1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao gánh nặng khẩn cấp tồn cầu, mức độ gia tăng nhanh trở lại năm gần đây, từ có đại dịch HIV/AIDS, bệnh lao khơng khơng thun giảm mà có xu hướng gia tăng nhiều nước, kể nước phát triển Mỗi năm giới có khoảng 9,6 triệu người mắc lao 1,5 triệu người chết bệnh Trong tỷ lệ phát vi khuẩn lao ước tính đạt 63% điều đồng nghĩa với việc nhiều bệnh nhân lao khơng chữa trị trở thành nguồn lây bệnh cộng đồng [92],[93] Bệnh lao ảnh hưởng tới đời sống kinh tế xã hội cộng đồng quốc gia giới có tới 60-70% số người mắc lao độ tuổi lao động [87], [91] Lao phổi thể lao chủ yếu chiếm 85% thể bệnh lao Trong lao phổi AFB (+) nguồn lây truyền bệnh cho người lành [3] phát sớm điều trị khỏi triệt trường hợp lao phổi có vi khuẩn lao đờm nhằm cắt đứt nguồn lây biện pháp tốt để khống chế tốn bệnh lao mục tiêu chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nước Ở Việt Nam chương trình chống lao quốc gia có nhiều cố gắng kiểm sốt khống chế bệnh lao tỷ lệ mắc lao không giảm Một nguyên nhân làm cho bệnh lao khó kiểm sốt gia tăng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc đa kháng thuốc Một số cơng trình nghiên cứu ngồi nước gần cho thấy trường hợp lao phổi tái phát (LPTP) có tỉ lệ kháng thuốc cao, khơng phát điều trị kịp thời nguồn lây vi khuẩn lao kháng thuốc nguy hiểm Theo số liệu báo cáo hội nghị tổng kết CTCLQG năm 2014, toàn quốc phát 102.070 bệnh nhân lao thể, có 49.939 bệnh nhân lao AFB dương tính Tỉ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát, thất bại bỏ trị chiếm 5%-14% tổng số bệnh nhân lao [16],[27] Lao phổi tái phát bệnh nặng chẩn đốn khó dễ nhầm với nhiều nguyên nhân gây bệnh khác đường hô hấp sau điều trị lao phổi, tỉ lệ điều trị khỏi thấp tỉ lệ kháng thuốc vi khuẩn lao cao (kháng thuốc chung 66,5% - 85,9%, đa kháng thuốc 30% - 62,9%) [16], [29] Việc phát sớm, quản lí điều trị để ngăn chặn lan tràn cộng đồng chủng vi khuẩn lao kháng thuốc từ nhiều nguồn, đặc biệt từ bệnh nhân lao phổi tái phát vấn đề quan trọng chiến lược điều trị lao Từ trước đến việc phát chuẩn đốn lao nói chung lao kháng thuốc nói riêng dựa vào kĩ thuật soi trực tiếp, nuôi cấy làm kháng sinh đồ, khó đáp ứng u cầu giám sát tốn bệnh lao [37],[69] Thanh Hóa năm gần phát khoảng 3.400 - 3.900 bệnh nhân lao năm Theo báo cáo tổng kết chương trình chống lao tỉnh Thanh Hóa hàng năm số bệnh nhân lao tái phát 5,5 - 7,2% tổng số lao phổi AFB (+) [45] Ở Việt Nam nay, CTCLQG triển khai sử dụng phác đồ hóa trị ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp (DOTS) trường hợp lao phổi có cách rộng rãi đạt tỷ lệ khỏi bệnh cao 89,0% [ 6], [16], [18] Tuy nhiên hàng năm chương trình phải thu nhận quản lý điều trị số lượng bệnh nhân lao phổi tái phát sau hóa trị liệu ngắn ngày 2SHRZ/6HE, 2S(E)RHZ/4RH, 2ERHZ/4RHE Những bệnh nhân phải sử dụng phác đồ tái trị 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 Việc đánh giá hiệu phác đồ điều trị lại Thanh Hóa cơng trình nghiên cứu Để nghiên cứu sâu bệnh lao phổi tái phát kết điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái 2- phát Bệnh viện 71 TW từ năm 2012-2014 Nhận xét kết điều trị lao phổi tái phát bệnh nhân nghiên cứu phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao trước năm 1944 loài người biết đến bệnh khủng khiếp, vô phương cứu chữa Mãi đến năm 1944, SM thuốc chữa lao phát