1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chậm phát triển tử cung (CPTTTC) tình trạng thai nhi bị suy dinh dưỡng từ nằm tử cung Thai coi chậm phát triển tử cung ước trọng lượng thai nằm đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai [1] với tỷ lệ khoảng 5-8% dân số nói chung [2] Ở Việt Nam, theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu năm 1995 Bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung 8,3% [3] Năm 2006, Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu 2092 trẻ sơ sinh bao gồm trường hợp bệnh lý, tỉ lệ thai CPTTTC 13,96% [4] Theo Florio tỷ lệ TCPTTTC lên đến 10% đến 15% phụ nữ mang thai [5] Sau đẻ non, thai CPTTTC đứng thứ hai nguyên nhân tử vong gây nhiều bệnh lý, biến chứng chu sinh, ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động sau trẻ [6],[7] So với trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường, sơ sinh CPTTTC tăng nguy bị tử vong 5,5 lần, tăng nguy số Apgar thấp điểm phải can thiệp hô hấp hỗ trợ tăng 6,79 lần [4] Có nhiều nguyên nhân gây thai CPTTTC, phần lớn suy chức rau thai Thường nhóm thai CPTTTC nguyên nhân có tỷ lệ sinh non nhiều tình trạng sơ sinh xấu thai nhóm CPTTTC nguyên nhân khác Một số trường hợp TCPTTTC thai (nhiễm trùng, dị dạng, bất thường nhiễm sắc thể) [8], rau thai (u bánh rau, nhồi máu, bất thường vị trí bám rau thai thai) [9], mẹ bệnh lý cao huyết áp [10], đái tháo đường thai nghén, bệnh lý tim [11], thuốc, nhiễm độc hóa chất, yếu tố miễn dịch yếu tố bên tác động lên khả phát triển ảnh hưởng đến tăng trưởng thai [12] Chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung dựa lâm sàng (đo chiều cao tử cung, vòng bụng thai phụ), cận lâm sàng chủ yếu siêu âm, đo số đo thai đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi Với thai CPTTTC, việc đánh gia tình trạng thai có vai trò quan trọng theo dõi xử trí sản khoa Có nhiều phương pháp đánh giá sức khỏe thai, phải kể đến siêu âm, với vai trò quan trọng siêu âm khơng giúp thầy thuốc phát hiện, chẩn đoán, theo dõi bất thường phát triển thai mà siêu âm phát bất thường hình thái học thai Hiện siêu âm, siêu âm Doppler đánh giá tình trạng sức khỏe mẹ thai dựa thăm dò huyết động hệ thống tuần hồn tử cung-thai Điều đặc biệt có giá trị trường hợp thai nhén có nguy cao thai CPTTTC, tùy theo vị trí mạch máu thăm dò mà thầy thuốc có thơng tin cụ thể tình trạng thai, chức tim thai giúp tiên lượng xác định xác thời điểm lấy thai để tránh tình trạng lấy thai sớm muộn làm tăng nguy bệnh lý thai non tháng can thiệp sớm tăng nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý thai can thiệp muộn [13] Hiện nghiên cứu thăm dò Doppler thường chủ yếu tập trung vào hệ thống động mạch như: động mạch rốn (ĐMR), động mạch não(ĐMN), động mạch tử cung (ĐMTC), có nghiên cứu thăm dò hệ thống tĩnh mạch thai nhi thăm dò doppler ống tĩnh mạch (OTM), tĩnh mạch chủ Ở Việt Nam nghiên cứu Doppler OTM thai nghén thường thai có nguy cao chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Xác định giá trị chẩn đốn suy thai thăm dò doppler ống tĩnh mạch đánh giá vai trò xử trí thai chậm phát triển tử cung; So sánh giá trị chẩn đốn suy thai thăm dò doppler ống tĩnh mạch với phương pháp thăm dò khác Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG Thai CPTTTC bệnh lý phổ biến thai kỳ Thai CPTTTC có liên quan đến suy tuần thai hồn bánh rau hậu tình trạng sơ sinh thường không tốt Phát