1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu tế bào máu nhỏ thành phần máu, có vai trò quan trọng q trình đơng cầm máu, chống chảy máu , Giảm tiểu cầu bệnh lý thường gặp lâm sàng huyết học, đứng thứ hai bệnh lý máu quan tạo máu Bệnh gặp trẻ em người lớn, có 80% phụ nữ trẻ tuổi Do bệnh gặp phụ nữ mang thai Ở phụ nữ mang thai, giảm tiểu cầu nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ chí tử vong cho mẹ sơ sinh rối loạn q trình đơng cầm máu , Tuy nhiên, phụ nữ mang thai ngồi giảm tiểu cầu kèm theo bệnh lý hầu hết trường hợp giảm tiểu cầu đơn độc, giảm tiểu cầu đơn độc xảy hai nguyên nhân:  Giảm tiểu cầu thai nghén  Giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân Giảm tiểu cầu thai nghén nguyên nhân phổ biến giảm tiểu cầu phụ nữ có thai, số lượng tiểu cầu trở lại bình thường vài ba tháng sau sinh, nguyên nhân gây giảm tiểu cầu mang thai khơng rõ ràng liên quan đến khối lượng máu tăng lên thai kỳ , Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay gọi giảm tiểu cầu tự miễn rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng ban xuất huyết Nhưng phát tình cờ làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểu cầu thấp) nên khó phân biệt với giảm tiểu cầu mang thai , Tuy khơng có khuyến cáo hạn chế mang thai người giảm tiểu cầu tự miễn có nhiều nguy xảy với thai phụ trẻ sơ sinh sau sinh ,, Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà dừng lại điều trị triệu chứng ức chế miễn dịch, phương pháp nhiều có ảnh hưởng đến thai nhi Do việc điều trị giảm tiểu cầu phụ nữ có thai phức tạp phải cân nhắc kỹ liều lượng lẫn thời gian nhằm mang lại hiệu cao đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ lên thai nhi , Trên giới, giảm tiểu cầu phụ nữ mang thai đề cập đến từ năm 80 kỷ trước, nghiên cứu đề cập đến nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chế bệnh sinh, điều trị thái độ xử trí theo dõi trẻ sơ sinh , Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu đề cập đến giảm tiểu cầu phụ nữ có thai mà chưa có nghiên cứu đề cập tới thai phụ giảm tiểu cầu chuyển Với mong muốn có thái độ xử trí tốt cho thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chuyển nhằm giảm biến chứng cho mẹ ,, Chính vậy, tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Nhận xét thái độ xử trí chuyển với thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm trình tạo tiểu cầu 1.1.1 Khái niệm, lịch sử bệnh giảm tiểu cầu - Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân hay gọi giảm tiểu cầu tự miễn tình trạng bệnh lý tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy hệ thống liên võng nội mô có mặt tự kháng thể Bệnh xảy lứa tuổi thường gặp người trẻ tuổi, nữ nhiều nam ,,, ,, - Bệnh Werlhoff mô tả vào năm 1735 thiếu nữ với triệu chứng xuất huyết da, chảy máu cam, rong kinh gọi bệnh Werlhoff ,,, - Từ năm 1950, có nhiều chứng lâm sàng chế bệnh sinh giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy đứa trẻ sinh từ người mẹ bị giảm tiểu cầu bị giảm tiểu cầu, điều chứng tỏ có tính chất thể dịch yếu tố gây giảm tiểu cầu - Năm 1951, Harington nghiên cứu, truyền huyết tương bệnh nhân giảm tiểu cầu cho người khác thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng cách nhanh chóng thống qua Từ người ta cho giảm tiểu cầu tự kháng thể với tiểu cầu ,, - Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt Najean xác định đời sống tiểu cầu nơi phân hủy tiểu cầu - Phần lớn nhà nghiên cứu cho giảm tiểu cầu miễn dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu yếu tố đông cầm máu yếu tố tham gia vào q trình đơng cầm máu ban đầu , - Năm 1983 tác giả TF.Deljraissy GT.Cherma chứng minh giảm tiểu cầu miễn dịch có giảm chức Ts cách truyền Globulin liều cao làm tăng hoạt hóa Ts Điều áp dụng điều trị giảm tiểu cầu ngày - Nhiều nghiên cứu chứng minh lách đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh giảm tiểu cầu tự miễn Lách vừa nơi sản sinh lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại nơi thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể Điều giải thích cắt lách có hiệu điều trị giảm tiểu cầu miễn dịch , - Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B bệnh nhân giảm tiểu cầu nhận thấy có tăng CD5 máu ngoại vi lách - Ngồi nghiên cứu cho thấy vai trò nhóm kháng ngun bạch cầu người (HLA), người có kháng ngun B8 B12 có nguy giảm tiểu cầu miễn dịch cao 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh giảm tiểu cầu 1.1.2.1 Sự sinh sản phá hủy tiểu cầu  Cấu trúc tiểu cầu ,, Tiểu cầu thành phần hữu hình nhỏ máu, đóng vai trò quan trọng chế đông cầm máu giai đoạn cầm máu ban đầu, có cấu trúc gồm đặc trưng riêng màng, hệ thống vi ống ngoại vi, hệ thống ống dày đặc, nhiều hạt hệ kênh nhỏ lưu thơng với bên ngồi  Quá trình sinh tiểu cầu Tế bào gốc vạn IL CSF IL3 IL6 G - CSF Tế bào gốc định hướng sinh tủy (CFU - GEMM) BFU - Mk CFU - Mk Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) GM CSF IL3 Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu ưa bazơ IL6 TSF Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu TPO Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Tiểu cầu Nhân trơ Sơ đồ 1.1 Quá trình sinh tiểu cầu Mẫu tiểu cầu sinh tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạn (CFU - S) sinh tế bào gốc vạn dòng tủy (CFU - GEMM) đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU - Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởng thành dần qua lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu để tạo tiểu cầu, lại nhân trơ tự bị thực bào Bình thường trình hình thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầu trưởng thành 10 ngày, từ mẫu tiểu cầu sinh 3000-5000 tiểu cầu Tủy xương người trưởng thành sinh trung bình 33-44.10^9 TC/l/ngày Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ Cr51, người ta thấy tiểu cầu sau giải phóng từ mẫu tiểu cầu ngoại vi tồn khoảng 8-10 ngày, sau thường bị phá hủy lách, gan phổi Số lượng tiểu cầu người định, số lượng tiểu cầu sinh liên quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu già nguyên nhân ngẫu nhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu thể thực xác qua vai trò kích thích chất điều hòa Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm cytokin như: CSF MGDF/TFO, IL-3, IL-1, IL-6, Thromboprotein (TPO) đóng vai trò quan trọng q trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:  Kích thích tăng sinh CFU - Meg  Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu  Kích thích sản xuất tiểu cầu Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF, TG… 1.1.2.2 Chức tiểu cầu Tiểu cầu tham gia vào nhiều tượng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu cuối tạo cục máu đông fibrin ổn định vị trí tổn thương mạch máu - Chức bám dính tiểu cầu giúp tham gia vào q trình cầm máu: Bình thường tiểu cầu khơng dính vào thành mạch ngun vẹn (có lẽ Prostaglandin tế bào nội mô tiết gây ức chế chức dính tiểu cầu) Khi thành mạch bị tổn thương tiểu cầu hạt hóa dính vào nơi bị tổn thương Các thành phần tham gia vào tượng dính bao gồm: + Collagen: chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, collagen kích thích ngưng tập tiểu cầu, collagen tồn vùng gian bào mạch máu màng +GP Ib: Giúp cho hoạt động chức dính +vWF: Là protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib với lớp nội mô Trên thực nghiệm, tiểu cầu khơng dính khơng có vWF Thời gian chảy máu kéo dài bệnh nhân thiếu vWF cho thấy có mối liên hệ yếu tố với chức tiểu cầu +Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca++ có vai trò tượng dính tiểu cầu - Chức ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào chế đông máu: Bản chất tượng tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ kết dính Hiện tượng dính hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho tượng ngưng tập (aggregation) xảy ra, để khởi động trình cầm máu có q trình hoạt hóa màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XIa - Hoặc sau có tượng thay đổi hình dạng tiểu cầu phóng thích yếu tố III tiểu cầu, yếu tố có vai trò quan trọng việc tạo phức hợp IXa, VIIIa Ca thác đông máu - Chức chế tiết tiểu cầu Sau kích thích ban đầu, tiểu cầu phóng thích thành phần chứa hạt qua kênh mở Với có mặt Collagen Thrombin hoạt hóa dẫn đến tăng chế tiết hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome, β-thromboglobulin, heparin, collagen thrombin hoạt hóa trình tổng hợp Prostaglandin tiểu cầu Các chất khơng làm tăng hoạt hóa tiểu cầu mà có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa protein C, tạo Thromboxan A2 Prostaglandin Từ chuỗi phản ứng bao gồm tăng tính thấm thành mạch, giảm Ca++, ức chế ngưng tập tiểu cầu xảy 1.1.2.3 Sự hình thành tiểu cầu thời kỳ phơi thai , Q trình tạo huyết phơi thai chia làm ba giai đoạn: - Giai đoạn trung mô (thời kỳ tiền gan): Từ tháng thứ đến tháng thứ ba giai đoạn phôi Giai đoạn máu chứa đại hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu gọi máu nguyên thủy sớm thay máu vĩnh viễn (tức máu thấy người trưởng thành) Các đại hồng cầu biệt hóa từ nguyên đại hồng cầu, tế bào máu tạo tế bào trung mô vùng trung tâm tiểu đảo gọi tế bào máu nguyên thủy, xuất vào khoảng tuần thứ ba giai đoạn phôi - Giai đoạn gan lách: Từ tháng thứ hai đến tháng thứ chín giai đoạn phơi Ở gian đoạn này, gan có tiểu đảo tạo huyết chứa tế bào máu nguyên thủy từ thành túi nỗn hồn di cư tới Những tế bào sinh sản, biệt hóa tiến triển để sinh huyết cầu Trong hai tháng cuối thai kỳ chức tạo huyết gan giảm mạnh trẻ đời gan vài tiểu đảo tạo huyết nhỏ -Giai đoạn tủy xương: Sự tạo huyết tủy xương bắt đầu xảy xương đòn vào tháng thứ hai tháng thứ ba thai kỳ Tủy tạo huyết xương khác bắt đầu xảy vào tháng thứ tư, sau ống tủy hay hốc tủy tạo huyết thay khơng hồn tồn tủy tạo mỡ Trong hốc tủy, tủy tạo huyết tủy mỡ lẫn lộn ống tủy thân xương dài, sau tủy mỡ Ở người trưởng thành, tủy tạo huyết thấy người trưởng thành, tủy tạo huyết thấy xương ức, xương sườn, đốt sống, xương dẹt xương vòm sọ số đầu xương dài xương đùi xương cánh tay 1.1.2.4 Sự hình thành phá hủy tiểu cầu người trưởng thành ,, - Tại tủy xương tế bào gốc vạn sinh tế bào đa dòng tủy Từ tế bào gốc đa dòng tủy (CFU-GEMM) sinh tế bào mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Từ tạo tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu nguyên mẫu tiểu cầu Tiếp theo mẫu tiểu cầu ưa base đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu cuối mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Trung bình mẫu tiểu cầu phóng thích khoảng 3000-4000 tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu Hình thành bọc nhỏ (hạt) bào tương Mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Tiểu cầu Sơ đồ 1.2 Phát triển trưởng thành tiểu cầu - Toàn trình người bình thường diễn tủy xương - Thời gian xuất nguyên mẫu tiểu cầu đến phóng thích tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 số lượng tiểu cầu lại tích tụ lách, có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành máu ngoại vi tương đương 150-400 G/l 1.1.2.5 Cơ chế đông cầm máu , 10 Q trình đơng máu: Là tác động qua lại lẫn ba thành phần bản: thành mạch, tế bào máu protein huyết tương hình thức phản ứng men Các phản ứng men hoạt động bị điều hòa yếu tố tác động ngược chiều gọi chất ức chế sinh lý khiến cho hoạt động đông máu khu trú nơi tổn thương Những yếu tố tham gia q trình đơng máu bao gồm: nội mạc nội mạc huyết quản, tiểu cầu yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức ion calci Q trình đơng máu có ba giai đoạn: cầm máu ban đầu, đơng máu huyết tương tiêu sợi huyết Trong đó, vai trò tiểu cầu thể giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, lớp nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc với có mặt yếu tố Von Willebrand yếu tố tiểu cầu GPIb Tiểu cầu dính vào tổ chức nội mạc, chúng giải phóng sản phẩm