1 B Ộ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ĐIỆP NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Mã số : 60720160 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo quản lý sau đại học tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS TS Nguyễn Văn Đoàn người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình tơi, giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng tới thầy, cô Hội đồng chấm luận văn dành nhiều thời gian công sức bảo giúp đỡ tơi q trình hồn thiện luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy, tồn thể cán bộ, nhân viên Bộ môn Dị ứng - Trường Đại học Y Hà Nội dạy dỗ giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy, tồn thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bạn bè, đồng nghiệp, quan nơi công tác giúp đỡ, động viên suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân đối tượng nghiên cứu đề tài tham gia hợp tác nghiên cứu để giúp tơi hồn thành luận văn Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn Cha, Mẹ, Anh, Chị, Em, Chồng Con bên lúc khó khăn, động viên tạo điều kiện tốt để tơi n tâm học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Nguyễn Thị Điệp LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Điệp, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp th ực h ướng dẫn PGS TS Nguyễn Văn Đồn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận c sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nh ững cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2016 Học viên Nguyễn Thị Điệp DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AAEC American Association oh Clinical Endocrinologists ACLE Acute cutaneous lupus erythematosus (Lupus da cấp tính) ANA Anti-nuclear antibodies (kháng thể kháng nhân) ARA The American Rheumatism Association (Hội khớp học Mỹ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân NC Nghiên cứu CRP C – Reactive Protein DLE Discoid lupus erythematosus (Lupus ban đỏ dạng đĩa) dsDNA double-stranded Deoxyribonucleic acid ĐTĐ Đái tháo đường EGIR European Association for the study of Diabetes GIDM Glucocorticoid Induced Diabetes Mellitus HCQ Hydroxychloroquin HDL High Density Lipoprotein IDF International Diabetes Federation IL Interleukin KT Kháng thể LDL Low Density Lipoprotein LE Lupus Erythematosus (Lupus ban đỏ) MetS Metabolic Syndrome (Hội chứng chuyển hóa) NCEP National Cholesterol Education program and adult treatment panel III SLE Systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống) THA Tăng huyết áp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) bệnh viêm hệ thống, có chế tự miễn nguyên nhân chưa rõ, bệnh đặc trưng sản xuất tự kháng thể chống lại số thành phần nhân Trên lâm sàng biểu tổn thương nhiều quan nội tạng, có đợt tiến triển n ặng xen kẽ đợt lui bệnh Bệnh chủ yếu gặp nữ nhiều đ ộ tuổi sinh đẻ, nhiên nam giới, trẻ em, người già có th ể m ắc với tỉ lệ thấp[ 1], [2], [3] Lupus ban đỏ hệ thống có yếu tố thuận lợi nguyên nhân dẫn đến bệnh đái tháo đường Thứ thân bệnh lupus ban đỏ gây rối loạn chuyển hóa thể, theo q trình tiến triển bệnh