1 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung bệnh phụ khoa thường gặp phụ nữ với tỉ lệ cao, hay gặp độ tuổi 35 tuổi Khi u xơ tử cung to gây chèn ép vào quan tiểu khung (bàng quang, trực tràng…) gây rong kinh, rong huyết [1], [2], [3], [4] Phẫu thuật cắt tử cung biện pháp điều trị số bệnh phụ khoa lành tính ác tính phụ nữ Có phương pháp phẫu thuật cắt tử cung cắt tử cung nội soi, cắt tử cung qua đường âm đạo cắt tử cung qua đường bụng Trong cắt tử cung qua đường bụng phương pháp điều trị áp dụng nhiều Hiện với phát triển ngành Gây mê hồi sức có nhiều phương pháp vô cảm cho phẫu thuật cắt tử cung gây mê toàn thân, gây tê tủy sống, gây tê tủy sống kết hợp ngồi màng cứng… Trong gây tê vùng đặc biệt gây tê tủy sống có ưu điểm kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp, hậu phẫu nhẹ nhàng giảm đau sau mổ tốt Thuốc tê thường sử dụng gây tê tủy sống để phẫu thuật cắt tử cung đường bụng bupivacain, thuốc tê có tác dụng vơ cảm nhanh, mạnh độc tính cao, đặc biệt nguy hiểm vô ý tiêm nhầm vào mạch máu Thêm vào bupivacain gây ức chế vận động kéo dài bệnh nhân chậm khỏi phòng hồi tỉnh tăng biến chứng bất động tắc mạch,…[5], [6], [7] Ropivacain loại thuốc gây tê thuộc họ amino amid sử dụng giới từ năm 1996 với ưu điểm trội bupivacain như: ổn định huyết động, độc với tim mạch thần kinh [9], [10], [11], [12] Trên giới có nhiều nghiên cứu sử dụng ropivacain gây tê tủy sống nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu thuốc tê này.Vì với mong muốn tìm hiểu hiệu loại thuốc tê an toàn tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain 0,5% - fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng” nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp15mg ropivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl với 10mg bupivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng So sánh tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử gây tê tủy sống Lần gây tê tủy sống phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonarde Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocain vào khoang DMN chó Sau tiêm ông nhận thấy chó bị liệt cảm giác hai chân sau hai chân trước não bình thường Nhờ phát quan trọng này, năm 1898, August Bier- nhà phẫu thuật người Đức dùng cocain để GTTS cho thân ông người tình nguyện Kết người gây tê mổ không đau mà tỉnh táo Từ GTTS thức áp dụng người Trong trình GTTS tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas Taicaglieri người Mỹ sớm phát độc tính cocain với thể Nhằm giảm liều cocain qua làm giảm độc tính kéo dài thời gian tác dụng thuốc Năm 1877, Brown trộn adrenalin vào cocain để GTTS [6] Cùng với đời GTTS, thuốc tê khác phát độc tính như: - Năm 1904 phát storacain - Năm 1905 phát provacain - Năm 1929 phát dibuvacain - Năm 1931 phát tetracain - Năm 1943 phát lidocain - Năm 1957 phát mepivacain - Năm 1963 phát bupivacain - Năm 1990 phát ropivacain [6] Năm 1900, Alfred Barker - nhà phẫu thuật người Anh thấy trọng lượng thuốc tê chiều cong sinh lý cột sống làm ảnh hưởng tới kỹ thuật GTTS lan tỏa dung dịch thuốc tê khoang DMN Năm 1907, Alfred Barker gây tê DMN dung dịch tăng tỉ trọng storacain dextrose Cùng năm Dean mơ tả kỹ thuật GTTS sau Walter Lemmon Edward hoàn thành kỹ thuật cho kỹ thuật để mổ nửa người Năm 1927, George P Pitkin sử dụng dung dịch procain giảm tỷ trọng để GTTS Từ việc phối hợp tỷ trọng dung dịch thuốc tê tư BN để điều chỉnh mức tê quan tâm trình GTTS [5], [7] Năm 1938, Maxon xuất sách giáo khoa GTTS làm sở lý thuyết cho phương pháp vô cảm Việc sử dụng kim gây tê có kích thước nhỏ điều chỉnh mặt cắt kim song song với cột sống làm giảm tổn thương màng cứng nên hạn chế biến chứng đau đầu sau GTTS Năm 1970, thụ thể Opioid tủy sống phát