hiện, theo dõi quản lý trường hợp thai CPTTTC thách thức với nhà sản khoa Hiện thực tế lâm sàng có số vấn đề liên quan đến thái độ xử trí với thai CPTTTC cần phải chẩn xác định trường hợp thai nhỏ, phân biệt thai nhỏ với thai chậm phát triển tử cung trước thai CPTTTC cần xác định thời điểm kết thúc thai nghén phù hợp dựa theo tình trạng mức độ rối loạn tuần hoàn thai [14] 1.1.1 Định nghĩa Thai CPTTTC định nghĩa ước cân nặng thai nằm đường BPV thứ 10 theo tuổi thai tương ứng (dựa đường BPV quần thể nghiên cứu) Thai CPTTTC đứng thứ nguyên nhân gây tử vong bệnh lý chu sinh gây đẻ non Khoảng 20% trường hợp thai CPTTTC có di chứng thần kinh, tâm thần, vận động, ảnh hưởng đến phát triển thể chất học tập sau trẻ [15],[16] Phân biệt thai nhỏ TCPTTTC Chẩn đoán thai nhỏ thai siêu âm ước cân nặng nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai tương ứng bất thường tuần hồn rau - thai, sơ sinh khơng có nguy tử vong biến chứng, bệnh lý chu sinh, thai đẻ hồn tồn bình thường Thai CPTTTC chất di truyền, bất thường nhiễm sắc thể, liên quan đến giới tính, liên quan đến trọng lượng hình thể bà mẹ Trên thực tế, thai có đường cong tăng trưởng theo lý thuyết sử dụng để tham chiếu, đánh giá phát triển [17] Trên thực tế, số đường BPV sử dụng rộng rãi làm nhóm tham chiếu dựa nghiên cứu nhóm tác Lubchenko [18] Nghiên cứu sử dụng biểu đồ BPV theo sinh lý thai nhi Việt Nam tác giả Phan Trường Duyệt cộng lập năm 2007 [19] Thai CPTTTC thể nặng xác định ước trọng lượng thai thấp đường BPV thứ thứ theo tuổi thai [20] 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC Muốn chẩn đoán thai CPTTTC, cần xác định xác tuổi thai, xác định ngày đâù tiên tháng kinh cuối với thai phụ có kinh siêu âm quý thai kỳ Trên lâm sàng chẩn đoán dựa vào đo chiều cao tử cung [21], thấp nhiều so với tuổi thai lý thuyết [22] Fournié [23] đề xuất theo quy tắc: thai 16 32 tuần, chiều cao tử cung coi bình thường nằm giới hạn với số tuần tuổi thai cộng với giới hạn với số tuần thai trừ bốn Nhưng theo tác giả, độ nhạy phương pháp đo cao tử cung dao động từ 41% đến 86% tùy thuộc vào tác giả Chẩn đoán theo dõi thai CPTTTC chủ yếu dựa vào đo chu vi bụng [24] có tương quan tuyến tính với cân nặng thai [25][26] Dựa vào ước trọng lượng thai nằm đường BPV thứ 10 so với tuổi thai, kèm theo tăng tỷ lệ chu vi vòng đầu chu vi vòng bụng thai nhỏ, không thấy thai phát triển sau nhiều lần đánh giá có tác giả đưa thai nhỏ kèm theo có rối loạn tuần hồn thai-rau.[27],[28] Phân loại TCPTTTC cân đối không cân đối Thai CPTTTC chia hai thể: đối xứng hay thể cân đối không cân đối Thai CPTTTC cân đối chiếm tỷ lệ 20-30%, thường xảy sớm hơn, tất kích thước thai nhỏ Thường bất thường thai Nhiều trường hợp không chắn tuổi thai nhầm với thai non tháng Ngun nhân di truyền bất thường thai, thai CPTTTC thể không đối xứng Thai CPTTTC không cân đối: thai không cân xứng, đầu phát triển bụng thai Thường xuất muộn sau tuần 20 muộn, thường nguyên nhân mạch máu Tiên lượng TCPTTTC thể không cân đối tốt thể cân đối Phân biệt TCPTTTC sớm TCPTTTC muộn Dựa vào: thời điểm thai bắt đầu chậm phát triển, tiến triển, Doppler mạch máu thai mức độ rối loạn kết thai Thường mốc giới hạn phân biệt hai nhóm thai CPTTTC 32 tuần Thai CPTTTC chẩn đoán, điều trị thời điểm sinh thích hợp làm giảm đáng kể nguy cho thai, sơ sinh trẻ sau này[29] 1.1.3 Nguyên nhân TCPTTTC Trong nguyên nhân gây thai CPTTTC, phổ biến mạch máu chiếm 