BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Mai Đức Thảo, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Mai Đức Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt - BN - ĐMP - HA - HCHHK - HKTMS - HKTMSCD - HSCC - NMP - SA - TC - TDD - TLPTT - TM - TTHKTM - TTP - XH : Bệnh nhân : Động mạch phổi : Huyết áp : Hội chứng hậu huyết khối : Huyết khối tĩnh mạch sâu : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi : Hồi sức cấp cứu : Nhồi máu phổi : Siêu âm : Tiểu cầu : Tiêm da : Trọng lượng phân tử thấp : Tĩnh mạch : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch : Thuyên tắc phổi : Xuất huyết Tiếng Anh - ACCP : American College of Chest Physicians Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ - BMI - CTEPH : Body Mass Index (Chỉ số khối co thể) : Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension - DVT - GFR - HIT - ICU - JNC - LDUH (tăng áp lực động mạch phổi mank tính) : Deep Vein Thrombosis (Huyết khối tinh mạch sâu) : Glomerula Filtration Rate (Ðộ lọc cầu thận) : Heparin Induce Thromcytopenia (Giảm tiểu cầu Heparin) : Intensive care Unit (Ðơn vị chăm sóc tích cực) : Joint National Commettee (Ủy ban Liên Quốc gia) : Low-Dose Unfractionated Heparin (Heparin không phân doạn liều thấp) - LMWH : Low Molecular Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) - RR - WHO : Relative Risk (Nguy tương đối) : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi bệnh HKTMS 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu5 1.1.3 Biến chứng bệnh HKTMS 1.2 Dịch tễ học HKTMS giới Việt Nam 1.2.1 Dịch tễ học HKTMS giới 1.2.2 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa nằm viện 11 1.2.3 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu nội khoa 12 1.3 Một số yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 14 1.3.1 Bệnh nhân thở máy HKTMS 15 1.3.2 Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn HKTMS 16 1.3.3 Nhồi máu tim, suy tim HKTM 16 1.3.4 Nhiễm trùng HKTMS 18 1.3.5 Suy thận HKTMS 18 1.3.6 Catheter tĩnh mạch trung tâm HKTMS 18 1.3.7 Thuốc vận mạch HKTMS 19 1.3.8 Dùng thuốc an thần HKTMS 19 1.4 Sự phối hợp yếu tố nguy 20 1.5 Chẩn đoán HKTMSCD 21 1.5.1 Lâm sàng 21 1.5.2 Cận lâm sàng 23 1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 24 1.6 Điều trị dự phòng HKTMS 25 1.6.1 Các biện pháp dự phòng HKTMS 26 1.6.2 Hiệu dự phòng HKTM bệnh nhân HSCC 34 1.6.3 Phương pháp dự phòng HKTM thuốc bệnh nhân HSCC 36 1.6.4 Dự phòng huyết khối phương pháp học bệnh nhân HSCC 37 1.6.5 So sánh dự phòng HKTM thuốc phương pháp học 38 1.6.6 Tính an tồn tiện lợi heparin TLPTT 39 1.6.7 Chiến lược dự phòng HKTM khoa HSCC 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.3 Các quy trình, kỹ thuật nghiên cứu 45 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 52 2.2.5 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 56 2.2.6 Xử lý số liệu 57 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài 58 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU59 3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 59 3.1.1 Đặc điểm giới 59 3.1.2 Đặc điểm tuổi 60 3.1.3 Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu 62 3.1.4 Tình trạng giảm số yếu tố ức chế đông máu 68 3.