tiêm thuốc nhóm vào khoang DMN tạo tác dụng ức chế cảm giác theo khoanh tủy chi phối Năm 1977, Yaksh báo cáo tác dụng giảm đau morphin GTTS cho chuột Từ việc sử dụng morphin kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS áp dụng nhiều lâm sàng Năm 1991, Ringler dựa ý tưởng Dean (1907) sử dụng micro catheter để GTTS liên tục (continuous spinal anesthesia) để vô cảm mổ giảm đau sau mổ Một số tai biến GTTS tổng kết như: tụt huyết áp, mạch chậm, đau đầu…Và phòng ngừa cách: truyền dịch tinh thể dịch keo trước gây tê tủy sống, sử dụng thuốc co mạch ephedrin, thuốc làm tăng tần số tim atropin sử dụng kim gây tê tủy sống kích thước nhỏ, đầu bút chì [5], [6], [7] 1.2 Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống Cột sống cong hình chữ S cấu tạo 32 - 35 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (T), đốt sống thắt lưng (L), đốt sống (S), 4- đốt sống cụt (SC) Chiều cong cột sống có ảnh hưởng nhiều tới phân phối thuốc DNT [5] Khe đốt sống khoảng hai gai sau hai đốt sống liền kề nhau, thường vị trí chọc kim GTTS, khe rộng hẹp khác tùy vị trí cột sống Các gai sau đoạn thắt lưng gần nằm ngang, khe liên đốt sống rộng dễ xác định dễ chọc kim vào khoang DMN Càng lên cao việc GTTS khó gai sau đốt sống chếch Hình 1.1 Giải phẫu cột sống [5] 1.2.2 Các dây chằng màng Đi từ ngồi da phía lưng vào khoang DMN là: - Da tổ chức da - Dây chằng sống: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống - Dây chằng sống hay gọi dây chằng liên gai, liên kết đốt sống với nhau, phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền dây chằng xương sống Dây chằng bị xơ hóa khó khăn cho việc chọc kim vào khoang nhện - Dây chằng vàng: cấu tạo từ sợi chun tạo nên thành ống sống nhất, ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC khoang màng cứng Ở người già, dây chằng vàng bị vơi hóa làm khó khăn cho việc chọc kim GTTS - Màng cứng: tiếp nối màng não từ hộp sọ, màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương bao bọc phía ngồi khoang nhện Màng cứng che phủ toàn ống tủy phủ kéo dài theo đôi dây thần kinh tới tận lỗ chia Màng có đặc điểm thớ sợi chạy dọc theo chiều dài cột sống Đây đặc điểm cần lưu ý GTTS chọc đứt ngang sợi làm thoát DNT chọc nhiều lần làm tổn thương kích thích màng cứng dễ gây đau đầu - Màng nhện: màng mỏng áp sát phía màng cứng, khơng có mạch máu Màng bị viêm có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng trượt màng cứng bịt lỗ thủng màng cứng hạn chế DNT khoang NMC - Màng ni: màng cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh DNT chứa màng nuôi màng nhện 1.2.3 Các khoang Khoang NMC: khoang ảo, giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ tất rễ thần kinh chạy từ tủy sống Khoang có áp lực âm, áp lực phụ thuộc vào áp lực âm lồng ngực Ở người trưởng thành, tận khoang tương đương với đốt sống Khoang nhện: áp lực khoang nhện dương tính, dùng kim to chọc thủng màng cứng gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc Nguyên nhân chênh lệch áp lực khoang màng bao quanh tủy sống giới hạn màng nhện màng cứng Nằm khoang nhện tủy sống, rễ thần kinh DNT 1.2.4 Tủy sống Tủy sống phần hành não C1 tới ngang mức L2 Tủy sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện màng nuôi Khi GTTS nên chọc kim mức L2 để tránh tổn thương tủy sống Phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành ngựa Tủy sống có đoạn phình tủy (ở đoạn ngực đoạn lưng) Các rễ thần kinh từ tủy sống Rễ trước rễ vận động, rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên não (rễ thần kinh cảm giác) Chúng kết hợp với thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp ngồi 1.2.5 Mạch máu ni tủy sống Tủy sống cung cấp máu nhờ động mạch tủy sống, sinh từ lưới hệ nối nông màng nuôi bó