minh sau thuốc chữa lao khác như: PAS, INH, EMB, PZA, RMP,… dùng vào chữa lao, bệnh lao giảm đáng kể nhiều nước người ta hi vọng bệnh lao khơng bệnh xã hội ám ảnh người nữa, mà bệnh nhiễm khuẩn thơng thường toán [41] Từ năm 1972, bắt đầu điều trị lao cơng thức hóa trị liệu ngắn ngày, hiệu điều trị lao nâng cao rõ rệt Năm 1980 hầu công nghiệp phát triển, tử vong lao đến 100.000 dân [50], [72], [90] Chính vậy, nhiều nước công nghiệp phát triển, người ta nghĩ tới việc tốn hồn tồn bệnh lao vào năm cuối Thế kỷ XX [72] Năm 1982, hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI Buenos Aires, định nghĩa toán bệnh lao đề cập đến Năm 1986, hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII Singapore, nước Hoa kỳ, Nhật bản, Hà Lan, Anh, Pháp, Thụy Điển,… đưa thời điểm tốn bệnh lao nước TCYTTG nêu nguyên nhân làm cho tình trạng bệnh lao quay trở lại tồn cầu là: đại dịch HIV/AIDS, tình trạng di dân tự bùng nổ dân số; thiếu quan tâm phủ y tế nhiều nước tới chương trình chống lao, tình trạng kháng thuốc chống lao dẫn đến việc tổ chức CTCLQG hiệu [6], [43], [63] Lao HIV đôi bạn song hành, phối hợp vô nguy hiểm, có tác động hỗ trợ lẫn phá hủy hệ thống miễn dịch thể Một người bị nhiễm lao 10% đời, thể đồng thời nhiễm lao HIV mối nguy bị bệnh lao 10% năm, tăng gấp 30 lần so với người bị nhiễm lao [51], [40] Bệnh lao xác định biến chứng nguy hiểm bệnh nhân HIV/AIDS Mặt khác, bệnh lao nguyên nhân gây tử vong người nhiễm HIV [3], [44], [74] Trong năm 2014 có ước tính 9,6 triệu người mắc lao mới, 5,4 triệu người nam giới, 3,2 triệu người nữ giới, triệu trẻ em Đã có 1,5 triệu trường hợp tử vong lao 1,1 triệu HIV(-), 0,4 triệu HIV(+) mà xấp xỉ 890.000 nam giới, 480.000 nữ giới, 140.000 trẻ em Số tử vong lao mức cao: với chẩn đốn kịp thời điều trị xác, hầu hết tất người bị lao chữa khỏi Ước tính năm 2014 có khoảng 1,2 triệu trường hợp lao HIV(+), chiếm 12% tổng số trường hợp lao, gần 3/4 trường hợp Châu Phi [93] Số trường hợp lao năm 2014 khu vực Đơng nam Tây thái bình dương chiếm 58% tổng số lao toàn cầu Khu vực Châu Phi chiếm 28% tổng số lao toàn cầu, tỷ lệ mắc dân số cao nhất, 281 trường hợp/100.000 dân, gấp đơi tỷ lệ trung bình tồn cầu (133) Ấn Độ, Indonesia Trung Quốc có số trường hợp lao lớn nhất: chiếm 23%, 10%, 10% tổng số toàn cầu theo thứ tự [93] Tỷ lệ mắc giảm xuống trung bình 1,5% năm từ năm 2000 [93] Mục tiêu thiên niên kỷ vào năm 2015 giành toàn cầu, với tất khu vực WHO 16 22 nước có gánh nặng lao cao (nơi chiếm 80% tổng số trường hợp lao toàn cầu) [93] Tỷ lệ tử vong năm 2015 47%, thấp năm 1990, đáp ứng với đích đạt giảm 50% Đích đạt khu vực WHO 11 nước có gánh nặng cao (ngoại trừ khu vực Châu Phi Châu Âu) [93] Tỷ lệ mắc lao năm 2015 42%, thấp so với năm 1990 đạt đích giảm 50% khu vực WHO nước có gánh nặng cao [93] Cả đích, năm 2015 giành khu vực Châu Mỹ, Đông nam Tây thái bình dương nước có gánh nặng cao: Brazil, Campuchia, Trung Quốc, Ethiopia, Ấn Độ, Myanmar, Phillippine, Uganda Việt Nam [93] Hàng năm lao phổi tái phát chiếm tỉ lệ không nhỏ so với tổng số bệnh nhân lao phát giới Theo TCYTTG (2010) năm 2009 tỉ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát tổng số bệnh nhân lao phát khu vực châu Phi 0,82 triệu (12%); châu Mỹ 0,93 triệu (13,6%); châu Âu 0,89 triệu (13%); khu vực cận đông 0,6 triệu (8,8%); khu vực Đông Nam Á 1,78 triệu (24,9%); khu vực tây Thái