1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn trầm cảm (RLTC) thường gặp 5-10% bệnh nhân sở chăm sóc sức khỏe ban đầu khoảng 50% trường hợp trầm cảm loạn khí sắc khơng phát thăm khám Các nghiên cứu ra, đa số bệnh nhân trầm cảm không nhận điều trị phù hợp Điều trị trầm cảm gồm có liệu pháp hóa dược, liệu pháp sinh học liệu pháp tâm lý Một số tác giả giới qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khẳng định liệu pháp kích hoạt hành vi có hiệu việc làm giảm triệu chứng trầm cảm (Kanter,2010, Ritschel, Houghton, 2011) Các nghiên cứu cho thấy liệu pháp kích hoạt hành vi đơn giản, dễ dạy, dễ học, khơng cần đòi hỏi nhà trị liệu phải có kỹ phức tạp, liệu pháp dễ chấp nhận với dân chúng so với thuốc, có hiệu suất mặt thời gian chi phí, thiết kế thuận tiện cho việc theo dõi bệnh nhân nhà trị liệu, dễ phổ biến áp dụng điều trị đến tận cộng đồng Ở Việt Nam sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, việc điều trị trầm cảm chủ yếu dùng thuốc, liệu pháp kích hoạt hành vi có hiệu điều trị trầm cảm chưa áp dụng cộng đồng Để làm sáng tỏ lợi ích liệu pháp, đề tài “Đánh giá hiệu điều trị rối loạn trầm cảm liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc amitriptyline xã/phường tỉnh Khánh Hòa”, với hai mục tiêu: Mô tả thực trạng rối loạn trầm cảm bệnh nhân xã/phường tỉnh Khánh Hòa năm 2011 Đánh giá hiệu điều trị rối loạn trầm cảm liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc amitriptyline xã/phường tỉnh Khánh Hòa giai đoạn 2012-2015 Những đóng góp khoa học giá trị luận án - Làm sáng tỏ thực trạng rối loạn trầm cảm cộng đồng bốn xã/phường tỉnh Khánh Hòa Từ cung cấp cho nhà hoạch định sách có chiến lược dự phòng quản lý điều trị rối loạn trầm cảm ngày gia tăng - Bước đầu đánh giá hiệu điều trị rối loạn trầm cảm liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc amitriptyline xã/phường tỉnh Khánh Hòa Cấu trúc luận án Luận án gồm 144 trang nội dung chính, 37 bảng, hình, 160 tài liệu tham khảo, 10 phụ lục (mẫu bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân, công cụ nghiên cứu) 2 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan trầm cảm 1.1.1 Khái niệm trầm cảm Trầm cảm trạng thái bệnh lý cảm xúc, biểu trình ức chế toàn hoạt động tâm thần (cảm xúc, tư duy, hoạt động, …) Theo phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, trầm cảm biểu ba triệu chứng đặc trưng: khí sắc trầm, quan tâm hay thích thú, giảm lượng dẫn tới tăng mệt mỏi giảm hoạt động; bảy triệu chứng phổ biến khác: giảm tập trung ý, giảm tính tự trọng lòng tự tin, ý tưởng bị tội khơng xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng hành vi tự hủy hoại tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ngon miệng Các triệu chứng tồn khoảng thời gian tuần 1.1.2 Bệnh nguyên rối loạn trầm cảm Trầm cảm nhiều nguyên nhân gây ra, nói chung có nguyên nhân chính: tâm lý, thực tổn, nội sinh 1.1.3 Bệnh sinh trầm cảm Vai trò chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể đóng vai trò quan trọng bệnh sinh trầm cảm Các chất dẫn truyền thần kinh trung ương: amine (serotonin (5HT), epinephrine, norepinephrine (NE), dopamine (DA), acetylcholine, histamine), amino acid (glutamate, gama aminobutiric acid - GABA), peptide Trầm cảm liên quan đến chức bất thường nhiều chất dẫn truyền thần kinh, quan trọng ba chất serotonin (5HT), norepinephrine (NE), dopamine (DA), thụ thể có liên quan; kể thay đổi hình thái chức não (neuroplasticity - tính mềm dẻo, linh hoạt, đàn hồi thần kinh) 3 1.1.4 Chẩn đoán phân loại trầm cảm theo ICD-10 