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD nhóm BN nghiên cứu 70 3.2.1 Tỉ lệ HKTMSCD nhóm nghiên cứu 70 3.2.2 Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy dự đoán HKTMS PADUA 71 3.2.3 Các yếu tố nguy phơi nhiễm 72 3.2.4 Các yếu tố nguy mắc phải 73 3.2.5 Mối liên quan tuổi, giới HKTMSCD 74 3.2.6 Mối liên quan BMI, hút thuốc HKTMSCD 75 3.2.7 Mối liên quan thông số huyết học, đông máu HKTMSCD 76 3.2.8 Mối liên quan bệnh vào HSCC HKTMSCD 77 3.2.9 Mối liên quan D-Dimer HKTMSCD 78 3.2.10 Mối liên quan điểm nguy HKTMSCD Padua HKTMSCD 79 3.2.11 Mối liên quan điểm APACHE II HKTMSCD 81 3.2.12 Mối liên quan HKTMSCD số yếu tố tăng đông 81 3.2.13 Liên quan số yếu tố ức chế đông máu giảm tỷ lệ bị HKTMSCD 82 3.2.14 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy HKTMSCD 83 3.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 84 3.3.1 Tỉ lệ HKTMSCD mắc 84 3.3.2 Thời điểm phát HKTMSCD dự phòng85 3.3.3 Mối liên quan tử vong dự phòng HKTMSCD 86 3.3.4 Hiệu dự phòng nhóm BN có nguy BN bị HKTMSCD 86 3.3.5 Tính an tồn điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 88 Chương 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91 4.1.1 Giới 91 4.1.2 Tuổi 91 4.1.3 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 92 4.1.4 Nguy dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA nhóm dự phòng khơng dự phòng 94 4.1.5 Nguy xuất huyết theo thang diểm IMPROVE nhóm dự phòng nhóm khơng dự phòng 95 4.1.6 Đặc điểm số xét nghiệm nhóm bệnh nhân nghiên cứu nhóm dự phòng khơng dự phòng 95 4.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 96 4.2.1 Tuổi HKTMSCD 96 4.2.2 Giới tính HKTMSCD 97 4.2.3 Hút thuốc HKTMSCD 98 4.2.4 Chỉ số khối thể (BMI) HKTMSCD 98 4.2.5 Mối liên quan bệnh vào điều trị khoa HSCC HKTMSCD 99 4.2.6 Phân tích hồi quy đa biến nguy HKTMSCD 113 4.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 115 4.3.1 HKTMS mắc 115 4.3.2 Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 118 4.3.3 Tính an tồn dự phòng HKTMS Enoxaparin bệnh nhân HSTC 119 KẾT LUẬN 124 KIẾN NGHỊ125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ HKTMS bệnh nhân HSCC không điều trị dự phòng 12 Bảng 1.2: Tỉ lệ HKTMS bệnh nhân HSCC điều trị dự phòng 13 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy HKTM bệnh nhân HSCC Bảng 1.4 Mơ hình tiên lượng Padua Bảng 1.5 Bảng điểm Well's dự đoán HKTM chi 22 Bảng 1.6: Hiệu dự phòng HKTM bệnh nhân HSCC Bảng 1.7 Nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên dự phòng HKTM 20 phương pháp học bệnh nhân HSCC Bảng 2.1 15 35 38 Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 54 Bảng 3.1: Đặc điểm giới dự phòng 59 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 60 Bảng 3.3: Độ tuổi trung bình BN BV Bạch Mai dự phòng 61 Bảng 3.4: Độ tuổi trung bình BN BV Hữu Nghị dự phòng 61 Bảng 3.5: Đặc điểm chung BN nghiên cứu với dự phòng HKTMS Bảng 3.6: Phân nhóm BMI theo chuẩn cho người Châu Á 62 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng BN vào khoa HSCC 63 Bảng 3.8: Các yếu tố nguy dự báo HKTMS Bảng 3.9: Điểm PADUA số BN nghiên cứu 62 64 65 Bảng 3.10: Nguy xuất huyết theo thang điểm IMPROVE Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng BN nghiên cứu 66 67 Bảng 3.12: Đặc điểm giảm số yếu tố ức chế đơng máu 68 Bảng 3.13: Tình trạng giảm yếu tố ức chế động máu dự phòng Bảng 3.14: Số ức chế đông máu giảm dự phòng 69 69 Bảng 3.15: Số BN bị HKTMSCD với dự phòng nhóm BN nghiên cứu 70 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Khảo sát HKTMSCD siêu âm doppler mạch máu có ép Phụ lục 3: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 4: Thang điểm geneve thang điểm WELLS – PE Phụ lục 5: Thang điểm Padua - phân tầng yếu tố nguy HKTMS Phụ lục 6: The APACHE II hệ thống phân loại mức độ nặng bệnh Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục KHẢO SÁT HKTMSCD BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH MÁU CÓ ÉP Phương tiện cách thức thăm khám Thăm dò tĩnh mạch chân cần đầu dò phẳng (liner), tần số > 5MHz, cần điều chỉnh vùng hội tụ (focus) vào vùng thăm khám Có tư để thăm khám: nằm đứng, khoa hồi sức tích cực thăm khám BN huyết khối tĩnh mạch sâu chi BN tư nằm Lựa chọn đầu dò để đánh giá tĩnh mạch chi phụ thuộc thể trạng bệnh nhân độ sâu mạch máu cần thăm dò Khám tĩnh mạch nơng thường dùng đầu dò thẳng tần số cao tới 7,5 MHz Đối với tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch hiển bé), đầu dò 10 MHz tối ưu Đối với bệnh nhân to béo, cần thiết phải dùng đầu dò dẻ quạt tần số thấp (2,5 đến 3,5 MHz) Chỉnh gain thích hợp để đảm bảo mạch máu không bị âm nhiễu giả tạo bên huyết khối không bị nhầm với âm dòng chảy chậm Hơn nữa, thông số Doppler màu phải chỉnh tối ưu để nhậy với dòng chảy chậm, thể tích nhỏ Theo hướng dẫn thực hành chuẩn, siêu âm doppler tĩnh mạch chi nên có siêu âm ép mạch máu, siêu âm màu, siêu âm doppler phổ, với đánh giá độ đàn hồi nghiệm pháp tăng tốc dòng chảy TM Một khám xét đầy đủ gồm có đánh giá toàn theo chiều dài TM đùi chung, chỗ nối TM đùi-TM hiển, TM đùi, đoạn gần TM đùi sâu, TM khoeo Các TM ghi ảnh theo mặt cắt ngang với áp lực ép đầu dò nhẹ khơng ép đoạn tới cm từ TM đùi chung tới chỗ chia ba TM khoeo Ở bệnh nhân béo phì, ép đầu dò ống khép khó Đôi người ta dùng “kỹ thuật hai tay”, dùng tay tự đẩy đùi vào đầu dò tạo lực ép thích hợp (Hình 1C) Hình 1: (A) Lớp cắt ngang kỹ thuật siêu âm TM đùi với tư bệnh nhân nằm ngửa (B) Lớp cắt ngang kỹ thuật siêu âm TM khoeo với gối gấp xoay (C) “Kỹ thuật hai tay” để nhìn rõ TM đùi ống khép Năm bước khảo sát HKTMS chi siêu âm Doppler, bao gồm: 2.1 Bước 1: Khảo sát vùng bẹn, ý điểm: - Chỗ thông nối TM đùi chung TM hiển lớn - Chỗ chia dôi hai nhánh TM đùi nông TM đùi sâu Mặt cắt ngang đường bẹn, TM đùi chung nằm so với ĐM đùi chung Sử dụng nghiệm pháp ép đầu dò dể xác định TM đùi chung thơng nối tốt Tiếp tục di chuyển đầu dò xuống tìm chỗ nối với TM hiển chỗ nối với TM đùi sâu Ðoạn đầu TM đùi sâu cần khảo sát Ðầu dò cần xoay sang mặt cắt dọc dể khảo sát dòng chảy đoạn TM hình ảnh hai chiều, Doppler màu, Doppler lượng phổ Doppler Nghiệm pháp tăng tốc (bóp nhẹ bắp chân) để xác định dòng chảy hồi lưu Nghiệm pháp tăng tốc giúp xác định thông thưong TM khoeo TM đùi nơng Hình 