có th ể gây tổn thương tất quan thể từ da, niêm mạc, xương kh ớp, hệ máu,thần kinh đến quan nội tạng như: tim, gan, th ận, tụy, màng phổi Thứ hai trình điều trị lupus phải sử dụng liệu pháp corticoid rộng rãi kéo dài phối hợp thuốc ch ống sốt rét tổng hợp thuốc gây độc tế bào như: Metrotrexate, Cyclophosphamide, Azathioprin, Cyclosporine, Mycophenolate mofetil Những thuốc yếu tố thuận lợi gây bệnh đái tháo đường Ở Việt Nam từ 1970 đến có nhiều cơng trình nghiên cứu SLE thực nhiều chuyên ngành khác Nội Khoa, Da Liễu, Dị ứng MDLS, Huyết Học, chưa có cơng trình nghiên cứu sâu đánh giá tình trạng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ th ống có mắc bệnh đái tháo đường Để góp phần nghiên cứu sâu vấn đề tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng m ột s ố y ếu tố liên quan bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đái tháo đường” Nhằm hai mục tiêu:  Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng b ệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đái tháo đường  Khảo sát số yếu tố liên quan bệnh nhân lupus ban đ ỏ hệ thống có đái tháo đường 10 Chương TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Vài nét lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Thuật ngữ “lupus” theo tiếng Latinh có nghĩa m ặt chó sói, thu ật ngữ nhắc đến St.Martin tạp chí “biography”, dùng để mô tả bệnh nhân bị tổn thương mặt, phá huỷ tổ ch ức xung quanh khiến mặt bệnh nhân trơng giống mặt chó sói [4] Lupus y học biết đến từ đầu kỷ XIX, đ ược coi bệnh ngồi da khơng nguy hiểm Năm 1828, BieHe mơ t ả ban đ ỏ rải rác đối xứng phân biệt lupus tổn thương sâu v ới t ổn th ương b ề mặt Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngồi da hình cánh b ướm mặt Danh từ lupus ban đỏ Cazenave đưa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo tổn th ương nội tạng [4] Năm 1872 Kaposi tách riêng hai thể lâm sàng lupus lan t ỏa lupus dạng đĩa Dạng lan tỏa với biểu hiện: da, đau kh ớp, th ương t ổn nội tạng quan trọng biểu tiêu hóa, viêm n ội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp chảy máu niêm mạc miệng Osler cho “sự tái phát” nét đặc tr ưng c bệnh, 10 □ Uống nhiều: Có Khơng Khát nhiều: Có Khơng Ăn nhiều: Có Khơng Gày sút cân Có Kg/…tháng Khơng Mệt mỏi Có Khơng □ Phù Có Khơng Vị trí phù…………………………… Đau ngực Có Khơng Đánh trống ngực Có Khơng Khó thở Có Khơng Rối loạn thị giác: Nhìn mờ: Có Khơng Mắc bệnh nhiễm trùng Viêm phổi Viêm đường tiết niệu Viêm da, mô mềm Sâu Khác ……………………………………………… Dị cảm chân, tay: Có Khơng Đau chân cách hồi Có Khơng Trị số huyết áp: HA Tâm thu……….mmHg HA Tâm trương…… mmHg 3.3 Các biểu LS, CLS SLE vào viện Ban đỏ cánh bướm Có Khơng Ban hình đĩa Có Khơng Nhạy cảm ánh sáng Có Khơng Lt miệng Có Khơng Viêm khớp Có Không Viêm tràn dịch mạc TDMT TDMP TDMT- TDMP Rối loạn chức thận Protein niệu… g/l Hồng cầu niệu Có Khơng Bạch cầu niệu Có Khơng Trụ niệu Có Khơng Rối loạn thần kinh, tâm thần Có Không 106 Rối loạn máu Thiếu máu huyết tán Có Khơng BC < 4G/l Có Khơng Tiểu cầu < 100G/l Có Khơng BC Lympho < 1,5G/l Có Khơng Kháng thể kháng nhân (ANA): Dương