khít quanh tủy Lưới nối động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu động mạch rễ tủy, chia thành động mạch gai trước động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đến nằm phía trước tủy nên gặp biến chứng GTTS Trong vùng tủy cổ có từ - đơi động mạch chi phối tủy sống, vùng thắt lưng có động mạch nên có nhiều nguy bị thiếu máu tủy Các tĩnh mạch tạo nên đám rối khoang NMC đổ vào tĩnh mạch Azygos đổ vào tĩnh mạch chủ 1.2.6 Dịch não tủy Dich não tủy dịch không màu, suốt dẫn xuất từ đám rối mạch máu não thất, thông với khoang nhện qua lỗ Luchska bề mặt não lỗ Magendi xuống tủy sống DNT hấp thụ nhung mao màng nhện nằm dọc hạt Pachioni Tuần hoàn dịch não tủy chậm (khoảng 3ml/giờ) phân phối thuốc tê chủ yếu theo chế khuếch tán Tổng thể tích DNT khoảng 120 - 140 ml, nhiệt độ 37 0C có tỷ trọng 1,003 - 1,009, pH: 7,35 - 7,60; thành phần điện giải DNT huyết tương bình thường - Glucose: 50 - 80 mEq - Cl- : 120 - 130 mEq - Na+ : 140 - 150 mEq - HCO3- : 25 - 30 mEq - Ni tơ: 20 - 30 mg - Protein Các chất thấm có khả qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh, chất có độ hòa tan mỡ cao Áp lực trung bình dịch não tủy là: 14,8 cm H2O, phụ thuộc vào số sau: 10 - Tăng áp lực tĩnh mạch, áp lực dòng máu động mạch, độ thẩm thấu huyết tương - Tổn thương u não, viêm não, cao HA, suy tim - Co bóp chuyển đẻ - Thay đổi sinh lý tư thế: nằm áp lực DNT đồng từ não xuống tủy sống (7 - 20 cm H 2O), ngồi DNT dồn xuống, khoang NMC hẹp lại áp lực DNT tăng dần (20 - 25 cm H2O) Ảnh hưởng tư liên quan đến lan tỏa thuốc tê tư khác GTTS Tác dụng DNT chủ yếu bảo vệ tổ chức não tủy, bù lại thể dịch cho tổ chức não, giảm bớt co kéo tổ chức não rễ thần kinh 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật Hệ giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên tủy sống từ T1L2, theo đường rễ trước đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống lưng để tiếp xúc với sợi hậu hạch Các sợi hậu hạch với dây thần kinh ngoại vi dây thần kinh tạng Khi thần kinh giao cảm bị ức chế gây tượng giãn mạch, hạ HA Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X hành não từ tế bào sừng bên tủy sống đọan S2 - S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với quan chi phối GTTS, thần kinh phó giao cảm bị ảnh hưởng trừ mức S2, S3, S4 chi phối vùng tiểu khung 1.2.8 Phân phối tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động thần kinh thực vật cho vùng thể định Vì nắm mối quan hệ lựa chọn mức chọc kim phù hợp dự đoán tác dụng phụ biến chứng xảy mức tê tương ứng 14 Hoàng Văn Bách (2014), So sánh tác dụng hỗn hợp ropivacain 12 mg, fentanyl 0,025 mg với hỗn hợp ropivacain 10mg, fentanyl 0,025 mg gây tê tủy sống để mổ lấy thai Tạp chí y học thực hành số 939 15 Khaw KS, Ngan Kee, (2002), Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparision of hyperbaric and plain Anesth Analg; 94 (3):68 - 16 J.M Malinovsky (2000), Intrathecal anesthesia: Ropivacaine versus Bupivacaine Anesth Analg; 91: 1457-60 17 S Singh (2012), Intrathecal 0,75% isobaric Ropivacaine versus 0,5% heavy Bupivacaine for elective cesarean delivery: A randomized trial” Original article, 75 18 Lâm Ngọc Tú (2012), Nghiên cứu kết hợp gây tê tủy sống- màng cứng liên tục hỗn hợp bupivacain sufentanyl giảm đau sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng Luận văn chuyên khoa cấp II Học viện Quân Y 19 D.A McNamee (2002), Spinal anaesthesia: comparision of plain ropivacaine mg/ ml with bupivacaine 5mg/ml for major orthopaedic surgery British Journal of Anaesthesia 89: 702-6 20 J.B Whiteside (2003), Comparison of ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0,5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery British Journal of Anaesthesia 