BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -   - PHẠM NGỌC THỦY NGHI£N CøU T¸C DụNG CủA HàO CH ÂM TRONG PHụC HồI CHứC NĂNG TÂM VậN ĐộNG BệNH NHI SAU VIÊM NÃO CấP DO VI RúT HERPES SIMPLEX Và VIRúT ĐƯờNG RUộT LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC THỦY NGHI£N CøU T¸C DụNG CủA HàO CH ÂM TRONG PHụC HồI CHứC NĂNG TÂM VậN ĐộNG BệNH NHI SAU VIÊM NÃO CấP DO VI RúT HERPES SIMPLEX Và VIRúT ĐƯờNG RUộT Chuyờn ngành : Y học cổ truyền Mã số : 62720201 [[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Minh Hằng PGS.TS Nguyễn Văn Thắng HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Ngọc Thủy, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô TS Đặng Minh Hằng Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Thắng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Phạm Ngọc Thủy LỜI CẢM ƠN Để có luận án hồn thiện ngày hơm nay, xin cho phép tơi dành trang để bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Nguyễn Văn Thắng, TS Đặng Minh Hằng Trường Đại học Y Hà Nội Người Thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, hết lịng dìu dắt tơi từ bước nghiên cứu Thầy tận tình, tận tâm, nghiêm khắc, giúp tơi giải khó khăn q trình nghiên cứu, bảo cho tơi kinh nghiệm quý báu học tập nghiên cứu, giúp hồn thành luận án Xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến Thầy GS Hoàng Bảo Châu, GS.TS Lê Đức Hinh, PGS.TS Phạm Văn Trịnh, PGS.TS.Dương Trọng Hiếu, tuổi cao quý Thầy ln tận tụy, tận tâm, hết lịng học trị chúng em Những học quý báu, dòng chữ, dẫn tận tình Thầy… cơng ơn đó, học trị ln trân trọng ghi nhớ đời Cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học cổ truyền phòng ban nhà Trường tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Các Thầy Cơ Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ln nhiệt tình hướng dẫn, giảng dạy, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, lãnh đạo tập thể nhân viên khoa Nhi Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương, Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu, thu thập số liệu nghiên cứu Cảm ơn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cho phép thực nghiên cứu, cung cấp cho số liệu vơ q giá để giúp tơi hồn thành luận án Quý Thầy Cô Hội đồng chấm luận án đóng góp cho tơi ý kiến q báu, để tơi hồn thiện luận án Ban lãnh đạo, Phòng Quản lý nhân sự, tập thể Khoa Y - Dược Trường Đại học Trà Vinh nơi tơi cơng tác, nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi thời gian học Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, người thân gia đình, chồng, bên cạnh hỗ trợ, động viên, chỗ dựa vững cho suốt năm tháng theo học Trường Đại học Y Hà Nội Cảm ơn người bạn thân thiết, đồng nghiệp tơi chia sẻ tháng ngày khó khăn vất vả học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Phạm ngọc Thủy DANH MỤC VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) CLVT : Chụp cắt lớp vi tính (Computerd Tomography Scanner) CTM : Công thức máu DNA : Deoxy Ribo Nucleic Acid ĐNĐ : Điện não đồ DNT : Dịch não - tuỷ DQ : Developmental Quotient (Chỉ số phát triển) EBV : Estain barr virus ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay EV : Enterovirus (vi rút đường