Bình Dương 1,8 triệu (26,4%) [91] Phương pháp chẩn đoán lao phổ biến Thế giới trì nhuộm soi đờm trực tiếp phát AFB Tuy nhiên vài năm gần đây, sử dụng phương pháp sinh học phân tử nhanh để chẩn đoán lao lao kháng thuốc tăng số nước bỏ dần sử dụng phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp cho mục đích chẩn đoán kiểm soát điều trị Ở nước với khả xét nghiệm phát triển, hầu hết trường hợp lao chẩn đốn phương pháp ni cấy (tiêu chuẩn tham chiếu nay) [83], [93] Không điều trị, tỷ lệ tử vong cao Các nghiên cứu từ thời kỳ trước có thuốc chống lao cho thấy khoảng 70% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) chết vòng 10 năm, có khoảng 20% người lao phổi AFB(-) nuôi cấy (+) [86], [93] 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Tình hình bệnh lao nước ta thách thức lớn ngành y tế nói riêng cộng đồng nói chung Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 14 số 20 nước có số BN lao cao toàn cầu, đồng thời nước đứng thứ 11 số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao Thế giới [16], [17] Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam nước đứng thứ sau Trung Quốc, Philippines số lượng bệnh nhân lao Việt Nam xếp vào loại nước có bệnh lao mức trung bình cao khu vực [85] Chương trình chống lao Quốc gia tiến hành đánh giá thường kỳ nguy nhiễm lao từ năm 1986 đến Kết cho thấy nguy nhiễm lao (R) Việt Nam tính chung cho nước vào khoảng 1,7% (ở tỉnh phía Bắc khoảng 1,2%, tỉnh phía Nam khoảng 2,2%) Theo K.Styblo [90], tương ứng với R = 1% có 50 bệnh nhân lao phổi AFB (+) 100.000 dân Như vậy, với R = 1,7% năm nước ta có khoảng 85 bệnh nhân lao phổi AFB (+) 100 000 dân CTCLQG TCYTTG ước tính tình hình bệnh lao năm Việt Nam [37] Số mắc lao thể năm: 145.000 Số lao phổi AFB (+): 65.000 Tổng số trường hợp lao thể: 221.000 Tổng số trường hợp lao có vi khuẩn: 78.000 Tử vong lao năm: 20.000 Theo số liệu CTCLQG, tổng số bệnh nhân lao phát năm sau thường cao năm trước [16], [18], [85] Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 dịch HIV phát triển tốc độ nhanh Ở Việt Nam năm 1990 có trường hợp nhiễm HIV đến năm 2000 có 32.359 trường hợp nhiễm HIV, 4.728 trường hợp AIDS 2.510 trường hợp tử vong [29], [36] Số bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV không ngừng gia tang: năm 1995 có 124 bệnh nhân HIV (+) có bệnh lao phối hợp, đến năm 2000 phát 3.518 trường hợp đồng nhiễm Lao/HIV [29] Bệnh lao nhóm HIV chiếm khoảng 11-12% Tỷ lệ tử vong bệnh nhân Lao/ HIV dao động khoảng 30 - 40% [26], [37], [50] Theo số liệu báo cáo hội nghị tổng kết CTCLQG năm 2011 (tháng năm 2011) số bệnh nhân lao quý I nước ta 23852 người, bệnh nhân lao phổi tái phát 1659, chiếm 7,0% tổng số bệnh nhân lao, tăng so với quý I năm 2010 (1549) Đây nguy hiểm cần phải rung hồi chuông cảnh tỉnh nguy lây lan lao kháng thuốc từ nguồn bệnh nhân lao tái phát lao thất bại điều trị [10] Một vấn đề khác làm cản trở cơng tác chống lao tình trạng kháng thuốc chống lao Năm 1997, chương trình chống lao Việt Nam phối hợp với TCYTTG nghiên cứu bệnh lao kháng thuốc, kết cho thấy tỷ lệ kháng thuốc ban đầu 32,5% Trong kháng với INH 20,0% với SM 24%, với RMP 3,6%, kháng đa thuốc (kháng với RMP + INH) 2,3% [ 18], [20] Một nghiên cứu khác cho kết tỷ lệ kháng thuốc chung bệnh nhân điều trị lao 63,16%, tỷ lệ kháng đa thuốc 27,69% [29], [55] 1.1.3 Tình hình bệnh lao Thanh Hóa Bảng 1.1 