1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản cấp tính (VTPQ) bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến trẻ nhỏ, có biểu lâm sàng thay đổi từ nhẹ tới nặng, chí suy hơ hấp đe dọa tính mạng Theo số liệu thống kê cho thấy hầu hết trường hợp mắc VTPQ nhiễm virus, hay gặp virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Gần tất trẻ nhỏ tuổi bị nhiễm RSV, khoảng 40-50% trường hợp phát triển thành bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp 1-2% phát triển bệnh lý nghiêm trọng phải nhập viện [1] Mức độ nặng bệnh có liên quan với số yếu tố nguy nghiên cứu dịch tễ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai cân nặng lúc sinh, bất thường bẩm sinh kèm theo (tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính, trisomy 21 …), thực hành nuôi sữa mẹ, tuổi mẹ trẻ, môi trường (mẹ hút thuốc thời kỳ mang thai, hút thuốc bị động gia đình, nhà đơng con, có anh/chị/em độ tuổi học, điều kiện kinh tế gia đình kém, dịch vụ y tế địa phương …) [2] Điều trị chuẩn VTPQ cấp gồm biện pháp chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo trình trao đổi khí, dịch vào dinh dưỡng cho bệnh nhân Vì phù đường thở hình thành nút nhày đặc điểm bệnh học VTPQ cấp nên hình thức điều trị giảm thay đổi bệnh lý cải thiện khả giải phóng chất tiết khỏi đường thở có hiệu giúp tăng q trình trao đổi khí Dung dịch nước muối ưu trương làm tăng độ thải niêm mạc có lơng mao bệnh nhân mắc bệnh lý đường hô hấp như: hen, dãn phế quản, xơ nang phổi bệnh mũi xoang [1] Những lợi ích tương tự mong đợi trẻ nhỏ bị VTPQ cấp Do nước muối ưu trương gần nghiên cứu biện pháp điều trị VTPQ cấp trẻ nhỏ Hầu hết thử nghiệm ngẫu nhiên khí dung Natriclorid 3% giảm đáng kể thời gian nằm viện cải thiện mức độ nặng bệnh nhân VTPQ cấp Vì có tác dụng phụ gây co thắt phế quản ghi nhận nghiên cứu bệnh nhân hen phế quản nên nghiên cứu tiến hành gần thường sử dụng qui trình khí dung nước muối ưu trương kèm thuốc dãn phế quản trước đồng thời để điều trị bệnh nhi VTPQ cấp nhằm đề phòng tác dụng phụ Các kết cho thấy tính an tồn hiệu liệu trình khí dung [1, [3], [4], [5], [6], [7] [8] Tuy nhiên câu hỏi tác dụng điều trị thu nước muối ưu trương hay thuốc dãn phế quản đặt ra? Nghiên cứu Shawn Ralston đồng nghiệp (2010), nghiên cứu tính hiệu an tồn biện pháp khí dung nước muối ưu trương khơng kèm theo thuốc dãn phế quản để điều trị VTPQ cấp đăng tạp chí nhi khoa viện nhi khoa Hoa kỳ (AAP) Kết thu cho phép tác giả kết luận: sử dụng Natriclorid 3% khí dung đơn độc, khơng kèm thuốc dãn phế quản có tỉ lệ tác dụng phụ thấp (4/444 lần khí dung) [3] Tại Việt Nam nay, khí dung nước muối ưu trương biện pháp sử dụng thực hành lâm sàng để điều trị VTPQ cấp trẻ em chưa có nghiên cứu Việt Nam công bố thời điểm hiệu nước muối ưu trương khí dung điều trị VTPQ dù biện pháp an toàn, dễ thực rẻ tiền Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến độ nặng VTPQ cấp trẻ tuổi khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai So sánh hiệu khí dung natriclorid 3% natriclorid 0,9% điều trị VTPQ cấp trẻ em CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM [9], [10], [11] Được hình thành từ bào thai từ sau sinh máy hô hấp chưa hồn thiện Đơn vị hoạt động máy hô háp phế nang Phế nang bắt đầu hình thành từ khoảng tuần 30 bào thai, phát triển phế nang tiếp tục diễn 10 năm đàu trẻ Khi chào đời, phế nang túi nhỏ, số lượng khoảng 24 triệu phế nang Khi tuổi có khoảng 300 triệu phế nang Đến 10 tuổi, phế nang không tăng thêm số lượng mà phát triển kích thước Do phổi trẻ nhỏ nhiều phế nang chưa hoạt động Kích thước phế nang nhỏ dễ xẹp Tổ chức phổi trẻ nhỏ đàn hồi Từ năm thứ đời, lỗ Kohn (là lỗ liên phế nang có đường kính 3-13 mm, có vào khoảng 50 lỗ phế nang) lỗ Lambert (là lỗ thông tiểu phế quản tận với phế nang có đường kính tối đa 30mm) xuất Điều giải thích trẻ nhỏ thơng khí bị tắc nghẽn vùng phế nang khơng có khả bù trừ từ nơi khác đến Cùng với lỗ Martin (là lỗ thông tiểu phế quản với nhau) kết nối bang hệ, kết nối bang hệ sở giải phẫu thơng khí bàng hệ bổ sung cho thơng khí trực tiếp đường phế quản Giữa phần nhu mô phổi thùy phổi có vai trò bù trừ lẫn Vai trò tạo nên chế có liên quan đến dự phòng xẹp phổi ùn tắc phế quản cách tạo phản xạ ho để đẩy nút bít tắc tiểu phế quản ngồi Tuy nhiên thơng khí bàng hệ dễ tác dụng bị giảm thơng khí phế nang xuất tiết nhiều Mất thơng khí bàng hệ điều kiện thuận lời cho xẹp phổi phân thùy xuất Những đặc điểm giải phẫu, sinh lý máy hô hấp trẻ nhỏ sau dễ làm cho bệnh viêm tiểu phế quản trở nên nặng gồm [12]: Đường kính phế quản nói chung, đặc biệt tiểu phế quản tận hẹp tương đối so với trẻ lớn nên làm tăng sức cản luồng khí lên gấp bội bị hẹp thêm viêm tắc Hệ thống thơng khí bàng hệ phế nang túi khí chưa phát triển Lồng ngực trẻ nhỏ chưa phát triển, đường kính trước sau lớn so với đường kính ngang xương sườn mềm nên giảm khả thơng khí lồng ngực Các hơ hấp phụ phát triển Trẻ thở chủ yếu hoành nên dễ bị ảnh hưởng nuốt phải nhiều gây chướng bụng, giảm di động hoành 1.2 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Viêm tiểu phế quản lần sử dụng thuật ngữ chẩn đốn vào năm 1940, nói lên phát mô học đặc biệt ý nghĩa công nhận cách hợp thức (Hội thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy ban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ - 1975) [13] Năm 1940, Engle Finberg phân lập virus hợp bào hô hấp RSV từ trẻ bị viêm đường hô hấp Năm 1941 Adams (Mỹ) người phát nguyên nhân gây viêm tiểu phế quản virus Năm 1957 Chanock cộng xác định loại virus gây viêm tiểu phế quản đứng hàng đầu virus hợp bào hô hấp [14], [15] Cho đến năm gần nghiên cứu nguyên nhân gây VTPQ cho kết tương tự Phần lớn trường hợp VTPQ nhiễm RSV nên dịch tễ học bệnh VTPQ gần tương tự dịch tễ học nhiễm trùng RSV RSV phổ biến khắp nơi giới gây vụ dịch theo mùa Tại vùng có khí hậu ơn đới, vụ dịch VTPQ xảy vào cuối thu sang đông thường