1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) thách thức cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không riêng nước phát triển mà nước có y học phát triển từ diễn biến đến phương pháp xử trí bệnh có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe, tính mạng khả sinh sản người phụ nữ Chửa tử cung tượng noãn thụ tinh làm tổ bên buồng tử cung Theo tác giả, có 95% trường hợp khối thai vòi tử cung (VTC), lại ống cổ tử cung, buồng trứng ổ bụng CNTC nguyên nhân gây chảy máu ba tháng đầu thai kỳ Tại Anh, giai đoạn 1997 - 1999, tử vong CNTC chiếm 0,04% trường hợp thai nghén [55], [62] Tần suất CNTC ngày tăng giới Việt Nam [33] Theo Rajesh Varma cộng Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn 1991 - 1993 0,96%, tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [55] Phan Viết Tâm [29] năm 2002 Nguyễn Thị Hoà [16] năm 2004 nghiên cứu bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ CNTC 2,26% 4,4%, Nguyễn Đức Hùng năm 2005 Hải Dương, tỷ lệ CNTC 3,5% [20] Phan Văn Quyền cộng bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm 2000 - 2003 3,07%; 3,88%; 4,04%; 4,27% [28] Hiện nay, tỷ lệ CNTC 2%, nhóm bệnh nhân áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tỷ lệ CNTC chiếm 2,8% - 5,7%, đặc biệt nhóm bệnh nhân làm thụ tinh ống nghiệm CNTC chiếm - 11% [62] tùy nghiên cứu Theo Vương Tiến Hòa, CNTC sau thụ tinh ống nghiệm chiếm 2,1% trường hợp mang thai [17] Ngày với đời siêu âm đầu dò âm đạo có độ phân giải cao kết hợp với xét nghiệm sinh hóa beta hCG trình độ, kinh nghiệm người làm siêu âm ngày tốt giúp cho việc chẩn đoán sớm CNTC từ khối chửa chưa vỡ, phẫu thuật đơn giản hơn, máu hơn, khả bảo tồn VTC cao Mặt khác, gần với việc áp dụng điều trị CNTC phương pháp nội khoa đem lại nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [43] Cùng với gia tăng tần suất chửa ngồi tử cung lần đầu chửa ngồi tử cung lần hai tăng theo Tại BVPSTƯ (1979 - 1980), số ca chửa tử cung lần hai 10 ca năm (1999 - 2000) số ca chửa tử cung lần hai 97 ca, tăng gấp lần [27], [29] Năm 2004, Mai Thanh Hằng nghiên cứu tình hình chửa ngồi tử cung lần BVPSTƯ năm 2001 đến 2003 tỉ lệ chửa tử cung lần 10,1% [13] Tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, từ trước tới chưa có nghiên cứu chẩn đốn xử trí CNTC tái diễn Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng xử trí chửa vòi tử cung tái diễn Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm (2010 - 2014” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp thai làm tổ vòi tử cung tái diễn chẩn đốn điều trị Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng thời gian năm từ 2010 - 2014 Đánh giá phương pháp điều trị áp dụng cho đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu chửa tử cung Thuật ngữ chửa tử cung (CNTC) tiếng Hy Lạp ektopos, có nghĩa thai ngồi vị trí bình thường (thai không nằm buồng tử cung) Về mặt sinh học, chất CNTC noãn thụ tinh không làm tổ buồng tử cung mà làm tổ bên buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy vòi tử cung [60], [62] CNTC bệnh có q trình lịch sử nghiên cứu lâu dài Trường hợp mô tả giới vào năm 963 sau công nguyên Sau có tác giả mơ tả CNTC tử thi Mãi đến năm 1812, giới chẩn đốn CNTC phụ nữ sống Năm 1883, Robert Lawsan Tait người điều trị thành công CNTC phẫu thuật [62] Tác giả tiến hành cắt VTC cho trường hợp CNTC, tất BN sống Năm 1921, Schumann nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt bỏ vòi tử cung bệnh có thai lại tử cung bị lại CNTC 12,5% [62] Năm 1941, Caffierr trình bày 10 bệnh án mổ bảo tồn VTC CNTC lần 1, có trường hợp có thai lại tử cung trường hợp bị CNTC lần Năm 1973, Shapiro điều trị thành công CNTC soi ổ bụng Năm 1977, Bruhat Manhes đề xuất công bố kết lần điều trị CNTC phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp sau với tiến không ngừng trang thiết bị kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp phổ biến ưu tiên lựa chọn điều trị CNTC [41] Năm 1982, Tanaka cộng người Nhật Bản điều trị thành công CNTC Methotrexate (MTX) [62] Tại Việt Nam,lần Vương Tiến Hòa Đinh xuân Tửu (năm 1966) kết hợp triệu chứng lâm sàng đồng thời đối chiếu với hình ảnh giải phẫu bệnh VTC - BTC bệnh nhân bị CNTC BVPSHP mơ tả hình ảnh điển hình tổn thương mô bệnh học CNTC [35] 1.2 Cấu tạo vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn trứng có nhiệm vụ đưa nỗn trứng buồng tử cung (TC) Có hai VTC nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo VTC.