1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh lý ác tính thường gặp Theo Globocan 2012, tính tồn giới có khoảng 1.360.000 trường hợp mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm khoảng 10% tổng số bệnh lý ung thư ước tính có 694.000 người tử vong UTĐTT, chiếm 8,5% tất nguyên nhân chết ung thư Xuất độ UTĐTT thay đổi tùy theo vùng địa lý, UTĐTT có xuất độ cao Úc/Tân Tây Lan (xuất độ chuẩn theo tuổi 44,8/100.000 dân nam 32,2/100.000 dân nữ), thấp Tây Phi (3,5/100.000 dân nam 3/100.000 dân nữ) [1] Ở Hoa Kỳ, năm 2013 ước tính có 136.830 bệnh nhân UTĐTT 50.310 bệnh nhân chết bệnh này, nguyên nhân mắc hàng thứ ba gây chết thứ bệnh ung thư Hoa Kỳ [2] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư vùng năm 2010, UTĐTT đứng hàng thứ tư nam thứ hai nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi nam nữ 19,0 14,7/100.000 dân [3] Điều trị UTĐT phẫu thuật phương pháp để lấy bỏ khối u nguyên phát vét hạch vùng Trong suốt thời gian dài, mổ mở kinh điển điều trị ngoại khoa UTĐT Song kỹ nguyên phẫu thuật nội soi (PTNS) đại tràng Jacob bắt đầu vào năm 1991 [4] Tuy nhiên áp dụng ban đầu dấy lên tranh luận tỷ lệ tái phát lỗ trocar, tính triệt để tổ chức ung thư PTNS Gần đây, PTNS áp dụng rộng rãi toàn giới điều trị UTĐT bước khẳng định tính ưu việt nó: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện Tuy nhiên, câu hỏi mặt ung thư học đặt là: PTNS có đảm bảo nạo vét hạch đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy ước UTĐT? [5] Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cancer) Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC – Union for International Cancer Control), số lượng hạch nạo vét phải đạt tối thiểu 12 hạch đủ để đánh giá giai đoạn di hạch UTĐT Đánh giá giai đoạn UTĐT sau mổ giúp xác định phương pháp điều trị bổ trợ yếu tố tiên lượng quan trọng [6] Trên giới, PTNS điều trị UTĐT chấp nhận kể từ số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với số lượng lớn bệnh nhân báo cáo an toàn mặt ung thư học [7],[8],[9] Gần đây, thử nghiệm lâm sàng CLASSICC xác nhận an toàn mặt ung thư học PTNS đại trực tràng [10] Tương tự, thử nghiệm lâm sàng COST kết luận PTNS gần chấp nhận chọn lựa để điều trị UTĐT [7] Ở Việt nam, PTNS áp dụng điều trị UTĐT từ năm 20022003 Bệnh viện trường đại học trung tâm PTNS [11],[12],[13], [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24] Tuy nhiên, nghiên cứu chủ yếu tập trung vào việc ứng dụng, đánh giá tính khả thi hồn thiện kỹ thuật PTNS như: thời gian mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến mổ, biến chứng sau mổ Vấn đề nạo vét hạch chưa thật trọng mức, quy trình định nhiều quan điểm chưa thống Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực hiện đề tài “nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải” với hai mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải Góp phần hồn thiện quy trình định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI TRÀNG 1.1.1 Các phần đại tràng Đại tràng dài 1,2 - 1,6m tạo nên khung hình chữ U ngược quây quanh toàn ruột non, từ phải sang trái gồm có đoạn sau: manh tràng; đại tràng lên; đại tràng góc gan; đại tràng ngang; đại tràng góc lách; đại tràng xuống; đại tràng xích-ma Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan phần đại tràng ngang [25] 1.1.1.1 Manh tràng Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía lỗ hồi - manh tràng, gồm mặt: trước, trong, sau, ngồi, đáy tròn phía dưới, phía liên tiếp với đại tràng lên Manh tràng nằm sau thành bụng trước hố chậu phải, trước thắt lưng chậu lớp cân mạc Phía có hồi tràng phía góc tạo nên hố chậu phải thành bụng trước Manh tràng bọc hoàn toàn phúc mạc Giới hạn phần đại tràng cố định manh tràng di động đường ngang qua bờ lỗ hồi manh tràng Có thể hai bên bờ manh tràng dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên ngách sau manh tràng 1.1.1.2 Đại tràng lên Chiều dài 8-15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng gan Tại đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải (đại tràng góc gan) nằm hạ sườn phải, sau sụn sườn Mạc treo đại tràng lên dính vào phúc mạc thành bụng sau tạo nên mạc dính đại tràng phải Giới hạn mạc treo đại tràng lên là: - Phía trên: đường từ nguyên ủy động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) đến phần xuống tá tràng - Phía trong: đường ĐMMTTT - Phía dưới: đường chéo từ chỗ phân đơi động mạch chủ bụng đến góc hồi manh tràng 1.1.1.3 Đại tràng ngang Chiều dài trung bình 50cm từ góc gan đến phía lách, cong xuống