1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN TESE TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN NĂM 2016-2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN TESE TẠI BỆNH VIỆNBƯU ĐIỆN NĂM 2016-2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62721301 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.PHẠM BÁ NHA HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT E2 : Etradion FSH : Follicle Stimulating Hormone ICSI : Intraplasmic Sperm Injection IVF : In-vitro-Fertilization LH : Luteinizing Hormone MESA : Microsurgical Epididymal Aspiration PESA : Percutanous Epididymall Aspiration TESA : Testicular Sperm Aspiration TESE : Testicular Sperm Extraction WHO : World Health Organiziating MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Hiếm muộn giới nói chung việt nam nói riêng ngày quan tâm, theo thống kê WHO, năm 2010 tồn giới có khoảng 48,5 triệu căp vợ chống gặp vấn đề việc cố gắng có Thụ tinh ống nghiệm(IVF) đời năm 1977, đứa trẻ sinh từ thụ tinh ống nghiệm 1978 Anh đánh dấu mốc quan trọng chuyên ngành muộn mở hội có cho hàng triệu cặp vợ chồng toàn giới[8] Tiêm tinh trùng vào bào tương(ICSI) nỗn bắt đầu có từ năm 1992 bước đột phá điều trị muộn, khác với IVF cổ điển, ICSI cần tinh trùng với trứng nên áp dụng với nguyên nhân từ phía người chồng: tinh trùng ít, di dạng, tinh trùng khơng di động khơng có tinh trùng tinh dịch.[8] Khơng có tinh trùng tinh dịch chiếm 15% số trường hợp vô sinh nam chia thành không tắc nghẽn tắc nghẽn, tinh trùng tắc nghẽn chiếm 40% trường hợp khơng có tinh trùng có đặc điểm: xuất tinh bình thường nội tiết bình thường, khả sinh tinh tinh hồn bình thường.Trường hợp không tắc nghẽn chiếm 60%, bao gồm trường hợp phơi nhiễm với chất độc, bất thường phát triển ống sinh tinh, suy tuyến yên ,suy tinh hồn Lấy tinh trùng trường hợp khơng tắc nghẽn bao gồm có: TESE, TESA, micro TESE, giới có nhiều nghiên cứu phương pháp TESE ởViệt Nam phương pháp TESE áp dụng hỗ trợ sinh sản đem lại hi vọng cho nhiều cặp vợ chồng, năm 2016 bệnh viện Bưu Điện bước đầu áp dụng thành cơng phương pháp có thành cơng định Vì tơi xin nghiên cứu đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TESE kết thụ tinh ống nghiệm cặp vợ chồng muộn điều trị phương pháp TESE- ICSI bệnh viện Bưu Điện năm 2016-2017” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TESE bệnh viện Bưu Điện năm 2016-2017 Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Sự sinh tinh Sinh tinh chuỗi trình phức tạp với mục đích tạo tinh trùng trưởng thành có khả thụ tinh, tinh trùng xem tế bào có kích thước nhỏ thể Đây loại tế bào có tính biệt hóa cao để chứa thộng tin di truyền người cha , có khả di chuyển đường sinh dục người phụ nữ, thụ tinh với nỗn 1/3 ngồi vòi trứng Q trình sinh tinh diễn lòng ống sinh tinh tinh hồn thơng qua tượng ngun phân để tăng số lượng tế bào giảm phân để tạo thành NST đơn bội(23n).Sau tạp thành tinh trùng di chuyển vào mào tinh, nơi diễn giai đoạn trưởng thành cuối trước xuất tinh Quá trình sinh tinh người kéo dài khoảng 70± ngày, bao gồm ba giai đoạn (1) giai đoạn tinh nguyên bào, (2) giai đoạn tinh bào,(3) giai đoạn tinh tử Các giai đoạn diễn đồng thời đó, thời điểm nào, sinh thiết mơ tinh hồn, người ta tìm thấy tế bào sinh tinh nhiều giai đoạn phát triển khác nhau.