BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA VƠI HĨA THẬN Ở TRẺ EM Mã số: Nghiên cứu viên : Nguyễn Thu Hương Thành viên nhóm nghiên cứu : Nguyễn Thị Ngọc, Trương Mạnh Tú HÀ NỘI – 2018 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN CỦA VƠI HĨA THẬN Ở TRẺ EM Mã số: Nghiên cứu viên : Nguyễn Thu Hương Thành viên nhóm nghiên cứu : Nguyễn Thị Ngọc, Trương Mạnh Tú HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AG : Khoản trống anion BC : Bạch cầu niệu CC : Chiều cao CN : Cân nặng CT : Chụp cắt lớp vi tính GFR : Mức lọc cầu thận HC : Hội chứng HC niệu : Hồng cầu niệu HHN : Vơi hóa thận, tăng canxi niệu, giảm magie máu NC : vơi hóa thận PTH : Parathyroid hocmon RTA : Nhiễm toan ống thận THA : Tăng huyết áp TSH : Hocmon kích thích tuyến giáp UAG : Khoảng trống anion niệu VD : Vitamin d MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Sinh lý tái hấp thu canxi, phosphate, magnesium: 1.2 Vơi hóa thận 1.2.1 Sinh bệnh học 1.2.2 Yếu tố nguy 1.3 Triệu chứng lâm sàng 17 1.4 Cận lâm sàng .18 1.4.1 Xét nghiệm máu nước tiểu .18 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh .19 1.5.Chẩn đoán .20 1.6 Điều trị 22 1.7 Tiên lượng 24 1.8 Một số nghiên cứu .24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .25 2.2 Phương pháp tiến hành 25 2.3 Đối tượng nghiên cứu 25 2.4 Các biến nghiên cứu 25 2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 27 2.6 Xử lý phân tích số liệu 30 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .30 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1.Mục tiêu 31 3.2.Mục tiêu 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến lâm sàng xét nghiệm 25 Bảng 2.2: Hình đối chiếu huyết áp 27 Bảng 2.3: Mức lọc cầu thận theo tuổi 29 Bảng 2.4: Hệ số k theo tuổi 29 Bảng 2.5: Lượng canxi niệu theo tuổi .30 Bảng 3.1: Phân bố giới đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.3: Tỷ lệ cao huyết áp nhóm bệnh nghiên cứu 31 Bảng 3.4: Đánh giá phát triển tinh thần trẻ nhóm nghiên cứu 31 Bảng 3.5: Đánh giá phát triển thể chất trẻ nhóm nghiên cứu .32 Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu nhóm bệnh nghiên cứu 32 Bảng 3.7: Tỷ lệ đái máu nhóm nghiên cứu 32 Bảng 3.8: Mức lọc trẻ nhóm nghiên cứu 32 Bảng 3.9: Tỷ lệ khơng triệu chứng nhóm bệnh 32 Bảng 3.10: Phân loại nguyên nhân NC 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Q trình chuyển hóa canxi Hình 1.2: Cấu trúc ống thận Hình 1.3: Hình ảnh NC đại thể siêu âm x quang .9 Hình 1.4: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán NC đại thể 21 Hình 1.5: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán NC đại thể 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ vôi hóa thận đặc trưng lắng đọng canxi (canxi oxalate canxi phosphate nhu mô thận ống thận[1] Được mô tả lần Albright năm 1934, để mô tả lắng đọng muối canxi nhu mô thận bệnh nhân cường cận giáp[2] Cho đến nhiều nguyên nhân tìm thấy Tùy theo mức độ vơi hóa thận mà có phương pháp khác để chẩn đốn Vơi hóa thận bệnh hiếm, nhiều nguyên nhân gây tình trạng này, bệnh lý ống thận, cầu thận, bệnh lý liên quan chuyển hóa, ngộ độc… Có thể bệnh di truyền hay