Ở phụ nữ trưởng thành VTC dài 10-12cm [2], [3], [21] Hình 1.1 Phân đoạn VTC - Vòi tử cung gồm đoạn: Đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa + Đoạn kẽ: Nằm thành TC, dài cm, đoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm [5], [21], [74] + Đoạn eo: Tiếp theo đoạn kẽ, dài 3-4cm, vị trí cao VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4cm, lớp dày [5], [21], [74] + Đoạn bóng: Tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay đoạn loa VTC, từ lên dọc theo bờ trước buồng trứng, dài 7cm, phình to, lòng ống rộng, đường kính 0,8 -1,2cm Niêm mạc dày, đội biểu mơ lên tạo thành nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng ví buồng để tinh trùng noãn gặp nhau, tạo nên tượng thụ tinh [5], [21], [74] + Đoạn loa: Tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10-12 tua, tua dài 1- 1,5cm [21], [74] - Vòi tử cung gồm lớp: Ngoài lớp mạc, lớp liên kết có mạch thần kinh, lớp lớp niêm mạc [6] - Cấu trúc mô học VTC: Thành VTC gồm tầng: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ ngồi 1.3 Vị trí chửa ngồi tử cung Hình 1.2 Vị trí CNTC [56] - Chửa vòi tử cung: Chiếm khoảng 95% + Chửa đoạn bóng chiếm khoảng 80% + Chửa đoạn eo chiếm khoảng 12% + Chửa loa vòi chiếm khoảng 11% + Chửa đoạn kẽ chiếm khoảng - 3% - Chửa buồng trứng chiếm khoảng 0,5% - Chửa ống cổ tử cung: < 0,1% - Chửa ổ bụng: 0,03% 1.4 Sinh lý thụ thai - Sau phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp TC VTC tác dụng prostaglandin [49] - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 VTC Sau thụ tinh, trứng phải - ngày để di chuyển vào buồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động tế bào có lơng niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC đoạn sát với TC progesteron [22] - Trong trình di chuyển, trứng nuôi dưỡng dịch VTC thực nhiều giai đoạn trình phân chia, tới TC, trứng phân chia gọi phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì lý đó, trứng khơng di chuyển vào buồng TC phát triển VTC bị đẩy ngược trở lại vào ổ bụng gây nên CNTC [49] 1.5 Nguyên nhân chửa tử cung * Do cấu tạo bất thường vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu khơng hồn chỉnh, thân VTC phát triển - Tổn thương viêm nhiễm: nguyên nhân thường gặp biểu hiện: viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch VTC, ổ viêm đoạn eo VTC - Các khối u VTC: Những khối u khối lạc nội mạc tử cung chèn ép phát triển vào lòng VTC, gây hẹp lòng VTC [4], [35] * Rối loạn cân nội tiết Làm thay đổi co bóp vòi tử cung giảm chuyển động lông tế bào ảnh hưởng đến vận chuyển phôi gây nên CNTC [13] * Sự bất thường phôi Do thân phơi phát triển q nhanh q trình phân bào có nhiều thai nên kích thước khối thai lớn nhanh to lòng vòi tử cung nên bị giữ lại vòi tử cung * Một số yếu tố khác - Trong hỗ trợ sinh sản: IVF, bơm giao tử hợp tử vào vòi tử cung - Khối u xơ tử cung, u nang buồng trứng 1.6 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC (theo William Obstertrics) [74] Yếu tố nguy Tiền sử chửa ngồi tử cung Phẫu thuật thơng vòi tử cung Vơ sinh vòi tử cung Đặt dụng cụ tử cung Bất thường giải phẫu vòi tử cung Tiền sử điều trị vô sinh Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Viêm nhiễm đường sinh dục Nhiễm Chlamydia Viêm vòi tử cung Nghiện thuốc Tiền sử sảy thai Sinh hoạt tình dục bừa bãi Tiền sử mổ đẻ cũ Tỷ lệ % - 13 - 4,2 3,8 - 21 2,5 - 