90 (3): 304-8 21 Nguyễn Đức Lam (2013), “Đánh giá hiệu vô cảm phương pháp gây tê tủy sống gây tê tủy sống- màng cứng phối hợp để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Luận án tiến sỹ y học trường ĐH Y Hà Nội 22 R.Gupta (2013), Comparative study of intrathecal hyperbaric versus isobaric ropivacain: A randomized control trial Saudi J Anaesth; 7(3): 249-253 23 Công Quyết Thắng (2004), Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bupivacain màng cứng morphin dolargan fentanyl để mổ giảm đau sau mổ Luận văn tiến sỹ y học trường ĐH Y Hà Nội 24 Ngan Kee KD, Khaw KS (2004), Comparison of phenylephedrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaeasthesia for caesarean section Br J Aneasth; 92: 469-474 25 Nguyễn Trọng Kính (2001), So sánh tác dụng gây tê DMN Bupivacain liều thấp kết hợp với Fentanyl Bupivacain đơn liều thông thường để mổ vùng bụng chi bệnh nhân cao tuổi Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ khoa học y dược 26 Tôn Đức Lang (1988), Tổng quan ứng dụng tiêm nha phiến (Opioid) vào khoang màng nhện Tạp chí ngoại khoa số 27 Nguyễn Trung Dũng (2003), Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao liều 7,5mg cho phẫu thuật bụng chi bệnh nhân cao tuổi Luận văn chuyên khoa cấp II, trường ĐHYHN 28 Phạm Minh Đức (2003), Nghiên cứu sử dụng Bupivacain Fentanyl gây tê DMN phẫu thuật cắt tử cung Luận văn thạc sỹ y khoa ĐHYHN 29 Van Kleef jW, Veering BT, Burm AGL (1994), Spinal anaesthesia with ropivacaine: A double- blind study on the efficacy and safety of 0,5% and 0,75% solutions in patients under going minor lower limb surgery Anesth Analg; 78: 1125-30 30 Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, et al (1999), Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery: A comparison between intrathecal bupivacaine and ropivacaine for knee surgery Anesthesiology; 91: 1239-45 31 McDonald SB, Liu SS, Kopacz Dj, Stephenson CA (1999), Hyperbaric spinal ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers Anesthesiology; 90: 971-7 32 Bannister J, McClure JH, Wildsmith JAW (1990), Effect of glucose concentration on the intrathecal spread of 0,5 bupivacaine Br J Anaesth; 64: 232-4 33 Brockway MS, Bannister J, McClure JH, McKeow D, (1991), Comparision of extradural ropivacaine and bupivacaine Br J Anaesth; 66: 31-7 34 Chung CJ (2001), Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: A comparison to hyperbaric bupivacaine, Anesth Analg; 93:157-61 35 Gupta R (2011), A comparative study of intrathecal dexedetomidine and fentanyl as adjuvants to bupivacaine, J Aneasthesiol Clin Pharmacol; 27: 339-43 36 Fettes PD (2005), Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anaesthesia, Br J Anaesth; 94:107- 11 37 Kallio H (2004), Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery, Anesth Analg 93:664-9 38 Yegin A (2005), Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate, Acta Anaesthesiol Scand; 49:401-5 39 Lim Y (2004), A comparison of duration of analgesia of intrathecal 2,5mg of bupivacaine, ropivacaine, and levobupivacaine in combined spinal epidural analgesia for patients in labor, Anesth Analg; 98:235-9 40 Casati A (2004), A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy Anesth Analg, 98:1387-92 41 Sultan MA (2005), Intrathecal hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine in geriatric hypertensive patients Anesth Analg, 22:279 42 Hocking G (2004), Intrathecal drug spread Anesth Analg, 93: 568-78 43 Graf B (2002), Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physic-chemical and stereoselective properties Anestheology, 96,1427-1434 44 Santos A (2001), Systemic toxicity of levobupivacaine, bupivacaine, and ropivacaine during continuous