Tình hình phát bệnh lao Thanh Hóa năm 2007-2011 (Theo số liệu báo cáo CTCLQG tỉnh Thanh Hóa) [45] Năm 2007 % 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % Cộng % Lao phổi AFB (+) 2.208 56,7 2.078 55,3 1.958 52,5 1.928 56,9 1.931 54,3 10.103 55,1 Tái phát, Điều trị lại 169 4,4 208 5,5 267 7,2 238 7,0 223 6,3 1.105 6,0 Lao phổi AFB (+) 1.148 29,5 1.135 30,2 1.070 28,7 873 24,7 1.091 30,7 5.316 29,0 Lao phổi Cộng 367 9.4 340 9,0 434 11,6 351 10,4 310 8,7 1.802 9,9 3.892 100 3.761 100 3.729 100 3.390 100 3.555 100 18.327 100 Theo điều tra nguy nhiễm lao lần thứ Thanh Hóa năm 2002 ước tính năm có khoảng 5800 bệnh nhân lao thể có khoảng 2600 bệnh nhân lao phổi AB (+) Tuy nhiên năm gần Thanh Hóa phát khoảng 3.400 - 3.900 bệnh nhân năm, đạt khoảng 59 - 65% so với ước tính Như tồn lượng lớn bệnh nhân cộng đồng chưa phát điều trị điều trị ngồi chương trình khơng phác đồ khơng kiểm sốt dễ tạo tình trạng lao kháng thuốc nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng Trong năm 2007 - 2011 phát 3.390 - 896 bệnh nhân lao thể năm, tỉ lệ phát đạt 100 - 115 bệnh nhân lao thể / 100.000 dân Số bệnh nhân lao phổi AFB (+) phát từ 1.928 -2.282 đạt tỉ lệ 58 - 67% bệnh nhân lao phổi AFB (+)/100.000 dân, bệnh nhân lao tái phát 6,0% tổng số lao phát [9], [45] 1.2 Bệnh lao phổi tái phát 1.2.1 Định nghĩa Lao phổi tái phát xuất lại vi khuẩn đờm bệnh nhân điều trị lao phác đồ, đủ thời gian thầy thuốc xác định khỏi bệnh Bệnh thường biểu kèm theo triệu chứng lâm sàng Sự lành bệnh hoàn toàn lao phổi thấy Bệnh lao thực tế không lành theo nghĩa hẹp, mà ngừng tiến triển, ổn định Bởi vi khuẩn gần tồn tổn thương cũ tái phát xảy vào lúc Tái phát thường xảy < năm sau kết thúc điều trị Nếu tái phát xảy sau thời gian trên, tình trạng phù hợp với tái nhiễm ngoại lai điều khó chứng minh [72], [73] 1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tái phát 1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng Khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng riêng cho bênh LPTP Lâm sàng lao phổi tái phát nằm chung bệnh cảnh lâm sàng bệnh lao phổi nhiên ảnh hưởng di chứng sau mắc lao lần trước nên triệu chứng lâm sàng LPTP có số thay đổi so với lao phổi [73] * Triệu chứng toàn thân Trong số nghiên cứu cho thấy triệu chứng sốt nhẹ sốt vừa gặp từ 57,5% - 73,1%, sốt cao gặp từ 23,3% - 36,6% Các trường hợp sốt cao bệnh nhân LPTP thường kèm theo bội nhiễm vi khuẩn khác lao [22], [41] Các triệu chứng mệt mỏi ăn, gầy sút cân bệnh nhân LPTP thường không biểu rõ rệt bệnh nhân lao phổi di chứng biến chứng để lại phổi làm cho bệnh nhân LPTP thường xuyên tình trạng mệt mỏi, ăn kém, thể gầy yếu sẵn nên bị bệnh trở lại bệnh nhân khó cảm nhận được, mức độ gầy sút cân không rõ rệt [22], [41], [38], [87], [89] Lê Ngọc Hưng Cs (2007), nghiên cứu so sánh LPTP lao phổi thấy rằng: Ở bệnh nhân LPTP gặp triệu chứng sốt nhẹ sốt vừa (57,5%); mệt mỏi, ăn (65,8%); gầy sút cân (59,6%) thấp so với lao phổi (lần lượt là: 70,7% 83,3%) Trong đó, triệu chứng sốt cao LPTP (36,6%) lại gặp cao lao phổi (8,7%) [29] * Triệu chứng Các triệu thường gặp LPTP ho khạc đờm kéo dài, khó thở, đau tức ngực, ho máu [87], [89] - Ho khạc đờm: Ở bệnh nhân lao phổi tái phát, nguy bội nhiễm lớn thường kèm theo giãn phế quản, giãn phế nang hay hang lao gây ứ đọng dịch tiết phế quản, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn khu trú, phát triển gây bệnh Qua số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ gặp triệu chứng ho khạc đờm kéo dài bệnh nhân lao phổi tái phát từ 71,7% - 100% lao phổi gặp từ 84,0% - 87,4% [22], [40], [47], [50] - Khó thở: Có thể gặp khó thở nhẹ khó thở vừa, mức độ khó thở tùy thuộc vào mức độ tổn thương bệnh cảnh phối hợp Triệu chứng khó thở gặp LPTP từ 57,1% đến 76,4% trường hợp, LPM từ 21,7% đến 34,0% tùy nghiên cứu [26], [40], [50] - Đau ngực 10 Đau ngực triệu chứng thường gặp bệnh nhân LPTP từ 54,3% đến 73,3% LPM gặp từ 22,6% đến 44,0% [40], [48] Vị trí đau tương ứng với vùng tổn thương phổi, đau thay đổi theo nhịp thở, đau tăng lên bệnh nhân hít vào - Ho máu Ở bệnh nhân LPTP thường tồn di chứng lần mắc lao trước hang lao, xơ hóa tổn thương, biến chứng giãn phế quản, giãn phế nang nên triệu chứng ho máu gặp từ 19,4% đến 58,3% Số lượng máu ho nhiều hay phụ thuộc vào tổn thương rộng hay hẹp, vị trí tổn thương, di chứng biến chứng tổn thương lao lần trước Số lượng máu ho LPTP thường nhiều LPM [22], [41] * Triệu chứng thực thể Khác với LPM triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, triệu chứng thực thể gặp LPTP thường đa dạng phức tạp tình trạng bệnh lý mạn tính bệnh phối hợp khác phổi Các triệu chứng thực thể hay gặp LPTP thăm khám bệnh nhân: Lồng ngực lép, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy [87], [89] - Lồng ngực lép Do tổn thương xơ hang gây co kéo làm biến dạng lồng ngực nên dấu hiệu lồng ngực lép hay gặp LPTP (từ 47,5% đến 81,25%), dấu hiệu LPM gặp (từ 4,0% đến 11,6%) [22], [41], [45] - Ran ẩm, ran nổ Ở bệnh nhân LPTP hay kèm thao bội nhiễm vi khuẩn ngồi lao, tình trạng tăng tiết ứ đọng phế quản, vùng phế nang bị giãn làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, triệu chứng ran ẩm ran nổ nghe thăm khám người bệnh rõ Vì triệu chứng thường có bệnh nhân LPTP (từ 77,8% đến 92,1%), LPM gặp (từ 47,8% đến 56,0%) [22], [41] - Ran rít, ran ngáy Triệu chứng thực thể sau tháng điều trị Lồng ngực lép  (có: 1, không: 2) RRFN giảm  Ran nổ  Ran ẩm  Ran rít  Ran ngáy  HC đông đặc  HC ba giảm  Triệu chứng thực thể sau tháng điều trị Lồng ngực lép  (có: 1, khơng: 2) RRFN giảm  Ran nổ  Ran ẩm  Ran rít  Ran ngáy  HC đông đặc  HC ba giảm  Xét nghiệm CLS 2.1 Hình ảnh X quang Trước điều trị: + Vị trí tổn thương  (có: 1, khơng: 2) ½  ½  Cả ½ + ½  Phổi trái  Phổi phải  Cả hai phổi  + Hình thái tổn thương Nốt  (có : 1, khơng: 2) Thâm nhiễm  Kê  Có hang  Xơ vôi  Một hang . Nhiều hang  Tổng ĐK hang < 2cm  Tổng ĐK hang ≥ 2- cm  Tổng ĐK hang > 4cm  - Diện tích tổn thương Hẹp (độ I)  (có : 1, khơng : 2) Trung bình (độ II)  Rộng (độ III)  Sau tháng điều trị: Thu nhỏ  (có : 1, khơng : 2) Khơng thay đổi  Rộng  Sau tháng điều trị: Thu nhỏ  (có : 1, khơng : 2) Không thay đổi  Rộng  2.2 Xét nghiệm máu Công thức máu trước điều trị Hồng cầu: .T/l,  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Bạch cầu: G/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Công thức bạch cầu Số lượng L Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Số lượng N Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Số lượng M Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Công thức máu sau điều trị Hồng cầu: T/l,  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Bạch cầu: G/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Công thức bạch cầu Số