ADP, serotonin, epinephrine dẫn xuất prostaglandin, đặc biệt thromboxan A2, sản phẩm thúc đẩy trình ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu dính vào tổ chức nội mạc hình thành nút tiểu cầu, kết dính tiểu cầu vào lớp nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên mặt thể tích sau vài phút hồn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương Đây trình phức tạp với phản ứng co mạch kết dính tiểu cầu, phản ứng giải phóng ngưng tập tiểu cầu làm hoạt hóa q trình đơng máu dạ, có tiền sử lần đẻ mổ, có số lượng tiểu cầu vào viện chuyển 55 G/l 54G/l mổ lấy thai bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu nên thắt động mạch tử cung hai bên, đặt sonde dẫn lưu ổ bụng, đóng bụng thấy thành bụng chảy máu nên khâu, đốt điện cầm máu đặt sonde dẫn lưu thành bụng nhằm kiểm sốt theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ bệnh nhân Điều cho thấy, nguy chảy máu xảy bệnh nhân kể bệnh nhân có số lượng tiểu cầu khơng phải q thấp mà mổ lấy thai thấy bệnh nhân có nguy chảy máu cần sử dụng biện pháp để theo dõi sát tình trạng chảy máu sau mổ bệnh nhân 70 Theo nghiên cứu bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cắt tầng sinh môn đẻ thường chiếm tới 98,5% Tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu Kiều Thị Thanh Nguyễn Thị Thùy Dương đẻ thường người thường chủ động cắt tầng sinh môn nhằm tránh rách rộng tầng sinh mơn, nhiên có 10,5% trường hợp đẻ thường khơng cắt tầng sinh mơn, điều giải thích số sản phụ đẻ dạ, chuyển thuận lợi trọng lượng thai không to khơng cần cắt tầng sinh mơn chuyển đẻ 71 Sản phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân sau sinh kiểm soát tử cung chủ yếu chiếm 84,2% Tỷ lệ tương đồng so với nghiên cứu Kiều Thị Thanh phần lớn bệnh nhân giảm tiểu cầu sau sinh sót rau, sót màng tử cung co gây chảy máu sau đẻ cần kiểm soát tử cung để lấy máu cục, rau vụn, màng rau sót lại đồng thời kích thích tử cung cho tử cung co tốt để kiểm tra toàn vẹn tử cung sau đẻ phần tâm lý bác sĩ lo lắng bệnh nhân giảm tiểu cầu dễ chảy máu nên kiểm sốt tử cung đề phòng chảy máu cho an toàn 71 Khi bệnh nhân mổ lấy thai việc lựa chọn phương pháp giảm đau cho bệnh nhân dựa số lượng tiểu cầu bệnh nhân có ỹ nghĩa thống kê, với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu thấp 50 G/l nguy chảy máu cao gây tê tủy sống mà khuyến cáo gây mê nội khí quản nhiên thực tế kinh nghiệm bác sỹ gây mê hồi sức quan trọng mà nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 50 khơng có tình trạng xuất huyết nên gây tê tủy sống Nhưng để tránh tai biến gây tê tủy sống nhiều bác sỹ lựa chọn phương pháp gây mê nội khí quản bệnh nhân giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân số lượng tiểu cầu giảm không nhiều Như biết việc gây mê nội khí quản cần lấy thai nhanh nhằm tránh tác động thuốc gây mê cho thai nhi việc áp dụng phương pháp giảm đau mổ lấy thai cần phải có thống bác sỹ gây mê hồi sức, huyết học sản khoa 72 Theo kết Webert K.E cho thấy phương pháp gây tê tủy sống để giảm đau cho thai phụ áp dụng bệnh nhân giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân kể với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 50G/l mà khơng có biến cố xảy 72 4.3.3 Một số yếu tố liên quan giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân thai nghén 73 Theo nghiên cứu bảng 3.14 cho thấy số lượng tiểu cầu vào viện nhóm điều trị corticoid+truyền khối tiểu cầu thấp nhất, nhóm bệnh nhân theo dõi có số lượng tiểu cầu vào viện cao nhất, tất phương pháp điều trị số lượng tiểu cầu chuyển tăng so với bệnh nhân vào viện tăng cao nhóm truyền tiểu cầu, thấp nhóm bệnh nhân theo dõi mà khơng điều trị Sự khác biệt phương pháp điều trị nội khoa số lượng tiểu cầu có ỹ nghĩa thống kê Điều cho thấy nước ta điều kiện kinh tế khó khăn việc sử dụng nhiều thuốc đắt tiền ít, truyền tiểu cầu làm tăng nhanh số lượng tiểu cầu nên bệnh nhân thường truyền tiểu cầu chuyển đẻ nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ trình mang thai bệnh nhân giảm tiểu cầu dùng thêm corticoid 73 Theo kết nghiên cứu bảng 3.15 số ngày nằm viện trung bình nhóm phương pháp điều trị dao động khoảng 5-6 ngày Sự khác biệt số ngày nằm viện trung bình phương pháp điều trị có ỹ nghĩa thống kê Đối với nhóm bệnh nhân theo dõi khơng điều trị số lượng tiểu cầu trung bình lúc vào cao 66,6 G/l mà nằm viện số ngày nằm viện trung bình thấp 4,57 ngày Nhóm bệnh nhân điều trị corticoid kết hợp truyền khối tiểu cầu có số lượng tiểu cầu trung bình lúc vào thấp 38,5 G/l số ngày nằm trung bình 5,57 ngày Điều giải thích bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trung bình lúc vào thấp thời gian nằm viện bệnh nhân để điều trị nhằm nâng cao số lượng tiểu cầu cao ngược lại 73 Theo kết nghiên cứu bảng 3.17 có 10,2% sản phụ sinh non tháng với số lượng tiểu cầu trung bình mẹ nhóm đẻ non tháng 45,53±23,89 G/l, số lượng tiểu cầu thấp cao chuyển đẻ nhóm đẻ non tháng 10 G/l 91 G/l Có 89,8% sản phụ sinh đủ tháng với số lượng tiểu cầu trung bình mẹ nhóm sinh đủ tháng 63,28±25,83 G/l, số lượng tiểu cầu thấp cao chuyển đẻ nhóm đẻ đủ tháng G/l 100 G/l Sự khác biệt số lượng tiểu cầu trung bình nhóm đẻ non tháng nhóm đẻ đủ tháng có ỹ nghĩa thống kê 74 Chúng nhận thấy sản phụ giảm tiểu cầu chưa rõ ngun nhân kết thúc thai nghén nhóm sản phụ sinh đủ tháng chiếm chủ yếu số lượng tiểu cầu trung bình sản phụ sinh đủ tháng cao nhiều so với nhóm sinh non tháng Kết tương đồng so với nghiên cứu Kiều Thị Thanh, theo Kiều Thị Thanh có 26,3% sản phụ sinh non tháng với số lượng tiểu cầu trung bình mẹ nhóm đẻ non tháng 48,3±7,3 G/l, có 73,7% sinh đủ tháng với số lượng tiểu cầu trung bình mẹ nhóm sinh đủ tháng 71,3±30,4 G/l Điều giải thích sản phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân phát hầu hết điều trị nội khoa nhằm nâng cao số lượng tiểu cầu mà đến thai đủ tháng số lượng tiểu cầu sản phụ cao nhóm sản phụ sinh non tháng chưa điều trị điều trị rùi điều trị nên số lượng tiểu cầu chưa cao .74 Theo kết bảng 3.18 cho ta thấy nhóm sản phụ đẻ non tháng có sản phụ đẻ thường, có 10 sản phụ mổ đẻ, khơng có sản phụ đẻ forceps Trong nhóm sản phụ sinh đủ tháng có 30 trường hợp có chuyển rõ ràng thuận lợi đẻ thường, có 118 sản phụ có dấu hiệu chuyển chuyển khó khăn mổ lấy thai, có sản phụ đẻ forceps Sản phụ đẻ forceps có số lượng tiểu cầu chuyển 81 G/l, tư vấn nguy cho sản phụ chồng sản phụ tình trạng sản phụ thai nhi sản phụ lại có nguyện vọng sinh đường cổ tử cung mở hết, sản phụ dặn yếu nên sản phụ bác sĩ cho đẻ thủ thuật forceps lấy thai 3300gram 75 Theo kết nghiên cứu bảng 3.20 bảng 3.21 cho thấy 100% sản phụ có số lượng tiểu cầu chuyển 20 G/l phải truyền tiểu cầu có sản phụ đẻ thường với số lượng tiểu cầu chuyển G/l, 10 G/l, 19 G/l Các sản phụ sinh đủ tháng sinh mẹ ổn định, có 95% sản phụ có số lượng tiểu cầu chuyển từ 20-50 G/l phải truyền tiểu cầu, có sản phụ khơng phải truyền tiểu cầu có trường hợp mổ lấy thai 39 tuần số lượng tiểu cầu vào viện chuyển 31 G/l, 42 G/l trường hợp đẻ thường 33 tuần với số lượng tiểu cầu vào viện chuyển 53 G/l, 50 G/l hai trường hợp sản phụ khơng có biểu xuất huyết khơng có dấu hiệu chảy máu nên khơng truyền tiểu cầu đến viện mẹ ổn định 75 Chúng nhận thấy số lượng tiểu cầu sản phụ chuyển tăng dần tỷ lệ truyền tiểu cầu giảm dần kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Thị Thùy Dương 75 Theo kết nghiên cứu bảng 3.19 3.20 cho thấy chuyển có 60 thai phụ khơng phải truyền tiểu cầu, có 106 thai phụ phải truyền tiểu cầu bao gồm tiểu cầu máy tiểu cầu thường, số đơn vị tiểu cầu trung bình truyền cho sản phụ 2,76 đơn vị, nhóm truyền tiểu cầu có 43 thai phụ truyền đơn vị tiểu cầu chủ yếu chiếm tỷ lệ 40,56%, có 33 thai phụ truyền đơn vị tiểu cầu chiếm tỷ lệ 31,1%, có thai phụ phải truyền 14 đơn vị tiểu cầu thường thai phụ phải truyền tiểu cầu nhiều chuyển dạ, thai phụ đẻ thường, đẻ lần thứ có số lượng