1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Đồng thuận Hiệp hội năm 2007 Xử trí bệnh lý động mạch ngoại vi (TASC II), bệnh thiếu máu chi cấp tính định nghĩa giảm đột ngột tưới máu chi gây đe dọa tiềm tàng sống chi [1] Bệnh nhân đến muộn 72 sau có triệu chứng khởi phát thiếu máu cấp xem bị thiếu máu chi bán cấp, bệnh nhân đến muộn tuần sau có triệu chứng khởi phát xem bị thiếu máu chi mạn tính Bệnh thiếu máu chi cấp tính cấp cứu nội - ngoại khoa mạch máu, đòi hỏi phải nhập viện kịp thời, chẩn đốn nhanh điều trị cấp cứu Các nhóm ngun nhân thiếu máu cấp tính chi gây thuyên tắc mạch (embolism) từ tim nhánh động mạch lớn nghẽn mạch (thrombosis) [2],[3] Ngồi chấn thương động mạch nguyên nhân khác Thuyên tắc mạch (Embolism) vật gây tắc từ nơi khác di chuyển đến gây tắc động mạch Đó cục máu đông đơn hay phối hợp với chất vơi hóa, mảng vữa xơ hay tổ chức sùi nhiễm khuẩn, vị trí khởi phát cục máu đông tim động mạch Nghẽn mạch (Thrombosis) tượng máu cục hình thành chỗ gây tắc lòng mạch sở thương tổn mạch máu có từ trước Chấn thương, đụng dập động mạch; vết thương động mạch tổn thương động mạch thầy thuốc (chọc catheter), chấn thương chèn ép tổ chức, garô kéo dài chôn vùi (hội chứng vùi lấp) gây tắc động mạch cấp Cuộc cách mạng điều trị bệnh thiếu máu cấp tính chi, làm giảm tỷ lệ tử vong cắt cụt chi rõ rệt, xảy sau đời kỹ thuật lấy cục huyết khối Fogarty lần sử dụng ống thơng có bóng đưa vào lòng mạch để lấy vật tắc vào năm 1963 [4] đời Heparin (1914) dẫn tới việc sử dụng Heparin trước sau mổ [5] Việc điều trị phẫu thuật trường hợp tắc động mạch cấp tính trở nên đơn giản nhiều, nhân tố định không đến sống chi mà sống bệnh nhân [6] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong cắt cụt sau phẫu thuật cao (10 - 25%) theo số thống kê [7],[8] Điều kết phẫu thuật tái lưu thông mạch máu chịu ảnh hưởng số yếu tố nguy cơ, liệt kê vài yếu tố tuổi bệnh nhân, yếu tố nguy tim mạch có từ trước, thời gian thời điểm triệu chứng cấp tính [9],[10] Qua thực tế lâm sàng năm gần bệnh viện nói chung bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nói riêng chúng tơi nhận thấy, cấp cứu chấn thương - vết thương mạch máu ngoại vi chiếm tỷ lệ khoảng 2% cấp cứu ngoại chung có kết điều trị tốt [11] số lượng bệnh nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch ngày nhiều, nguyên nhân đa dạng [12] Bên cạnh số đề tài nghiên cứu khu trú chi chi dưới, để có đánh giá tổng thể tình hình thiếu máu chi cấp tính bệnh lý nói chung bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tìm hiểu số yếu tố tiên lượng bệnh, thực nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thường gặp bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Bệnh lý tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu người lớn tuổi [13] Bệnh thiếu máu chi cấp tính chiếm tỉ lệ cao bệnh lý tim mạch với tỉ lệ mắc bệnh thiếu máu chi cấp tính cao mức 13-17 trường hợp 100.000 người năm tỉ lệ tử vong lên tới 18% [14] Xử trí tắc động mạch ngoại vi cấp tính thách thức cho chuyên gia mạch máu Việc điều trị lấy cục máu đông phương pháp phẫu thuật lấy huyết khối bắc cầu đoạn mạch ghép liệu pháp điều trị qua nhiều năm Liệu pháp tiêu sợi huyết can thiệp mạch qua da trở thành lựa chọn điều trị khác bệnh nhân thích hợp vài năm trở lại [15] Mặc dù với tiến này, tỉ lệ chi, chức chi tử vong thiếu máu cấp tính chi cao Từ năm 2003 đến 2011 New England, Mỹ, có 323 bệnh nhân thiếu máu chi cấp điều trị phương pháp bắc cầu, có tỉ lệ chi lên đến 22,4% tử vong 20,9% sau điều trị năm [16] Tại Ohio, Mỹ, Kashyap VS nghiên cứu điều trị thiếu máu cấp tính chi liệu pháp nội mạch 129 chi 119 bệnh nhân thấy tỉ lệ tử vong sau 30 ngày 6%,và sau năm 15,5%, tỉ lệ bảo tồn chi sau 24 tháng 68,8% [15] Với bệnh nhân thiếu máu chi mức độ nặng tỉ lệ cao Theo nghiên cứu Richard A Yeager năm 1991 Boston (Hoa Kì) 74 bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng, tỉ lệ sống sau tháng 85% sau theo dõi năm 51%, tỉ lệ cắt cụt chi sau tháng 30% sau năm 68% [17] Do vậy, dù phương pháp điều trị nào, chẩn đoán sớm can thiệp nhanh quan trọng nhằm bảo toàn chi thiếu máu 1.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Có nhóm ngun nhân thiếu máu cấp tính chi gây thuyên tắc mạch (embolism) từ tim nhánh động mạch lớn nghẽn mạch (thrombosis) [2],[3] 1.2.1 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính thuyên tắc mạch Bệnh thiếu máu chi cấp tính thuyên tắc mạch chiếm tỷ lệ cao bệnh lý động mạch, nguyên nhân thường gặp người trẻ Theo nghiên cứu Đoàn Quốc Hưng năm 2003, tỷ lệ thiếu máu cấp tính chi bệnh lý động mạch chi người trẻ chiếm tỷ lệ 17,8%, nguyên nhân thuyên tắc mạch 100% [18] Hai nguyên nhân gây bệnh thiếu máu chi cấp tính thuyên tắc mạch: tim tim Ngoài có số trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân [19] 1.2.1.1 Nguồn gốc tim Có đến 80 - 90% trường hợp tắc động mạch có nguồn gốc từ tim 85% trường hợp tắc động mạch thống kê Bệnh viện Massachusetts có nguồn gốc từ tim, bệnh lý vữa xơ động mạch vành chiếm 60 70% [7],[20],[21],[22],[23] Ở nước phát triển phát triển, trường hợp tắc động mạch phần lớn kèm theo bệnh lý tim thấp, chủ yếu hẹp van hai kèm rung nhĩ với máu cục hình thành nhĩ trái Tắc động mạch gặp trường hợp có bệnh lý van động mạch chủ đơn có rung nhĩ Thống kê Hinton cho thấy, 50% bệnh nhân hẹp van hai không mổ có tắc động mạch [24] Rung nhĩ gặp 2/3 - 3/4 trường hợp tắc động mạch [7],[20],[25] Máu cục chủ yếu hình thành tiểu nhĩ trái cách thứ phát dòng máu quẩn gây rung nhĩ Siêu âm trường hợp thường khó khơng xác Do khơng thấy máu cục tim khơng có ý nghĩa loại trừ tắc động mạch ngoại vi có nguồn gốc từ tim bệnh nhân rung nhĩ Loạn nhịp yếu tố điểm cho nguyên nhân gây tắc động mạch bệnh nhân tắc động mạch cấp tính Một nguyên nhân thường gặp nhồi máu tim Máu cục thất trái gặp nhồi máu tim trước vách thường tập trung mỏm tim Máu cục thất sau nhồi máu tim nội tâm mạc nhồi máu tim sau gặp Theo nghiên cứu bệnh viện Massachusetts, nguyên nhân nhồi máu tim cấp tính chiếm 50% bệnh nhân tắc động mạch khơng có rung nhĩ [25] Van nhân tạo hay vật liệu nhân tạo nói chung nguyên nhân gây tắc động mạch Có chế hình thành máu cục Thường gặp máu cục hình thành quanh vòng van nhân tạo [26] có liên quan đến tốc độ dòng chảy máu chậm Một số trường hợp máu cục hình thành sau sang chấn học lên thành vật liệu nhân tạo [27] Biến chứng tắc động mạch thường dùng thuốc chống đông không đầy đủ ngừng thuốc Những