tính Âm tính Kháng thể kháng ds- DNA: Dương tính Âm tính Điểm tiêu chuẩn……………………………………………………… 3.4 Các xét nghiệm máu nước tiểu nhập viện Sinh hóa Ure CholesterolTP Creatinin HDL cholesterol Glucose LDL cholesterol HbA1c Triglycerid GOT Ferritin GPT Na+ Protein TP K+ Alblumin Cl- Procalcitonin C3 CRP C4 Công thức máu Hồng cầu T/l Hb g/l Hct l/l 107 MCV fl Bạch Cầu G/l Trung tính % Lympho % Tiểu cầu Đông máu PT% PT INR APTTb/c Fibrinogen 3.5 Thăm dò khác Siêu âm bụng: Có Khơng Kết quả…………… …………………………………………………………………………… CT: Có Khơng Vị trí chụp…………… Kết quả……… …………………………………………………………………………… MRI: Có Khơng Vị trí chụp…………… Kết quả…………… …………………………………………………………………………… Siêu âm tim: Có Khơng Kết quả…………………………… …………………………………………………………………………… XQ Tim phổi: Có Khơng Kết quả……………………………… …………………………………………………………………………… PHỤ LỤC 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo SLICC (Systemic International Collaborating Clinics - SLICC 2012 ) Tiêu chuẩn lâm Tiêu chuẩn miễn dịch sàng Lupus da cấp 108 ANA Lupus da mạn Anti-DNA Loét miệng hay mũi Anti-Sm Rụng tóc khơng sẹo KT Antiphospholipid Viêm khớp Giảm bổ thể (C3, C4) Viêm mạc Test Coombs trực tiếp (Khơng tính có tồn thiếu máu tan huyết) Thận Thần kinh Thiếu máu tan huyết 10 Giảm bạch cầu 11 Giảm tiểu ( khớp: đau có dấu hiệu viêm (s ưng (Arthritis) đau ấn tràn dịch) Đau gốc chi kết hợp với tăng nồng độ 10 Viêm creatinephosphokinase (Myositis) aldolase thay đổi điện đồ sinh thiết có hình ảnh viêm 11 12 13 14 15 16 17 18 111 Trụ niệu Những trụ niệu hồng cầu tích (Urirary casts) tụ Hem (Heme granular) Hồng cầu > hồng cầu/vi trường, loại trừ nhiễm niệu khuẩn, sỏi nguyên nhân khác (Hematuria) Protein niệu > 0,5g/24giờ (+++) định tính (Proteinuria) Đái mủ > 5bạch cầu/vt Loại trừ nhiễm khuẩn (Pyuria) Ban (New Ban xuất lần đầu tái phát rash) Loét dạng ban viêm niêm mạc (Mucosal ulcer) Rụng Xuất lần đầu tái phát lt miệng mũi tóc Tấn cơng mới, tái phát, mảng rụng tóc (Alopecia) khơng bình thường tóc lan rộng Viêm màng Đau ngực với tiếng cọ màng phổi 4 4 2 2 phổi tràn dịch dính màng phổi (Pleurisy) Viêm màng Đau ngực với 19 tim biểu sau: tiếng cọ, biểu tràn 20 (Pericarditis) dịch điện tim siêu âm tim Giảm bổ thể Giảm CH50, C3 C4 (Low khoảng giới hạn thấp bệnh complement) Tăng ds-DNA ds-DNA số đánh giá hoạt động SLE, 21 (Increased ds- > 25% khoảng giới hạn bình 22 DNA) thường test Sốt > 38 độ Loại trừ nhiễm khuẩn Giảm tiểu cầu (Thrombocyto < 100 Giga/lít Loại trừ thuốc 23 penia) Giảm c ầu 24 bạch < Giga/lít Loại trừ thuốc (Leucopenia) Điểm SLEDAI thấp cao 105 điểm Trong th ực tế bệnh nhân có SLEDAI > 45 điểm Đánh giá mức độ hoạt động bệnh SLE theo số SLEDAI nh sau: 112 • Bệnh khơng hoạt động: điểm • Bệnh hoạt động nhẹ: 1-5 điểm • Bệnh hoạt động trung bình: 6-9 điểm • Bệnh hoạt động mạnh: 11-19 điểm • Bệnh hoạt động mạnh: >19 điểm • Đợt bệnh bùng phát SLEDAI tăng ≥ ểm so v ới l ần đánh giá trước SLEDAI >5 điểm 113 PHỤ LỤC 4: CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Theo tiêu chuẩn WHO- 2006) • Đường máu lúc đói≥ 126mg/dl(≥7mmol/l) sau gi khơng ăn, làm lần • Đường máu thời điểm ≥ 200mg/dl(≥ 11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng lâm sàng tăng đường huyết: ăn nhi ều, uống nhiều, tiểu nhiều, gày sút cân • Đường máu sau uống 75g Glucose(nghiệm pháp dung n ạp glucose) 200mg/dl(≥ 11,1mmol/l) • HbA1C ≥ 6,5% Chẩn đốn xác định có bốn tiêu chuẩn 114 PHỤ LỤC 5: TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI BMI (Theo khuyến cáo tổ chức đái tháo đường giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương (2005)) Tiêu chuẩn chẩn đốn thừa cân, béo phì dựa vào BMI dành cho ng ười trưởng thành khu vực Châu Á(Theo IDF, 2005) Phân loại BMI (Kg/m2) Gày < 18,5 Bình thường 18,5- 22,9 Béo ≥ 23 Có nguy 23- 24,9 Béo độ 25- 29,9 Béo độ ≥ 30 115 PHỤ LỤC 6: Phân độ tăng huyết áp theo JNC (Joint National Committee 7) Phân loại Bình thường Tiền tăng huyết áp HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) < 120 < 80 120-139 hoặ 80-89 c Tăng huyết áp độ 140-159 hoặ 90-99 c Tăng huyết áp độ > 160 hoặ c 116 > 100 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 117 Họ tên Ninh Thi Nga Tran Thi Chin Truong Thi Tam Nguyen Thi Ky Ngo Thi Tua Vu Van Quy Nguyen Thi Sac Ngo Thi Dung Vu Thi Hanh Bui Van Anh Pham Thi Loan Nguyen Thi Mai Duong Van Tai Mai Thi Len Nguyen Thi Lien Cao Thi Thao Pham Van Vinh Pham Thi Phuong Le Bao Son Pham Thi Mui Nguyen Thi Hue Mai Thi Thuy Le Chien Thang Pham Thi Huyen Nguyen Thi Lien Phan Thi Thu Trang Hoang Thi Vuong Nguyen Thi Thuy Ninh Pham Thi Minh Phi Thi Minh Nguyen Thi Tham Quach Thanh Tung Nguyen Thi Phuong Ngay vao vien 14.12.2015 21.12.2015 09.12.2015 20.12.2015 28.12.2015 24.12.2015 21.12.2015 30.12.2015 19.12.2015 28.12.2015 29.12.2015 04.01.2016 02.01.2016 05.01.2016 14.12.2016 28.12.2015 06.01.2016 04.01.2016 09.12.2015 12.01.2016 03.01.2016 06.01.2016 14.01.2016 13.01.2016 15.01.2016 17.01.2016 14.01.2016 19.01.2016 12.01.2016 08.01.2016 19.01.2016 21.01.2016 20.01.2016 Ma so B.A 150045384 150046292 150044118 150047107 150047129 150046736 150234504 150047345 150046064 150047168 150047124 160000121 160202483 160202434 150045371 150235782 160000611 160000074 150233810 160203005 160000324 160000601 160001821 160001695 160001975 160002862 160001774 160002418 160001335 160000857 160002299 160002818 160002648 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 118 Pham Thi Sinh Tran Thi Lien Nguyen Van Hong Hoang Thi Xuan Nguyen Thi Thuy Pham Thi Hang Nguyen Thi Kiem Nguyen Thi Ngoc Tran Thi Thom Duong Huy Thieu Nguyen Thi Duyen Luong Thi Hien Phan Thi Huyen Le Thi Khuyen Nguyen Thi Hue Nguyen Thi Hao Mui Thi Theu Le Thi Kim Thanh Nguyen Thi Thuy Ha Bui Thi Ngoc Doan Thi Anh Pham Thi Cuc Le Thi Toi Nguyen Thi Dao Vu Thi Nhiem Nguyen Thi Hoa Le Thi Thu Nguyen Thi Ngoc Trang Tran Thi Thuy Nguyen Thi Phuong Lan Vu Thi Tuyet Nguyen Thi Nhung Phan Thi Loan Nguyen Thi Tham Trinh Thi Dao Lai Thi Thu Thuy Luu Dinh Bon 25.01.2016 17.02.2016 03.02.2016 15.02.2016 14.02.2016 19.02.2016 15.02.2016 17.02.2016 16.02.2016 29.01.2016 22.02.2106 24.02.2016 24.02.2016 16.02.2016 25.02.2016 03.03.2016 24.02.2016 17.03.2016 29.02.2016 02.03.2016 10.03.2016 