1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 - Ba triệu chứng đặc trưng: khí sắc trầm; quan tâm, thích thú ham muốn; tăng mệt mỏi, giảm hoạt động sau cố gắng nhỏ Bảy triệu chứng phổ biến khác: giảm ý tập trung, giảm tự tin, ý tưởng bị tội lỗi khơng xứng đáng, nhìn bi quan tương lai, ý tưởng hành động tự hủy hại tự sát, rối loạn giấc ngủ, giảm ngon miệng - Các triệu chứng thể (sinh học) trầm cảm: quan tâm thích thú hoạt động thường ngày gây thích thú, phản ứng cảm xúc với kiện môi trường xung quanh thường làm vui thích, buổi sáng thức giấc sớm trước thường ngày, trạng thái trầm cảm nặng vào buổi sáng, chậm chạp tâm thần vận động kích động, giảm cảm giác ngon miệng, sút cân (5% trọng lượng thể so với tháng trước), giảm ham muốn tình dục - Các triệu chứng loạn thần hoang tưởng, ảo giác giai đoạn trầm cảm có khơng xuất - Xác định mức độ trầm cảm (nhẹ, vừa, nặng), dựa vào số lượng triệu chứng chủ yếu triệu chứng phổ biến trầm cảm có bệnh nhân, ảnh hưởng đến phạm vi hoạt động xã hội nghề nghiệp bệnh nhân, có hay khơng triệu chứng loạn thần, thời gian diễn biến giai đoạn trầm cảm 1.1.4.2 Phân loại trầm cảm theo ICD-10 Theo ICD-10, trầm cảm có loại: Trầm cảm nội sinh, trầm cảm tâm sinh (do nguyên tâm lý) trầm cảm thực tổn 1.2 Liệu pháp kích hoạt hành vi điều trị trầm cảm 1.2.1 Định nghĩa liệu pháp kích hoạt hành vi Theo Martel (2010), liệu pháp kích hoạt hành vi (Behavioral activation therapy) liệu pháp có cấu trúc ngắn nhằm mục đích kích hoạt bệnh nhân cách thức đặc biệt để làm gia tăng trải nghiệm tưởng thưởng (reward) cho sống họ; liệu pháp độc lập, hợp phần quan trọng liệu pháp nhận thức hành vi điều trị trầm cảm Theo Dimidjian (2011), kích hoạt hành vi liệu pháp tâm lý ngắn gọn, có cấu trúc, nhằm mục đích (a) làm gia tăng tham gia hoạt động thích ứng (thường liên quan đến trải nghiệm vui thú làm chủ), (b) làm giảm tham gia hoạt động làm trì trầm cảm làm tăng nguy bị trầm cảm, (c) giải vấn đề làm hạn chế tiếp cận với tưởng thưởng, trì hay làm tăng kiểm sốt cảm giác khó chịu Điều trị liệu pháp kích hoạt hành vi tập trung trực tiếp mục tiêu 1.2.2 Cơ chế liệu pháp kích hoạt hành vi Theo Martell, kỹ thuật liệu pháp kích hoạt hành vi làm gia tăng kích hoạt, giảm né tránh, tăng tiếp xúc với củng cố tích cực cho hành vi không trầm cảm làm tăng khí sắc Theo thời gian q trình dẫn đến giảm triệu chứng trầm cảm Liệu pháp kích hoạt hành vi kích hoạt bệnh nhân tiếp xúc với yếu tố củng cố tích cực, lên kế hoạch tham dự kiện gây hứng thú Liệu pháp kích hoạt hành vi giúp bệnh nhân tham gia nhiều vào hoạt động mang lại hứng thú, cung cấp đánh giá rõ ràng mục đích bệnh nhân chức hành vi để định mục tiêu kích hoạt cần tập trung Liệu pháp kích hoạt hành vi kèm theo huấn luyện cho bệnh nhân kỹ xã hội cách tiến hành phân tích chức hành vi họ; khuyến khích đánh giá củng cố tiêu cực cho hành vi né tránh trầm cảm Như vậy, kích hoạt hành vi tác động làm giảm, triệu chứng, không tác động vào nguyên nhân bệnh sinh trầm cảm 1.2.3 Mục tiêu tác động liệu pháp kích hoạt hành vi Giảm tình trạng trì trệ, thiếu hoạt động bệnh nhân trầm cảm; giảm hành vi lảng tránh, tăng kích hoạt hoạt động để cải thiện cảm xúc; giảm hoạt động tiêu cực 5 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân tuổi từ 18-65, bác sĩ chuyên khoa tâm thần chẩn đoán RLTC theo tiêu chuẩn phân loại bệnh Quốc tế 10, 1992, có khả đọc, viết nghe đầy đủ tiếng Việt - Bệnh nhân tự nguyện chấp nhận tham gia vào nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân suy giảm nhận thức, loạn thần, hưng cảm, lạm dụng