2: Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với TM bình thường có huyết khối (A) Ép TM khoeo bình thường thấy lòng TM xẹp hồn tồn (B) Ép TM khoeo có huyết khối bán phần khơng gây tắc thấy lòng TM xẹp phần (C) Ép TM khoeo có huyết khối tồn phần, ép TM khơng xẹp A = động mạch khoeo, V = TM khoeo 2.2 Bước 2: Khảo sát mặt vùng đùi, gối: ý hai diểm - Dọc theo đường khép: TM đùi khép - Thường có hai TM đùi nông, ĐM đùi Tiếp tục đưa đầu dò di chuyển theo hướng mặt đùi xuống tới đầu gối (mặt cắt ngang dọc xen kẽ) TM thường nằm sâu ĐM Ở đoạn này, TM khép, khó ép xẹp dễ bỏ sót HK nên phải dùng bàn tay đặt vùng đùi làm điểm tựa cho dầu dò ép xuống 2.3 Bước 3: Hố khoeo, ý hai diểm - TM thường nằm nơng ĐM khoeo - Thường có hai TM khoeo Tại hố khoeo, TM thường nằm nông ĐM, TM khoeo chia đơi Kết hợp mặt cắt ngang mặt cắt dọc 2.4 Bước 4: Khảo sát vùng cẳng chân Gồm mặt cắt trước, sau, , TM cẳng chân thường dễ xác định đoạn xa TM chày sau TM mác gặp mặt cắt ngang bờ cẳng chân TM chày sau nằm nông TM mác TM mác đơi khó đè xẹp mặt cắt nằm sâu Mặt cắt dọc có Doppler màu hay lượng giúp xác định dòng chảy TM mác cung thấy mặt cắt mặt cẳng chân TM chày trước nhìn thấy mặt trước cẳng chân TM thường dễ tìm có huyết khối đơn dộc 2.5 Bước 5: Khảo sát phía vùng bẹn (TM chậu - TM chủ dưới) cần thiết, ví dụ phát HKTMS TM đùi TM chậu nằm sau ruột, nằm sâu phía ĐM chậu Không thể ép xẹp TM, nên dùng Doppler màu dể xác định dòng chảy TM chủ cung khảo sát TM chủ nằm bên phải ĐM chủ mặt cắt ngang Năm nguyên tắc khảo sát HKTMS chi siêu âm Doppler 3.1 Luôn kết hợp mặt cắt ngang mặt cắt dọc - Mặt cắt ngang giúp để xác định vị trí số lượng TM - Mặt cắt dọc giúp khơng bỏ sót HK, HK chưa gây tắc hồn tồn khảo sát dòng chảy 3.2 Mặt cắt ngang kết hợp với nghiệm pháp ép dầu dò giúp xác định TM khơng xẹp hay xẹp phần HK 3.3 Mặt cắt dọc kết hợp vào nghiệm pháp tăng tốc, với Doppler màu, Doppler lượng để phát hình ảnh khuyết màu có HK 3.4 Luôn ý diều chỉnh thông số kỹ thuật thích hợp để có hình ảnh tối ưu - Ðiều chỉnh độ sâu TM hình - Ðiều chỉnh nét tưong phản hình hai chiều qua nút điều chỉnh tưong phản, điều chỉnh tần số tưong thích - Ðiều chỉnh tần số Doppler màu, Doppler lượng - Sử dụng tính phóng đại cần 3.5 Kết hợp chẩn đoán HK với yếu tố: - Khối cản âm (echo); để ý dến tính di dộng thường gặp HK chưa gây tắc hồn tồn - Hình ảnh khuyết màu sử dụng Doppler màu hay Doppler lượng - Khi cần khảo sát phổ Doppler vị trí có HK dòng chảy để phát dạng phổ Doppler bất thường, khơng thay đổi theo nhịp thở, không thay dổi làm nghiệm pháp tăng tốc Phụ lục MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán thuyên tắc phổi (TTP): theo sơ đồ chẩn đoán TTP, nghi ngờ TTP (xác suất lâm sàng mắc TTP), chụp CT Scan mạch máu phổi, siêu âm Doppler mạch máu xét nghiệm D-dimer Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý TTP: nhịp tim nhanh, đau ngực khó thở, ho máu… Nặng → tím tái, hạ HA, dấu hiệu suy tim phải ECG Sơ đồ chẩn đoán TTP Chẩn đoán tăng huyết áp: Ðo huyết áp phương pháp bắt buộc để chẩn doán người có tăng huyết áp, bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp trị số huyết áp > 