tiểu cầu vào viện chuyển 22 G/l 65 G/l, có thai phụ phải truyền 12 đơn vị tiểu cầu thường, thai phụ đẻ mổ, đẻ lần thứ có số lượng tiểu cầu vào viện chuyển 39 G/l 77G/l, hai trường hợp thai phụ khơng có tiền sử giảm tiểu cầu trước mang thai phát giảm tiểu cầu thai phụ chuyển vào viện nên thai phụ chưa điều trị đồng thời hai trường hợp sinh nhiều lần nguy chảy máu sinh cao nên thai phụ truyền nhiều khối tiểu cầu chuyển nhằm nâng cao số lượng tiểu cầu kiểm sốt tình trạng chảy q trình sinh Trong nhóm truyền tiểu cầu 100% sản phụ có số lượng tiểu cầu giảm nặng (số lượng tiểu cầu 20 G/l) phải truyền tiểu cầu Nhóm sản phụ có số lượng tiểu cầu từ 2050 G/l có tới 39 bệnh nhân phải truyền tiểu cầu chiếm 95,1%, có bệnh nhân sau đẻ khơng thấy chảy máu xét nghiệm công thức máu thấy số lượng tiểu cầu tăng nên không truyền tiểu cầu .76 Khi số lượng tiểu cầu tăng tỷ lệ truyền tiểu cầu giảm khác biệt truyền tiểu cầu nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu khác có ỹ nghĩa thống kê, điều chứng tỏ việc truyền tiểu cầu hay không truyền tiểu cầu chuyển đẻ phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu sản phụ, số đơn vị tiểu cầu truyền cho sản phụ phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu sản phụ mà phụ thuộc vào thai phụ so hay dạ, tình trạng lâm sàng sản phụ tình trạng máu đẻ sản phụ 76 Theo kết nghiên cứu bảng 3.23 bảng 3.25 cho thấy có 128 sản phụ giảm tiểu cầu mổ lấy thai có sản phụ bị chảy máu sau mổ lấy thai, 100% sản phụ đẻ thường ổn định có bệnh nhân forceps ổn định Những sản phụ khơng có biến chứng chảy máu sau sinh có số lượng tiểu cầu trung bình kết thúc thai nghén 58,28±25,54 G/l, có sản phụ chảy máu có số lượng tiểu cầu kết thúc thai nghén 82 G/l, khác biệt khơng có ỹ nghĩa thống kê 77 Theo kết bảng 3.23 Tỷ lệ chảy máu nhóm mổ lấy thai cao nhóm đẻ thường, khác biệt có ỹ nghĩa thống kê p < 0,05 Còn theo nghiên cứu Kiều Thị Thanh (2010) , Nguyễn Thị Thùy Dương (2013) Young-Woong Won tỷ lệ chảy máu nhóm mổ lấy thai đẻ đường âm đạo khác biệt Vì phải nên cân nhắc lại định mổ lấy thai chủ động bệnh nhân giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân, theo dõi quản lý tốt bệnh nhân tình trạng huyết học sản khoa khơng cần thiết phải mổ lấy thai mà đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Đã có kết nghiên cứu cho thấy với số lượng tiểu cầu từ 50 G/l trở lên theo dõi đẻ đường âm đạo mà khơng có biến chứng xảy .77 Nghiên cứu Ozkan H 29 thai phụ bị giảm tiểu cầu có tới 72,5% số bệnh nhân theo dõi đẻ đường âm đạo mà khơng có biến chứng với mẹ 77 Theo quan sát bệnh nhân chảy máu nghiên cứu bệnh nhân sau mổ đẻ thứ 4, bệnh nhân có số lượng tiểu cầu vào viện chuyển đẻ 74 G/l 82 G/l, lượng hemoglobin vào viện chuyển 125 g/l 95 g/l Sau mổ đẻ bệnh nhân truyền 02 đơn vị khối tiểu cầu máy 02 đơn vị khối hồng cầu sau 4h phát chảy máu, bệnh nhân mổ lại, cắt tử cung bán phần để lại phần phụ tiếp tục truyền thêm 06 đơn vị khối hồng cầu, 02 yếu tố tủa VIII, 02 đơn vị huyết tươi đông lạnh Như vậy, theo nghiên cứu chúng tơi biến chứng chảy máu xảy bệnh nhân kể bệnh nhân có số lượng tiểu cầu khơng phải giảm nặng điều đòi hỏi khơng nên chủ quan trước bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm không nặng .78 4.4 Kết đẻ 78 4.4.1 Trọng lượng thai 78 Theo nghiên cứu bảng 3.28 cho thấy hầu hết trẻ sinh có cân nặng bình thường (2500-3500gram) chiếm tỷ lệ 79,5%, có 16 trẻ nhẹ cân 2500gram chiếm 9,6% có 18 trẻ có cân nặng 3500gram chiếm tỷ lệ 10,8% kết tương đồng so với nghiên cứu Kiều Thị Thanh Nguyễn Thị Thùy Dương Theo Kiều Thị Thanh tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng trung bình chiếm tỷ lệ cao 85,2%, trẻ có cân nặng 3500gram 2500gram chiếm tỷ lệ 11,5% 3,3% Theo Nguyễn Thị Thùy Dương tỷ lệ có cân nặng bình thường 79,0%, trẻ có cân nặng 3500gram 2500gram chiếm tỷ lệ 10,5% 78 4.4.2 Tình trạng trẻ sau sinh 78 Theo nghiên cứu bảng 3.29 cho thấy hầu hết trẻ sơ sinh đẻ sau phút ổn định chiếm tỷ lệ 98,8%, khơng có trường hợp ngạt nặng, có trường hợp ngạt nhẹ phút sau ổn định Hai trường hợp có trường hợp thai non tháng 31 tuần 1100gram, trường hợp thai suy dinh dưỡng thai 38 tuần 1800gram Sau đến phút thứ 100,0% ổn định Khi viện tất trẻ sơ sinh tình trạng ổn định Nghiên cứu tương đồng so với nghiên cứu Kiều Thị Thanh sau đẻ phút thứ có 1/61 trường hợp trẻ ngạt nhẹ, khơng có trẻ ngạt nặng sau phút tất trẻ ổn định 78 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ .82 DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Nguyễn Thị H 30 Nghệ An Số bệnh án 815/2013 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Nguyễn Thị H Chu Thị T Lưu Thị Việt H Đỗ Thị B Nguyễn Thị D Đặng Thị Huyền T Nguyễn Thị Kim T Lê Thị H Bùi Ngọc Q Nguyễn Thanh NG Phạm Thị H Dương Thị TH Vương Thị Thúy H Trần Thị L Phạm Thị H Nguyễn Thị D Lê Thị Kim L Nguyễn Thị NG Lê Thị Hải NH Kiều Thị Hồng B Thái Hồng L Lương Thị H Trần Thị K Phạm Thị TH Nguyễn Thị Ánh T Nguyễn Thị H Hoàng Thị Phương D Trương Thị Bến Vũ Thị Thu H Nguyễn Thị Thanh V Trần Thị NG Nguyễn Thị H 31 26 31 28 25 27 34 28 23 26 27 25 29 29 30 41 22 21 33 27 29 29 22 26 29 21 27 23 24 22 27 19 Bắc Ninh Hà Nam Vĩnh Phúc Hải Dương Bắc Ninh Phú Thọ Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Lạng Sơn Hà Nội Hải Phòng Hà Nội Nam Định Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hà Nội Phú Thọ Nam Định Hà Nội Hải Dương Hà Nội Hà Nội Thanh Hóa Bắc Ninh Hà Giang Hải Phòng Hưng n 963/2013 1197/2013 1777/2013 2136/2013 2144/2013 2738/2013 2790/2013 3148/2013 3664/2013 4867/2013 4896/2013 4904/2013 4938/2013 5197/2013 5528/2013 5718/2013 6342/2013 6639/2013 6691/2013 6813/2013 6820/2013 7006/2013 7068/2013 7383/2013 296/2013 2498/2013 2630/2013 2977/2013 3955/2013 4652/2013 5182/2013 5413/2013 STT Họ tên Tuổi Địa MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Nguyễn Thị H Trịnh Thị Thanh T Nguyễn Thị N Nguyễn Thị Ngọc L Trần Thị Thúy H Hoàng Thị H Lê Thị Hồng H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị NG Đào Thị Y Bùi Thị H Nguyễn Thị Thu H Nguyễn Thị X Nguyễn Thị Minh H Nguyễn Thị Th Vũ Thị Th Vũ Thị Lan H Trần Thị A Thái Thị Huyền Tr Lê Thị H Lê Thị O Phạm Thị H Phạm Thị H Lê Thị Th Phạm Thị Thu H Phạm Thị L Võ Thị K Vũ Thị Hồng M Hoàng Thị K Bùi Thị TH TRương Thị H Khuất Thị Hải A Nguyễn Thị Hồng G Hà Thị N Đỗ Thị Nh Phạm Thị Thúy H Trần Lan A 26 36 25 30 30 24 21 34 25 29 28 31 25 31 31 26 25 27 21 21 31 29 39 25 24 32 30 31 29 25 29 38 35 30 30 31 27 Hà Tĩnh Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Phú Thọ Hải Dương Hà Nội Nam Định Hà Nội Thái Bình Hải Dương Bắc Ninh Ninh Bình Hà Nội Hà Nội Hà Nội Vĩnh Phúc Hưng Yên Nghệ An Thanh Hóa Thanh Hóa Hải Phòng Sơn La Hà Nội Thái Ngun Nam Định Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Quảng Bình Thanh Hóa Hà Nội Yên Bái Thanh Hóa Hà Nội Hà Tĩnh Hà Nội 7749/2013 8006/2013 8043/2013 8150/2013 8597/2013 68/2014 272/2014 301/2014 623/2014 962/2014 1027/2014 1028/2014 1031/2014 1176/2014 1601/2014 1623/2014 1641/2014 1730/2014 1956/2014 2625/2014 3233/2014 3281/2014 3285/2014 3431/2014 3696/2014 3724/2014 3788/2014 3832/2014 3833/2014 3898/2014 4270/2014 4331/2014 4443/2014 4511/2014 5230/2014 5343/2014 5823/2011 ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 Nguyễn Thị TR Nguyễn Thị Tuyết Nh Lê Thị L Vũ Thị Ph Nguyễn Thị Thùy D Nguyễn Thị Thùy L Phạm Minh Ph Trần Thị Thanh T Lê Thùy D Phạm Thị Thu H Nguyễn Thị L Đỗ Thị Hồng TH Trần Thị Ngọc A Trương Thị NG Hoàng Hồng Vân Nguyễn Thanh H Trần Thị Lê N Nguyễn Thị CH Xa Thị Kim NG Trương Thị T Hoàng Thị B Phùng Thị L Cao Thị Minh NH Phạm Thị H Trần Thị L Nguyễn Thị NG Mai Thị TH Trịnh Thị TR Bùi Thị TR Nguyễn Thị L Nguyễn Thị H Nguyễn Thu H Tạ Thị H Nguyễn Thị Ph Lưu Thị Th Chu Thị TH Nguyễn Thị Mai A 38 26 25 27 25 29 22 34 25 31 27 24 34 26 29 26 27 24 24 22 30 39 33 26 33 29 22 23 23 27 25 33 29 34 36 