1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ổ cặn màng phổi, theo khái niệm chung cho bệnh lý màng phổi (viêm phổi - màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, vài dạng chấn thương lồng ngực …) - tình trạng bệnh lý gồm dạng tổn thương chính: tồn khoang thực phổi thành ngực; mặt phổi bị lớp xơ bao bọc-bó lại làm phổi khơng thể giãn nở OCMP hình thành sau khởi phát bệnh từ - tuần [94] Từ trước đến nói đến ổ cặn màng phổi người ta nghĩ giai đoạn bệnh viêm mủ màng phổi Nhưng thực tế OCMP nhiều nguyên nhân gây nên chấn thương, vết thương ngực nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 20 - 25% [1],[2] Chấn thương lồng ngực khái niệm bao quát, hiểu bao gồm nhóm tổn thương – là: chấn thương ngực kín vết thương ngực hở (CTVTN) Chấn thương lồng ngực cấp cứu ngoại khoa thường gặp Ở Việt Nam, với phát triển nhanh chóng kinh tế, số bệnh nhân chấn thương tai nạn giao thơng, tai nạn lao động sinh hoạt có xu hướng ngày tăng, CTVTN chiếm khoảng 10 – 15 % Biện pháp điều trị chủ yếu dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn chiếm 95,8%, có 4,2% cần phải mở ngực [3] Dù dẫn lưu màng phổi tối thiểu hay mở ngực chăm sóc dẫn lưu màng phổi, liệu pháp hô hấp quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Tuy có nhiều tiến điều trị CTVTN nhiều biến chứng Trong ổ cặn màng phổi OCMP biến chứng thường gặp, chiếm khoảng 10% trường hợp CTVTN [4] Đối với chấn thương lồng ngực ngun chế hình thành OCMP có nhiều khác biệt so với bệnh lý màng phổi Trong có yếu tố cấu thành quan trọng – là: xẹp nhu mơ phổi máu đông + fibrin khoang màng phổi [5] Theo nghiên cứu gần Colombia, máu đông khoang màng phổi yếu tố quan trọng gây nên OCMP sau CTVTN Chiếm 84% trường hợp OCMP [4] Theo khuyến cáo năm 2015 hiệp hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực châu Âu (EACTS) bệnh nhân OCMP sau can thiệp lồng ngực chiếm 20% bệnh nhân OCMP [6] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Quảng (2007) Nguyễn Công Minh năm (2008) bệnh nhân OCMP sau DLKMP chấn thương ngựcc lấn lượt chiếm tỷ lệ 24% 21% bệnh nhân OCMP [1],[2] Điều trị OCMP phải làm khoang màng phổi, bóc vỏ màng phổi, làm nở phổi việc chẩn đốn sớm quan trọng ảnh hưởng lớn đến kết điểu trị Ở giai đoạn sớm phẫu thuật dễ dàng cho kết tốt, chẩn đoán muộn phẫu thuật khó khăn màng fibrin dính chặt vào màng phổi tạng nhu mơ phổi bị xơ hóa khơng giãn nở tốt sau phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị OCMP tùy thuộc vào giai đoạn bệnh phẫu thuật mổ mở (phẫu thuật bóc vỏ màng phổi Derlome, phẫu thuật tạo hình thành ngực (Heller, Schede), phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi), phẫu thuật VAST, Phẫu thuật nội soi Tại khoa tim mạch lồng ngực bệnh viện Hữu nghị Việt đức hàng năm phẫu thuật gần 50 bệnh nhân OCMP sau CTVTN, chưa có đề tài sâu nghiên cứu vấn đề Vậy nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý kết phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu: Nhận xét nguyên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2015 - 1/2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM Ổ CẶN MÀNG PHỔI Ổ cặn màng phổi, theo khái niệm chung cho bệnh lý màng phổi (viêm phổi – màng phổi, lao màng phổi, mủ màng phổi, vài dạng chấn thương lồng ngực …) – tình trạng bệnh lý gồm dạng tổn thương chính: tồn khoang thực phổi thành ngực; mặt phổi bị lớp xơ bao bọc-bó lại làm phổi khơng thể giãn nở Ổ cặn màng phổi hình thành sau khởi phát bệnh từ - tuần [94] Do đa số ổ cặn màng phổi (OCMP) có bội nhiễm vi khuẩn, nên OCMP coi giai đoạn viêm mủ màng phổi: + Giai đoạn I: Viêm mủ xuất tiết (exudative empyema) + Giai đoạn II: Quá trình lắng đọng fibrin hình thành vách mủ (fibrinopurulent empyema) + Giai đoạn III:Lắng đọng fibrin collagen (organizing phase) hay gọi giai đoạn ổ cặn Tuy nhiên chấn thương lồng ngực, khái niệm OCMP không hoàn toàn giống vậy, nguyên chế hình thành OCMP có nhiều khác biệt so với bệnh lý màng phổi Trong có yếu tố cấu thành quan trọng – là: xẹp nhu mô phổi máu đông + fibrin khoang màng phổi [5] • Yếu tố thuận lợi tạo thành OCMP sau CTVTN Tác giả Sevral cộng nghiên cứu 71 bệnh nhân bị biến chứng ổ cặn màng phổi số 2126 bệnh nhân dẫn lưu khoang màng phổi chấn thương ngực vòng 17 năm từ 1989 đến 2006 Thổ Nhĩ Kì yếu tố thuận lợi gây biến chứng ổ cặn màng khoang phổi bao gồm yếu tố sau [7]: - Thời gian lưu DLKMP kéo dài - Thời gian hồi sức tích cực kéo dài - Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi - Tổn thương phối hợp nặng nề - Tràn máu màng phổi tái phát 1.2 TÓM LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHỔI VÀ MÀNG PHỔI 1.2.1 Giải phẫu phổi Phổi quan hệ hơ hấp, nơi trao đổi khí thể mơi trường; có tính chất đàn hồi, xốp mềm Phổi nằm lồng ngực Hình thể ngồi Phổi có dạng nửa hình nón, treo khoang màng phổi cuống phổi dây chằng phổi; có ba mặt, đỉnh hai bờ; mặt lồi, áp vào thành ngực; mặt giới hạn hai bên trung thất; mặt gọi đáy phổi, áp vào hồnh Hình 1.1 Hình thể ngoài của phổi Khí quản Phế quản chính Đáy phổi Khe chếch Khe ngang Ðáy phổi Nằm áp sát lên vòm hồnh qua vòm hồnh liên quan với tạng ổ bụng, đặc biệt với gan Ðỉnh phổi Nhơ lên khỏi xương sườn I Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I, phía trước phần xương đòn khoảng 3cm Mặt sườn Ðặc điểm chung hai phổi: áp sát mặt lồng ngực, có vết ấn xương sườn Mặt sườn có khe chếch ngang mức gian sườn phía sau chạy xuống đáy phổi, chia phổi thành thuỳ phổi Mặt thuỳ phổi áp vào gọi mặt gian thuỳ Trên bề mặt phổi có diện hình đa giác to, nhỏ khác nhau; đáy tiểu thuỳ phổi - đơn vị sở phổi Ðặc điểm riêng phổi: phổi phải có thêm khe ngang, từ khe chếch, ngang mức khoảng gian sườn chạy ngang trước, nên phổi phải có ba thuỳ thùy trên, thùy thùy Phổi trái có khe chếch, nên phổi trái có hai thuỳ thùy thùy Ở phía trước thuỳ trên, có mẫu phổi lồi gọi lưỡi phổi trái, tương ứng với thuỳ phổi phải Mặt Hơi lõm, gồm hai phần: Hình 1.2 Mặt của phổi Rốn phổi Dây chằng tam giác Phần sau liên quan với cột sống gọi phần cột sống Phần trước quây lấy tạng trung thất, gọi phần trung thất Ở phổi phải, có chỗ lõm gọi ấn tim; phổi trái, ấn tim sâu nên gọi hố tim Giữa mặt hai phổi, có rốn phổi hình vợt mà cán vợt quay xuống Trong rốn phổi có thành phần cuống phổi qua phế quản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, dây thần kinh hạch bạch huyết Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn ấn thực quản (ở phổi phải) rãnh động mạch chủ (ở phổi trái) Phía rốn phổi có rãnh động mạch đòn rãnh thân tĩnh mạch cánh tay đầu Các bờ - Bờ trước: mặt sườn mặt hoành tạo nên, nằm gần đường - Bờ dưới: gồm hai đoạn, đoạn cong mặt sườn mặt hoành tạo nên, lách sâu vào ngách sườn hoành; đoạn thẳng mặt trung thất mặt hồnh tạo nên, nằm phía Cấu tạo hay hình thể Phổi cấu tạo thành phần qua rốn phổi phân chia nhỏ dần phổi Ðó phế quản, động mạch tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, sợi thần kinh mô liên kết Sự phân chia phế quản Phế quản chui vào rốn phổi chia thành phế quản thuỳ Mỗi phế quản thuỳ dẫn khí cho thuỳ phổi lại chia thành phế quản phân thuỳ, dẫn khí cho phân thuỳ phổi Phế quản phân thuỳ chia phế quản hạ phân thuỳ lại chia nhiều lần phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho tiểu thuỳ phổi Sự phân chia động mạch phổi: Thân động mạch phổi: Bắt đầu từ lỗ động mạch phổi tâm thất phải, lên trên, sang trái sau Khi tới bờ sau quai động mạch chủ chia thành động mạch phổi phải động mạch phổi trái Ðộng mạch phổi phải: ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải trước phế quản chính, phía cuối sau phế quản Ðộng mạch phổi trái: ngắn nhỏ động mạch phổi phải, chếch lên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản trái, chui vào rốn phổi phía phế quản thuỳ trái Sự phân chia tĩnh mạch phổi Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, tiếp tục thành thân lớn dần tĩnh mạch gian phân thuỳ tĩnh mạch phân thuỳ, tĩnh mạch thuỳ, cuối họp thành hai tĩnh mạch phổi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ tâm nhĩ trái Hệ thống tĩnh mạch phổi khơng có van Ðộng mạch tĩnh mạch phế quản Là thành phần dinh dưỡng phổi Ðộng mạch phế quản nhỏ, nhánh bên động mạch chủ Thường có động mạch bên phải hai bên trái Tĩnh mạch phế quản đổ vào tĩnh mạch đơn, số nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch phổi 10 Bạch huyết Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy nhu mô phổi, đổ vào hạch bạch huyết phổi, cuối đổ vào hạch khí quản chổ chia đơi khí quản Thần kinh Thần kinh đến phổi gồm: Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi Hệ phó giao cảm nhánh dây thần kinh lang thang 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý màng phổi Màng phổi lớp mạc gồm có hai (lá thành tạng) Lá tạng bao bọc mặt phổi, thành lót mặt thành ngực, thành tạng gặp rốn phổi, khép kín tạo nên khoang màng phổi (KMP) Trong KMP có lớp dịch mỏng (10-20µm) làm cho thành tạng dễ dàng trượt lên trình hơ hấp [8] Hình 1.3 Giải phẫu khoang màng phổi [9] 89 Watkins E, Fielder CR (1961), "Management of nontuberculous empyema", Surg Clin North Am, 41, pp.681-693 90 Weese WC, et al (1973), "Empyema of the thorax then and now A study of 122 cases over four decades", Arch Intern Med, 131(4), pp.516-520 91 Wurnig PN, et al (2006), "Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema", Ann Thorac Surg, 81(1), pp.309-313 92 Yamashita S, et al (2010), "Video-assisted thoracic surgery for spontaneous rupture of the esophagus", Kyobu Geka, 63(4), pp.329331 93 Zahid I, et al (2011), "Comparison of video-assisted thoracoscopic surgery and open surgery in the management of primary empyema", Curr Opin Pulm Med, 17(4), pp.255-259 94 Delorme E (1894), "Nouveau traitement des empyèmes chroniques", Gaz Hop, 67, pp.94-96 95 Lim WS, et al (2009), "BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009", Thorax, 64 Suppl 3, pp.1-55 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Tên đề tài: tài “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý kết phẫu thuật điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương, vết thương ngực bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Hành chính: - Họ tên : - Tuổi: - Giới: Nam Nữ - Nghề nghiệp: Tiền sử: < 18 ; 18 - 60 ; >60 ; ; ; Học sinh – Sinh viên: ; Công chức: ; Nông dân: ; Nghề nghiệp khác ; Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: ; Abces phổi: ; Hen phế quản: ; Tim mạch: ; Chẩn đoán tuyến trước: Ổ cặn màng phổi; ; Dày dính màng phổi: ; Abces phổi: ; Khác ; Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông: ; Tai nạn sinh hoạt ; Tai nạn lao động ; Thời gian từ lúc tai nạn đến lúc nhập viện: < ngày – 30 ngày > 30 ngày Thời gian điều trị tuyến trước: < ngày – 30 ngày > 30 ngày - Ngày vào viện: / / Ngày viện: / / - Lý vào viện: Đau ngực: ; Ho: ; Khó thở: ; Triệu chứng lâm sàng: - Tồn thân: • Sốt:  Sốt cao (nhiệt độ >390C) ;  Sốt vừa (Nhiệt độ từ 380C - 390C) ;  Sốt nhẹ (Nhiệt độ từ 37.5 0C - 380C) ; - Cơ năng:  Ho ;  Đau ngực ;  Khó thở: - có ; - Khơng ; Nhịp thở: lần / phút - Thực thể: Các triệu chứng phổi lồng ngực:       Ngực bên bệnh phồng ; khoang gian sườn giãn rộng ; di động theo nhịp thở ; Sờ: Rung giảm Gõ: đục số lượng dịch nhiều Nghe: RRPN giảm ; ; ; Các triệu chứng chỗ dẫn lưu khoang màng phổi:   Tình trạng chân dẫn lưu: liền ; nhiễm trùng ; ; Còn dẫn lưu KMP: có: Khơng: ;  ; Có mủ chảy qua dẫn lưu: có: Khơng: ; Cận lâm sàng: • Chụp x quang phổi:  ; Vị trí ổ cặn: Bên nào: phải: ; Trái phân thùy  Biến dạng thành ngực: Có ; ; ; ;    • Khơng: ; Tình trạng co kéo nhu mơ phổi: Có ; Khơng: ; Vơi hóa màng phổi: Có ; Khơng: ; ; Hẹp khoang liên sườn: Có Khơng: ; Phải: ; Trái ; Siêu âm màng phổi: Vị trí ổ cặn: bên nào: Khoang liên sườn mấy: •  Số lượng dịch: .ml  Tính chất dịch: Đồng  Kích thước ổ cặn: cm2 , khơng đồng nhất: ; Chụp CLVT lồng ngực: Vị trí ổ cặn: Bên Phải: ; Trái ; Khoang liên sườn mấy:  Kích thước ổ cặn: cm2  Số lượng dịch: ml  Tính chất dịch: Thuần nhất:  Vơi hóa màng phổi  Vách hóa: Có  Tình trạng nhu mơ phổi: Bình thường : ; khơng ;  Tình trạng tổn thương phổi phối hợp: ; ; khơng nhất: ; Có khơng ; ; ; khơng xẹp phổi: Có ; khơng ; viêm phổi : Có ; khơng ; Các xét nghiệm: • • • • Ni cấy dịch màng phổi: Không mọc: ; Vi khuẩn: ;…………………………………………… Nấm: ;…………………………………………… Khác: ;…………………………………………… Huyết học:  Thiếu máu nhẹ (Hgb 9-11g/dl) ;  Thiếu máu vừa (Hgb 6-9g/dl) ;  Thiếu máu nặng(Hgb 11,1 mmol/l (Bệnh nhân tiểu đường) ; Kháng sinh đồ: Nhạy cảm với kháng sinh : ; kháng hết kháng sinh ; Điều trị ổ cặn màng phổi: Điều trị phẫu thuật • Kỹ thuật mổ: ` o - Mổ mở: ; - VAST: - Mổ nội soi: - Chuyển mổ mở Màu sắc dịch ổ cặn: nâu: ; ; ; ; hồng sẫm ; hồng nhạt: ; vàng đục: ; trắng đục: ; • • • • • • • • Đặc điểm vỏ ổ mủ: Tình trạng dính vỏ ổ cặn vào nhu mô phổi: nhiều: ; Ít: ; Cấu tạo lớp vỏ: xơ hóa: ; canxi hóa: ; Độ dày lớp vỏ: mm Đặc điểm tổn thương phổi mổ:  Tình trạng nở phổi sau PT: nở hoàn toàn: ; phần: ; không nở:  Tổn thương phổi kèm: áp xe phổi: ; rò phế quản: ; xẹp thùy phổi: ; ; Thời gian phẫu thuật: phút Số lượng dẫn lưu màng phổi: 1: ; 2: ; ; Số lượng máu truyền trước: ml, mổ: ml, sau mổ: ml Điều trị hậu phẫu: •      • •  • • • •   Biến chứng sau mổ: Chảy máu: có: ; khơng: ; Nhiễm trùng vết mổ: có: ; khơng: ; (Vết mổ có dịch, mủ thấm băng) Rò khí: có: ; khơng: ; (có biến chứng rò khí nều tình trạng rò khí qua dẫn lưu kéo dài 10 ngày) Còn ổ cặn tồn dư: có: ; khơng: ; (siêu âm chụp CT kiểm tra sót ổ cặn) Tử vong: có: ; không: ; Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ (tính theo ngày) < ngày: ; – 10 ngày: ; > 10 ngày: ; Hình ảnh X quang phổi thẳng sau mổ 24-48h Tình trạng nở phổi: >50% phế trường tốt: ; 14 ngày: ; Số lần phẫu thuật sau mổ OCKMP: lần: ; lần: ; Hình ảnh X quang phổi trước viện: Phổi nở % phế trường = 50: ; Hình ảnh CLVT lồng ngực trước viện: Phổi nở ( hoàn toàn: ; phần:; khơng nở: ;) Còn ổ dịch, ổ mủ tồn dư : có: ; khơng: ; - Đánh giá kết điều trị viện: (dựa theo Nguyễn Văn Quảng Đinh Văn Lượng: Bệnh nhân theo dõi đánh giá kết điều trị trước viện dựa kết khám lâm sàng, X quang quy ước, tình trạng dẫn lưu Từ tiêu chí xếp kết điều trị thành nhóm: kết tốt, kết xấu •     •     Nhóm Kết tốt Phổi nở tốt (Trên X quang bên phổi tổn thương nở >50 % phế trường), Khơng có biến chứng phải mổ lại; Khơng ổ cặn tồn dư Bệnh nhân viện ổn định Nhóm Kết xấu: Phổi nở (Trên phim X quang phổi nở