thứ phát liên quan tới chuyển hóa canxi, phosphate hay oxalate, gây lắng đọng chất kết tủa có chứa canxi nhu mơ thận Tiên lượng vơi hóa thận phụ thuộc vào bệnh ngun chính, bệnh tăng canxi niệu nguyên phát xốp tủy thận có tiên lượng tốt nguy bị suy thận, bệnh nhân tăng oxalate niệu type có tiên lượng xấu Bệnh vơi hóa thận nhìn chung tiến triển chậm mạn tính Biểu lâm sàng âm thầm khơng triệu chứng, với triệu chứng không đặc hiệu, triệu chứng liên quan tới nguyên nhân gây bệnh phát tình cờ kiểm tra sức khỏe chung bệnh cảnh sỏi thận, rối loạn điện giải đồ nặng hay suy thận Có loại khác vơi hóa thận bao gồm mức phân tử, mức vi thể mức đại thể[1],[3] Ở Việt Nam bệnh nhân đa số khám có biểu lâm sàng biến chứng bệnh nên bệnh phát giai đoạn đại thể.Trong khuôn khổ nghiên cứu nghiên cứu mức đại thể nghĩa quan sát phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm, Xquang, chụp CT Trên giới có số nghiên cứu vơi hóa thận, khía cạnh khác lâm sàng, cận lâm sàng, tiến triển bệnh, nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng,phân tích gen… Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ vơi hóa tháp thận Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vơi hóa thận Phân loại ngun nhân vơi hóa thận CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý tái hấp thu canxi, phosphate, magnesium: - Sự tiết canxi thận quan trọng, với chế độ ăn bình thường khoảng 10% canxi tiết khỏi thể ngày - Trong thể: 60% lượng canxi không gắn với protein lọc tự qua cầu thận hấp thu chủ động ở: + Ống lượn gần (50 – 60%) + Đoạn cuối phần dày nhánh lên quai Henle + Ống lượn xa: nhờ Parathyroid hocmon Do đó, lượng tiết khoảng – 2% lượng lọc - Điều hoà tiết canxi nước tiểu: + Chủ yếu xảy phần xa nephron hormone tuyến cận giáp (Parathyroid hormone): kích thích tái hấp thu canxi ống thận xa, giúp trì canxi dịch thể (10mg%) Nếu cắt bỏ tuyến cận giáp nồng độ canxi huyết tương giảm 7mg% gây tượng co giật (tetani) + Trường hợp suy thận giảm nồng độ canxi huyết tương (có thể khoảng mg%) kéo dài gây cường cận giáp thứ phát - Hormone cận giáp làm giảm tái hấp thu phosphat ống lượn gần - 70% Mg không kết hợp với protein huyết tương, lọc cầu thận, đến ống lượn gần tái hấp thu khoảng 20 – 30% lượng Mg lọc Khi đến đỉnh ống góp tiếp tục tái hấp thu 50 – 60% khoảng 5% Mg xuất nước tiểu điều kiện bình thường - Thận đóng vai trò quan trọng việc điều hoà Mg huyết tương Nếu tăng Mg huyết tương xuất nhanh chóng nước tiểu ngược lại Hình 1.1: Q trình chuyển hóa canxi 1.2 Vơi hóa thận Vơi hóa thận tình trạng mức canxi thận tăng lên, điều phát phương pháp chẩn đốn hình ảnh hay qua kiểm tra kính hiển vi mơ thận Phân chia thành dạng [1],[3]: - Mức phân tử hay hóa học: Nồng độ canxi tế bào tăng khơng nhìn thấy kính hiển vi hay phương pháp chẩn đốn hình ảnh - Mức vi thể: Lắng đọng canxi nhìn thấy kính hiển vi điện tử mơ sinh thiết thận không quan sát phương pháp chẩn đốn hình ảnh - Mức đại thể: Các mảng vơi hóa quan sát thấy qua phương pháp chẩn đốn hình ảnh Vơi hóa thận mức phân tử thường thấy bệnh nhân tăng canxi máu đảo ngược hoàn toàn mức canxi máu điều chỉnh [4] Vơi hóa thận mức