30-50% trường hợp Bao gồm bệnh lý cao huyết áp mãn tính tăng huyết áp liên quan đến thai nghén, tiền sản giật, thiếu máu, huyết khối động, tĩnh mạch Do thiếu dinh dưỡng độc tố (5%), dị tật bẩm sinh (chiếm đến 15%, thường bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh), 20% trường hợp khơng tìm ngun nhân, thai nhỏ xếp nhóm [13] 1.1.4 Sinh lý bệnh thai CPTTTC[27][30][31][32]: bệnh lý bánh rau gây suy chức bánh rau dẫn đến bất thường tuần hồn bánh rau, gây giảm thể tích tuần hồn thai, giảm vận chuyển oxy chất dinh dưỡng cho thai nhi, giảm lưu lượng tuần hoàn gan kèm theo giảm tổng hợp protein gan Để thích nghi với tình trạng thiếu oxy, thai có nhiều chế bù trừ đưa để trì tuần hồn tới quan thiết yếu, thực chế ưu tiên oxy cho quan quan trọng não, tim hạn chế máu đến ruột, thận, phổi, Thai CPTTTC rối loạn dinh dưỡng, tuần hoàn gây rối loạn tăng trưởng (suy thai mạn) thai khơng có khả sử dụng nguồn dinh dưỡng, tuần hoàn từ mẹ Trong bệnh cảnh suy thai mạn tính, thai có chế tự bảo vệ quan quan trọng đến thai tự điều chỉnh được, thai tình trạng rối loạn, bù xuất tình trạng thiếu oxy nhiễm toan máu Do tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose thể thai chủ yếu điều kiện yếm khí nên cung cấp lượng cho thai cụ thể chuyển hóa phân tử glucose điều kiệm khí cho 38 phân tử ATP (Adenosin Triphosphat) chuyển hóa mơi trường yếm khí cho phân tử ATP điều kiện thiếu oxy thai tăng tiêu thụ giảm dự trữ glycogen đồng thời gây tình trạng toan máu Thai thường bị hạ đường máu thai nhiều glycogen dự trữ, giảm hoạt tính men xúc tác q trình chuyển hóa glycogen chuyển hay xảy suy thai cấp, suy thai nặng gây tử vong thai có nguy để lại di chứng thần kinh vận động sau cho trẻ Những đầu sau đẻ, số biến chứng xảy với thai CPTTTC hạ glucose máu, giảm canci máu Giai đoạn bù trừ thai thay đổi phụ thuộc vào tình trạng thiếu oxy mạn tính thai, kết thai CPTTTC Một số trường hợp, chế bù trừ không đảm bảo, bù không đủ, gây rối loạn tuần hồn, rối loạn chuyển hóa thai nhi có nguy chết lưu suy đa tạng Việc sàng lọc theo dõi trường hợp TCPTTTC cần thiết Đứng trước trường hợp TCPTTTC nặng, có nhiều phương pháp để theo dõi đánh đánh giá biểu đồ tăng trưởng, đo lượng nước ối, thăm dò doppler mạch máu thai mẹ, theo dõi nhịp tim thai nhi với mục đích tìm thời điểm đình thai nghén thích hợp nhất, cho cân yếu tố non tháng nguy suy thai mạn tính, trước thai khả bù trừ Trong số phương pháp theo dõi, đánh giá sức khỏe thai khác nhau, phân tích nhịp tim thai máy Monitor siêu âm Doppler OTM nhiều tác giả cho yếu tố gần áp dụng nhiều có giá trị Thăm dò Doppler mạch máu thai mẹ giúp bác sĩ giải thích chế bệnh sinh tất bất thường tuần hoàn thai, bất thường phát triển thai, góp phần cải thiện việc quản lý thai CPTTTC Tuy nhiên, cần phải sử dụng kết hợp số thăm dò kết phù hợp với sức khỏe thai 1.1.5 Hậu TCPTTTC Nguy thai chết lưu tử cung: Gardosi cộng thấy thai CPTTTC có nguy cao bị chết lưu buồng tử cung, theo nghiên cứu tác giả năm 2014 thấy 42% nguyên nhân thai lưu qua trình theo dõi thai thai CPTTTC.