ruột) HIV : Human Immunodipiciency virus HSV : Herpes simplex virus JE : Japanese Encephalitis (viêm não Nhật Bản) PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng khuyếch đại chuỗi gen) PHCN : Phục hồi chức TB : Tế bào TC : Tiểu cầu HC BC Hct Hb T0 T12 YHHĐ YHCT WHO : Hồng cầu : Bạch cầu : Hematocrit : Hemoglobin : Thời điểm vào viện : Thời điểm vào viện sau mười hai tuần điều trị : Y học đại : Y học cổ truyền : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH VIÊM NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1.1 Bệnh danh 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.3 Các thể lâm sàng 1.3.1 Ôn bệnh vào phần vệ 1.3.2 Ơn bệnh vào phần khí .5 1.3.3 Ôn bệnh vào phần dinh .5 1.3.4 Ôn bệnh vào phần huyết 1.4 Thời kỳ thương âm di chứng .6 1.5 Điều trị viêm não sau giai đoạn cấp Y học cổ truyền 1.5.1 Các phương pháp không dùng thuốc ch©m cøu 1.5.2 Phương pháp dùng thuốc 13 1.6 Một số nghiên cứu điều trị viêm não Y học cổ truyền 14 1.6.1 Nghiên cứu nước 14 1.6.2 Nghiên cứu Việt Nam 16 1.7 Châm cứu chế tác dụng châm cứu 22 1.7.1 Khái quát châm cứu 22 1.7.2 Cơ chế tác dụng châm cứu 24 TỔNG QUAN VIÊM NÃO DO VI RÚT THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 25 2.1 Một số khái niệm 25 2.2 Các nguyên đặc điểm dịch tễ học viêm não cấp vi rút Herpes simplex vi rút đường ruột trẻ em 26 2.2.1 Căn nguyên gây viêm não cấp vi rút Herper simplex vi rút đường ruột 26 2.2.2 Cấu trúc phân tử vi rút Herpes 28 2.2.3 Dịch tễ học .28 2.3 Sinh bệnh học bệnh viêm não cấp vi rút Herpes simplex vi rút đường ruột 32 2.3.1 Bệnh sinh viêm não Herpes 32 2.3.2 Bệnh sinh viêm não cấp Enterovirus 33 2.3.3 Chẩn đoán viêm não cấp vi rút Herpes Simplex (HSV) vi rút đường ruột (EV) .35 2.4 Tình hình di chứng viêm não 41 2.5 Tình hình nghiên cứu giới 45 2.6 Nghiên cứu nước 48 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .52 2.1 Đối tượng nghiên cứu 52 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu theo y học đại .52 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi theo Y học cổ truyền 53 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi 53 2.2 Phương pháp nghiên cứu 53 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 53 2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu 54 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 54 2.2.4 Tổ chức nghiên cứu 54 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 55 2.2.6 Nội dung nghiên cứu cách đánh giá 55 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 66 2.2.8 Phương pháp khống chế sai số 67 2.3 Khía cạnh đạo đức đề tài 67 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .69 3.2 Đặc điểm lâm sàng theo y học cổ truyền bệnh nhi sau điều trị viêm não cấp .70 3.2.1 Phân bố bệnh nhi theo thời gian mắc bệnh hai nhóm .70 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng theo y học cổ truyền 71 3.2.3 Rối loạn thân nhiệt trình điều trị 73 3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh y học cổ truyền: 73 3.2.5 Phân loại thể bệnh theo nguyên nhân gây bệnh .74 3.2.6 Phân loại thể bệnh theo nhóm tuổi 75 3.2.7 Phân loại thể bệnh theo thời gian mắc bệnh 76 3.3 Đặc điểm lâm sàng di chứng tâm - thần kinh theo y