1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glơcơm góc đóng đục thể thủy tinh tình trạng bệnh lý hay gặp người cao tuổi Nhiều nghiên cứu cho thấy thể thủy tinh đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh glơcơm góc đóng Khi tuổi cao thể thủy tinh trở nên dày hơn, nhô trước làm tăng nguy xuất glôcôm đặc biệt địa người sẵn có tiền phịng nơng, góc tiền phịng hẹp Theo thời gian thể thủy tinh trở nên xơ cứng dần độ suốt mức độ mờ đục thể thủy tinh gây ảnh hưởng đến sức nhìn người bệnh buộc phải can thiệp phẫu thuật [1] Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị glơcơm có kèm đục thể thủy tinh, giai đoạn sớm góc tiền phịng đóng ½ chu vi phẫu thuật Phaco đơn làm tăng độ sâu tiền phịng làm mở rộng góc tiền phịng giải phóng nghẽn đồng tử, hạ nhãn áp [2] Tuy nhiên thực tế lâm sàng Bệnh viện Mắt trung ương, bệnh nhân thường đến khám glôcôm giai đoạn muộn, có đục thể thủy tinh góc tiền phịng đóng dính buộc phẫu thuật viên phải tiến hành phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc Các nghiên cứu gần việc điều trị glơcơm góc đóng có đục thể thủy tinh phương pháp Phaco phối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng hạ nhãn áp, cải thiện thị lực rõ rệt qua nghiên cứu thực [3],[4] Việc đánh giá thay đổi bán phần trước mắt bị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát có kèm theo bệnh đục thể thủy tinh nghiên cứu bước đầu tiến hành bệnh viện Mắt Trung ương Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới (2004), nghiên cứu Việt Nam bệnh glơcơm nguyên nhân gây mù đứng hàng thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh [5],[6] Hiện có nhiều phương pháp đánh giá độ sâu tiền phịng độ mở góc tiền phịng như: Khám đèn khe sinh hiển vi, soi góc kính Goldmann, siêu âm B bán phần trước UBM (Ultrasound Biomicroscopy) [7] Cùng với phát triển chung hệ thống chụp CT-Scan, chụp cộng hưởng từ đời máy chụp OCT (Optical coherence tomography) bán phần trước sử dụng tia hồng ngoại có bước sóng 1313 nm để phân tích lớp nhãn cầu với độ phân giải mức 18 micron cho phép khảo sát thông số xác bán phần trước độ dày giác mạc, độ sâu tiền phịng, độ mở góc tiền phịng… giúp loại bỏ đáng kể sai số khả ước lượng bác sĩ, kỹ thuật viên trước Hơn máy có độ phân giải cao cho phép hiển thị trực tiếp, lưu giữ chụp lại hình ảnh liệu trình khám xét nhờ thuận lợi cho việc khám bệnh cách khách quan, tiện lợi theo dõi bệnh nhân, nâng cao chất lượng đáng kể việc khám điều trị [8] Việc tổng hợp đo đạc cách xác, khách quan thành phần tiền phịng góc tiền phịng sau phẫu thuật góp phần khẳng định vai trò thể thủy tinh sinh bệnh học glơcơm góc đóng Nhằm khai thác ưu điểm trội máy chụp OCT bán phần trước mà tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thay đổi phần trước nhãn cầu sau phẫu thuật Phaco phối hợp cắt bè điều trị glơcơm góc đóng ngun phát có đục thể thủy tinh” với hai mục tiêu sau: Mô tả thay đổi góc tiền phịng, độ sâu góc tiền phịng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phối hợp phaco IOL điều trị glơcơm góc đóng ngun phát có đục thể thủy tinh máy Visante OCT Nhận xét số yếu tố liên quan đến thay đổi độ sâu tiền phịng độ mở góc tiền phịng sau phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh lý glơcơm góc đóng có đục thể thủy tinh 1.1.1 Bệnh lý glơcơm góc đóng ngun phát Bệnh glơcơm góc đóng thường gặp người Châu Á, hay gặp nữ, cấu trúc nhãn cầu nhỏ, bán kính cong giác mạc nhỏ, tiền phịng nơng, góc tiền phịng hẹp, TTT nhô trước dễ gây nghẽn