1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) loại u não nguyên phát thường gặp có nguồn gốc từ tế bào màng nhện màng não, chiếm 15-25% khối u nội sọ Trong UMN vùng sọ chiếm khoảng 40% tổng số UMN Trong chẩn đoán UMN triệu chứng lâm sàng đau đầu, liệt dây thần kinh sọ… có tính chất gợi ý Chẩn đoán xác định dựa vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ cho phép cắt nhiều bình diện thấy rõ cấu trúc giải phẫu nội sọ, giúp chẩn đốn xác vị trí, kích thước khối u liên quan với cấu trúc xung quanh Điều trị UMN sọ bao gồm phẫu thuật, xạ trị xạ phẫu, phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu Mặc dù 90% bệnh lý UMN nội sọ mơ bệnh học lành tính, nhiên bệnh dễ tái phát phẫu thuật cắt bỏ khơng hồn tồn hồn tồn Nhờ phát triển áp dụng tiến khoa học chẩn đoán, phẫu thuật gây mê hồi sức việc phẫu thuật UMN có nhiều cải tiến, nhiên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn UMN vị trí sọ khó khăn, tỷ lệ biến chứng thần kinh cao đặc điểm u vị trí liên quan nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh mạch, động mạch cảnh trong, xương đá, dây thần kinh sọ não dây III, IV, V, VI, tuyến n, thân não Vì vậy, phẫu thuật đơn không giải pháp lý tưởng để điều trị tất UMN sọ, việc lựa chọn phương pháp điều trị xâm lấn xạ trị, xạ phẫu để điều trị bổ trợ thay phương pháp điều trị phẫu thuật cần thiết Hiện nay, xạ phẫu dao gamma quay kỹ thuật hiên đại lựa chọn để điều trị khối u số bệnh lý sọ não tính ưu việt vượt trội kỹ thuật Trên Thế giới có Hoa Kỳ số nước có Việt Nam ứng dụng thành cơng xạ phẫu dao gamma quay Cho đến Việt Nam chưa có nghiên cứu sử dụng xạ phẫu dao gamma quay để điều trị UMN sọ Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tài: “Đánh giá kết điều trị u màng não sọ dao Gamma quay” Với mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ bệnh nhân u màng não sọ Đánh giá kết điều trị u màng não sọ dao gamma quay CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 U màng não U màng não (meningioma): bệnh lý u não nguyên phát thường gặp hệ thống thần kinh trung ương, xuất phát từ tế bào màng nhện, ba thành phần màng não U màng não bệnh lý thường gặp khối u thần kinh trung ương, chiếm 15 - 25% khối u nội sọ U màng não phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) theo thang độ từ độ I đến độ III Khoảng 89-90% lành tính (độ I), khoảng 5-20% khơng điển hình (độ II) 1-5% khơng biệt hố ác tính (độ III) Theo WHO, u màng não độ II III xem ác tính tương đối gặp khó điều trị so với u màng não lành tính Tỷ lệ sống sót tồn năm đến 10 năm cho tất u màng não 82% 64% tương ứng, tiên lượng u màng não ác tính Tỉ lệ sống thêm năm 10 năm u màng não xâm lấn 65% 51% 1.1.1 Dịch tễ học Năm 1614, Felix Plater người mô tả khối UMN khám nghiệm tử thi Năm 1922, Havey Cushing mô tả UMN khối u tách biệt, nằm ngồi nhu mơ não Theo tổng kết, từ 2006 - 2010 Anh, UMN chiếm 21% tổng số loại u não, chủ yếu gặp loại u tiến triển chậm (grade I), Mỹ chiếm 13-19% Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Trọng Khoa cộng (2010-2012), tỷ lệ gặp UMN dao động từ 18,2-18,9% Theo nghiên cứu Phạm Ngọc Hoa cộng sự, tỷ lệ UMN bệnh viện Chợ Rẫy năm 1994-1997 chiếm 29,3% tổng số u nội sọ, cao so với năm trước 10,8% (bệnh viện Chợ Rẫy-1977), 17% (bệnh viện Việt Đức1973) Theo báo cáo năm 2010 Trung tâm quản lý bệnh lý u não Mỹ, khoảng 2004-2006, tỷ lệ UMN chiếm 3,76/100000 nam 8,44/100000 nữ Tỷ lệ UMN tăng theo tuổi, đặc biệt sau 65 tuổi, gặp nữ nhiều nam Theo nghiên cứu Trần Đức Tuấn (2007) 108 bệnh nhân phẫu thuật UMN bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2007, tuổi hay gặp 40-50 tuổi, tuổi trung bình 47,29±12,4, tỷ lệ nữ/nam 1,75/1 1.1.2 Phân độ ác tính u màng não theo Tổ chức y tế giới Theo phân độ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007 u màng não chia làm độ sau ,: - Độ 1: Chiếm 80-90% tổng số UMN , bao gồm tế bào có tính chất đa hình thái, đơi xuất nhân chia, thiếu tiêu chuẩn bất thục sản tế bào khơng điển hình Hầu hết tổn thương độ coi lành tính, u phát triển chậm, tiên lượng tốt, tỷ lệ tái phát thấp, chiếm 7-20% - Độ 2: Bao gồm tế bào UMN khơng điển hình (Atypical meningiomas), chiếm 5-15% Các tế bào có hoạt động phân bào mạnh mẽ (≥ phân bào/10 vi trường đo độ phóng đại lớn), có đặc điểm sau: Mật độ tế bào cao, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, hạt nhân rõ, tế bào dạng dải dây hoại tử xâm nhập mô não Tỷ lệ tái phát cao hơn, khoảng 30-40% - Độ 3: UMN không thục hay UMN ác tính (Anaplastic or malignant meningiomas), chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1-3% trường hợp u màng não Các tế bào có đặc điểm phân bào mạnh mẽ (≥ 20 phân bào/10 vi trường đo độ phóng đại lớn) có đặc điểm tế bào bất thục sản rõ Tổn thương UMN độ có tính chất xâm lấn chỗ, tái phát di căn, tiên lượng xấu, tỷ lệ tái phát cao 50-80%, thời gian sống thêm thấp (< năm) 1.1.3 Phân loại u màng não theo vị trí , UMN xuất vị trí có tế bào màng nhện não Vị trí UMN yếu tố để tiên lượng bệnh định định điều trị, đặc biệt khả phẫu thuật Phần lớn UMN tìm thấy vùng lều, vị trí hay gặp dọc theo xoang tĩnh mạch vùng vỏ bán cầu, liềm đại não vùng cánh xương bướm Các vị trí khác lều gặp bao gồm u màng não dây thần kinh thị giác, rãnh khứu giác, yên UMN tủy sống gặp 12% tổng số u màng não, khối u hay gặp vùng tủy sống UMN vùng sọ chiếm 40% tổng số UMN sọ UMN vùng xoang hang thuộc nhóm UMN sọ,ở vị trí cánh xương bướm (Sphenoid wing meningioma), chiếm khoảng 20% tổng số UMN sọ U vị trí liên quan nhiều đến dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, xoang tĩnh mạch, động mạch cảnh trong, xương đá Đây vị trí u khó để phẫu thuật 1.1.3.1 UMN vùng sọ (Skull Base Meningioma) Hay gặp nhất, vị trí liên quan đến nhiều quan tổ chức quan trọng dây thần kinh sọ (dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, dây I, dây V, dây VII, dây VIII…), mạch máu lớn, thân não, xương sọ, khó khăn, gây nhiều biến chứng cho việc phẫu thuật mở hay nội soi vi phẫu Đây vùng mà dao Gamma thay có nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật thông thường Rãnh hành khứu Dây thị giác Vùng yên xương bướm Dốc Lỗ chẩm Hố sau Vỏ bán cầu Lều tiểu não Hình 1.1: Các vị trí thường gặp u màng não * UMN vùng sọ hay gặp thể sau: - UMN cánh xương bướm (Sphenoid wing meningioma) hay gọi u màng não xoang hang, chiếm khoảng 20% tổng số UMN Hình 1.2: Hình ảnh MRI khối u màng não xoang hang trái U vị trí liên quan nhiều đến dây thị, giao thị, xoang tĩnh mạch, động mạch cảnh trong, xương đá - UMN vùng rãnh khứu (Olfactory Groove Meningioma): Hình 1.3: Hình ảnh MRI khối u màng não vùng rãnh khứu U chiếm khoảng 10% UMN, triệu chứng hay gặp giảm cảm giác khứu giác, ảnh hưởng tới thị giác - UMN vùng hố sau (Posterior Fossa Meningioma): Hình 1.4: Hình ảnh MRI khối u màng não vùng hố sau U chiếm khoảng 10% UMN.U vị trí thường gây chèn ép thân não, dây thần kinh VII, dây VIII, dây V - UMN yên (Supprasellar Meningioma): Hình 1.5: Hình ảnh MRI khối UMN vùng yên U thường gây ảnh hưởng tới thị giác suy tuyến yên 1.1.3.2 UMN vỏ bán cầu (Convexity meningioma): Chiếm khoảng 20% UMN, tùy theo vị trí u khác vỏ não gây triệu chứng khác 1.1.3.3 UMN xoang tĩnh mạch dọc liềm não (Falcine and Parasigittal Meningioma): hình thành từ màng não vùng liềm đại não bán cầu 1.1.3.4 UMN não thất (Intraventriculla meningioma): u thường gây chèn ép lưu thông dịch não tủy, gây não úng thủy 1.1.3.5 UMN lỗ chẩm: gặp 1.1.4 U màng não vùng xoang hang Theo tác giả bệnh viện đại học y Lille, Pháp, nghiên cứu 6000 bệnh nhân phẫu thuật khối u não 10 năm (1976-1986) có 53/6000 bệnh lý khối u xoang hang Trong đó, UMN xoang hang chiếm tỷ lệ 2/53 trường hợp , lại tổn thương khác u dây thần kinh, u xương, u di Mỗi xoang hang (Carvernous sinus) đám rối tĩnh mạch lớn nằm bên thân xương bướm, từ khe ổ mắt tới đỉnh phần đá xương thái dương với chiều dài trung bình 2cm rộng 1cm , Liên quan thành phần khác hệ thần kinh với xoang hang (hình 1.1): - Xoang bướm tuyến yên nằm phía xoang hang - Khoang hạch sinh ba nằm gần phần sau thành xoang hang - Động mạch cảnh đám rối giao cảm bao quanh trước qua xoang hang với thần kinh VI (nằm dưới-ngoài động mạch) - Thần kinh vận nhãn (dây III), thần kinh ròng rọc (dây IV) nhánh mắt nhánh hàm thần kinh sinh ba (dây V) thành xoang hang Những thần kinh có đường kính lớn chúng nhơ vào lòng xoang hang Hình 1.6: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang Xoang hang cấu tạo gồm hai màng cứng tách để hình thành kênh tĩnh mạch có vách Mỗi thành màng cứng gồm áp sát xương tiếp xúc với máu dịch não tuỷ Xoang hang gồm mạng lưới kênh tĩnh mạch nhỏ chia thành khoang khác Dòng tĩnh mạch vào xoang hang tĩnh mạch mắt tĩnh mạch mắt dưới, tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não xoang bướm-đỉnh Dòng tĩnh mạch khỏi xoang hang qua xoang đá xoang đá * Phân loại mức độ lan rộng UMN vùng xoang hang Mức độ lan rộng UMN vùng xoang hang phân loại theo cách : - Dựa vào liên quan khối u với ĐM cảnh đoạn xoang hang mức độ xâm lấn vào xoang hang Dựa vào cách khối u không gây hẹp đoạn ĐM cảnh xâm lấn phần vào xoang hang phân vào độ I, II Những khối u gây hẹp đoạn ĐM cảnh xâm lấn hoàn toàn vào xoang hang phân vào độ III, IV Những khối u xâm lấn xoang hang xếp vào độ V 10 - Dựa vào kích thước khối u mức độ xâm lấn xoang hang Những khối u xâm lấn vào khu vực lân cận xoang hang đường kính nhỏ 3cm gọi khối u khu trú Những khối u xâm lấn vào nhiều khu vực sọ có đường kính lớn 3cm gọi khối u lan rộng 1.1.5 Chẩn đoán u màng não sọ Chẩn đoán xác định u màng não dựa vào triệu chứng lâm sàng (mang tính chất gợi ý), phương pháp cận lâm sàng đặc biệt MRI sọ não công cụ chẩn đoán bệnh quan trọng 1.1.5.1 Đặc điểm lâm sàng UMN sọ , , : Bệnh thường tiến triển từ từ với triệu chứng tuỳ thuộc vào vị trí kích thước khối u, gây triệu chứng đa dạng khác nhau, chủ yếu khối u chèn ép, phá hủy quan lân cận gây đau đầu, mờ mắt, động kinh co giật, liệt dây thần kinh sọ, liệt yếu nửa người Nếu để lâu không điều trị dẫn tới tăng áp lực nội sọ, hôn mê, tử vong Các triệu chứng gồm: - Đau đầu: thường đau từ từ tăng