Nhiệt độ vào viện ≤ 37,50C >37,50C – < 390C ≥ 390C + Triệu chứng - Vị trí đau: Vùng hố chậu phải Vùng mạn sườn phải Vùng tiểu khung phải Vị trí khác - Triệu chứng kèm theo Buồn nơn, nơn Tiêu chảy Bí trung, đại tiện + Triệu chứng thực thể - Vị trí điểm đau: xác định khám bụng 30 Điểm đau hố chậu phải: Điểm Mac Burney, điểm Clado, điểm Lanz Điểm đau mạn sườn phải Điểm đau tiểu khung phải - Phản ứng thành bụng hố chậu phải: Phản ứng nhẹ: sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng vùng hố chậu phải, ấn sâu vào thành bụng bệnh nhân có cảm giác đau, thành bụng đề kháng nhẹ khám Phản ứng vừa: sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng vùng hố chậu phải, ấn vào từ từ bệnh nhân có cảm giác đau nhiều, thành bụng đề kháng lại rõ khám Phản ứng mạnh: sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng vùng hố chậu phải, cần ấn nhẹ vào thành bụng bệnh nhân có cảm giác đau, bệnh nhận có phản xạ chống lại khám * Đặc điểm cận lâm sàng + Xét nghiệm bạch cầu - Số lượng bạch cầu ≤ 10.000 > 10.000 – 15.000 Bình thường Tăng vừa > 15.000 Tăng nhiều - Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≤ 80 (%) > 80 (%) Bình thường Tăng + Siêu âm bụng: - Kích thước ruột thừa ≤ (mm) > – 10 (mm) - Dịch ổ bụng: Hố chậu phải Tiểu khung Vị trí khác - Vị trí ruột thừa ổ phúc mạc Hố chậu phải > 10 (mm) 31 Tiểu khung Vị trí khác: Ruột thừa nằm cao, hố chậu phải - Vị trí ruột thừa so với manh tràng hồi tràng Dưới manh tràng Sau manh tràng Ngoài manh tràng Sau hồi tràng * Đặc điểm viêm ruột thừa cấp xác định q trình phẫu thuật - Vị trí ruột thừa ổ phúc mạc Hố chậu phải Dưới gan phải Tiểu khung phải Vị trí khác - Vị trí ruột thừa so với manh tràng hồi tràng Dưới manh tràng Sau manh tràng Ngoài manh tràng Sau hồi tràng - Mức độ lan chàn dịch mủ ổ bụng Hố chậu phải Dưới gan phải Tiểu khung Khắp bụng + Xét nghiệm giải phẫu bệnh 2.2.3.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi trocar điều trị viêm phúc mạc ruột thừa * Đặc điểm kỹ thuật + Kỹ thuật cắt ruột thừa 32 - Cắt ruột thừa ổ phúc mạc: Đưa ruột thừa ổ phúc mạc qua vết mổ rốn, sau phẫu tích mạc treo cắt ruột thừa - Cắt ruột thừa ổ phúc mạc: dùng dụng cụ hỗ trợ treo ruột thừa vào thành bụng trước, giải phóng mạc treo sau cắt ruột thừa + Phẫu tích mạc treo ruột thừa - Sử dụng kẹp phẫu tích nội soi - Sử dụng kẹp phẫu tích móc nội soi - Phẫu tích ngồi ổ phúc mạc + Xử trí gốc ruột thừa - Thịng lọng tự tạo - Buộc ổ phúc mạc - Buộc ổ phúc mạc - Khâu gốc ruột thừa + Lấy ruột thừa ổ phúc mạc - Bỏ ruột thừa vào bao - Lấy trực tiếp 2.2.3.4 Kết phẫu thuật * Kết sớm sau phẫu thuật + Tai biến trình phẫu thuật - Biến chứng bơm khí - Tụ khí da - Chảy máu vết mổ - Thương tổn quai ruột - Thương tổn manh tràng - Chảy máu q trình phẫu tích + Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật - Chuyển phẫu thuật nội soi truyền thống - Chuyển phẫu thuật mở 33 + Thời gian phẫu thuật Tính thời gian từ bắt đầu rạch da kết thúc đóng da + Biến chứng sau phẫu thuật - Chảy máu ổ phúc mạc - Viêm phúc mạc sau phẫu thuật - Áp xe tồn dư - Tắc ruột - Nhiễm trùng vết mổ - Chảy máu vết mổ - Tụ máu da - Tràn khí da + Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Dindo Clavien [66] - Độ I: Biến chứng nhẹ, không cần điều trị thuốc đặc hiệu, can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật - Độ II: Biến chứng cần điều trị nội khoa, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cần truyền máu - Độ III: Biến chứng cần phải phẫu thuật hay nội soi can thiệp - Độ IV: Biến chứng đe dọa đến tính mạng - Độ V: Biến chứng gây tử vong + Thời gian phục hồi nhu động ruột Được tính từ bệnh nhân trung tiện hay cảm giác sôi bụng lần sau phẫu thuật ≤ 12 > 12 – 24 > 24 + Thời gian ăn lại sau phẫu thuật Được tính từ bệnh nhân ăn lần sau phẫu thuật khơng có biến chứng xảy Ngày thứ Ngày thứ Ngày thứ Sau ngày thứ 34 + Thời gian sử dụng thuốc giảm đau ≥ ngày + Thời gian nằm viện Được tính từ phẫu thuật đến bệnh nhân xuất viện ≤ ngày – ngày ≥ ngày 2.2.3.5 Kết tái khám mức độ hài lòng + Thời gian theo dõi + Nội dung theo dõi - Nhiễm trùng vết mổ - Thoát vị vết mổ - Áp xe tồn lưu - Tắc ruột sau phẫu thuật - Viêm mỏm cắt ruột thừa - Bệnh lý khác 2.2.4 Kỹ thuật áp dụng nghiên cứu * Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Kiểm