[31] Thai CPTTTC có nguy mắc bệnh tử vong chu sinh cao so với thai không CPTTTC tuổi thai Để lại nhiều hậu cho phát triển thể chất, vận động, tâm thần kinh sinh lý sau trẻ Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh thường gặp số bệnh lý hơ hấp (do suy hơ hấp, ngạt hít phải phân su, viêm phổi), đa hồng cầu, xuất huyết, chảy máu phổi, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc, hạ đường huyết, hạ canxi huyết, hạ thân nhiệt tỷ lệ tử vong cao hẳn so với trẻ sơ sinh khơng phải TCPTTTC có tuổi thai Về lâu dài trẻ CPTTTC có nguy cao chậm phát triển tinh thần, vận động [32],[33] Thornton cộng từ năm 2000 đến 2008 nghiên cứu 113 phụ nữ tiền sản giật có thai nguy chậm phát triển tử cung có 26% tử vong 30% số thai sống có di chứng thần kinh 44% trẻ bình thường [34] Như thai CPTTTC khơng phát xử trí thích hợp để lại hậu nghiêm trọng ảnh hưởng nhiều sức khỏe, tương lai trẻ, gia đình tồn xã hội 1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI Hiện nay, phương pháp áp dụng để thăm dò sức khỏe thai thường phương pháp thăm dò khơng xâm lấn, giúp đánh giá tình trạng tuần hồn động mạch, tĩnh mạch tuần hoàn thai dựa nguyên lý sinh lý lưu thông tuần hồn thai, tốc độ dòng máu, rối loạn dòng tuần hồn, sức cản thành mạch Mục đích phát sớm thay đổi chức thai để phát sớm bất thường ảnh hưởng đến phát triển, tăng trưởng sức khỏe thai 1.2.1 Đánh giá tăng trưởng thai Nhiều tài liệu nhân trắc học nhiều nghiên cứu đưa công thức ước lượng trọng lượng thai nhi [35] sinh lý chênh lệch phát triển phận, quan khác thai [24] Các tác giả phương pháp tốt tương quan để ước tính trọng lượng thai số đo chu vi bụng thai [25] Dựa vào kết lần đo kích thước hình thể thai với khoảng cách lần đo đến 10 ngày đánh giá tốc độ tăng trưởng thai chẩn đốn thai nhi có phát triển bình thường hay rối loạn tăng trưởng Từ số đo sinh lý theo tuổi thai mà tác giả lập lên đường cong tăng trưởng số đo thai sở dùng làm chuẩn tham chiếu cho quần thể nghiên cứu (đường BPV) 1.2.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning)[36][37] Hệ thống điểm số Manning áp dụng để khảo sát tình trạng sức khỏe thai cách phối hợp thông tin thông số siêu âm nhịp tim thai theo dõi khoảng thời gian 30 phút Chỉ số Manning gồm thông số: cử động hô hấp, cử động thai nhi, trương lực thai nhi, đáp ứng thai thể tích nước ối Hệ thống điểm số Manning có độ nhạy cao,liên quan chặt chẽ điểm số Manning thấp số Appgar thấp, pH thấp, thiếu oxy máu cấp, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Những nghiên cứu nhóm thai có nguy số Manning dự đốn tình trạng thai xấu với độ nhạy từ 65-100% để xác định nhiễm toan máu có giá trị tiên đốn dương tính từ 50-80% Giá trị chẩn đốn số Manning độ đặc hiệu cao (91%) giá trị chẩn đốn dương tính (VPP) (62%) cao so với thăm dò theo dõi nhịp tim thai tỷ lệ âm tính giả thấp Nếu điểm số Manning bình thường đảm bảo cho 48 tới nguy suy thai thấp Hệ thống điểm số trở thành cách lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy Cách đánh giá: tổng điểm thông số: Điểm > sức khỏe thai bình thường §iĨm < 6: cần đình thai Điểm=6: theo dõi thêm, cần làm lại sau vài kết hợp pương pháp thăm dò khác để đánh giá xác tình trạng thai Các dấu hiệu cấp tính tình trạng thiếu oxy máu thai nhi xuất theo thứ tự: thay đổi nhịp tim thai, giảm cử động hô hấp, giảm hoạt động động cơ, giảm trương lực Bảng 1.1 Chỉ số Manning Chỉ số điểm điểm điêm Ít cử động Ít cử động chi cột sống chi gập - Không cử động Trương lực thai gập duỗi lưng duỗi lưng Cử động thai đến cử động Cử động thở Có cử động > cử động thở 60 giây Thể tích ối Góc ối lớn > 2cm Góc ối lớn 1-2 cm l - 2cm - nhịp tăng 15nhịp/phút kéo dài 15giây Nhịp tim thai > nhịp tăng 15 nhịp/phút kéo dài 15 giây Không cử động ≤ cử động thở 60 giây Khơng thấy Góc ối lớn