nhiễm RSV Tại phía nam bán cầu, vụ dịch mùa đơng xuất từ tháng tới tháng 9, có đỉnh vụ dịch vào tháng 5,6,7 Ở nước nhiệt đới nửa nhiệt đới, vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa VTPQ điểm hình gặp trẻ nhỏ tuổi, chủ yếu vào mùa đông [16], [17], [18] VTPQ cấp nguyên nhân nhập viện hàng đầu trẻ em Theo số liệu thống kê từ bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980 - 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện VTPQ tuổi Trong đó, trẻ nhỏ tuổi tháng chiếm 81% 57% số ca nhập viện Tỉ lệ nhập viện tăng gấp giai đoạn nghiên cứu, từ 13 đến 31 số 1000 trẻ em tuổi, từ 1,3 đến 2,3 số 1000 trẻ từ 1-4 tuổi Tỉ lệ nhập viện VTPQ tăng gấp giai đoạn này, từ 5,4 đến 16,4% số trẻ nhập viện [19], [20], [21], [22] Ở Việt nam, theo thống kê chưa đầy đủ cho thấy bệnh phổ biến trẻ tuổi, hay gặp trẻ tháng, chiếm số ước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện bệnh lý hô hấp [23] 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN VTPQ điển hình nhiễm virut Virut hợp bào hô hấp (RSV) nguyên nhân phổ biến thường phát tác nhân gây bệnh đơn độc, rhinovirus Các nguyên nhân khác gặp gồm virut cúm, metapneumovirus gây bệnh người, virut cúm, adenovirus, coronavirus bocavirus gây bệnh người Tỉ lệ gây bệnh virut cụ thể thay đổi theo mùa năm Bằng chẩn đoán phân tử, tượng đồng nhiễm loại virut xảy khoảng 1/3 trẻ em VTPQ nhập viện Ngoài ra, VTPQ khò khè trẻ nhỏ đơi liên quan tới nhiễm Mycoplasma pneumonia [16], [17], [18], [21] 1.4 SINH LÝ BỆNH [13], [15], [24] Yếu tố miễn dịch giải phẫu vật chủ đóng vai trò quan trọng mức độ nặng lâm sàng Virut thâm nhập vào tế bào biểu mơ niêm mạc lót đường hô hấp bao gồm tế bào biểu mô phế quản tận, gây phá hủy trực tiếp phản ứng viêm phế quản nhỏ tiểu phế quản Hiểu biết bệnh học hạn chế hầu hết trẻ nhiễm bệnh tự phục hồi Tuy nhiên, dựa mẫu sinh thiết khám nghiệm tử thi trường hợp nặng nghiên cứu động vật, thay đổi bệnh học bao gồm 18-24 sau nhiễm trùng, hoại tử tế bào phế quản, gián đoạn lông chuyển, thâm nhiễm bạch cầu lympho quanh phế quản Phù, tăng tiết nhày bong tróc tế bào biểu mơ dẫn tới hình thành nút nhày, gây tắc nghẽn đường thở nhỏ xẹp phổi Các nút nhày gây dạng tắc nghẽn: Tắc nghẽn thở ra: khí vào phế nang hít vào bị tắc nghẽn thở làm cho vùng phế nang ngày căng phồng, chèn ép phế nang lành bên cạnh Tắc nghẽn hít vào: làm xẹp phế nang phía Tắc nghẽn thì: gây xẹp phổi, thường lan tỏa bên phổi không phần phổi, tạo vùng ứ khí, vùng xẹp phổi vùng bình thường Rối loạn thơng khí – tưới máu vùng phổi bị ứ khí bị xẹp dẫn tới thiếu oxy máu Các phế nang căng vỡ làm ứ khí nhu mơ phổi tràn khí màng phổi Sự tắc nghẽn lưu thơng khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh, thở mạnh, gây nên triệu chứng co kéo kiệt quệ, gây ngừng thở trẻ sơ sinh, hay gặp lâm sàng thể nặng Hiện tượng co thắt trơn thống qua khơng đóng vai trò lớn bệnh sinh khó thở viêm tiểu phế quản 