khối u tim (u nhầy nhĩ trái) hay cục sùi van hai lá, van động mạch chủ van nhân tạo trường hợp viêm nội tâm mạc gây tắc động mạch [27],[28] Đối với trường hợp cần làm giải phẫu bệnh phải nuôi cấy tìm vi khuẩn 1.2.1.2 Nguồn gốc ngồi tim Ngun nhân tim chiếm 9% số bệnh nhân tắc động mạch theo nghiên cứu bệnh viện Massachusetts, chiếm 5-10% theo nghiên cứu khác [7] Phần lớn trường hợp tắc động mạch máu cục hình thành vị trí mạch máu lớn bị tổn thương Chủ yếu tắc động mạch xi dòng máu cục bám thành, máu cục có phồng động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi động mạch khoeo [29] Phồng động mạch đòn khơng phát gây tắc động mạch cẳng tay, bàn tay, ngón tay Trong số trường hợp mảng vữa xơ bong ra, trôi gây tắc động mạch Mảng vữa xơ có loét trung tâm nơi hình thành máu cục gây tắc động mạch [30],[31] Vết thương động mạch bạch khí hay hỏa khí phương pháp thăm dò có chảy máu hay đặt bóng động mạch nguyên nhân hình thành cục máu thành làm bong mảng vữa xơ gây tắc động mạch ngoại vi [32] Những nguyên nhân khối u tim hay dị vật lọt vào lòng mạch gây tắc động mạch Những khối u nguyên phát hay di căn, xâm lấn vào tim mạch máu phổi Một số trường hợp xâm lấn trực tiếp vào động mạch [33],[34] Tắc động mạch nghịch thường tượng máu cục thuộc hệ tĩnh mạch từ tim phải qua lỗ thông tim (thường lỗ bầu dục) gây tắc động mạch hệ thống Cần phải ý gặp bệnh nhân tắc động mạch kèm theo tắc tĩnh mạch và/hoặc tắc động mạch phổi, đặc biệt nguyên nhân không rõ ràng Chẩn đoán đầy đủ bao gồm: Chụp cắt lớp vi tính phổi để phát tắc động mạch phổi, chụp hệ tĩnh mạch ngoại vi, thông tim kèm với chụp mạch để xác định Shunt phải trái tim thứ phát tăng áp lực bên tim phải [35],[36] 1.2.1.3 Không rõ nguồn gốc 5-10% số bệnh nhân không phát nguyên nhân rõ ràng lâm sàng mổ tử thi [7],[25],[30] Hình 1.1 Các nguồn gây tắc mạch [37] 1.2.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính nghẽn mạch Nghẽn mạch động mạch vữa xơ đoạn mạch ghép nguyên nhân khác gây bệnh thiếu máu chi cấp tính Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính nghẽn mạch thấp nhiều so với thuyên tắc mạch Theo Trần Văn Sơn năm 2005, tỷ lệ bệnh thiếu máu chi cấp tính nghẽn mạch 13%, thuyên tắc mạch 87% [10] Như Virchow đưa từ năm 1856, tạo thành nghẽn mạch kết phối hợp bề mặt mạch tổn thương, ứ trệ tuần hồn tăng đơng máu Nghẽn mạch động mạch phần lớn thường phát triển điểm hẹp nhiều Do trình bệnh vữa xơ động mạch bệnh mạn tính, mạng lưới tuần hồn bàng hệ phát triển biểu lâm sàng tắc động mạch nghẽn mạch nhẹ so với tắc động mạch thuyên tắc mạch Tuy nhiên, nghẽn mạch hình thành chưa có hẹp đáng kể, đặc biệt bề mặt mảng vữa xơ bị loét chảy máu bên mảng, gây tắc động mạch đột ngột Các bệnh lý khác góp phần hình thành nghẽn mạch động mạch là: Suy tim, giảm thể tích máu, hạ huyết áp, rối loạn đông máu, tăng sinh tủy, hội chứng tăng độ nhớt máu Các nguyên nhân khác gây tắc động mạch nghẽn mạch bao gồm: - Phồng động mạch, với nguy nghẽn mạch cao vị trí phồng ngoại vi - Nghẽn mạch đoạn ghép động mạch, thường gây thiếu máu cấp tính đe dọa tới tồn chi Thất bại sớm sau ghép, vòng tháng sau phẫu thuật, thường kết không tối ưu mặt kỹ thuật, định khơng thích hợp đợt hạ huyết áp thoáng qua