1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơxêmi cấp (LXMc) nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu tăng sinh tích lũy tế bào non – ác tính (blast) tủy xương máu ngoại vi Tế bào ác tính nhanh chóng lấn át ức chế trình sinh sản biệt hóa tế bào tạo máu bình thường tủy xương, gây rối loạn trầm trọng toàn thể LXMc thể tiền tủy bào (Acute Promyelocytic Leukemia – APL) LXMc thể M3 theo phân loại FAB, thể có chuyển đoạn nhiễm sắc thể (NST) t(15;17)(q22;q21) tạo gen kết hợp PML/RAR với phát triển ưu tiền tủy bào ác tính (TTBAT) chứa nhiều hạt đặc hiệu chứa enzyme tiêu protein nguyên nhân dẫn đến rối loạn đông máu, chủ yếu đông máu nội mạch rải rác (DIC) Đặc biệt điều trị hóa chất thể bệnh khác rối loạn đơng máu ngày trở nên trầm trọng Thể bệnh gặp ( 80% với ATRA 90% với As2O3 Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau năm cao (49%) [2] Ngày với tiến công nghệ di truyền, việc theo dõi đánh giá hiệu điều trị định lượng biểu gen bệnh (RQ-PCR) công cụ đắc lực hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi đáp ứng thuốc MRD (minimal residual disease) mức độ phân tử, góp phần nâng cao hiệu điều trị Tại Việt Nam nghiên cứu lơxêmi cấp tiền tủy bào ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng Tuy nhiên nghiên cứu thể bệnh trẻ em Nhận thấy giá trị thực tiễn việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý biến chứng điều trị LXMc tiền tủy bào ATRA nên thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đánh giá hiệu điều trị bệnh nhi lơxêmi cấp tiền tủy bào Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xét nghiệm lơxêmi cấp tiền tủy bào bệnh nhi Viện Huyết học – Truyền máu Trung Ương Đánh giá hiệu điều trị lơxêmi cấp tiền tủy bào ATRA kết hợp hóa chất trẻ em sau đợt điều trị công củng cố Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA LXMC TIỀN TỦY BÀO 1.1.1 Khái niệm LXMc tiền tủy bào Lơxêmi cấp (LXMc) tiền tủy bào thể bệnh đặc biệt lơxêmi cấp dòng tủy, có biểu hình thái học type M3 theo phân loại FAB (French - American – British) [3], di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyển đoạn nhiễm sắc thể t(15;17) Các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng thành cách ác tính giai đoạn tiền tủy bào Lâm sàng thường kèm với rối loạn đông cầm máu cụ thể đông máu nội mạch rải rác (DIC) tiêu sợi huyết Theo phân loại FAB (1976) LXMc tiền tủy bào, gồm thể M3 điển hình giàu hạt biến thể M3v hạt thường gặp khó khăn chẩn đốn 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu Thể bệnh mô tả lần vào năm 1949 nhà huyết học Pháp với triệu chứng xuất huyết dội dẫn đến tử vong nhanh chóng Năm 1957, chuyên gia Huyết học người Na Uy, Hillestad báo cáo ca bệnh APL, ông nhận thấy ca bệnh có đặc điểm chung hình thái học tiền tủy bào ác tính đặt tên cho bệnh LXMc tiền tủy bào Năm 1959, mô tả chi tiết APL đưa J Bernard (Bệnh viện Louis, Pari), ông báo cáo loạt bệnh 20 bệnh nhân chẩn đốn APL, từ đưa định nghĩa đầy đủ bệnh liên quan với rối loạn đông máu nặng nề [4] Từ năm 60 tới thập kỷ 70 kỷ XX chuyên gia sâu nghiên cứu tình trạng rối loạn đông máu bệnh Các nghiên cứu nhận thấy đông máu nội mạch rải rác (DIC) ngun nhân dẫn đến tình trạng chảy máu ạt tiêu sợi huyết thứ phát làm nặng thêm tình trạng xuất huyết Lơxêmi cấp tiền tủy bào coi thể bệnh nặng, tiên lượng xấu loại lơxêmi cấp Kể từ ATRA As2O3 ứng dụng đưa vào điều