học đại 77 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng di chứng thần kinh - tâm thần bệnh nhi sau điều trị viêm não cấp .77 3.3.2 Phân loại thể bại não 79 3.3.3 Mức độ liệt vận động trước điều trị hai nhóm theo phân loại Henry 80 3.3.4 Phân loại bệnh nhi theo lĩnh vực phát triển trắc nhiệm Denver 81 3.4 Tác dụng hào châm phục hồi chức tâm - vận động bệnh nhi sau điều trị viêm não cấp 82 3.4.1 Kết điều trị đánh giá theo Y học cổ truyền .82 3.4.2 Kết điều trị đánh giá theo Y học đại 89 3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 97 3.5.1 Thời gian từ bị bệnh đến điều trị Y học cổ truyền 97 3.5.2 Tuổi mắc bệnh 98 3.5.3 Thể bệnh theo Y học cổ truyền 98 3.5.4 Mức độ tổn thương não giai đoạn cấp đến kết điều trị 100 3.5.5 Biểu sốt trình điều trị .106 3.6 Các tác dụng không mong muốn hào châm điều trị .106 3.6.1 Trên lâm sàng .106 3.6.2 Trên cận lâm sàng 107 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 109 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 109 4.1.1 Tuổi 109 4.1.2 Giới 110 4.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 110 4.1.4 Thời gian mắc bệnh 110 4.1.5 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị: 111 4.1.6 Chỉ số phát triển theo Test Denver II trước điều trị 115 4.1.7 Thể bệnh theo Y học cổ truyền 117 4.2 Kết điều trị theo Y học đại .118 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị 118 4.2.2 Kết điều trị theo Test Denver II 127 4.3 Kết điều trị theo Y học cổ truyền 129 4.3.1 Sự chuyển dịch độ liệt theo thể bệnh YHCT 129 4.3.2 Chỉ số phát triển khu vực vận động thô sau điều trị thể bệnh YHCT: 130 4.3.3 Chỉ số phát triển khu vực vận động tinh tế sau điều trị thể bệnh YHCT .131 4.3.4 Chỉ số phát triển khu vực ngôn ngữ sau điều trị thể bệnh YHCT 131 Dương, huyện Ân Thi, tỉnh Hương Yên”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 106 W.K.Frankenburg (1990) “Guide for Denver II practice”, Department of pediatrics, University of Colorado Health Sciences center, Denver USA PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: Nhóm HSV: Nhóm EV: Hành 1.1 Họ tên:……………………………………Tuổi (tháng):……………Giới: 1.2.Địa chỉ: 1.3 Ngày vào viện điều trị:…………………………….Số bệnh án: 1.4 Ngày viện: Lý vào viện: Tiền sử 3.1 Thời gian bị bệnh 3.2 Triệu chứng chính: 3.3 Nơi điều trị giai đoạn cấp: 3.4 Chẩn đoán lâm sàng: 3.5 Chẩn đoán huyết thanh: 3.6 Các bệnh khác: Khám bệnh 4.1 Khám theo YHHĐ: * Khám thần kinh: Chỉ số theo dõi Trước ĐT Rối loạn ý thức Chưa nhận biết……………………………… Tỉnh biết lạ quen…………………………… Tỉnh tiếp xúc chậm………………………… Tỉnh tiếp xúc tốt…………………………… Liệt vận động (độ) Thể bại não Thể co cứng………………………………… Thể loạn trương lực………………………… Thể thất điều………………………………… Thể hỗn hợp………………………………… Rối loạn ngôn ngữ Thất vận ngôn……………………………… Ú ớ…………………………………………… Nói từ đơn……………………………… Nói câu ngắn…………………………… Khơng rối loạn……………………………… Rối loạn nuốt Không nuốt được…………………………… Nuốt chậm, hay nghẹn sặc…………………… Nuốt chậm, khơng nghẹn sặc………………… Nuốt bình thường…………………………… Rối loạn trịn Đại tiểu tiện khơng tự chủ…………………… Đại tiểu tiện lúc tự chủ lúc không…………… Đại tiểu tiện tự chủ………………………… Suy dinh dưỡng (độ) * Chỉ số phát triển tâm thần – vận động theo