2-8 2-4 1,5 - 6,2 1,7 - 0,6 - 1,6 - 3,5 - 2,1 1.7 Hình ảnh giải phẫu bệnh - Về đại thể: Nếu chẩn đoán chưa vỡ, khối chửa VTC màu tím, kích thước từ 1cm đến 6cm tùy vị trí khối chửa, kèm theo xung huyết toàn VTC, cắt theo trung tâm chiều dọc thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục [52], [74] - Về vi thể: Chỉ khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [35], [74] - Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ niêm mạc VTC khơng biến đổi nhiều niêm mạc TC, lớp VTC mỏng, mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau phôi không tạo thành hồ huyết, khơng có khả biến đổi thành màng rụng, khơng có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, khả giãn rộng VTC hạn chế nên khối chửa tồn thời gian định [52], [74] 1.8 Tiến triển chửa vòi tử cung - Có cách tiến triển: + Sẩy vào ổ bụng: Khi thai làm tổ lạc chỗ dễ bị bong gây sẩy Hậu sẩy qua loa VTC chảy máu ổ bụng Có thể gặp trường hợp phơi bị sẩy hồn tồn, máu chảy khơng nhiều tự ngừng, triệu chứng [52] + Gây vỡ vòi tử cung: VTC bị vỡ (1) gai rau ăn vào lớp làm thủng VTC, (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC, (3) nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng [52] + Khối huyết tụ thành nang: Máu rỉ rả qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên khối huyết tụ Khối huyết tụ to, mạc nối lớn, quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang [52] + Khối thai bị tiêu hồn tồn: Thường khó xác định khơng có triệu chứng VTC khơng có tổn thương [52] 1.9 Chẩn đốn 1.9.1 Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng CNTC đa dạng phụ thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [18] Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ chảy máu Ba triệu chứng thường gặp chậm kinh, đau bụng, máu Sự có mặt triệu chứng gặp 65 - 70% trường hợp CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% máu âm đạo chiếm 50 - 80% trường hợp Kích thước TC bình thường khám tay chiếm 71% to TC có thai - tuần chiếm 26% trường hợp; khoảng 3% trường hợp có kích thước TC to tử cung có thai - 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ di động tử cung đau 50% trường hợp Khoảng 10% trường hợp CNTC khám lâm sàng khơng phát thấy đặc biệt [48] 1.9.2 Cận lâm sàng * Siêu âm - Dấu hiệu trực tiếp: + Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm, bên có thành phần túi thai chiếm tỷ lệ < 6% [7], [9] + Hình ảnh khối thai khơng điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng, thường gặp: Khối dạng nang (22,1%) khối âm vang hỗn hợp (54,2%) [7], [9] - Dấu hiệu gián tiếp: + Dịch ổ bụng: Chiếm tỷ lệ 20%, gặp vị trí: đồ sau, khoang ổ bụng [7], [9] + Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8mm giảm âm, số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng Đơi có hình ảnh túi thai giả [7], [9] * Xét nghiệm - Định lượng βhCG có giá trị chẩn đốn theo dõi CNTC - Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 mIU/ml, có nguy CNTC cao gấp lần so với BN có nồng độ βhCG >1000 mIU/ml [63] - Chẩn đoán CNTC khơng nhìn thấy túi thai tử cung nồng độ βhCG ≥ 1.000-1.500 mIU/ml có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 95% độ đặc hiệu 95% [63] - Trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau - 3,5 ngày (trung bình ngày) thời gian từ - tuần tăng 66% Tuy nhiên có trường hợp ngoại lệ như: + Khoảng 15% thai tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng 66% sau 48 [10] 10 + Khoảng 17% CNTC có biểu tăng nồng độ βhCG sau 48 giống thai tử cung [10] * Soi ổ bụng - Quan sát trực tiếp khối chửa soi ổ bụng (SOB)là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CNTC SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC Ngồi ra, soi ổ bụngcòn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đánh giá tình trạng VTC bên đối diện [71] * Định lượng progesteron Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai nghén tháng