tra có đủ xét nghiệm tiền phẫu: cơng thức máu, chức đông máu, điện tâm đồ, chụp X Quang phổi Các xét nghiệm sinh hóa chức gan, chức thận bệnh nhân lớn tuổi nghi ngờ có bệnh mãn tính kèm theo để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật - Bệnh nhân nhịn ăn trước phẫu thuật Vệ sinh vùng bụng, đặc biệt vùng rốn * Thiết bị, dụng cụ phẫu thuật nội soi cổng + Thiết bị hình ảnh Sử dụng tồn thiết bị phẫu thuật nội soi thơng thường có sẵn bệnh viện, gồm có: - Màn hình màu - Nguồn sáng dây cáp dẫn truyền ánh sáng 35 - Máy bơm khí CO2 dây dẫn - Ống kính nội soi đường kính 10mm, có kênh cho dụng cụ phẫu thuật - Sử dụng trocar 10mm + Dụng cụ phẫu thuật Sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường thực kỹ thuật cắt ruột thừa * Gây mê Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản * Đặt tư bệnh nhân vị trí phẫu thuật viên + Tư bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, cánh tay trái phía đứng phẫu thuật viên đặt thẳng dọc theo thân người, cánh tay phải gắn truyền dịch đặt vng góc với thân người + Vị trí phẫu thuật viên phương tiện - Số lượng cho trường hợp cắt ruột thừa nội soi cổng có thành viên phẫu thuật viên chính, phẫu thuật viên phụ dụng cụ viên - Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, hình bên phải hướng phẫu thuật viên - Phẫu thuật viên phụ đướng bên phải bệnh nhân - Dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên * Quá trình phẫu thuật + Đặt trocar theo phương pháp mở Hanson + Tiến hành bơm CO2 vào ổ phúc mạc với áp lực 12mmHg + Bộc lộ ruột thừa mạc treo Đánh giá tình trạng ổ phúc mạc xác định manh tràng Lần theo điểm hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng để tìm vị trí gốc ruột thừa Sử dụng 36 kẹp nội soi bộc lộ đầu tự ruột thừa, nâng lên hướng phía thành bụng trước để bộc lộ rõ bờ tự mạc treo ruột thừa + Cắt ruột thừa ổ phúc mạc Thực trường hợp manh tràng dài di động nhiều, ước tính kéo tới vùng rốn Tiến hành sử dụng kẹp nội soi giữ ruột thừa, sau đưa ruột thừa ngồi ổ phúc mạc Phẫu tích mạc treo ruột thừa dao điện, buộc gốc ruột thừa vicryl 2.0 cắt ruột thừa Đưa đáy manh tràng vào lại ổ phúc mạc + Cắt ruột thừa ổ phúc mạc Trường hợp manh tràng di động, thành bụng dầy … không đưa ruột thừa ngồi qua rốn, tiến hành cắt ruột thừa ổ phúc mạc với dụng cụ hỗ trợ treo ruột thừa vào thành bụng trước, gốc ruột thừa cặp clip Lấy ruột thừa qua nòng trocar + Lau rửa ổ bụng Hút rửa dịch mủ ổ bụng, kiểm tra toàn ổ bụng, dùng mét thấm nốt phần dịch lại ổ bụng + Khơng đặt dẫn lưu + Đóng vết mổ Tiến hành đóng cân rốn vicryl 2.0 mũi rời chữ O mũi liên tục Da vùng rốn khâu lại vicryl 5.0 6.0 + Kết thúc trình phẫu thuật 2.2.5 Phương pháp xử lý sớ liệu Phân tích phần mềm Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 Các test kiểm định: Sử dụng test Chi-Square (χ2) để so sánh khác biệt tỷ lệ Sử dụng T-Test để so sánh khác biệt giá trị trung bình Các phép so sánh có ý nghĩa thống kê P < 0,05 với độ tin cậy 95% 37 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Bệnh nhân cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến nghiên cứu có ý kiến đồng ý tiến hành thực phẫu thuật - Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia rút lui khỏi nghiên cứu thời điểm Có quyền khơng trả lời câu hỏi bệnh nhân không muốn - Khơng quan sát đánh giá kết chưa có cho phép bệnh nhân - Đảm bảo giữ bí mật riêng tư thơng tin liên quan đến bệnh nhân - Mọi thông tin bệnh nhân bảo mật - Đảm bảo giá trị văn hóa, phong tục tập quán bệnh nhân 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... điều trị viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Để tiếp tục phát triển kĩ thuật thực đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trocar điều trị viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em Bệnh viện Đa khoa Xanh. .. quan, qua mở rộng định phẫu thuật nội soi trocar qua rốn để điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 1. 4.2.2 Những đặc điểm khó khăn phẫu thuật nội soi trocar qua rốn điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Nguyên... giải phẫu bệnh 2.2.3.3 Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi trocar điều trị viêm phúc mạc ruột thừa * Đặc điểm kỹ thuật + Kỹ thuật cắt ruột thừa 32 - Cắt ruột thừa ổ phúc mạc: Đưa ruột thừa ổ phúc