Thất bại muộn sau ghép, sau tháng, thứ phát tăng sản nội mạc vị trí nối, tiến triển vữa xơ động mạch - Lóc động mạch chủ bụng - Loạn sản sợi cơ, thường liên quan đến động mạch chậu - Các bệnh viêm động mạch Takayasu - Hội chứng khoang 1.3 Vị trí tắc động mạch thường gặp bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Theo thống kê Elliott tắc động mạch chi chiếm 70 - 80% có khoảng 20% tắc động mạch cảnh nhánh sọ, 10% tắc động mạch tạng [21] Tắc động mạch chi thường gặp nhiều gấp lần chi Điều di chuyển khối nghẽn tắc theo động mạch chủ xuống chi dễ dàng vào động mạch thân tay đầu hay động mạch đòn Sự khác tỷ lệ tắc mạch thay đổi kính lòng mạch nơi chia nhánh vị trí tắc thường chạc ba Tỷ lệ tắc động mạch chạc ba động mạch đùi chung cao nhất, chiếm 35 - 50% Động mạch đùi nông động mạch khoeo tỷ lệ gặp gấp hai lần động mạch chủ động mạch chậu Điều cục máu đông đủ to gây tắc động mạch có hẹp từ trước [20],[21],[25], [38] Ở bệnh nhân cao tuổi kèm theo phát triển bệnh lý mạch máu làm hẹp lòng mạch nhiều nơi, tắc động mạch cấp mạch máu khơng liên quan tới vị trí chạc ba Hình 1.2 Các vị trí tắc động mạch thường gặp [37] 1.4 Sinh lý bệnh bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Lưu thơng dòng máu bị gián đoạn đột ngột máu cục hay dị vật gây tắc thân động mạch lớn Hậu tượng phụ thuộc nhiều yếu tố: thời gian thiếu máu, số lượng hay tổ chức mạch máu ni dưỡng, tình trạng huyết động tồn thân, tuần hồn phụ, nhánh nối, vòng nối giải phẫu Nếu mạch máu có hẹp từ trước vữa xơ tuần hồn phụ phát triển làm giảm chí bù tình trạng thiếu máu 10 Một số mạch máu có nhiều nhánh bên, gọi mạch máu nuôi dưỡng (động mạch cánh tay sâu, động mạch đùi sâu, động mạch hạ vị), mạch máu bị tắc không phát Trái lại, số mạch máu với chức dẫn máu có khơng có nhánh bên (động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch khoeo), mạch máu bị tắc làm giảm nghiêm trọng máu cung cấp cho phần chi ni dưỡng Có tượng làm nặng thêm tình trạng thiếu máu Quan trọng tượng máu cục hình thành, lan dần hai phía trung tâm ngoại vi Máu cục lan rộng làm tắc nhánh bên Cần phải sử dụng thuốc chống đơng sớm (heparin) để phòng tránh nguy Hình 1.3 Sự lan rộng tắc mạch [37] Thứ hai tượng máu cục bị vỡ, mảnh vỡ trôi gây tắc mạch máu ngoại vi (tuy nhiên số trường hợp lại chế tự nhiên giúp khôi phục lại lưu thơng dòng máu) Hiện tượng thứ ba kèm theo tắc động mạch, tĩnh mạch bị tắc dòng máu bị chảy chậm lại lớp nội mạc tĩnh mạch bị tổn thương gây ngưng tập huyết cầu Máu cục tĩnh mạch trôi gây tắc động mạch phổi, Vũ Hải Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Hải Trung, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng năm 2016 Người viết cam đoan Vũ Hải Trung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thường gặp bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch .3 1.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch 1.2.1 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính thuyên tắc mạch 1.2.