trị kết hợp với hóa trị kết điều trị bệnh nhân trở nên khả quan 1.1.3 Dịch tễ LXMc tiền tủy bào loại LXMc gặp, tỉ lệ chung khoảng 5-10% LXMc dòng tủy [5],[6] trẻ em [1] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp chẩn đốn, số bệnh nhân mắc APL khoảng 600-800 ca [5],[7] Tại Ý tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 0,6/1 triệu người [8] Tuổi hay gặp mắc LXMc 55 tuổi [9], tuổi mắc LXMc tiền tủy bào thường trẻ hơn, từ 20-50 t̉i, gặp trẻ em người cao tuổi [5],[8],[10] Trên giới, năm có khoảng 21.700 bệnh nhân chết bệnh bạch cầu cấp chưa có số liệu rõ ràng LXMc tiền tủy bào Tại Việt Nam, nghiên cứu vài năm gần cho thấy tỷ lệ LXMc tiền tủy bào số bệnh nhân LXMc 11% với tuổi mắc bệnh trẻ, trung bình 30-40 t̉i [11],[12] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm nổi bật LXMc tiền tủy bào tình trạng xuất huyết nặng nề, dễ dẫn đến tử vong Các biểu xuất huyết thường đa dạng nặng nề: xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết cơ, xuất huyết võng mạc, ho máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệt trước đây, xuất huyết não nguyên nhân gây tử vong 10-30% trường hợp từ ngày phát bệnh q trình điều trị hóa chất [13], áp dụng ATRA điều trị, tỷ lệ khoảng 5% [14] Ngun nhân xuất huyết ngồi giảm tiểu cầu thể LXMc khác chủ yếu ngun nhân rối loạn đơng máu, phần lớn DIC [15] Tuy nhiên, ngồi triệu chứng chảy máu bệnh lý đơng máu người ta gặp trường hợp có biểu ban đầu huyết khối (tại mạch cảnh, mạch vành) [16], hội chứng Budd-Chiari [17] Có tỷ lệ nhỏ (5,1%) trường hợp biểu lâm sàng tình trạng huyết khối kết xét nghiệm cho thấy tình trạng đơng máu nội mạch rải rác [18] Thiếu máu phổ biến LXMc tiền tủy bào Bên cạnh tình trạng ức chế sinh máu tủy tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề nguyên nhân gây nên thiếu máu Các biểu hay gặp khác LXMc sốt, gan lách hạch to gặp LXMc tiền tủy bào Thâm nhiễm da thần kinh trung ương gặp bệnh nhân chẩn đốn lần đầu [19] 1.3 ĐẶC ĐIỂM ĐƠNG MÁU VÀ CƠ CHẾ GÂY RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Lơxêmi cấp tiền tủy bào có biểu nởi bật hội chứng xuất huyết nặng nề rối loạn đông máu Các rối loạn đông máu tổ hợp chế khác bắt nguồn từ hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổ chức phát động đông máu nội mạch rải rác yếu tố tiêu sợi huyết nguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác dẫn đến tăng tiêu thụ yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen prothrombin dẫn tới tình trạng chảy máu Vơ số cục máu đơng nhỏ lòng mạch làm cho hồng cầu qua bị tởn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu Hệ thống tiêu sợi huyết khởi động mạnh mẽ giải phóng yếu tố plasminogen hoạt hóa từ TTBAT Hệ tiêu sợi huyết hoạt động mạnh nên máu xuất nhiều sản phẩm thoái giáng fibrin (fibrinogenfibrin degradation products: FDPs), chúng hoạt động antithrombin, ức chế q trình polymer hóa fibrin, hình thành lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cân chức lưới nội mạc Một lượng lớn FDPs có mặt tuần hồn xâm nhập làm tổn thương tế bào mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp Tiêu sợi huyết LXMc tiền tủy bào kết hợp tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát hình thành q nhiều cục đơng lòng mạch tình trạng tiêu sợi huyết tiên phát vỡ tế bào ung thư [20] Cùng lúc TTBAT hoạt hóa chế khác tác động lên hệ thống đơng máu: hoạt hóa hệ thống đơng