31 25 Hải Phòng Nghệ An Hải Dương Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hồ Chí Minh Hải Phòng Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Thanh Hóa Hải Dương Hà Nội Phú Thọ Hải Dương Hòa Bình Thái Ngun Lào Cai Hà Nội Hải Dương Bắc Ninh Hà Nội Hà Nội Thái Bình Hải Dương Hà Nội Hà Nội Hà Nội Quảng Ninh Bắc Giang Hà Nội Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội 5916/2014 6197/2014 6295/2014 6392/2014 7089/2014 7554/2014 7651/2014 7734/2014 8147/2014 1465/2014 1578/2014 2345/2014 4689/2014 4778/2014 6411/2014 6880/2014 7996/2014 8141/2014 8178/2014 9008/2014 63/2015 241/2015 567/2015 684/2015 747/2015 900/2015 1058/2015 1452/2015 1708/2015 2151/2015 2200/2015 2931/2015 2941/2015 2975/2015 3003/2015 3195/2015 3236/2015 MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 Bùi Thị L Mai Thị Minh TH Trần Thị Lam NG Bùi Thị TH Nguyễn Thị CH Nguyễn Thị H Nguyễn Thị H Nguyễn Thị NH Phạm Thị L Lê Thị Đ Nguyễn Thị NH Phan Hồng NH Vũ Thị H Đỗ Thị H Đỗ Thu TH Phạm Thị B Chu Thị NG Vi Thị D Đỗ Thị Thùy NH Vũ Thanh Dung Nguyễn Thị H Lưu Thị Ngọc H Nguyễn Thị H Vũ Thị Y Nguyễn Thị Mai L Nguyễn Thị TH Nguyễn Thị Thu H Hoàng Thị S Đỗ Thị PH Hồ Thị Phương TH Nguyễn Thị PH Ngô Thị H Nguyễn Thị Lệ TH Nguyễn Thị CH Vì Thị H Triệu Thị NG Nguyễn Thị B 25 31 30 37 35 18 33 33 29 26 26 25 29 26 28 31 33 24 32 31 25 21 21 27 32 28 24 26 32 34 30 31 29 24 30 20 31 Hải Dương Hà Nội Thanh Hóa Hải Dương Hà Nội Bắc Ninh Hà Nội Hải Dương Hà Nội Thanh Hóa Bắc Ninh Hà Nội Hải Dương Thái Nguyên Hà Nội Hải Dương Thanh Hóa Hải Dương Hà Nội Hà Nội Ninh Bình Hòa Bình Vĩnh Phúc Hà Nội Phú Thọ Bắc Ninh Vĩnh Phúc Lào Cai Hà Nội Hà Nội Bắc Ninh Ninh Bình Hải Dương Thái Nguyên Sơn La Cao Bằng Quảng Ninh 3268/2015 3332/2015 3599/2015 3602/2015 3652/2015 3770/2015 3924/2015 4063/2015 4130/2015 4368/2015 4408/2015 4470/2015 5332/2015 5654/2015 5656/2015 5834/2015 5969/2015 6059/2015 6426/2015 6720/2015 7325/2015 7411/2015 7596/2015 572/2015 3449/2015 4338/2015 4366/2015 4818/2015 5201/2015 7001/2015 7954/2015 8411/2015 8878/2015 110/2016 291/2016 410/2016 411/2016 ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐM ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT MĐ MĐ MĐ MĐ 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 Vũ Thị Thanh TH Nguyễn Thị Thanh TR Trần Thị X Vũ Thị H Phan Thị Lê N Trần Thu H Trần Lan A Nguyễn Thị Hồng KH Lê Thị H Ninh Thị L Đinh Thị Thanh X Nguyễn Thị L Nguyễn Thị CH Bùi Thị H Nguyễn Thị Minh TH Vũ Thị H Nguyễn Thị TH Nguyễn Thị Mai PH Nguyễn Thị Phương TH Bùi Thị TH Nguyễn Thị B Vũ Thị H 31 26 28 27 22 25 29 32 38 27 32 27 25 23 27 30 35 26 30 32 28 21 Xác nhận người hướng dẫn Hà Nội Hải Phòng Nam Định Hà Nội Hà Tĩnh Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Thanh Hóa Hải Dương Phú Thọ Hải Dương Thái Bình Thanh Hóa Hà Nội Hải Phòng Hà Nội Hải Dương Vĩnh Phúc Hòa Bình Hà Nội Bắc Giang 712/2016 869/2016 1058/2016 1295/2016 1478/2016 1873/2016 1921/2016 2174/2016 2191/2016 2209/2016 2226/2016 2252/2016 2346/2016 2503/2016 2507/2016 2666/2016 2779/2016 3114/2016 605/2016 2194/2016 3765/2016 69/2016 MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ MĐ ĐT ĐT ĐT FORCEPS Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Xác nhận Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương ... đến giảm tiểu cầu phụ nữ có thai mà chưa có nghiên cứu đề cập tới thai phụ giảm tiểu cầu chuyển Với mong muốn có thái độ xử trí tốt cho thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chuyển nhằm giảm. .. hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân Nhận xét thái độ xử trí chuyển với thai phụ giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. .. nghĩa với thai nhi giảm tiểu cầu khơng rõ ngun nhân gây giảm tiểu cầu thai nhi, giảm tiểu cầu thai nghén khơng ảnh hưởng tới số lượng tiểu cầu thai nhi ,,, 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh giảm tiểu cầu thai