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [14], [2], [24], [25], [26], [27], [28] Khởi phát thường vòng 1-3 ngày đầu với biểu đường hô hấp chảy mũi và/hoặc ngạt mũi, ho nhẹ, kèm sốt không So sánh virut gây VTPQ, sốt có xu hướng thấp nhiễm RSV cao nhiễm adenovirus Thời kỳ toàn phát trẻ ho, khò khè dội, thở nhanh, khó thở kích thích, bú gây nước Trong trường hợp nhẹ, triệu chứng biến vòng 1-3 ngày Trong trường hợp nặng diễn biến nhanh chóng vài bệnh kéo dài Các biểu khác gặp bao gồm: viêm kết mạc nhẹ, viêm quản, viêm tai Khám thấy trẻ thở nhanh, khó thở nhanh nông, phập phồng cánh mũi, co kéo hô hấp thở rên Lồng ngực căng phồng, gõ vang Nhịp thở tăng > 70 lần/phút dấu hiệu điểm cho thấy tình trạng trao đổi khí kém, giảm áp lực oxy tăng áp lực CO2 máu động mạch Tuy nhiên tím tái gặp số nhỏ trường hợp nặng Thiếu oxy máu nhẹ (SpO2 70 l/ph (60 l/ph (6-12 tháng) Co kéo >50 l/ph (>12 tháng) Rút lõm lồng Rút lõm lồng ngực Không ngực trung bình nặng hơ hấp phụ Cánh mũi phập Cánh mũi phập phồng Độ bão hòa oxy >95% qua da Ăn, bú Bình Thở rên 90-95% 75 Sốt (nếu có t0 =? ) Nhịp thở (lần/phút) SpO2 (%) Tím Rút lõm khơng lồng ngực trung bình nặng Thở rên Cơn kéo dài (s) ngừng Số cơn/phút thở Thơng bình thường khí phổi giảm vùng giảm nhiều vùng Ran rít, ngáy Ran ẩm, nổ Nhịp tim (ck/phút) Dấu hiệu nước (A/B/C) Nôn Tiêu chảy Bụng chướng Điểm MCBS Thở oxy không xâm nhập Triệu chứng khác (Bảng tính điểm MCBS xem cuối bệnh án nghiên cứu) V Triệu chứng cận lâm sàng + XQ phổi: - lồng ngực dãn: có khơng - ứ khí: có khơng - tăng đậm phế quản: có khơng - thâm nhiễm nhu mơ: có khơng - xẹp phổi: có khơng - bình thường: có khơng + Xét nghiệm máu: - CRP (mg/dl): tăng bình thường - CTM: Số lượng bạch cầu (×109/l): Lympho (%): BC đa nhân trung tính (%): Số lượng hồng cầu: Số lượng tiểu cầu: + Cấy dịch tị hầu - vi khuẩn (nếu có ghi rõ tên): + Khí máu pH: PC02: P02: HC03-: BE: VI Điều trị: + Thở oxy (nếu có, ngày): có khơng + Khí dung nước muối : 3% 0,9% + Khí dung thuốc dãn phế quản: có khơng + Khí dung corticoide: có khơng + Kháng sinh: có khơng + Tác dụng phụ biện pháp can thiệp có (ghi cụ thể dấu hiệu triệu chứng): Bảng điểm MCBS đánh giá mức độ nặng VTPQ (Modified Clincinati bronchiolitis score) Chỉ số điểm Tần số thở theo Bình thường điểm điểm Nhanh tuổi nằm yên Sử dụng hô Không co kéo Co kéo trung bình Co kéo nặng Giảm vùng Giảm nhiều vùng hấp phụ Trao (nghe) đổi khí Bình thường Khò khè Khơng/Cuối Suốt thở Cả thở Tổng điểm Tối đa = điểm DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Địa Ngày vào Mã bệnh án 01 Nguyễn Đức T Hưng yên 28.12.2014 140501909 02 Ngô Minh V Hà nội 25.12.2014 140044468 03 Ngô Ngọc C Hà nội 27.12.2014 140501936 04 Phạm Trần Bảo T Hà nội 13.12.2014 140042025 05 Trịnh Quốc B Hà nội 08.11.2014 140502176 06 Vũ Minh T Hà nội 21.11.2014 140502082 07 Dương Hồ Minh T Hà nội 19.11.2014 140040102 08 Lê Quang Anh Hà nội 27.10.2014 140036755 09 Đoàn Hoàng Hà Hà nội 27.11.2014 140041296 10 Nguyễn