test Denver II: Chỉ số phát triển Khu vực cá nhân – xã hội Khu vực vận động tinh tế Khu vực ngôn ngữ Khu vực vận động thô 4.2 Khám theo YHCT: * Vọng: * Văn: *Vấn: * Thiết: Trước ĐT Sau ĐT Sau ĐT *Chẩn đoán: Bát cương: Nguyên nhân: Bệnh danh: Thể bệnh: Âm hư  Âm huyết hư sinh phong  Điều trị 5.1 Theo phác đồ: 5.1.1 Châm cứu: Phương huyệt: + Ở chi trên: Kiên ngung Kiên Trinh Kiên tỉnh Khúc trì Thủ tam lý Ngoại quan Hợp cốc  Bát tà + Ở chi dưới: Trật biên  Hồn khiêu  Ân mơn Giải khê  Côn lôn Thái xung Túc tam lý Tam âm giao + Ở đầu mặt: Bách hội Quyền liêu Địa thương Nghinh hương Ế phong Giáp xa + Nói khó: Thượng liêm tuyền Bàng liêm tuyền + Lưng: Giáp tích Hà Nội, ngày…… tháng…….năm…… BS điều trị PHỤ LỤC VỊ TRÍ CÁC HUYỆT TRONG PHÁC ĐỒ STT Tên huyệt Ký hiệu Bách hội XIII.20 Quyền liêu VI.18 Địa thương III.4 Nghinh hương II.20 Ế phong X.17 Giáp xa III.6 Thượng liêm tuyền Kỳ huyệt Bàng liêm tuyền Kỳ huyệt Kiên ngung II.15 10 Kiên trinh VI.9 11 Kiên tỉnh XI.21 12 Khúc trì II.11 13 Thủ tam lý II.10 14 Hợp cốc II.4 15 Ngoại quan X.5 Vị trí Giao điểm đường dọc thể với đường qua đỉnh hai vành tai Thẳng khóe mắt ngồi, chỗ lõm vào xương gị má Phía ngồi khóe miệng 4/10 thốn Ngang với bờ ngồi chân cánh mũi, chỗ rãnh mũi má Ở sau dái tai, chõ lõm xương hàm mỏm trâm chũm Phía trước góc hàm dưới, chỗ bám nhai Chính hàm xuống cách thốn, chỗ lõm xương móng bờ xương hàm Từ huyệt Liêm tuyền sang ngang bên 0,5 thốn Giữa mỏm vai mấu chuyển lớn xương cánh tay, phần Delta Xi tay, kẹp nách, huyệt đầu nếp gấp sau nách lên thốn Ở đường từ C7-D1 đến mỏm vai địn, thang Tận đầu ngồi nếp gấp khuỷu tay, khối lồi cầu Dưới huyệt Khúc trì thốn, đường nối từ huyệt Khúc trì đến huyệt Dương khê Kẽ xương đốt bàn tay 1-2, liên đốt mu bàn tay 1, phía xương đốt bàn tay Từ cổ tay đo lên thốn, đối xứng với huyệt nội quan bên Hơi nắm bàn tay, huyệt khe nối đầu xương 16 Bát tà Kỳ huyệt bàn tay, mu bàn tay cạnh khớp xương 17 Trật biên VII.54 18 Hồn khiêu XI.30 19 Ân mơn VII.37 20 Túc tam lý III.36 bàn ngón, hai bên tổng cộng huyệt Dưới mỏm gai xương đo bên thốn Chỗ lõm phía mấu chuyển lớn xương đùi, mông to Dưới huyệt Thừa phù thốn, đường nối từ huyệt Thừa phù đến huyệt Ủy trung Dưới huyệt Độc tỵ (hõm xương bánh chè) thốn, cách mào trước xương chày khốt ngón tay, chỗ lõm ngang với củ cẳng chân trước xương chày Chính lồi cao mắt cá xương chày đo 21 Tam âm giao IV.6 22 Thái xung XII.3 23 Giải khê III.41 24 Cơn lơn VII.60 25 Giáp tích thẳng lên thốn, cách bờ sau xương chày khốt ngón tay Kẽ ngón chân 1-2 đo lên thốn phía mu chân Chỗ trắng phía trước cổ chân, gân duỗi chung gân duỗi riêng ngón Chỗ trũng sau ngang lồi mắt cá ngồi ½ thốn Kỳ huyệt Từ mỏm gai đốt sống đo ngang 0,5 thốn PHỤ LỤC Đánh giá tâm lý vận động trẻ Test Denver II Trung tâm Đánh giá Kiểm định chất lượng giáo dục Viện Nghiên cứu Giáo dục Lịch sử đời Test Denver Tên đầy đủ test Denver Denver Developmental Screening Test (DDST) Test Denver gọi “Trắc nghiệm Đánh giá phát triển tâm lý - vận động” cho trẻ nhỏ Nhóm tác giả xây dựng test Denver William K Pranken Burg, Josian B Doss Alma W Fandal thuộc Trung tâm Y học Denver (Colorado, Hoa Kỳ) Test Denver áp dụng lần vào năm 1967 Mỹ nhằm đánh