intravenous infusion to nonpregnant and pregnant Anaesthesia Bleg, 95(5), 1256-1264 45 Will M (2004), Intrathecal use of ropivacaine: a review Anaesthesia Bleg;55: 251-9 46 Kallio H (2004), A comparison of intrathecal plain solution containing ropivacaine 20 or 15 mg versus bupivacaine 10mg AnesthAnalg; 99:713-7 47 Danelli G (2004), Spinal ropivacaine or bupivacaine for cesarean delivery: a prospective, randomized, double blind comparison Reg Anesth Pain Med; 29: 221-6 48 Gautier E (1999), Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery Anesthesiology; 99:1239-45 49 Kristensen JD (1998), Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine and bupivacaine with or without epinephrine in rats Acta Anaesthesiol Scand; 42:685-90 50 Griffin RP (1995), Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0,5% ropivacaine with 0,5% bupivacaine Br J Anaesth; 74: 512-6 51 Jorgensen H (2000), Effect of continuous epidural 0,2% ropivacaine vs 0,2% bupivacaine on postoperative pain, motor block and gastrointestinal function after abdominal hysterectomy British J Anaesth 84: 144-50 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nhóm B: Bupivacain + fentanyl Nhóm R: Ropivacain + fentanyl I)Phần Hành Họ tên: Tuổi: Số bệnh án Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày phẫu thuật II)Phần chuyên môn Chiều cao: …… cân nặng:…… ASA:…… Chẩn đốn: Thuốc: Bupivacain: Fentanyl: …… (mg) ……… (µg) Giờ GTTS: …… …… phút Thời gian khởi tê: T12 …… T4…… phút >T4 Ropivacain: …… (mg) phút T10 …… phút T6 ……… phút …… phút Thời gian bắt đầu PT: Thời gian kết thúc PT: Lượng thuốc ephedrin cần dùng: …… (mg) Lượng thuốc atropin cần dùng: …… (mg) Mức độ giảm đau cho PT: Tốt………□ Trung bình………□… Kém……….□ Thời gian ức chế vận động: M .phút M2…………phút M3………… phút M4………… phút Thời gian phục hồi vận động: M3:………….phút M2:………….phút ………….phút M0:………… phút Thời gian vô cảm: …………………… phút Thời gian giảm đau sau mổ:…………………………… phút Tổng lượng dịch truyền mổ:……………………… ml M1: Các tác dụng phụ: Nôn- buồn nơn: Suy hơ hấp: Bí tiểu Ngứa: Tụt HA: Tác dụng phụ khác: Các số theo dõi mổ: f tim (lần/phút) H0 H1 H5 H10 H15 H20 H25 H30 H40 H50 H60 Hkết thúc HATT mmHg HATTr mmHg HATB mmHg SPO2 % f thở (lần/phút) SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ TI NGHIấN CU KHOA HC CP C S Đánh giá tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp Ropivacain 0,5% - Fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đờng bụng Ch nhim ti: Ths.BS Bùi Thị Bích Ngọc Nhóm thực hiện: TS.BS Nguyễn Duy Ánh TS.BS Trần Thế Quang TS.BS Nguyễn Đức Lam HÀ NỘI - 2015 CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American society of anesthesiologist) BN : Bệnh nhân DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương GTTS : Gây tê tủy sống NMC : Ngoài màng cứng NKQ : Nội khí quản PT : Phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên T : Đốt sống ngực L : Đốt sống thắt lưng S : Đốt sống VAS : Thang điểm đánh giá độ đau ( Visual Analogue Score) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử gây tê tủy sống .3 1.2 Giải phẫu ứng dụng liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1 Cột sống .5 1.2.2 Các dây chằng màng .7 1.2.3 Các khoang 1.2.4 Tủy sống .8 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống 1.2.6 Dịch não tủy .9 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật 10 1.2.8 Phân phối tiết đoạn 10 1.3 Giải phẫu tử cung phần phụ 12 1.3.1 Giải phẫu tử cung 12 Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng chia làm phần: thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung .12 - Thân tử cung: có dạng hình thang phần rộng gọi đáy tử cung, có sừng hai bên Sừng tử cung chỗ vòi trứng thơng với buồng tử cung Thân tử