Minh K Hà nội 08.12.2014 140039852 11 Tạ Hà A Hà nội 07.12.2014 140502064 12 Trần Bảo H Hà nội 16.12.2014 140043258 13 Nguyễn Đức T Hà nội 17.11.2014 140039465 14 Nguyễn Nam P Hà nội 18.12.2014 140043620 15 Nguyễn Bảo C Hà nội 17.11.2014 140039393 16 Nguyễn Nam A Hà nội 24.11.2014 140501975 17 Nguyễn Minh N Hà nội 25.11.2014 140040950 18 Bùi Hải P Hà nội 11.11.2014 140502066 19 Lê Như T Hà nội 01.10.2014 140502413 20 Nguyễn Hoàng D Hà nội 06.10.2014 140502342 21 Phạm Vũ Đức A Hà nội 30.9.2014 22 Nguyễn Bảo M Hà nam 06.10.2014 140033968 23 Đoàn Lê Thảo N Hà nội 27.10.2014 140502215 24 Bùi Đức A Hà nội 29.10.2014 140502133 25 Nguyễn Đức N Hà nội 10.10.2014 140034651 26 Nguyễn Thảo C Hà nội 14.12.2014 140501940 27 Nguyễn Thành Đ Hải dương 29.11.2014 140501987 28 Nguyễn Khánh T Hà nội 29 Phạm Quỳnh C Vĩnh phúc 08.11.2014 140038297 30 Lê Quỳnh C Hà nội 20.12.2014 140501884 31 Phạm Trung K Hà nội 29.12.2014 140502522 140033308 12.12.2014 140501984 32 Nguyễn Trí H Hà nội 19.11.2014 140502095 33 Phạm Đức A Hà nội 12.12.2014 140501969 34 Trần Nhật N Hà nội 10.11.2014 140502057 35 Đặng Trần Tuấn M Hà nội 20.12.2014 140501878 36 Quách Minh D Hà nội 11.12.2014 140501951 37 Trần Hà L Hà nội 26.10.2014 140502290 38 Nguyễn Như Duy M Hà nội 04.10.2014 140502371 39 Lê Ngọc Bảo C Hà nội 30.09.2014 140033285 40 Nguyễn Gia V Hà nội 16.10.2014 140035417 41 Đoàn Trường A Hà nội 25.10.2014 140502314 42 Nguyễn Thị Bảo T Hà nội 04.10.2014 140502369 43 Vũ Hải L Hà nội 25.12.2014 140044482 44 Hoàng Nhật M Hà nội 14.12.2014 140501938 45 Nguyễn Đình T Hà nội 10.10.2014 140034649 46 Lê Hoàng C Hà nội 19.11.2014 140040182 47 Đặng Phương L Hà nội 24.11.2014 140501973 48 Nguyễn Vũ Phương A Hà nội 30.10.2014 140037271 49 Phạm Đức K Hà nội 11.11.2014 140038727 50 Nguyễn Đức T Hà nội 19.11.2014 140502094 51 Hồng Đình P Hà nội 12.11.2014 140502068 52 Lê Bình M Hà nội 22.11.2014 140502122 53 Đỗ Ngọc H Hải dương 24.11.2014 140040736 54 Nguyễn Minh H Hà nội 17.12.2014 140043445 55 Trần Khánh A Hà nội 17.12.2014 140502519 56 Phùng Bảo N Hà nội 17.12.2014 140501858 57 Phạm Minh T Hà nội 07.11.2014 140038230 58 Vũ Hùng M Hà nội 19.11.2014 140502102 59 Nguyễn Hoàng Thảo N Hải phòng 18.12.2014 140043625 60 Nguyễn Đình T Hà nội 10.10.2014 140034649 XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH BỆNH VIỆN BẠCH MAI ... Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến độ nặng VTPQ cấp trẻ tuổi khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai So sánh hiệu khí dung natriclorid 3% natriclorid 0,9% điều trị VTPQ cấp trẻ em CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC... ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhi chẩn đoán VTPQ cấp, điều trị khoa nhi bệnh viện Bạch mai từ tháng...2 khí dung Natriclorid 3% giảm đáng kể thời gian nằm viện cải thiện mức độ nặng bệnh nhân VTPQ cấp Vì có tác dụng phụ gây co thắt phế quản ghi nhận nghiên cứu bệnh nhân hen phế quản nên nghiên