lượng L Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Số lượng N Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Số lượng M Tb/ml  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: Sinh hóa máu trước điều trị Men ALT u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Men AST u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Creatinin µmol/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Sinh hóa máu sau tháng điều trị Men ALT u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Men AST u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Creatinin µmol/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Sinh hóa máu sau tháng điều trị Men ALT .u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Men AST u/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) Creatinin µmol/l  (bình thường: 1, tăng : 2, giảm: 3) 2.3 Phản ứng Mantoux ĐK cục sần 15mm  2.4 Mức độ AFB (+) đờm Trước điều trị Dương tính (SL vi khuẩn) 1+  (có : 1, khơng: 2) 2+  3+  Sau tháng điều trị Âm tính  (có : 1, khơng: 2) Dương tính  Sau tháng điều trị Âm tính  (có : 1, khơng: 2) Dương tính  Sau tháng điều trị Âm tính  (có : 1, khơng: 2) Dương tính  Sau tháng điều trị Âm tính  (có : 1, khơng: 2) Dương tính  Tác dụng không mong muốn thuốc chống lao shock phản vệ  (có : 1, khơng: 2) Ngứa mẫn đỏ  (có : 1, không: 2) Sưng đau khớp  (có : 1, khơng: 2) Rối loạn tiền đình  (có : 1, khơng: 2) Rối loạn tiêu hóa  (có : 1, không: 2) Tăng men gan sau tháng điều trị  (có : 1, khơng: 2) Tăng men gan sau tháng điều trị  (có : 1, khơng: 2) Tăng creatinin máu sau tháng điều trị  (có : 1, không: 2) Tăng creatinin máu sau tháng điều trị  (có : 1, khơng: 2) Nhận định kết kết thúc điều trị: Điều trị khỏi Hoàn thành điều trị Bỏ điều trị Tử vong Do lao Do nguyên nhân khác Thất bại  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, khơng: 2)  (có : 1, không: 2) LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Tác giả luận văn Lê Thị Tuyết LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu đến luận văn hồn thành, đạt kết tơi nhận hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ động viên tất thầy cô, bạn bè đồng nghiệp gia đình Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban giám hiệu nhà trường, Phòng quản lý - Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội, Bộ môn Lao Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược Hải Phòng tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập làm luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban giám đốc, Khoa, Phòng Bệnh viện 71TW giúp đỡ, động viên tinh thần lẫn vật chất trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Quang Phục, Nhà giáo nhân dân, Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm mơn lao Bệnh phổi trường Đại học Y Dược Hải Phòng Người thầy tận tình hướng, bảo tơi q trình làm luận văn giúp tơi vượt qua nhiều khó khăn sống tơi xin chân thành cảm ơn đến TS Hoàng Thị Phượng hướng dẫn tơi q trình làm luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, thầy Hội đồng bảo vệ đề cương bảo vệ luận văn chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Nội hô hấp, đóng góp nhiều ý kiến q báu, sâu sắc để luận văn tơi hồn thiện Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh em, chồng bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tất tinh thần, công sức, vật chất để tơi