vi thể thường dự báo trước mức đại thể đồng thời kết hợp với tổn thương thận cấp Vôi hoa thận xảy tủy thận hay vỏ thận Trong nghiên cứu lớn 375 bệnh nhân vơi hóa tháp thận dạng đại thể có 97% bệnh nhân vơi hóa 27 TT Tên biến Loại biến Mức độ uống nước Định tính 10 11 12 Thể tích nước tiểu Định lượng (ml/kg/h) Đau lưng hay đau Định tính bụng tái phát Nơn Rối loạn tiểu tiện: đái rắt, đái buốt GFR (ML/ph/1,73m2 Có /khơng Hỏi Định tính Có /khơng Hỏi Định lượng Theo cơng thức 14 Magie máu Định lượng 15 Phosphate máu Định lượng 16 Ph/BE/HCO3- Định lượng 17 Na/K/Cl Định lượng 18 Bạch cầu niệu Định lượng 19 Hồng cầu niệu Định lượng 20 Pr/cre niệu Định lượng 21 Oxalate niệu Định lượng 22 pH niệu Định lượng 25 Hỏi Định tính Định lượng 24 Hỏi Hỏi Canxi máu Canxi /creatinine niệu Xquang bụng ko chuẩn bị Tiền sử gia đình bệnh thận Bình thường, nhiều Bình thường, đa niệu Có/ khơng 13 23 Chỉ số Phương pháp nghiên cứu Định lượng Định tính Định tính Xem kết xn máu Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xn Xem kết Theo máy đo xét nghiệm Xem kết Theo máy đo xét nghiệm Nhìn mắt Xem phim thường chụp Có/khơng Hỏi Cơng cụ Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu 28 2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu Tuổi: Tính theo tháng, cách tính tháng tuổi theo quy định Tổ chức Y tế Thế giới: đủ 30 ngày tuổi tính thêm tháng.Số tháng tuổi xác định số tháng từ trẻ sinh đến trẻ nhập viện Huyết áp tính theo tuổi Bệnh nhân đo huyết áp máy đo điện tử máy Chọn băng đo huyết áp có chiều rộng phù hợp lứa tuổi (từ 1/2 đến 2/3 chiều dài cánh tay) Đo lần cách phút, lấy giá trị trung bình lần đo Tránh để bệnh nhân kích thích trước phút tiến hành đo Giá trị huyết áp bệnh nhân đối chiếu với bảng giá trị có sẵn để đánh giá tình trạng cao huyết áp Hình đối chiếu huyết áp trẻ tuồi theo chiều cao Bảng 2.2: Hình đối chiếu huyết áp Tăng huyết áp trẻ sơ sinh huyết áp > 95/65 mmHg Trẻ tuổi huyết áp > 110/65 mmHg Trẻ từ đến tuổi giới hạn tăng huyết áp giống trẻ có chiều cao 95 cm 29 Bệnh nhân đo chiều cao theo quy trình thước đo vạch chia nhỏ cm Bệnh nhân bỏ vật dụng làm ảnh hưởng đến giá trị chiều cao thật dép, giầy, mũ, nón, tóc giả Bệnh nhân đứng thẳng người, chụm chân, áp sát người vào thước đo cho chẩm, vai, mông, gót chạm vào thước Giá trị chiều cao lấy vạch chia gần Lưu ý với trẻ khó khăn đo chiều cao đứng (như trẻ tuổi) nên dùng thước đo chiều dài nằm thay Bệnh nhân đo cân nặng cân điện tử (giá trị cân nặng lên đến 100 kg khoảng cách cân nặng nhỏ kg) Bệnh nhân cởi trang phục đồ vật không cần thiết thể để có số xác (tránh để bệnh nhân hạ nhiệt độ trời lạnh tránh kích thích) Với bệnh nhân tuổi khơng có khả tự đứng vững nhờ hỗ trợ người chăm sóc (trước tiên người chăm sóc đứng lên cân, sau giữ nguyên tư thế, bế cõng bệnh nhân lên bàn cân, lấy giá trị cân nặng sau trừ giá trị cân nặng trước cân nặng trẻ) Đọc giá trị cân nặng với vạch chia gần Tình trạng suy dinh dưỡng: Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng dựa biểu đồ cân nặng theo tuổi, giới Tổ chức Y tế Thế giới- WHO 2006 Trẻ xác định suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi nhỏ độ lệch chuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo NCHS Không suy dinh dưỡng: cân nặng từ 2SD đến -2SD Suy dinh dưỡng độ 1: cân nặng từ -2SD đến -3SD Suy dinh dưỡng độ 2: cân nặng từ -3SD đến -4SD Suy dinh dưỡng độ 3: cân nặng từ < -4SD Đa niệu: Thể tích nước tiểu ≥ 4ml/kg/h Uống nhiều > 2l /m2 /ngày Mức lọc cầu thận (GFR) lưu lượng máu lọc qua thận đơn vị thời gian GFR thay đổi tùy theo lứa tuổi 30 Bảng 2.3: Mức lọc cầu thận theo tuổi [38] GFR (Mean ± SD) Tuổi Trẻ sơ sinh tuần đầu (29-34 tuần thai) Trẻ từ tuần 2-8 sau sinh (29-34 tuần thai) Trẻ sau tuần (29-34 tuần thai) Trẻ sơ sinh đủ tháng tuần Trẻ sinh đủ tháng sau 2-8 tuần Trẻ sinh đủ tháng sau tháng Trẻ em từ 2-12 tuồi Trẻ nam 13-21 tuổi Trẻ nữ 13-21 tuổi (ml/phút/1.73m2) 15,3 ± 5,6 28,7 ± 13,8 51,4 41 ± 15 66 ± 25 96 ± 22 133 ± 27 140 ± 30 126 ± 22 Công thức tính mức lọc cầu thận theo Traditional Schwartz Formula: GFR (ml/min/1.73m2) = - K số h chiều cao (cm) Bảng 2.4: Hệ số k theo tuổi [39] Lứa tuổi Hệ số k Sơ sinh nhẹ cân ≤ tuổi 29,2 Sơ sinh đủ tháng ≤ tuồi 39,8 Trẻ em 2-12 tuồi 48,6 Nữ 13-21 tuồi 48,6 Nam 13-21 tuồi 61,9 Protein niệu: có tổn thương thận pr/cr ≥ 20mg/mmol Canxi niệu: mức độ cho tăng tính theo tuổi trẻ Bảng 2.5: Lượng canxi niệu theo tuổi Tuổi 0-6 tháng 7-12 tháng 12- 24 tháng Trên tuổi Ca/cr niệu(mmol/mmol) bình thường < 23 < 1,7 < 1,4 < 0,59 31 Bạch cầu niệu: cho dương tính BC niệu > ++ tương đương với 10 BC/ vi trường Hồng cầu niệu: Cho dương tính HC niệu > ++ Đánh giá pH niệu dựa vào xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 2.6 Xử lý phân tích số liệu Số liệu phân tích phần mềm SPSS 16,0 Các biến định lượng mô tả trung bình ± độ lệch chuẩn, biến định tính mô tả dạng phần tram Đối với biến khơng có phân phối chuẩn chúng tơi dung phép biến đổi logarit trước thực phép kiểm 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu người giám hộ giải thích nội dung nghiên cứu, đồng ý chấp thuận tham gia có quyền từ chối, rút khỏi nghiên cứu lúc Nghiên cứu mô tả nên việc tiến hành nghiên cứu không gây rủi ro cho đối tượng Các thơng tin cá nhân giữ bí mật, kết nghiên cứu trình bày dạng vơ danh 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Mục tiêu - Phân bốtheo giới Bảng 3.1: Phân bố giới đối tượng nghiên cứu n Tỷ lệ % p Nam Nữ - Phân bố tuổi Bảng 3.2: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu Tuổi Dưới tuổi 1-5 tuổi 5-15 tuổi Trên 15 tuổi n Tỷ lệ % p - Cao huyết áp Bảng 3.3: Tỷ lệ cao huyết áp nhóm bệnh nghiên cứu n Tỷ lệ % p Không cao huyết áp Cao huyết áp - Phát triển tinh thần Bảng 3.4: Đánh giá phát triển tinh thần trẻ nhóm nghiên cứu n Tỷ lệ % p Chậm pt Bình thường - Phát triển thể chất Bảng 3.5: Đánh giá phát triển thể chất trẻ nhóm nghiên cứu 33 n Tỷ lệ % p Chậm Bình thường - Bạch cầu niệu Bảng 3.6: Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu nhóm bệnh nghiên cứu n Tỷ lệ % p Âm tính Dương tính - Hồng cầu niệu Bảng 3.7: Tỷ lệ đái máu nhóm nghiên cứu n Tỷ lệ % p Âm tính Dương tính - Mức lọc cầu thận thời điểm chẩn đoán Bảng 3.8: Mức lọc trẻ nhóm nghiên cứu GFR (ml/ph/1.73m2da) >90 60-90 30-60 15-30