[10] 1.1.1.Giai đoạn tinh nguyên bào Ở giai đoạn tinh nguyên bào năm phần biểu mô ống sinh tinh Tai đây, chúng nguyên phân liên tục để gia tăng số lượng tế bào Tinh nguyên bào chia thành ba dạng với chức khác nhau(1) tinh nguyên bào dạng A, (2) tinh nguyên bào dạng trung gian (3) tinh nguyên bào dạng B.[4] Các tinh nguyên bào dạng A chia thành As (single – đơn), Apr (paired- cặp), Aal (aligned – xếp) As xem dạng tế bào mầm tinh trùng Sau lần phân chia, tế bào As di 10 chuyển tác rời để trở thành hai tế bào mầm hay hình thành tinh nguyên bào A dạng Apr Thông thường nửa quần thể tế bào mầm phát triển thành tinh nguyên bào Apr, nửa lại tiếp tục phân chia tạo thành tế bào mầm số lượng tế bào mầm ln mức ổn định, lý khiến trình sinh tinh ổn định với người đàn ông lớn tuổi hoàn toàn khác với nữ giới Các tinh nguyên bào dạng Apr phân chia thành chuỗi 4, 16 tế bào, hình thành nên tinh nguyên bào dạng Aal Dạng Aal phân hóa thành tinh nguyên bào dạng A1, xem hệ tinh nguyên bào phân hóa Sau tinh nguyên bào A1 tiếp tục phân hóa thành tinh nguyên bào A2, A3, A4, dạng trung gian cuối dạng B 1.1.2.Giai đoạn tinh bào Hoạt động chủ yếu giai đoạn giảm phân Kết trình hình thành nên tinh tử có chứa NST đơn bội(n) Trong giảm phân, có hai tượng quan trọng diễn liên quan đến chất liệu di truyền, giảm số lượng nhiễm sắc thể tái tổ hợp chất liệu di truyền Chromatid nhằm làm tăng đa dạng đặc tính di truyền Có hai loại tinh bào tinh bào bậc I tinh bào bậc II Các tinh bào bậc I hình thành từ đợt phân chia nguyên phân cuối tinh nguyên bào B Tiếp theo, tinh bào I trải qua giai đoạn prophase giảm phân Trong trình này, nhiễm sắc chất trải qua giai đoạn sợi mỏng(leptotene), sợi đôi(zygotene), sợi dày(pachytene) giai đoạn phân đôi(diakinesis) Kết trình giảm phân từ tinh bào bậc I cho tinh bào bậc II hình thành Mỗi tinh bào bậc II hồn tất q trình giảm phân tạo hai tinh tử Như vậy, qua hai kỳ phân bào giảm phân, từ tinh bào bậc I có tinh tử hình thành 33 STT Tên mơi trường Đặc tính cơng dụng • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Để trì pH, khơng thao tác với mơi G-1 trường G-IVF ngồi tủ cấy q phút • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Được dùng trong: tủ cấy • Để trì pH, khơng thao tác với mơi Ovoil trường G-GAMETE ngồi tủ cấy q phút • Hệ đệm Bicarbonate • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Được thiết kế để sử dụng bên tủ cấy 37oC, 6% CO2 từ 4-18 trước sử dụng • Được dùng trong: tủ cấy • Để trì pH, nhiệt độ, độ ẩm cho mơi ICSI trường dầu • Bảo quản 2-8oC, tránh ánh sáng • Sử dụng sau đưa nhiệt độ phòng 20±50C 2.2.5.3 Quy trình • Chuẩn bị : • Vệ sinh tay dung dịch rửa tay nước 34 • Vệ sinh khu vực thao tác gạc vô trùng thấm nước cất • Kiểm tra bật thiết bị kính soi ngược • Lắp kim chỉnh kim ICSI holding cho thẳng góc thẳng trục • Quy trình thực hiện: Trước thực thao tác với trứng tinh trùng phải kiếm tra chéo người (tên bệnh nhân, số thứ tự chọc hút, ngày tháng…) đảm bảo khơng có nhầm lẫn bệnh nhân với bệnh nhân khác Trứng - Sau chọc hút ủ đĩa Nunce giếng có ghi tên người vợ, mơi trường G-IVF vòng – 2h30 phút kể từ trứng lấy khỏi từ người vợ - Sau thời gian ủ trứng, trứng đem tách bỏ lớp tế bào hạt  thu trứng ( mục đích tách trứng để nhận diện trứng trưởng thành) Tinh trùng Sau người chồng lấy mẫu khoảng 30 phút, tinh dịch người chồng lọc rửa, để lại khoảng 0,3ml tinh trùng ống nghiệm có ghi tên người chồng Quy trình tách trứng: - Chuẩn bị: Pipet số 2, pipet tách trứng, đĩa tách trứng 60x10mm, đĩa nuôi trứng sau tách 30x10mm (đĩa cần ghi số thự tự chọc hút tên bệnh nhân), đĩa phải phủ kín dầu để mơi trường khơng bị thay đổi pH Hình vẽ bên 35 - Thực hiện: - NTH1 chuẩn bị số 2, pipet tách trứng - NTH1 lấy đĩa tách trứng đĩa PDE từ tủ môi trường vào IVF chamber - NTH1 lấy đĩa ủ trứng từ tủ nuôi vào IVF chamber - NTH kiểm tra tên, số thứ tự bệnh nhân đĩa ni có giống với tên số thứ tự đĩa PDE hay không - NTH1 xem lại số trứng nhặt để định số lần tách trứng, lần tách tối đa 10 trứng - Dùng pipet hút trứng từ đĩa ủ trứng, hút lên/xuống giọt HYASE khoảng 10 lần cho lớp tế bào hạt tách - Dùng số nhanh chóng hút bỏ lớp dịch phía sau hút nhặt trứng sang giọt G-IVF đĩa tách Rửa môi trường hyase trứng cách chuyển trứng sang giọt môi trường G-IVF khác - Dùng kim tách hút lên/xuống trứng để loại bỏ tế bào hạt xung quanh trứng 36 - Dùng load chuyển trứng tách sang đĩa PDE Phân loại trứng theo giai đoạn phát triển: GV, MI, MII, thối hóa - Cất đĩa PDE lại tủ nuôi - Ghi lại số trứng sau tách, số trứng loại thời gian lên bảng Quy trình ICSI Sau trứng tách nuôi đĩa PDE khoảng 30phút lấy ra, với tinh trùng sau lọc rửa để ICSI (phương pháp đưa tinh trùng vào bào tương trứng để thụ tinh tạo thành phôi) - Chuẩn bị: - Trứng ủ đĩa PDE lấy khỏi tủ nuôi cấy đưa vào chamber (tủ thao tác nhiệt độ 37, CO2 6%) - Tinh trùng tương ứng với trứng người vợ - NTH2 kiểm tra lại số thứ tự chọc hút tên bệnh nhân đĩa trứng ống đựng tinh trùng giống - Đĩa ICSI để load trứng tinh trùng vào: hình minh họa bên dưới, thông thường làm đĩa, đĩa phủ kín dầu Số thứ tự bệnh nhân Số thứ tự đĩa ICSI (1, 2, 3) 11 Số thứ tự giọt ICSI để load trứng vào Dải PVP để load tinh trùng vào Giọt tráng kim -Đĩa P.I: dung để nuôi cấy trứng sau tiêm ICSI 37 Tên ngày P.I MẶT TRÊN Thực hiện: • Bước - NTH2: Load tinh trùng, trứng vào đĩa tiêm ICSI Tùy vào số lượng chất lượng tinh trùng báo vào để định thể tích load cách load tinh trùng cho hợp lý (thông thường khoảng 5000 tinh trùng/1 dải PVP 5µl, có trường hợp đặc biệt: load vào dải môi trường vào đĩa HA Số trứng chia cho đĩa (≤6 trứng/1 đĩa), trứng/1 giọt môi trường thao tác, load trứng trưởng thành MI vào đĩa tiêm, trứng GV nghi thối hóa load vào giọt cuối đĩa cuối - NTH1: Tráng kim, lấy áp lực kim holding ICSI Tiến hành bắt tinh trùng (tối đa tinh trùng/ lần thao tác tiêm), chà xát đoạn tinh trùng, sau bất động tinh trùng hút vào pipette cho đầu hướng mũi kim Bắt trứng kim holding Giữ trứng trưởng thành với cực cầu vị trí 12 6h Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Những trứng chưa trưởng thành bất thường không tiêm kéo phía giọt thao tác • Bước 38 - NTH2: Rửa trứng tiêm sau kết thúc trình tiêm buồng thao tác IVF, rửa trứng giọt số 7, nuôi trứng giọt G1 từ 1-6 trứng ni group lí tưởng trứng/giọt 30-40µl, trứng chưa tiêm cất giữ chờ tiêm trứng trưởng thành có nhu cầu Cất đĩa PI vào nơi quy định - NTH1: Kiểm tra chéo đĩa rửa PI Kiểm tra/Đánh giá kết sau kết thúc qui trình Vệ sinh khu vực vi thao tác, kí vào giấy tờ check list liên quan Kiểm tra đầy đủ lượng đĩa vị trí để case ICSI ngày trước khỏi lab Kết kiểm tra sau tiêm ICSI 16-18 giờ, trứng thụ tinh bình thường giữ lại, loại bỏ trứng thụ tinh bất thường thối hóa 2.3 Xử lý số liệu: - Làm số liệu tay trước xử lý số liệu - Các số liệu thu thập theo biểu mẫu thống Phân tích xử lý số liệu máy tính phần mềm SPSS 16.0 - Phương pháp thống kê tính tỷ lệ phần tram - Kiểm định test λ2 - Dùng Student test để so sánh khác giá trị trùng bình - Sự khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Đây nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, sử dụng số liệu có sẵn hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào dối tượng nghiên cứu Vì ko vi phạm đạo đức nghiên cứu Tất thơng tin mã hóa giữ bí mật - Nghiên cứu đồng ý hội đồng đề cương, hội đồng đạo đức bệnh viện Bưu Điện 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố tuổi chồng Tuổi N % < 20 21-30 31-40 >40 Tổng Bảng 3.2 Phân bố tuổi vợ Tuổi N % < 20 21-30 31-40 Tổng Bảng 3.3 Phân nhóm vơ sinh cặm vợ chồng Nhóm vơ sinh N % Vô sinh I Vô sinh II Tổng Bảng 3.4 Phân bố thời gian muộn cặp vợ chồng Thơi gian muộn 1-2 năm 3-4 năm >5 năm Tổng N % 40 Bảng 3.5 Số lần làm thụ tinh ống nghiệm Số lần TTON N % lần lần lần Tổng Bảng 3.6 Đặc điểm số nang thứ cấp Số nang noãn N % 15 Tổng Bảng 3.7 Đặc điểm thủ thuật TESE N % Có tinh trùng Khơng có tinh trùng Tổng Bảng 3.8 Liên quan nồng độ hormone chồng kết TESE Nhóm NC Nồng độ LH Testosteron Prolactin Có tinh trùng Khơng có tinh trùng p Nhóm NC Khơng có tinh Có tinh trùng p Nồng độ trùng FSH Bảng 3.9 Nồng độ FSH máu chồng với kết TESE FSH 15 Tổng Bảng 3.10 Thể tích tinh hồnv ề kết TESE Thể tích tinh hồn 15ml Tổng N % Bảng 3.11 Mật độ tinh hoàn kết TESE Mật độ N % Mềm Căng Tổng Bảng 3.12 Kết TESE – ICSI Số lượng Tỷ lệ thụ tinh Tỷ lệ chuyển phôi Tỷ lệ thai lâm sàng Tỷ lệ sinh sống Tỷ lệ có thai chuyển phơi đơng lạnh n % 42 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN Bàn luận dựa kết thu KẾT LUẬN Kết luận dựa mục tiêu đề 44 DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU - Từ 01/06/2017 đến 31/08/2017: Viết đề cương nghiên cứu - Từ 01/09/2017 đến 30/09/2017: Chỉnh sửa đề cương nghiên cứu - Từ 01/10/2017 đến 31/10/2017: Báo cáo thông qua đề cương - Từ 01/11/2017 đến 30/04/2018: Thu thâp số liệu nghiên cứu - Từ 01/05/2018 đến 31/07/2018: Xử lý số liệu, viết đề tài nghiên cứu - Từ 01/08/2018 đến 30/09/2018: Chỉnh sửa đề tài - Từ 01/10/2018 đến 