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính nghẽn mạch 1.3 Vị trí tắc động mạch thường gặp bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch 1.4 Sinh lý bệnh bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch 1.5 Chẩn đốn bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch 12 1.5.1 Lâm sàng .12 1.5.2 Cận lâm sàng .15 1.5.3 Phân độ thiếu máu chi cấp tính 19 1.5.4 Chẩn đoán phân biệt 21 1.6 Lịch sử điều trị tắc động mạch ngoại vi .24 1.7 Điều trị thiếu máu chi cấp tính 25 1.7.1 Xử trí ban đầu 25 1.7.2 Lựa chọn phương pháp điều trị 26 1.7.3 Các phương pháp điều trị 28 1.8 Biến chứng thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch 39 1.8.1 Biến chứng bệnh .39 1.8.2 Biến chứng kỹ thuật, thủ thuật .43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .44 2.2 Địa điểm nghiên cứu: 44 2.3 Phương pháp nghiên cứu 44 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .44 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu .44 2.3.3 Các nội dung nghiên cứu .45 2.4 Xử lý số liệu .48 2.5 Đạo đức nghiên cứu 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49 3.1.1 Tuổi 49 3.1.2 Giới 50 3.1.3 Phân bố theo địa dư .50 3.1.4 Bệnh lý mạn tính kèm theo 51 3.1.5 Điều trị Heparin bệnh viện Việt Đức lúc chờ phẫu thuật .51 3.1.6 Thời gian từ xuất triệu chứng tới phẫu thuật .52 3.1.7 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 53 3.1.8 Vị trí tắc mạch .53 3.1.9 Phân loại lâm sàng thiếu máu chi 54 3.1.10 Cận lâm sàng .54 3.2 Đặc điểm điều trị 56 3.2.1 Phương pháp vô cảm toàn bệnh nhân .56 3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 56 3.2.3 Điều trị chống đông sau phẫu thuật .57 3.2.4 Kết sớm sau phẫu thuật 57 3.2.5 Giải phẫu bệnh .58 3.3 Mối liên quan kết sớm sau phẫu thuật với số yếu tố 59 3.3.1 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với thời gian từ xuất triệu chứng đến phẫu thuật 59 3.3.2 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với việc dùng Heparin trước phẫu thuật 59 3.3.3 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với mức độ thiếu máu chi lâm sàng 60 3.3.4 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật theo thời gian thiếu máu 60 3.3.5 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật xét nghiệm CK trước phẫu thuật 61 3.3.6 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với phương pháp phẫu thuật lấy máu cục 61 3.3.7 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với vị trí tắc động mạch siêu âm Doppler 62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 63 4.1.1 Tuổi 63 4.1.2 Giới 64 4.1.3 Địa dư 65 4.2 Kết sớm điều trị phẫu thuật 65 4.2.1 Trường hợp bảo tồn chi .65 4.2.2 Trường hợp không bảo tồn chi 66 4.2.3 Các trường hợp tử vong .67 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 68 4.3.1 Thời gian từ xuất triệu chứng đến phẫu thuật 68 4.3.2 Mức độ thiếu máu chi lâm sàng 69 4.3.3 Vị trí tắc .71 4.3.4 Vai trò chụp cắt lớp vi tính (hoặc chụp mạch) chẩn đoán .72 4.3.5 Xét nghiệm CK trước phẫu thuật 72 4.3.6 Điều trị Heparin trước phẫu thuật .73 4.3.7 Vai trò mở cân .75 4.3.8 Vai trò Heparin sau phẫu thuật 75 4.3.9 Vai trò tiền sử bệnh lý tim mạch 76 4.3.10 Vai trò giải phẫu bệnh 77 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ thiếu máu chi cấp tính 20 Bảng 1.2 Phân biệt tắc động mạch thuyên tắc mạch nghẽn mạch 22 Bảng 1.3 Tỷ lệ cắt cụt, tử vong bảo tồn chi dài hạn phẫu thuật thiếu máu chi cấp tính 35 Bảng 1.4 Chống định với thuốc