dần khối u kích thích vào màng não khối u to làm tăng áp lực nội sọ - Động kinh: chiếm khoảng 25% trường hợp, hay gặp khối u vùng thái dương, vùng đỉnh, vùng thể trai - Nôn: thường gặp khối u lớn gây tăng áp lực nội sọ, u màng não vùng lều tiểu não kích thích trung tâm nôn gây - Mờ mắt: gặp khối u chèn ép đường dây thị, giao thị khối u lớn gây tăng áp lực nội sọ, phù gai thị - Lác mắt: u xâm lấn, chèn ép vào dây vận nhãn - Yếu chi: thường gặp khối u màng não sọ chèn ép thân não - Đái nhạt: u màng não vùng yên, vùng tuyến yên gây - Rối loạn tròn 53 3.3.3 Nhận xét tác dụng phụ xạ phẫu Bảng 3.15 Nhận xét tác dụng phụ xạ phẫu Tác dụng phụ, biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Vừa Nhẹ Nặng Mệt mỏi Viêm da vùng chiếu xạ Khô, rụng tóc Giảm tiết nước bọt Mất ngủ Co giật Liệt Chảy máu não Suy hơ hấp Suy tuần hồn Tử vong Hình 1; Liên quan liều tỉ lệ kiểm sốt bệnh Hình 2, Liên quan quan liều tỉ lệ bảo tồn chức thần kinh Hình 3; Liên quan kích thước tỉ lệ kiểm sốt bệnh Hình 4; Liên quan thể tích xạ phẫu với tỉ lệ kiểm sốt bệnh Hình 5; Liên quan thể tích trước điều trị với tỉ lệ bảo tồn chức thần kinh Hình 6; Liên quan thể tích, liều biến chứng sau điều trị 54 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Tuổi giới 4.2 Vị trí u 4.3 Triệu chứng lâm sàng 4.4 Hình ảnh UMN MRI 4.5 Kích thước khối u liều xạ phẫu 4.6 Đáp ứng điều trị 4.7 Tính an tồn phương pháp 4.8 Một số liên quan liều xạ, kích thước khối u, thể tích xạ phẫu với tỷ lệ kiểm sốt bệnh, bảo tồn chức thần kinh biến chứng 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Đặc điểm chung - Triệu chứng lâm sàng - Hình ảnh UMN sọ MRI - Đáp ứng điều trị - Tính an toàn phương pháp MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Số hồ sơ:………… Giới: nam (1)… nữ (2)… 3.Tuổi: Nghề nghiệp: cán (1) ; làm ruộng (2) ; cán hưu (3) ; nội trợ (4) ; học sinh(5) ;công nhân(6) khác (4) Địa liên lạc: Điện thoại: Nơi giới thiệu đến: tự đến Ngày vào viện Ngày viện Vào viện lần: II PHẦN CHUYÊN MÔN Tiền sử mổ lấy u: có khơng Nếu có: 1.1 Tại bệnh viện: 1.2 Thời gian: 1.3 Triệu chứng lâm sàng trước mổ: 1.4 Triệu chứng lâm sàng sau mổ (biến cố sau mổ): 1.5 Giải phẫu bệnh: 1.6 Cách thức pt: Mổ lấy u hoàn toàn Lấy phần u Thông tin trước điều trị gamma knife 2.1 Điểm thể trạng ECOG 2.2 Có triệu chứng trước điều trị: Có; khơng 2.2 Triệu chứng năng: Đau đầu Đau tê nửa mặt Nhìn mờ Nhìn đơi Lác Lác Sụp mi Lồi mắt Co giật Mất thăng 10 Liệt nửa người Khác :……………………… 11 ……………………… 2.3 Triệu chứng thực thể: Tổn thương dây TK Dây III Dây IV Dây V Dây VI Dây VII Dây VIII Tăng áp lực nội sọ Có; Khơng Khác 2.4 Hình ảnh MRI sọ não: 2.4.1 Khối u Đặc điểm 1.Tăng tín hiệu 2.Đồng tín hiệu 3.Giảm tín hiệu T1 Đặc điểm Ngấm thuốc mạnh, đồng Đuôi màng cứng T2 Flair Có ; 2.khơng Kích thước u: Thể tích u: 2.4.2 Xâm lấn * Phân loại Sekhar: Độ I Độ II • Phân loại Hirsch: Độ III Độ IV Độ V Khơng Độ I • Xâm lấn quan khác Độ II Cơ quan Thần kinh thị giác Tuyến yên Thùy thái dương Góc cầu tiểu não Hốc mắt Clivus Độ III 1.có; khơng • Liên quan dây thần kinh thị giác: Không liên quan Tiếp xúc, k đè đẩy Đè đẩy 3 Điều trị xạ phẫu dao gamma quay Ngày điều trị Liều điều trị Đường đồng liều Shot Thời gian Theo dõi sau điều trị : 4.1 Lâm sàng * Tháng * Triệu chứng năng: Cải thiện hồn tồn.2 cải thiện phần, Khơng cải thiện, Nặng Nếu cải thiện hoàn toàn: sau .tháng Nếu cải thiện phần: sau .tháng * Triệu chứng thực thể: Triệu chứng: Cải thiện hoàn tồn.2 cải thiện phần, Khơng cải thiện, 4.Nặng Nếu cải thiện hoàn toàn: sau .tháng Nếu cải thiện phần: sau .tháng Triệu chứng: Cải thiện hồn tồn.2 cải thiện phần, Khơng cải thiện, 4.Nặng Nếu cải thiện hoàn toàn: sau .tháng Nếu cải thiện phần: sau .tháng Triệu chứng: Cải thiện hoàn toàn.2 cải thiện phần, Khơng cải thiện, 4.Nặng Nếu cải thiện hồn toàn: sau .tháng Nếu cải thiện phần: sau .tháng 4.2 Hình ảnh MRI Kích thước u: Khơng thay đổi, Nhỏ lại; Tiến triển Thời gian: 4.3 Biến chứng sau điều trị * Sớm: Đau đầu, nôn; buồn nôn; Khác: * Muộn: Đau đầu, Liệt dây TK sọ Khác Tái phát: Triệu chứng lâm sàng: Kích thước u: Thời gian: PHỤ LỤC Thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Độ Thang điểm ECOG Hoạt động bình thường, có khả làm việc bình thường Hoạt động hạn chế, cần phải có cố gắng làm việc; lại có khả làm việc nhẹ nhà nơi làm việc Đi lại có khả tự phục vụ hoạt động thân làm việc Đi lại 50% thời gian thức Có khả tự phục vụ số hoạt động thân, ngồi nằm 50% ghế giường thời gian thức Mất khả hồn tồn Khơng thể tự phục vụ Ngồi nằm hoàn toàn ghế giường Tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO 49 50 Cohen-Inbar O 1, Lee CC, Schlesinger D, Xu Z, Sheehan JP (2015) Long-Term Results of Stereotactic Radiosurgery for Skull Base Meningiomas Neurosurgery 2015 Sep 29 Giuseppe Minniti, Maurizio Amichetti, Riccardo Maurizi Enrici (2009) Radiotherapy and radiosurgery for benign skull base meningiomas 51 Radiat Oncol 2009; 4: 42 Kreil W, Luggin J, Fuchs I, Weigl V, Eustacchio S, Papaefthymiou G (2005) Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005, 76: 52 1425–1430 Kondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, Martin JJ, Madhok R, Niranjan A, Flickinger JC (2008) Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas Neurosurgery, 2008; 62:53–58 53 Adler, J R Jr., Chang, S D., Murphy, M J., et al (1997) The CyberKnife: a frameless robotic system for radiosurgery Stereotact Funct Neurosurg 69, 124–128 54 Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa cs (2007) Dao gamma, công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến Tạp chí Y học lâm sàng 17, 15-18 55 Nakamura, J L., Verhey, L J., Smith, V., et al (2001) Dose conformity of gamma knife radiosurgery and risk factors for complications Int J Radiat Oncol Biol Phys 51(5), 1313 – 1319 56 Muracciole X, Regis J (2008) Radiosurgery amd carcinogenesis risk Progr Neurol Surg 21, 207 – 213 57 DesRosiers, C., Mendonca, MS., Tyree, C., et al (2003) Use of the Leksell Gamma Knife for localized small field lens irradiation in rodents Technol Cancer Res Treat (5), 449 - 454, ISSN/ISBN: 1533 - 0346, Oct 58 Hirano, M., Shibato, J., Rakwal, R., et al (2009) Transcriptomic analysis of rat brain tissue following gamma knife surgery: early and distinct bilateral effects in the un-irradiated striatum Mol Cells 27 (2), 263 - 268, ISSN/ISBN: 1016 - 8478; 1016 - 8478, Feb28 59 Leksell, L (1968) Cerebral radiosurgery Acta Chirurg Scand 134, 585 – 595 60 Jirak, D., Namestkova, K., Herynek, V., et al (2007) Lesion evolution after gamma knife irradiation observed by magnetic resonance imaging Int J Radiat Biol 83 (4), 237 - 244, ISSN/ISBN: 0955 - 3002; 0955 - 3002, Apr 61 Ganz JC, Reda WA, Abdelkarim K (2009) Adverse