140/90 mmHg, sau khám 2-3 lần khác lần khám đo huyết áp lần Không điều trị tăng huyết áp dựa vào kết lần đo huyết áp Chẩn đoán đái tháo đường theo Hội Ðái tháo đường Hoa Kỳ: Theo Hội Ðái tháo đường Hoa Kỳ năm 2015, có lựa chọn cho tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: (1) HbA1C = 6,5% (Thực phòng xét nghiệm phương pháp chuẩn) (2) Glucose huyết lúc đói = 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (Lúc đói xác định khơng dung nạp lượng giờ) (3) Glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose = 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (Sử dụng đường có chứa tương đương với glucose khan 75g hòa tan nước ) (4) Glucose huyết = 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (Ở người có triệu chứng tăng đường huyết hay tăng đường huyết đột ngột) Chẩn đoán nhồi máu não: (1) Dựa vào tiêu chuẩn định nghĩa tai biến mạch máu não Tổ Chức Y Tế Thế Giới: - Khởi phát đột ngột, nhanh, biểu thiếu sót chức thần kinh - Các rối loạn chức thường khu trú lan tỏa với triệu chứng tồn 24 - Các khám xét thăm dò loại trừ nguyên nhân sang chấn - Dựa vào tính chất lâm sàng chính, đặc biệt cách hỏi bệnh (đã thực nhiều nước, sai số từ đến 5%) (2) Dựa vào hình ảnh chụp CT Scan: theo bậc thang HU Tỉ trọng bình thường: - Chất xám vỏ não: 35 - 40 HU - Chất trắng vỏ: 30 - 34 HU - Dịch não tủy: - 12 HU Tỉ trọng bất thường: - Trong thiếu máu não cục bộ, tỉ trọng giảm 20 - 30 HU Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2012: a Chẩn đoán suy tim với chức thất trái giảm: - Triệu chứng điển hình suy tim - Triệu chứng thực thể điển hình suy tim - Phân suất tống máu thất trái giảm b Chẩn đoán suy tim với chức thất trái bảo tồn, cần phải có dấu hiệu sau: - Triệu chứng điển hình suy tim - Triệu chứng thực thể điển hình suy tim - Phân suất tống máu thất trái bình thường giảm nhẹ thất trái khơng giãn - Tổn thương tim thích hợp (phì dại thất trái, giãn nhi trái) và/hoặc rối loạn chức tâm trương thất trái Phân độ suy tim theo NYHA: Ðộ Triệu chứng I - Khơng có triệu chứng II - Có triệu chứng nhẹ (khó thở, tím da môi, mệt mỏi và/hoặc đau ngực giới hạn hoạt động ngày) III - Giới hạn đáng kể hoạt động ngày kể hoạt động nhẹ thường ngày Khi nghỉ ngoi hết khó thở IV - Có triệu chứng mệt thường xuyên kể nghỉ ngoi Bệnh nhân gần nằm giường Chẩn đoán suy thận mạn: Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Ðể chẩn đoán xác định suy thận mạn cần yếu tố: chẩn đốn bệnh nhân có suy thận chẩn dốn tính chất mạn tính suy thận (1) Chẩn đốn bệnh nhân có suy thận + Nồng độ Ure, Creatinin máu tăng + Ðộ lọc cầu thận 60 ml/phút/1,73m2 (2) Chẩn đốn tính chất mạn tính suy thận + Thời gian tăng Ure máu kéo dài tháng, không xác định thời gian trước tháng, bệnh nhân có tăng Ure máu hay chưa, dựa vào bệnh nhân có tăng Ure máu cộng với lâm sàng có hội chứng tăng Ure máu tháng + Thời gian độ lọc cầu thận 60 ml/phút/1,73m2 kéo dài tháng + Kích thước thận (do siêu âm, x quang) giảm không bên, nhu mơ thận tăng âm làm khó phân biệt ranh giới nhu mô thận đài bể thận + Trụ nước tiểu to (2/3 số trụ nước tiểu bệnh nhân có đường kính lớn lần đường kính bạch cầu đa nhân trung