tạo nên góc đại tràng trái (đại tràng góc lách) Mạc treo đại tràng ngang giới hạn hậu cung mạc nối Rễ mạc treo giới hạn mạc dính đại tràng phải trái Chia ổ bụng làm hai tầng mạc treo Đại tràng ngang di động mạc treo rộng có mạc nối lớn bám suốt dọc chiều dài 1.1.1.4 Đại tràng xuống Chiều dài từ 25-30cm, từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ thắt lưng để nối với đại tràng xích-ma 1.1.1.5 Đại tràng xích-ma Chiều dài khoảng 40cm từ bờ thắt lưng trái đến phía trước đốt sống 3, tạo nên đường cong lõm xuống (kiểu bụng) hoặc lõm lên (kiểu chậu) 1.1.2 Động mạch Tồn đại tràng ni dưỡng động mạch động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTD) [25] 1.1.2.1 Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTT nhánh động mạch chủ bụng, khoảng 1cm động mạch thân tạng ngang mức đốt sống thắt lưng 1, dài khoảng 20-25cm, phía sau tụy, xuống mõm móc tụy phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo tràng, chạy mạc treo đến hố chậu phải tận cách góc hồi manh tràng 80cm nhánh nối với nhánh hồi tràng động mạch hồi đại tràng ĐMMTTT cung cấp máu cho toàn ruột non, khối tá tụy đại tràng phải Các nhánh nuôi dưỡng đại tràng phải gồm có: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng - Động mạch hồi đại tràng nhánh thấp tách từ bờ phải ĐMMTTT đến vùng manh tràng chia làm nhánh: + Động mạch lên: lên dọc theo bờ mạc treo đại tràng lên, nối với nhánh động mạch đại tràng phải + Động mạch manh tràng trước: đến mặt trước manh tràng + Động mạch manh tràng sau: đến mặt sau manh tràng + Động mạch ruột thừa: phía sau hồi tràng đến bờ tự mạc treo ruột thừa + Động mạch hồi tràng: dọc theo hồi tràng để nối với nhánh tận ĐMMTTT - Động mạch đại tràng phải: đến góc phải đại tràng chia hai nhánh lên xuống, nhánh xuống nối với động mạch lên nhánh động mạch hồi đại tràng, nhánh lên nối với nhánh phải động mạch đại tràng - Động mạch đại tràng giữa: chia hai nhánh phải trái nối với động mạch đại tràng phải động mạch đại tràng trái tạo nên cung mạch (cung Riolan) dọc theo đại tràng ngang 1.1.2.2 Động mạch mạc treo tràng Xuất phát từ động mạch chủ bụng 5cm phía nơi phân đôi động mạch chủ, tương ứng với phía trước đốt sống thắt lưng Động mạch xuống sang trái, mạch treo đại tràng xuống tận phía trước đốt sống 3, sau cực trực tràng chia làm hai nhánh động mạch trực tràng ĐMMTTD nuôi dưỡng toàn đại tràng trái phần trực tràng Chia thành nhánh: động mạch đại tràng trái, động mạch xích-ma động mạch trực tràng Hình 1.1: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng Nguồn: theo Bullard (2010) [26] 1.1.3 Tĩnh mạch Tĩnh mạch thường theo động mạch tên chảy tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng hệ thống cửa [25] 1.1.4 Hạch lymphô Chuỗi hạch bạch huyết nằm mạc treo đoạn đại tràng có hệ thống bạch huyết tương ứng Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từ lớp niêm đến lớp sau đám rối mạc thành ruột, chặng kênh chuỗi hạch nằm thành ruột, chặng hạch cạnh đại tràng, chúng nằm dọc theo mạch máu viền bờ mạc treo, có di xảy hạch dễ bị xâm nhiễm Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo mạch máu ĐMMTTT ĐMMTTD Nhóm hạch hay gọi nhóm hạch trung tâm, nằm dọc theo nguyên ủy động mạch dẫn lưu vào hạch sau phúc mạc (Hình 1.2) [25],[27] Hình 1.2: Các nhóm hạch đại tràng Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003) [27] 1.2 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Trên toàn giới, theo Globocan năm 2012, tần suất mắc ung UTĐTT đứng hàng thứ ba nam (746.000 ca, 10% tổng số bệnh lý ung thư) hàng thứ hai nữ (614.000 ca, 9,2% tổng số bệnh lý ung thư) [1] Tại Hoa Kỳ, năm 2013 ước tính có 96.830 bệnh nhân UTĐT 50.310 bệnh nhân chết UTĐTT tính chung, chiếm gần 10% tử vong ung thư Hoa Kỳ [2] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ tư nam thứ hai nữ, xuất độ chuẩn theo tuổi nam nữ 16,9 15,6/100.000 dân [3] Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng hàng thứ ba nam nữ; xuất độ chuẩn tuổi nam nữ 18,4 11,3/100.000 dân [28] Tại Cần Thơ, UTĐTT đứng hàng thứ hai nam thứ ba nữ; xuất độ chuẩn tuổi nam nữ 16,3 12,2/100.000 dân [29] Tuổi ảnh hưởng đến xuất độ UTĐTT yếu tố nhân học khác; xuất độ UTĐTT tăng cao sau 45 hoặc 50 tuổi Ở hầu hết quốc gia, xuất độ chuẩn tuổi nữ giới thường thấp so với nam giới [30] Mặc dù, xuất độ UTĐTT giảm Hoa Kỳ Canada, lại gia tăng nhanh Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc [31] Xuất độ UTĐTT thay đổi tùy theo vùng địa lý, điều minh họa với xuất độ Alaska 70/100.000 dân, xuất độ Gambia Algeri