radiation effects after Gamma Knife Surgery in relation to dose and volume Acta Neurochir 151, – 19 62 Iwata H, Shibamoto Y, Murata R, et al (2009) Estimation of errors associated with use of linear-quadratic formalism for evaluation of biologic equivalence between single and hypofractionated radiation doses: an in vitro study Int J Radiat Oncol Biol Phys 75, 482 – 488 63 Wiant, D., Atwood, TF., Olson, J., et al (2009) Gamma knife radiosurgery treatment planning for small animals using high-resolution 7T micro-magnetic resonance imaging Radiat Res 172 (5), 625 - 631, ISSN/ISBN: 1938 - 5404; 0033 - 7587, Nov MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 U màng não 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Phân độ ác tính u màng não theo Tổ chức y tế giới .4 1.1.3 Phân loại u màng não theo vị trí , 1.1.4 U màng não vùng xoang hang 1.1.5 Chẩn đoán u màng não sọ 10 1.1.6 Điều trị u màng não 15 1.2 Một số nghiên cứu nước điều trị u màng não sọ dao Gamma quay 25 1.2.1 Trên giới 25 1.2.2 Tại Việt Nam 26 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 30 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 30 2.2.4 Thiết bị nghiên cứu: Máy xạ phẫu gamma quay Hoa kỳ sản xuất 30 2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu: 32 32 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 32 2.2.7 Tiến hành chụp MRI, phân tích kết 32 2.2.8 Các biến số, số nghiên cứu 33 2.2.9 Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay .35 2.2.10 Đánh giá kết điều trị xạ phẫu sau tháng, tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng dựa vào tiêu sau: 40 2.3 Xử lý số liệu 42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 45 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 45 3.1.2 Đặc điểm giới 45 3.1.3 Lí vào viện 46 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 46 3.1.5 Tình trạng tồn thân trước điều trị 46 3.1.6 Tiền sử phẫu thuật trước xạ phẫu 47 3.1.7 Đặc điểm khối u cộng hưởng từ 48 3.1.7.7 Mức độ xâm lấn khối u 50 3.2 Đặc điểm điều trị 50 3.2.1 Liều xạ phẫu 50 3.2.2 Thời gian xạ phẫu 50 3.2.3 Số trường chiếu (Shot) 50 3.2.4 Thời gian nằm viện 50 3.2.5 Thời gian theo dõi 50 3.3 Đánh giá đáp ứng điều trị 51 3.3.1 Đáp ứng sau xạ phẫu tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng .51 3.3.2 Đánh giá đáp ứng khối u cộng hưởng từ sau xạ phẫu 51 3.3.3 Nhận xét tác dụng phụ xạ phẫu 53 CHƯƠNG 54 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 4.1 Tuổi giới 54 4.2 Vị trí u 54 4.3 Triệu chứng lâm sàng 54 4.4 Hình ảnh UMN MRI 54 4.5 Kích thước khối u liều xạ phẫu 54 4.6 Đáp ứng điều trị 54 4.7 Tính an tồn phương pháp 54 4.8 Một số liên quan liều xạ, kích thước khối u, thể tích xạ phẫu với t ỷ lệ kiểm soát bệnh, bảo tồn chức thần kinh biến chứng 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp u màng não 11 Bảng 1.2 Phân độ khối UMN sọ dựa hình ảnh MRI chụp mạch theo tiêu chuẩn Hirsch .13 Bảng 1.3: Chỉ định xạ phẫu cho số u não bệnh lý sọ não 23 Bảng 1.4: Liều xạ phẫu cho u não số bệnh lý sọ não 23 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu theo dõi sau điều trị UMN xoang hang xạ trị định vị phương pháp khác số tác giả giới .26 Bảng 2.1: Đánh giá đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST .41 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .45 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Bảng 