tính) (3) Các triệu chứng nói lên bệnh nhân có bệnh thận mạn tính + Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, tiền sử có protein niệu + Thiếu máu nặng mà khơng có ngun nhân máu bệnh máu suy tủy, bệnh bạch cầu… + Tăng huyết áp kéo dài gây biến chứng quan đích dày thất trái, tổn thương đáy mắt độ II, độ III + Siêu âm thận thấy nhu mơ thận tăng âm, làm xóa mờ ranh giới nhu mô thận đài bể thận Có thể chẩn đốn suy thận mạn bệnh nhân có suy thận cộng với tiêu tính chất mạn tính suy thận Giai đoạn GFR (ml / phút / 1,73 m2 ) ˃ 90 60-89 30-59 15-29 10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) B Huyết (ít phải làm xét nghiệm) RF âm tính Anti CCP âm tính RF duong tính thấp* Anti CCP dưong tính thấp* RF duong tính cao* Anti CCP dưong tính cao* C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần xét nghiệm) CRP bình thuờng Tốc độ lắng máu bình thuờng CRP tăng Tốc độ lắng máu tăng D Thời gian biểu triệu chứng < tuần = tuần Chẩn đoán xác định: số điểm = 6/10 * Duong tính thấp = lần giới hạn cao bình thuờng * Duong tính cao > lần giới hạn cao bình thuờng Phụ lục THANG ĐIỂM GENEVE VÀ THANG ĐIỂM WELLS – PE Thang điểm Geneve  Tuổi >65 Điểm Thang điểm Wells +1  TS HKTMCD TĐMP  Tiền sử TĐMP VTTM  Mạch > 100 + sâu  Mới PT bất động  Dấu hiệu HKTM sâu  Mổ chấn thương chi  Ít nghĩ đến chẩn đốn + vòng tuần trước khác  Ho máu  Ung thư tiến triển  Ung thư +2 + 1,5 + 1,5 +3 +3 +1 +1  Đau chân  Ho máu +3  Nhịp tim 75–94 ck/min +2 ≥95 ck/min  Chân đau ấn phù +3 bên +5 +4 Khả  Thấp: 0-3  Vừa: 4-10  Cao ≥11 Điểm + 1,5 Cách 1: Cao: > điểm Thấp: ≤ điểm Cách 2: Ít dùng Thấp: 70 PO2 61-70 PO2 5560 PO2 < 55 pH động mạch ≥ 7.7 7.6-7.69 7.57.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 < 7.15 HCO2 (tĩnh mạch) khơng có KMĐM ≥ 5.2 41.51.9 32-40.9 22-31.9 18-21.9 15-17.9 < 15 Na+ huyết mEq/L ≥ 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤ 110 K+ huyết mEq/L ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5 Oreastinin huyết µmol/L ≥ 309.4 168.300.6 123.76-167.9 53.04-123.76 < 53.04 Hct % ≥ 60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20 Bạch cầu máu (nắn/mm) ≥ 40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 40mmHg, lệ thuộc máy thở ) Thận: lọc thận mạn Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân điều trị làm giảm khả đề kháng với nhiễm trùng (vd: ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị, steroid liều cao, bệnh làm giảm khả đề kháng với nhiễm trùng: bệnh bạch cầu, lymphoma, AIDS) Ý nghĩa điểm APACHE II 0-4: 4% tử vong 10-14: 15% tử vong 20-24: 40% tử vong 30-34: 75% tử vong 5-9: 8% tử vong 15-19: 25% tử vong 25-29: 55% tử vong > 34: 85% tử vong ... Nghiên cứu nguy huyết khối tĩnh mạch sâu hiệu dự phòng Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân hồi sức cấp cứu nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu số yếu tố nguy HKTMS bệnh nhân hồi sức cấp cứu. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU... (16/70BN) dự phòng tốt điều trị 1.2.3 Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu nội khoa Các nghiên cứu HKTM HSTC cho thấy tỉ lệ HKTM bệnh nhân hồi sức cấp cứu khơng dự phòng