30/11/2018: Dự kiến bảo vệ đề tài nghiên cứu PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TESE – ICSI TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Mã số: Họ tên: Vợ: Chồng: 2- Para VSI 3- Thời gian vô sinh năm 4- XN NT vợ: FSH LH 5- XN NT chồng: FSH LH 6- Thể tích tinh hồn: 7- Ngun nhân vơ sinh:Ngun phát 8- Kết TESE: Có tinh trùng a Số lượng b Khả di động 9- Kết TESE- ICSI: a Số phôi: b Chất lượng phôi 10- Chuyển phôi: a Beta hCG: b Siêu âm thai: c Sinh sống: năm sinh năm sinh 1- VSII E2 Prolactin Testosteron Prolactin mật độ: Thứ phát khơng có tinh trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Quán Anh (2002), "Tinh trùng",Bệnh học giới tính nam, Nhà xuất y học, pp.72-122 A Carpi, E Sabanegh J Mechanick (2009), "Controversies in the management of nonobstructive azoospermia", Fertil Steril 91(4), pp 963-70 Nguyễn Đức Hinh (2003), "Vơ sinh nam", chẩn đốn điều trị vô sinh, nhà xuất y học Hà Nội pp.149-156 Lê Thụy Hồng Khả Hồ Mạnh Tường (2011), "Sự sinh tinh",Thụ tinh ống nghiệm, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, pp.41-59 Đỗ Kính (1998), "Hệ sinh dục nam",Mô học, Nhà xuất y học Hà Nội, 368-397 Nguyễn Khắc Liêu (2003), "Đại cương vơ sinh", "sinh lý kinh nguyệt, "Thăm dò nội tiết nữ", "Sự phát triển nang noãn phóng nỗn", "Hội chứng q kích buồng trứng", "Thăm dò phóng nỗn", Chẩn đốn điều trị vơ sinh, VIện BVBMVTSS, Nhà xuất y học, pp.1-7;77-80;88-99 Chumpol Pholpramool (1995), "Spem maturation",Workshop in Andrology, pp.22-23 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2010), ""Lịch sử phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới Việt Nam",www.suckhoesinhsan.org.com.vn" D H Shin P J Turek (2013), "Sperm retrieval techniques", Nat Rev Urol 10(12), pp 723-30 10 Cao Ngọc Thành H.Micheal Runge (2004), "Giải phẫu quan sinh sản nam giới", Nội tiết học sinh sản nam học, Nhà xuất y học pp.242-247 11 Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan Nguyễn Thành Như (2002), " Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn", Y học Việt Nam 6/2002, pp.1-6 12 Đặng Quang Vinh (2003), "Khơng có tinh trùng: Phân loại điều trị", vô sinh vấn đề mới, Nhà xuất y học, pp.45-49 13 V Vloeberghs cộng (2015), "How successful is TESE-ICSI in couples with non-obstructive azoospermia?", Hum Reprod 30(8), pp 1790-6 14 WHO (2010), ""Laboratory manual for the examination and processing of human seman", Human Reproduction", pp 314-320 ... pháp TESE- ICSI bệnh viện Bưu Điện năm 2016-2017 với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TESE bệnh viện Bưu Điện năm 2016-2017 Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm nhóm bệnh. .. ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG VŨ VIỆT HÀ NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN TESE TẠI BỆNH VIỆNBƯU ĐIỆN NĂM 2016-2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa... chồng, năm 2016 bệnh viện Bưu Điện bước đầu áp dụng thành cơng phương pháp có thành cơng định Vì tơi xin nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TESE kết thụ tinh ống nghiệm