07.03.2016 15.03.2016 22.02.2016 09.03.2016 15.03.2016 18.03.2016 17.02.2016 30.03.2016 25.03.2016 04.05.2016 07.04.2016 27.03.2016 28.03.2016 01.04.2016 05.04.2016 04.05.2016 160008202 160004735 160003848 160004155 160004011 160200378 160004169 160004826 160004193 161600391 160005337 160005830 160006001 160004235 160006180 160007223 160005662 160008243 160006649 160207058 160007633 160007436 160204997 160005498 160007944 16000870 160009204 160004706 160009528 160010268 162009592 160010511 160009770 160011667 160011290 160011653 160212802 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 119 Hoang Thi Dong Khuat Thi Thien Dang Thi Lien Phung Thi Lich Ha Thi Thuy Hoan Nguyen Thi Sau Nguyen Thi Long Nguyen Thi Lien Nguyen Thi Phuong Hoang Thi Lam Nguyen Thi Thanh Huong Nguyen Thi Luong Pham Thi Mai Le Thi Thu Nguyen Thi Huyen Trang Tran Thi Lien Nguyen Thi Tot Nguyen Thi Tan Ngo Thu Trang Do Thi Ly Tran Thi Viet Vuong Thi Van Hoang Thi Doan Nguyen Thi Quyen Hoang Thi Tan Nguyen Thi Hien Vu Thi Hanh Dinh Thi Cha Nguyen Thi Thanh Binh Pham Thi Thai Pham Hoang Huyen Hoang Thi Lan Tran Thi Huong Pham Thi Minh Loan Nguyen Thi Minh Giang Chu Thanh Huyen Duong Thi Sinh 24.03.2016 09.03.2016 22.04.2015 29.04.2016 25.04.2016 04.05.2016 03.12.2015 14.03.2016 02.04.2016 13.05.2016 04.05.2016 02.06.2016 27.05.2016 25.05.2016 30.05.2016 25.05.2016 17.05.2016 26.05.2016 29.05.2016 23.05.2016 26.05.2016 02.06.2016 03.06.2016 03.06.2016 03.06.2016 15.06.2016 16.06.2016 15.06.2016 04.07.2016 10.06.2016 21.05.2015 08.05.2015 24.06.2016 27.06.2016 28.06.2016 05.07.2016 01.07.2016 16176160 16131317 160014118 160012003 160014298 16209592 15006354 160008557 160011315 160016759 160015296 160020510 160019877 160019432 160019947 16028394 16337931 15197656 160019123 160018955 160019752 160020546 160216477 15140309 15364872 160021182 160022540 160022273 160024778 15008810 15025984 15035985 160023703 160024034 160023996 160025012 160220287 108 109 110 111 112 113 114 115 Luu Thi Hien Do Van Trinh Nguyen Thi Lanh Vu Thi Say Nguyen Thi Thien Nga Nguyen Thi Hoa Dong Thi Thuyen Trinh Thi Tan Xác nhận người hướng dẫn 120 11.07.2016 22.06.2016 06.07.2016 29.06.2016 07.07.2016 07.07.2016 07.07.2016 07.07.2016 160221249 160023292 160025287 16104903 16056682 16012369 16001530 15047162 Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Xác nhận Phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai ... tháo đường Nhằm hai mục tiêu:  Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng b ệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đái tháo đường  Khảo sát số yếu tố liên quan bệnh nhân lupus ban đ ỏ hệ thống có đái tháo. .. ống có mắc bệnh đái tháo đường Để góp phần nghiên cứu sâu vấn đề tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng m ột s ố y ếu tố liên quan bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đái tháo. .. giới, trẻ em, người già có th ể m ắc với tỉ lệ thấp[ 1], [2], [3] Lupus ban đỏ hệ thống có yếu tố thuận lợi nguyên nhân dẫn đến bệnh đái tháo đường Thứ thân bệnh lupus ban đỏ gây rối loạn chuyển