giá phát triển tâm thần vận động để phát sớm trạng thái chậm phát triển trẻ nhỏ Sau 25 năm sử dụng test Denver I nghiên cứu sâu hoàn thiện thành test Denver II từ năm 1990 Test Denver II sử dụng nhiều nghiên cứu để theo dõi, đánh giá phát triển tâm thần – vận động trẻ tuổi, phát sớm chậm phát triển tâm thần – vận động số bệnh lý thần kinh, nội tiết Tại Việt Nam, test Denver áp dụng Khoa thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ năm 1977 (gọi test Denver I) Từ năm 2000, Khoa Tâm bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương tiếp tục nghiên cứu chuẩn hoá thành test Denver II từ đến có nhiều đơn vị khác nước tiếp tục triển khai thực Test Denver II có số thay đổi điều chỉnh so với Test Denver cho phù hợp với môi trường văn hố Việt Nam Mục đích Test Denver II Test Denver loại trắc nghiệm đánh giá phát triển trí tuệ (test IQ), trắc nghiệm đánh giá trí tuệ áp dụng cho trẻ em từ tuổi trở lên Mục đích Test Denver II nhằm đánh giá mức độ phát triển tâm lý – vận động trẻ nhỏ từ sơ sinh đến tuổi giúp phát sớm tình trạng chậm phát triển từ giai đoạn năm đầu đời, từ có biện pháp can thiệp kịp thời Test Denver dùng để so sánh phát triển trẻ lĩnh vực với trẻ khác độ tuổi Mô tả Test Denver 3.1 Dụng cụ làm test: − Dụng cụ chính:  Phiếu làm test  Một bóng làm len đỏ  Mười nho khơ  Xúc sắc có cán  10 khối gỗ vuông (2,5 cm)  lọ nhỏ có miệng (2cm)  Một bóng tennis  Một bút chì  Một búp bê bình sữa (muỗng)  Một cốc nhựa có quai  Giấy trắng − Dụng cụ hỗ trợ:  Bàn ghế làm test  Khăn hay đệm để bàn để trẻ nằm  Đồ chơi để làm quen với bé 3.2 Các khu vực kiểm tra: Test kiểm tra cách toàn diện phát triển trẻ, tập trung vào lĩnh vực: − Khu vực cá nhân - xã hội: gồm 25 mục đánh giá khả nhận biết thân, chăm sóc thân thiết lập quan hệ tương tác với người khác − Khu vực vận động tinh tế - thích ứng: gồm 29 mục đánh giá khả vận động khéo léo đôi tay khả quan sát tinh tế đôi mắt − Khu vực ngôn ngữ: gồm 39 mục đánh giá khả lắng nghe đáp ứng với âm thanh, khả phát âm, sau khả phát triển ngôn ngữ (nghe hiểu nói) − Khu vực vận động thơ: gồm 32 mục đánh giá khả phát triển vận động toàn thân khả giữ thăng thể PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HENRY ĐÁNH GIÁ ĐỘ LIỆT Phân độ liệt Lượng giá Điểm sức Độ 0: Khơng Vận động bình thường Độ I: Nhẹ Giảm sức cơ, vận động chủ động Nâng chi lên khỏi mặt giường, hạn chế Độ II: Vừa Độ III: Nặng động tác chủ động Còn co duỗi chi tỳ đè lên mặt giường Độ IV: Rất nặng Chỉ biểu co nhẹ Độ V: Hồn tồn Khơng cịn biểu co HÌNH ẢNH MINH HỌA KIM CHÂM CỨU ĐÔNG Á ... tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng theo Y học cổ truyền bệnh nhi sau vi? ?m não cấp vi rút Herpes simplex vi rút đường ruột Đánh giá tác dụng hào châm phục hồi chức tâm -vận động bệnh nhi sau vi? ?m. .. loại vi rút hào châm Để tìm hiểu mức độ hồi phục hào châm phục hồi chức tâm vận động cho trẻ di chứng vi? ?m não vi rút herpes simplex vi rút đường ruột, với mong muốn nâng cao hiệu phục hồi chức. .. cho bệnh nhi, sớm đưa trẻ tái hịa nhập với gia đình xã hội, đề tài: ? ?Nghiên cứu tác dụng hào châm phục hồi chức tâm - vận động bệnh nhi sau vi? ?m não cấp vi rút Herpes simplex vi rút đường ruột? ??