tiêu sợi huyết .37 Bảng 3.1 Vị trí tắc mạch chi - chi 53 Bảng 3.2 Phân loại lâm sàng thiếu máu chi .54 Bảng 3.3 Bảng vị trí tắc siêu âm Doppler 54 Bảng 3.4 Bảng xét nghiệm CK trước phẫu thuật 55 Bảng 3.5 Tỷ lệ chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật 55 Bảng 3.6 Các phương pháp vô cảm tổng số bệnh nhân 56 Bảng 3.7 Các phương pháp phẫu thuật 56 Bảng 3.8 Điều trị chống đông sau phẫu thuật 57 Bảng 3.9 Kết sớm sau phẫu thuật .57 Bảng 3.10 Kết sớm sau phẫu thuật theo vị trí tắc mạch .57 Bảng 3.11 Kết điều trị theo vị trí tắc động mạch 58 Bảng 3.12 Kết giải phẫu bệnh .58 Bảng 3.13 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với thời gian thiếu máu 59 Bảng 3.14 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với việc dùng Heparin trước phẫu thuật 59 Bảng 3.15 Bảng liên quan kết sớm sau phẫu thuật với mức độ thiếu máu chi lâm sàng .60 Bảng 3.16 Thời gian thiếu máu với việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật 60 Bảng 3.17 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật xét nghiệm CK trước phẫu thuật 61 Bảng 3.18 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với phẫu thuật phục hồi lưu thơng tuần hồn 61 Bảng 3.19 Liên quan kết sớm sau phẫu thuật với vị trí tắc động mạch chi chi siêu âm Doppler 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi 49 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố giới tính 50 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố theo địa dư 50 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh lý kèm theo 51 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sử dụng Heparin bệnh viện Việt Đức lúc chờ phẫu thuật .51 Biểu đồ 3.6 Thời gian xuất triệu chứng tới phẫu thuật .52 Biểu đồ 3.7 Các biểu lâm sàng 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Các nguồn gây tắc mạch .7 Các vị trí tắc động mạch thường gặp Sự lan rộng tắc mạch 10 Hình ảnh chụp động mạch chi từ động mạch chủ bụng xuống đến chi 16 Hình 1.5 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính động mạch chi với nhiều mảng vữa xơ gây hẹp lòng mạch tắc gần hồn tồn động mạch đùi bên phải đoạn 1/3 17 Hình 1.6 Thiếu máu chi cấp tính phân độ IIb - Chi bị đe dọa 21 Hình 1.7 Thiếu máu chi cấp tính phân độ III - Chi khơng hồi phục 21 Hình 1.8 Kỹ thuật đường rạch đôi mở cân trước cân bên cẳng chân .40 Hình 1.9 Kỹ thuật đường rạch đơn mở cân cẳng chân .40 Hình 1.10 Kỹ thuật mở cân đùi 41 Hình 1.11 Kỹ thuật mở cân cẳng tay 41 HÌNH ẢNH MINH HỌA Phẫu thuật lấy huyết khối Hình 1: Bộc lộ vị trí tắc động mạch Hình 2: Bộc lộ vị trí tắc động mạch Hình 3: Mở mạch lấy huyết khối Phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi - động mạch khoeo Hình 1: Bộc lộ đoạn tĩnh mạch hiển Hình 2: Nối tĩnh mạch hiển - động mạch đùi Hình 3: Tĩnh mạch hiển sau nối thông tốt ... điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Nhận... đến kết điều trị bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự thường gặp bệnh thiếu máu chi cấp tính tắc động mạch Bệnh lý tim mạch. .. tắc mạch [37] 1.2.2 Nguyên nhân bệnh thiếu máu chi cấp tính nghẽn mạch Nghẽn mạch động mạch vữa xơ đoạn mạch ghép nguyên nhân khác gây bệnh thiếu máu chi cấp tính Tỷ lệ bệnh nhân bệnh thiếu máu