hồn thành luận văn Hải Phòng 2016 Lê Thị Tuyết KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB AIDS BC BCĐNTT BCLP BN CLVT CS CTCLQG DOTS E (EMB) G/L H (INH) HC HIV HRCT HU IUATLD Acid Fast Bacilli (Vi trùng lao) Accquied Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu limphơ Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Cộng Chương trình chống lao quốc gia Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp Ethambutol Giga/lit (1 giga = 109) Isoniazid Hồng cầu Human Immuno deficiency Virus High resolution CT scan Hounsfield International Union Antituberculosis and Lung Respiratory KSĐ LPTP MDR Mm PZA R (RMP) S (SM) SBA SGOT SGPT T/L TCYTTG Diseases (Hiệp hội Chống lao Bệnh phổi Quốc tế) Kháng sinh đồ Lao phổi tái phát Multidrug Resistance (Kháng đa thuốc ) Minimet Pyrazinamide Rifampycin Streptomycin Số bệnh án Serum Glutamat Oxaloaxetat Transaminase Serum Glutamat Pyruvat Transaminase Tera/lit (1t/l = 1012) Tổ chức y tế giới (World Health Ozganization) (WHO) MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng - Hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới .3 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.1.3 Tình hình bệnh lao Thanh Hóa 1.2 Bệnh lao phổi tái phát 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tái phát 1.3 Các thuốc chống lao chủ yếu hóa trị liệu bệnh lao 13 1.3.1 Các thuốc chống lao chủ yếu 13 1.3.2 Một số sở khoa học hóa trị liệu 17 1.3.3 Các phác đồ chữa lao nước ta .20 1.4 Tình hình hóa trị liệu ngắn hạn điều trị lao phổi tái phát Việt Nam .21 1.4.1 Những nghiên cứu giới 22 1.4.2 Những nghiên cứu Việt Nam 23 1.4.3 Tại Thanh Hóa 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm nghiên cứu thời gian nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Chọn mẫu .27 2.4 Nội dung biến số nghiên cứu 27 2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng .27 2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng .28 2.4.3 Đánh giá kết điều trị 33 2.5 Xử lý số liệu 35 2.6 Khống chế sai số nghiên cứu .35 2.7 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Phân phối theo giới tính, tuổi, nghề nghiệp, địa dư 37 3.1.2 Thời gian tái phát sau ngừng điều trị lần trước 39 3.1.3 Tiền sử 39 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị .41 3.2.1 Đặc điểm tổn thương lao phim Xquang phổi bệnh nhân tái phát trước điều trị 41 3.2.2 Kết xét nghiệm AFB đờm 43 3.2.3 Phản ứng Mantoux bệnh nhân .44 3.2.4 Đặc điểm số xét nghiệm máu 45 3.3 Kết điều trị 46 3.3.1 Diễn biến lâm sàng trình điều trị 46 3.3.2 Thay đổi mức độ Xquang phổi trước sau điều trị .48 3.3.3 Diễn biến âm hóa đờm bệnh nhân trình điều trị 50 3.3.4 Thay đổi chức gan, thận trình điều trị 50 3.3.5 Theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc lao 51 3.3.6 Kết điều trị chung sau tháng .51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phât 52 4.1.1 Đặc điểm theo giới .52 4.1.2 Đặc điểm nhóm tuổi .53 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư bệnh nhân 54 4.1.4 Tiền sử, thói quen có hại .54 4.1.5 Thời gian tái phát 55 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 56 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân 58 4.2.1 Hình ảnh x- quang 58 4.2.2 Phản ứng Mantoux .59 4.2.3 Xét nghiệm AFB đờm 60 4.2.4 Một số xét nghiệm máu 60 4.3 Kết điều trị bệnh nhân 62 4.3.1 Diễn biến lâm sàng trình điều trị 