đầu cho thấy: Khi nồng độ progesteron >25ng/ml có giá trị chẩn đốn thai tử cung loại trừ CNTC với độ nhạy 97,5%; nồng độ progesteron 5000 mUI/m 3,52 ± 0,55 cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết nghiên cứu tương tự tác giả ngước [18], [63] Điều hợp lý βhCG glycoprotein hoàng thể bánh rau tiết ra, giúp cho phôi tồn phát triển Mặc dù diễn biến βhCG thai kỳ dao dộng nhìn chung, thai phát triển βhCG tăng ngược lại 4.3 Các phương pháp điều trị áp dụng cho ĐTNC kết 4.3.1 Các phương pháp điều trị áp dụng kết Bảng 3.16 cho thấy, 181 bệnh nhân chẩn đoán CNTC tái diễn, có 157 trường hợp (chiếm 86,8%) mổ mở mổ nội soi cắt VTC có khối chửa, có 24 trường hợp điều trị bảo tồn, có 02 BN điều trị nội khoa (chiếm 1,1%) Kết khác với nghiên cứu Đàm Thị Quỳnh Liên BV PS TW năm 2014 [23] Tác giả cho rằng, 23,2% bệnh nhân CNTC tái diễn điều trị nội khoa tỷ lệ thành cơng 67/72 trường hợp (93%) Qua đó, thấy, đến điều trị nội khoa CNTC nói chung BV PS HP chưa quan tâm mức, đòi hỏi nhà lâm sàng cần nghiên cứu sâu vấn đề 58 * Chẩn đoán phẫu thuật Theo biểu đồ 3.8, khối chửa VTC chiếm 89,4% (160/179 bệnh nhân), thấp so với tác giả Nguyễn Đức Hinh (1995) 98,4%, Phan Viết Tâm (2000) 97,4%, tác giả khác nghiên cứu CNTC nói chung, chúng tơi nghiên cứu CNTC tái diễn Cũng theo trên, có 26/181 trường hợp khối chửa lần làm tổ mỏm cắt VTC cũ Hiện nay, chúng tơi khơng cắt sát VTC tới góc sừng mà để lại đoạn khoảng 1cm, đốt, không đốt kỹ gây hoại tử chỗ cắt, từ gây rò góc sừng TC gây CNTC tái diễn Vì số lượng bệnh nhân CNTC chỗ cắt cũ cao nên chúng tơi đưa giải pháp khắc phục tình trạng Điều ý tưởng thực hiện, cần thời gian để đánh giá kết Ngoài ra, theo chúng tôi, tốt nên kẹp VTC sát góc sừng TC kẹp clip qua nội soi hạn chế chửa góc sừng TC Rất mong nhà sản phụ khoa quan tâm đến vấn đề * Liên quan tình trạng dính tiểu khung CNTC tái diễn Trong số 179 bệnh nhân CNTC tái diễn điều trị phẫu thuật, có 56 bệnh nhân có tình trạng dính tiểu khung chiếm 31,3% Tỷ lệ tương tự kết nghiên cứu Vũ Văn Du [37] 33,3% tác giả nước Theo nghiên cứu Marana cộng sự, tỷ lệ CNTC nhóm dính nhẹ 30%, nhóm dính nặng 37% [54] Theo Taylor cộng nghiên cứu 59 trường hợp mổ nội soi lần kiểm tra cho thấy có 19% tái dính [72] Do đó, để dự phòng hạn chế tối đa nguy hình thành dính tái dính sau mổ, q trình mổ, nhà lâm sàng cần 59 thực thao tác kỹ thuật nhẹ nhàng, tránh sang chấn, rửa ổ bụng thật khơng để máu sót lại ổ bụng tránh dính sau 4.3.2 Liên quan kích thước khối chửa, nồng độ βhCG phương pháp điều trị Kích thước khối chửa nồng độ βhCG hai số yếu tố cần xem xét lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân CNTC Theo nghiên cứu chúng tôi, 02 trường hợp điều trị nội khoa có kích thước khối chửa < 1,5 cm nồng độ βhCG < 1000 mUI/ml Trong nhóm điều trị ngoại khoa bảo tồn, có 17/22 trường hợp có kích thước khối chửa < 3,5 cm (chiếm 77,3%) Tất bệnh nhân có kích thước khối CNTC > 3,5 cm phẫu thuật cắt VTC (54/54, chiếm 100%) Tương tự, có 82/82 (chiếm 100%) bệnh nhân có nồng độ βhCG ≥ 3000 mUI/ml định cắt VTC Kết nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo tác giả nước khác Vương Tiến Hòa [18], Fernandez [46] 60 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 181 trường hợp chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung tái diễn Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm, từ năm 2010 đến năm 2014, rút số kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình: 31,5 ± 5,2, có xu hướng trẻ hóa, chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân 25 - 34 tuổi (121/181, chiếm 66,9%) - 30,9% tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ lần cao (56/181) - 56,9% bệnh nhân có áp dụng biện pháp tránh thai thời điểm mắc bệnh (103/181), 42% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung (76/181), 61,8% bệnh nhân mổ lấy thai (47/76) - Tỷ lệ CNCT tái diễn năm 3,3%, khơng có khác biệt tỷ lệ năm (p