máu, hoạt hóa mức hệ tiêu sợi huyết tiêu protein không đặc hiệu Đông máu nội mạch rải rác LXMc tiền tủy bào kết việc giải phóng yếu tố tổ chức từ tế bào lơxêmi, thêm vào enzyme bạch cầu elastase làm thúc đẩy thêm tình trạng rối loạn đơng máu tiêu protein zymogen đông máu fibrinogen Các tế bào TTBAT chứa lượng lớn annexin II, phospholipid gắn protein receptor với plasmin plasminogen tở chức hoạt hóa Annexin II q nhiều dẫn đến tăng sản xuất plasmin làm tăng hoạt động tiêu sợi huyết tiên phát [21] Annexin II bộc lộ nhiều tế bào nội mạc vi mạch não, mà LXMc tiền tủy bào có nguy xuất huyết não cao thể khác [22] Các hạt tế bào TTBAT chứa nồng độ cao yếu tố tổ chức nguyên nhân làm lan rộng DIC [13],[23] Người ta chứng minh có mặt vi mảnh tế bào ung thư huyết tương bệnh nhân LXMc tiền tủy bào, có chứa nồng độ lớn yếu tố tổ chức, t-PA, PAI-1 annexin II, điều khẳng định chế bệnh sinh rối loạn đông máu LXMc tiền tủy bào [22] Hình 1.1 Cơ chế rối loạn đơng máu APL [24] 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH Chuyển đoạn t(15;17) gen kết hợp PML/RAR gặp >95% bệnh nhân LXMc thể M3 cho đóng vai trò chế bệnh sinh bệnh RAR gen mã hóa cho retinoic acid receptor  Kết gen kết hợp ức chế chức bình thường RAR lên q trình biệt hóa dòng bạch cầu hạt trung tính Thêm vào đó, PML/RAR làm phá vỡ thể nhân mà PML phần kết tác dụng ức chế trình phát triển sinh u PML sản phẩm protein PML biến đổi [25] Gen RAR nằm NST số 17 đóng vai trò quan trọng biệt hóa nhiều loại tế bào chức điều chỉnh thông qua retinoic acid receptor (RAR) Sản phẩm protein RAR bình thường có chức hoạt hóa q trình mã gen giúp tế bào trưởng thành Protein RAR có tác dụng chất gắn gây tượng mã cách gắn với yếu tố đáp ứng đặc hiệu vùng promotor gen đích (RARE) Phức hệ RAR-RARE-RXR gắn vào ADN khởi động q trình mã gen Gen kết hợp PML/RAR kìm hãm mã cách dai dẳng ức chế RAR mà ngăn cản biệt hóa tiền tủy bào [26] Gen PML nằm NST 15 có vai trò mã hóa cho protein ức chế khối u, đóng vai trò chủ đạo số tín hiệu apoptosis Gen PML hoạt động đồng yếu tố mã với p53, gen ức chế khối u [27] Sản phẩm gen PML protein PML thuộc họ protein nhân liên quan đến q trình mã, có liên quan đến ức chế khối u kiểm soát bền vững gen Protein liên quan đến tượng cảm ứng phụ thuộc p53 apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào đáp ứng với phóng xạ ion hóa tiến triển sinh u Ngồi ra, protein PML ức chế mã qua trung gian yếu tố ức chế khối u khác Rb Mad Cả protein PML PML thể nhân bị phá vỡ LXMc tiền tủy bào phức hợp gen PML/RAR Sự phá vỡ làm chức sinh lý bình thường protein PML Sự có mặt phức hợp gen khơng tự làm ức chế q trình biệt hóa dòng bạch cầu hạt, làm thay đởi cán cân sinh máu dòng tủy theo hướng trưởng thành Sản phẩm gen kết hợp tạo protein gây ức chế mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa phát triển ác tính giai đoạn tiền tủy bào Khi tần số xuất gen bệnh đạt đến khoảng 1030%, lúc bệnh biểu qua triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng Khoảng thời gian dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [13] 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN 1.5.1 Phương pháp hình thái học hóa học tế bào 1.5.1.1 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Ở bệnh nhân LXMc tiền tủy bào thường thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu, đa phần mức độ vừa nặng Số lượng tiểu cầu thường gặp