62 4.3.2 Thay đổi mức độ tổn thương Xquang phổi 63 4.3.3 Diễn biến âm hóa đờm bệnh nhân q trình điều trị 64 4.3.4 Kết sau tháng điều trị 65 4.3.5 Diễn biến AST ALT trình điều trị .66 4.3.6 Theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc chống lao 73 bệnh nhân điều trị lâm sàng 66 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MỤC LỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 2.4 Bảng 2.5 Bảng 2.6 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Tình hình phát bệnh lao Thanh Hóa năm 2007-2011 .7 Các thuộc chống lao thiết yếu 14 Hiệu lực thuốc chống lao 19 Nhận định kết theo CTCLQG hiệp hội lao Quốc tế 28 Đánh giá kết phản ứng Mantoux 29 Nhận định kết chia mức độ theo Nguyễn Thế Khanh, Phạm Từ Dương 2005 32 Kết dựa vào mức bình thường người Việt Nam theo Nguyễn Thế Khanh, Phạm Từ Dương 2005 .32 Phân loại giai đoạn suy thận Nam theo Nguyễn Thế Khanh, Phạm Từ Dương 2005 33 Liều lượng thuốc sử dụng theo quy định CTCLQG theo Phạm Khắc Quảng .34 Phân bố theo nhóm tuổi 37 Phân bố theo địa dư 38 Bảng phân bố theo nghề nghiệp 38 Thời gian tái phát 39 Tiền sử gia đình có người mắc lao .39 Thói quen có hại 40 Các triệu trước điều trị 40 Các triệu chứng thực thể trước điều trị .41 Hình ảnh tổn thương Xquang phổi 41 Vị trí tổn thương phim chụp X-Quang phổi thẳng 42 Tổn thương phối hợp X quang 43 Kết mật độ AFB (+) đờm 43 So sánh AFB đờm thời gian tái phát 44 Đường kính phản ứng Mantoux 44 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Kết xét nghiệm công thức máu tốc độ máu lắng 45 Kết xét nghiệm chức gan, thận 46 Thay đổi triệu chứng sau tháng kết thúc điều trị 46 Thay đổi triệu chứng thực thể sau tháng kết thúc điều trị 47 So sánh triệu chứng lâm sàng sau tháng điều trị nhóm nhạy cảm với thuốc chống lao 48 Thay đổi mức độ X-Quang phổi trước sau điều trị 48 Hình ảnh tổn thương Xquang phổi trình điều trị 49 So sánh thay đổi mức độ X-Quang nhóm bệnh nhân nhạy cảm với thuốc chống lao sau tháng điều trị 49 Diễn biến AFB bệnh nhân trình điều trị 50 Kết chức gan thận sau tháng kết thúc điều trị 50 Tác dụng không mong muốn thuốc trong điều trị 51 Kết điều trị .51 So sánh diễn biến âm hóa AFB số nghiên cứu phác đồ tái trị 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 64 Kết điều trị bệnh nhân AFB (+) tái phát .65 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính .37 Hình 3.2 Độ rộng tổn thương phổi 42 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG LÊ THỊ TUYẾT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LAO PHỔI TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nội hô hấp Mã số : 62722005 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC HẢI PHÒNG - 2016 ... tài với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái 2- phát Bệnh viện 71 TW từ năm 2012-2014 Nhận xét kết điều trị lao phổi tái phát bệnh nhân nghiên cứu phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3... lâm sàng bệnh lao phổi tái phát 1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng Khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng riêng cho bênh LPTP Lâm sàng lao phổi tái phát nằm chung bệnh cảnh lâm sàng bệnh lao phổi nhiên ảnh... thuốc kết điều trị phác đồ tái trị thường thực đối tượng gộp bệnh nhân tái phát thất bại Mặt khác, bệnh nhân tái phát trước điều trị phác đồ điều trị khác 1.4.3 Tại Thanh Hóa Tình hình quản lý bệnh