chất, bệnh thể nặng, có chống định với thuốc amitriptyline 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu phường Phước Tân, Phước Hòa thuộc thành phố Nha Trang xã Diên Sơn, Diên Phú thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa từ tháng 10/2012 - 10/2015 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng, khơng ngẫu nhiên Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc 06 tháng 2.3.2 Cỡ mẫu Tính theo cơng thức WHO: {Z  P (1  P  )  Z1  p1 (1  p1 )  (1  p2 ) } 1 n1 n2  ( p1  p2 ) Trong đó: n1: Cỡ mẫu tối thiểu nhóm chứng, n2: Cỡ mẫu nhóm can thiệp p1: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm mong đợi đạt nhóm chứng = 50%, p2: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm mong đợi đạt nhóm can thiệp = 85% P = (p1 + p2)/2 Z(1- α /2): Hệ số tin cậy mức xác suất 95% (= 1,96) 1-: Lực mẫu (= 80%) Cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm n1 = n2 = 30 bệnh nhân Do nghiên cứu can thiệp trầm cảm có tỉ lệ bệnh nhân bỏ cao, nên phải lấy n1 = 62 n2 = 64 để đảm bảo theo dõi bệnh nhân cuối tuần 30 (T30) đủ cỡ mẫu tính 2.3.3 Kế hoạch theo dõi bệnh nhân - Bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp: sau kết thúc liệu trình điều trị (6 tuần), bệnh nhân tái khám nhận thuốc tuần/lần, tiếp tục dùng thuốc đủ 30 tuần - Bệnh nhân thuộc nhóm chứng: sau tuần điều trị nhóm can thiệp, bệnh nhân đến trạm y tế tái khám nhận thuốc tuần/lần, tiếp tục dùng thuốc đủ 30 tuần * Tất kỹ thuật quan trọng sàng lọc sơ hộ gia đình, vấn bảng PHQ-9, thực buổi liệu pháp kích hoạt hành vi thực nhóm nghiên cứu huấn luyện kỹ lưỡng 2.3.4 Các công cụ sử dụng nghiên cứu - Bảng hỏi PHQ-9 (Phụ lục 5) - đánh giá mức độ trầm cảm theo dõi đáp ứng với điều trị Xác định trầm cảm nhẹ điểm PHQ-9 từ 10-14, vừa từ 15-19, nặng từ 20-27 - Bảng hỏi BADS-SF (Phụ lục 7) - đánh giá thay đổi hành vi bệnh nhân sau điều trị trầm cảm liệu pháp kích hoạt hành vi Các câu hỏi BADS-SF trả lời mức độ sau: - khơng, - ít, - ít, - trung bình, - nhiều, - nhiều, - lúc Điểm cao chứng tỏ mức độ kích hoạt hành vi cao Điểm thang BADS-SF tương quan nghịch với mức độ trầm cảm, hành vi né tránh, ý nghĩ trầm cảm tự động tương quan thuận với khả củng cố, chất lượng sống, thích ứng chủ động - Các câu hỏi khác để thu thập thông tin yếu tố liên quan: nhân học, điều kiện kinh tế - xã hội … (Phụ lục 7) 7 - Đánh giá hiệu điều trị lên mức độ trầm cảm Nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị lên mức độ trầm cảm dựa vào thay đổi điểm PHQ-9 Điểm PHQ-9 giảm điều trị hiệu quả, ngược lại - Đánh giá hiệu điều trị lên hành vi trầm cảm, dựa vào thay đổi điểm tổng BADS-SF Điểm BADS-SF tăng mức độ hành vi kích hoạt tăng, ngược lại - Đánh giá hiệu điều trị lên thuyên giảm, hồi phục, tái phát, tái diễn trầm cảm, dựa vào điểm PHQ-9: - Thuyên giảm - giai đoạn ngắn khơng có triệu chứng trầm cảm, điểm PHQ-9 < kể từ thời điểm T6 trở - Hồi phục - giai đoạn thuyên giảm kéo dài tháng, điểm PHQ-9 < thời điểm T30 - Tái phát - trở lại triệu chứng trầm cảm, xảy giai đoạn thuyên giảm, trước giai đoạn hồi phục, điểm PHQ-9 > trở lại tháng sau có điểm PHQ-9 < thời điểm T6 - Tái diễn - xuất triệu chứng trầm cảm xảy trình hồi phục, điểm PHQ-9 T6, T12 T24 < 5, điểm PHQ-9 T30 > 2.4 Xử lý số liệu Số liệu nhập xử lý máy vi tính phần mềm EpiData 3.1 STATA 12.0 8 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Các đặc trưng cá nhân đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Các đặc trưng cá nhân đối tượng nghiên cứu Các yêu tố cá nhân Tuổi Giới Học vấn Hôn nhân Nghề nghiệp 18 -