đồng từ đóng góc tiền phịng [9] Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Liên cộng tiến hành soi góc tiền phịng cho 418 người 40 tuổi đến khám mắt tổng quát không liên quan đến glôcôm Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, kết số mắt có góc tiền phịng hẹp chiếm 33% [10] Điều gần giống với nghiên cứu gần Đỗ Thị Thái Hà năm 2002 Bệnh viện Mắt Trung ương, glơcơm góc đóng ngun phát chiếm 79,8% tổng số glôcôm nguyên phát [11] 1.1.1.1 Cơ chế bệnh sinh * Cơ chế tăng nhãn áp nghẽn đồng tử Bình thường, thủy dịch thể mi tiết ra, lưu thơng từ hậu phịng tiền phịng qua lỗ đồng tử, thấm qua vùng bè vào ống Schlemm, vào tĩnh mạch nước, từ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc Một lượng nhỏ, khoảng 20% ngồi nhãn cầu qua đường màng bồ đào – củng mạc Trên mắt người bình thường, diện tiếp xúc TTT mống mắt nhỏ, vùng rìa đồng tử, nên thủy dịch lưu thơng qua đồng tử dễ dàng Trên mắt có yếu tố thuận lợi cho bệnh glơcơm góc đóng đục TTT, lúc TTT dày nhô trước, diện tiếp xúc tăng lên gây cản trở lưu thông thủy dịch Đặc biệt, đồng tử giãn trung bình, diện tiếp xúc tăng lên tối đa, áp lực hậu phòng tăng lên đẩy mống mắt trước * Cơ chế tăng nhãn áp nghẽn góc Biểu tiếp xúc chân mống mắt vào vùng bè củng giác mạc từ nửa chu vi trở lên với xuất dính góc gây cản trở lưu thông thủy dịch 1.1.1.2 Yếu tố nguy + Yếu tố giải phẫu * Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Low RF, chiều dài trung bình trục nhãn cầu mắt glơcơm góc đóng ngun phát ngắn 1mm so với mắt người bình thường Người viễn thị khả mắc bệnh cao người thị cận thị [12] * Giác mạc: Ở người có bán kính độ cong giác mạc nhỏ đường kính giác mạc nhỏ dễ nguy bị glơcơm góc đóng [13] * Tiền phòng: Theo nghiên cứu Low RF, độ sâu tiền phòng trung bình mắt bị bệnh vào khoảng 1,8mm, nơng 1mm so với mắt bình thường [12] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết, độ sâu tiền phòng trung bình mắt glơcơm ngun phát góc đóng mắt bình thường tương ứng 1,95mm 2,69mm [14] Chính mắt có tiền phịng nơng dễ có nguy mắc bệnh glơcơm góc đóng * Thể thủy tinh: Nghiên cứu độ dày TTT mắt glôcôm góc đóng mắt bình thường, Low RF nhận thấy TTT mắt bị bệnh dày 0,6 mm so với mắt bình thường Mặt khác bán kính cong mặt trước TTT bệnh glơcơm góc đóng nhỏ 2,3 mm so với mắt bình thường [12] Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết mắt người Việt Nam cho kết tương tự, với bề dày TTT mắt bị bệnh mắt bình thường tương ứng 4,80 mm 4,23 mm [14] * Mống mắt: Trên mắt viễn thị chỗ bám chân mống mắt vào thể mi bị dịch trước, bên cạnh thể mi phát triển bình thường, dẫn đến hẹp góc tiền phịng [14] + Yếu tố sinh lý - Sự tiếp xúc mống mắt – thể thủy tinh Thủy dịch từ hậu phòng, qua khoảng mặt sau mống mắt mặt trước thể thủy tinh, qua đồng tử tiền phịng Ở mắt bình thường, mống mắt tiếp xúc với TTT vùng nhỏ gần bờ đồng tử Ở mắt tiền phịng nơng, TTT lấn phía trước, mặt trước TTT cong hơn, tăng diện tích tiếp xúc mống mắt - TTT, gây cản trở lưu thông thủy dịch Thủy dịch ứ lại hậu phịng có áp lực cao đẩy mống mắt chu biên trước Cơ chế gọi “nghẽn đồng tử tương đối” [15] - Kích thước đồng tử Là yếu tố quan trọng bệnh sinh glơcơm góc đóng Đồng tử giãn bóng tối, xúc cảm thuốc Khi đồng tử giãn trung bình, khoảng từ 3,5 mm đến 4,5 mm tiếp xúc mống mắt - TTT lớn nhất, gây tượng nghẽn đồng tử tương đối Mống mắt chu biên bị đẩy lên áp vào vùng bè gây đóng góc Khi đồng tử giãn rộng nhanh xảy tượng diện tiếp xúc mống mắt - TTT giảm nên thủy dịch lưu thông dễ dàng [15] - Sự điều tiết Khi điều tiết, vòng thể mi co khiến dây treo TTT chùng lại TTT dịch chuyển trước Đồng thời, trung tâm TTT dày lên phần ngoại vi mỏng lại Diện tiếp xúc mống mắt - TTT tăng lên gây nghẽn đồng tử tương đối mắt có yếu tố thuận lợi - Tình trạng mạch máu hắc mạc Khi lượng máu dồn hắc mạc tăng, màng chắn mống mắt - TTT dịch chuyển phía trước Hiện tượng kết hợp với tượng giãn đồng tử nguyên nhân glôcôm cấp gặp chấn động tâm lý mắt có yếu tố thuận lợi [15] 1.1.1.3 Giai đoạn glơcơm góc đóng nguyên phát * Góc hẹp hay nghi ngờ góc đóng nguyên phát Thường phát mắt mắt bên có biểu glơcơm rõ ràng người ruột thịt bệnh nhân glôcôm Soi góc tiền phịng khơng nhìn thấy vùng bè ¾ chu vi góc bệnh nhân có nguy cao xuất góc đóng * Góc đóng nguyên phát Là tiếp xúc mống mắt vùng bè (thường phát soi góc), chưa gây tổn hại thị thần kinh, không kèm bệnh lý khác gây đóng góc thứ phát như: Viêm màng bồ đào, tân mạch, chấn thương, phẫu thuật, đục TTT q chín, góc đóng gây tắc nghẽn học sau gây tổn hại thối hóa khơng hồi phục vùng bè Tùy theo mức độ dính góc để định cắt mống mắt chu biên hay phẫu thuật lỗ rò [16] * Glơcơm góc đóng ngun phát có nghẽn đồng tử Gặp 70 – 80% bệnh nhân glơcơm góc đóng nguyên phát, nữ chiếm đa số (66%) Bệnh tiến triển thành chia thành loại: + Glơcơm góc đóng ngun phát cấp diễn Thường xuất đột ngột, cấp tính, khơng thể tự hết Bệnh cảnh lâm sàng điển hình, diễn biến rầm rộ thành cơn, dễ chẩn đoán Hầu hết trường hợp cấp xảy mắt, có khoảng 5% đến 10% xuất đồng thời hai mắt [16] + Glơcơm góc đóng ngun phát bán cấp Là biểu giai đoạn đóng góc khơng hồn tồn với triệu chứng glơcơm cấp diễn hưng mức độ nhẹ nhiều, tự hết Những tăng NA cấp bán cấp thay đổi Với thời gian, dính góc trở thành vĩnh viễn làm tắc nghẽn phần lớn đường dẫn lưu thủy dịch, gây nghẽn bè, tổn thương vùng bè ống Schlemm mạn tính Mặc dầu mắt hết đỏ hết đau nhức NA tăng mức vừa Triệu chứng lâm sàng gần giống glơcơm góc mở [16] + Glơcơm góc đóng ngun thủy mạn tính Có thể xuất sau nhiều tăng nhãn áp Các tăng nhãn áp cấp bán cấp xuất xen kẽ gây dính góc, gây tổn thương rối loạn dinh dưỡng tổ chức bè củng giác mạc ống Schlemm + Glơcơm góc đóng ngun phát khơng có nghẽn đồng tử - Glơcơm góc đóng ngun phát góc bị - Glơcơm mống mắt phẳng * Glơcơm góc đóng có nghẽn chắn TTT - Dịch kính Là hình thái gặp, thường xuất mắt có địa giải phẫu thuận lợi nhãn cầu nhỏ, TTT to, thể mi phì đại Nguyên nhân gây tăng NA tích tụ phần sau nhãn cầu, TTT dịch kính bị đẩy phía trước với mống mắt gây nghẽn góc [16] 1.1.1.4 Phân loại glơcơm góc đóng ngun phát theo giai đoạn Dựa vào tổn thương đĩa thị giác thị trường (Nesterov, 2008) - Giai đoạn tiềm tàng: Mắt chưa có biểu tổn thương đặc hiệu bệnh, thường mắt thứ hai bệnh nhân có bệnh glơcơm góc đóng ngun phát xuất mắt - Giai đoạn sơ phát: Chưa có tổn thương điển hình đĩa thị giác thị trường Có thể bắt đầu xuất tổn hại thị trường nhỏ vùng cạnh trung tâm điểm mù dài ra, đường đồng cảm trung bình trung tâm hẹp lại, loại điểm mù Đĩa thị giác lõm đĩa hình oval đứng, cân xứng độ rộng lõm đĩa hai mắt - Giai đoạn tiến triển: Mở rộng ám điểm sẵn có vùng cạnh trung tâm ám điểm sẵn có liên kết với thành ám điểm lớn Thị trường chu biên thu hẹp dần phía mũi góc góc hai góc từ > 10 150 kể từ điểm định thị Lõm đĩa glơcơm phát triển rộng phía bờ đĩa thị giác - Giai đoạn trầm trọng: Thị trường thu hẹp hình ống, xuất ám điểm hình cung Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình Ranh giới thị trường chu biên góc ¼ cịn vùng