3.3 Lý vào viện 46 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 46 Bảng 3.5 Tình trạng tồn thân trước điều trị 46 Bảng 3.6 Tiền sử phẫu thuật trước xạ phẫu 47 Bảng 3.7 Vị trí khối u 48 Bảng 3.8 Dấu hiệu đuôi màng cứng .48 Bảng 3.9 Phù não quanh u 48 Bảng 3.10 Đặc điểm tín hiệu 49 Bảng 3.11 Tính chất ngấm thuốc 50 Bảng 3.12 Mức độ xâm lấn 50 Bảng 3.13 Đáp ứng sau tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng 51 Bảng 3.14 Đánh giá đáp ứng khối u cộng hưởng từ .51 Bảng 3.15 Nhận xét tác dụng phụ xạ phẫu 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vị trí thường gặp u màng não .6 Hình 1.2: Hình ảnh MRI khối u màng não xoang hang trái Hình 1.3: Hình ảnh MRI khối u màng não vùng rãnh khứu Hình 1.4: Hình ảnh MRI khối u màng não vùng hố sau Hình 1.5: Hình ảnh MRI khối UMN vùng yên Hình 1.6: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang Hình 1.7: U màng não phim MRI 13 Hình 1.8: Schwannoma xung T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc giới hạn rõ (mũi tên) liên quan khoang Meckel phải Mặc dầu dấu không đặc hiệu, khối thường gặp vị trí schwannoma 15 Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife 17 Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu dao gamma cổ điển 19 Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay 20 Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ (RGS) 30 Hình 2.2: Khung định vị có đầu vít 31 Hình 2.3: Khung định vị có đánh dấu tọa độ XYZ 31 Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị .31 Hình 2.5: Máy chụp CT mô .31 Hình 2.6: Máy chụp MRI mơ 31 Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy .31 Hình 2.8 Cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể 36 (Nguồn: hình ảnh cố định đầu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 36 Hình 2.9 Chụp mơ 36 (Nguồn : hình ảnh chụp mơ cho bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 36 Hình 2.10 Vẽ thể tích u cần xạ trị 37 (Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 37 Hình 2.11 Đặt trường chiếu 38 (Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 38 Hình 2.12 Khảo sát đương đồng liều 50% (đường màu xanh) .38 (Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 38 Hình 2.13 Khảo sát đường cong DVH .39 (Nguồn: hình ảnh lập kế hoạch xạ phẫu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 39 Hình 2.14 Thực xạ phẫu dao gamma quay 39 (Nguồn: hình ảnh cố định đầu xạ phẫu bệnh nhân u não TT YHHN & UB – BVBM) 39 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO NỀN SỌ BẰNG DAO GAMMA QUAY Chuyên ngành : Ung Thư Mã số : 62.72.01.49 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Hồng Thăng TS Phạm Cẩm Phương HÀ NỘI - 2016 ... ph u dao gamma quay Cho đến Việt Nam chưa có nghiên c u sử dụng xạ ph u dao gamma quay để đi u trị UMN sọ Chính chúng tơi tiến hành nghiên c u để tài: Đánh giá kết đi u trị u màng não sọ dao Gamma. .. Gamma quay Với mục ti u: Mục ti u nghiên c u: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ bệnh nhân u màng não sọ Đánh giá kết đi u trị u màng não sọ dao gamma quay 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI U. .. ph u thuật dao gamma Tổng kết cho thấy ph u thuật dao gamma hi u u có đường kính 5cm Đi u có nghĩa kỹ thuật có hi u phát đi u trị sớm đi u trị khối u não giai đoạn + Chỉ định xạ ph u cho u não số