cung có chiều dài khoảng 4cm, chiều rộng – cm, trọng lượng than tử cung khoảng 50 – 60 gram 12 - Eo tử cung: nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp than tử cung cổ tử cung, dài khoảng 0,5 cm 12 - Cổ tử cung: bình thường cổ tử cung dài – cm, rộng cm Lúc chưa sinh cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, sinh lần cổ tử cung dẹp lại, mềm .12 1.3.2 Giải phẫu phần phụ .12 - Buồng trứng: có màu hồng, dài 3,5 cm, rộng cm, dầy cm Buồng trứng có hình dẹt, có hai mặt, hai đầu, nằm áp vào thành bên chậu hơng, phía sau dây chằng rộng, nằm chếch vào trước 13 - Vòi tử cung: ống dẫn nỗn từ buồng trứng tới tử cung, có đầu hở mở vào ổ bụng để đón nỗn đầu thơng với buồng tử cung 13 Kích thước vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông vào buồng tử cung có đường kính khoảng mm, lỗ thong với ổ bụng khoảng mm Vòi tử cung chia làm bốn đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bong, đoạn loa 13 1.4 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 13 1.4.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống 13 1.4.2 Tác dụng gây tê tủy sống lên huyết động 14 1.4.3 Tác động gây tê tủy sống lên chức hô hấp 14 1.4.4 Tác động gây tê tủy sống lên chức nội tiết 14 1.4.5 Tác động gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa 14 1.4.6 Tác dụng gây tê tủy sống hệ tiết niệu sinh dục 14 1.5 Thuốc dùng gây tê tủy sống 15 1.5.1 Bupivacain (Marcain) .15 1.5.2 Ropivacain 18 1.5.3 Fentanyl 24 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu .26 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu .27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 27 2.3 Xử lý số liệu .33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Hiệu vô cảm gây tê tủy sống .37 3.3 Hiệu phong bế vận động 39 3.5 Thay đổi huyết động mổ .41 3.6 Ảnh hưởng lên hệ hô hấp .48 3.7.Tác dụng không mong muốn 51 Chương 51 BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu 52 4.1.1 Tuổi 52 4.1.2 Chiều cao 53 4.1.3 Cân nặng 53 4.1.4 Nghề nghiệp .54 4.1.5 Phân loại sức khỏe theo ASA 54 4.1.6 Thời gian phẫu thuật .54 4.2 Hiệu vô cảm .55 4.2.1 Thời gian ức chế cảm giác đến T12, T10, T6 55 4.2.2 Mức phong bế cảm giác cao 56 4.2.3 Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau T10 56 4.2.4 Chất lượng vô cảm mổ 57 4.3 Hiệu phong bế vận động 59 4.3.1 Thời gian đạt ức chế vận động tối đa .59 4.3.2 Mức ức chế vận động cao .59 4.3.3 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 60 4.4 Ảnh hưởng tuần hồn, hơ hấp .61 4.4.1 Trên tuần hoàn 61 4.4.2 Trên hô hấp 63 4.5 Tác dụng không mong muốn 64 4.5.1 Nôn, buồn nôn 64 4.5.2 Ngứa 65 4.5.3 Rét run 66 4.5.4 Đau đầu 66 4.5.5 Bí tiểu .67 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 - Có thể sử dụng ropivacain 0,5% kết hợp với 30 mcg fentanyl phẫu thuật vùng bụng 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 35 Bảng 3.2 Nghề nghiệp .35 Bảng 3.3 Phân loại sức khỏe theo ASA .36 Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật 36 Bảng 3.5 Thời gian khởi tê đến T12, T10, T6 37 Bảng 3.6 Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau tối đa 38 Chỉ tiêu nghiên cứu 38 Nhóm B 38 Nhóm R 38 p 38 (n = 50) 38 % 38 (n = 50) 38 % 38 T6 38 19 38 38% 38 30 38 60% 38 > 0,05 38 T5 38 12 38 24% 38 17 38 34% 38 > 0,05 38 T4 38 13 38 26% 38 38 6% 38 < 0,05 38 >T4 38 38 12% 38 38 2% 38 < 0,05 38 Nhận xét: 38 Ở hai nhóm nghiên cứu đa số bệnh nhân đạt mức ức chế cảm giác từ T6 - T5 Khơng có trường hợp T6 38 Tỷ lệ ức chế cao đến T4 T4 nhóm B cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm R (p < 0,05) 38 Bảng 3.7 Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau T10 38 Được tính từ lúc đạt mức độ ức chế cảm giác đến T10 sau gây tê đến lúc bắt đầu xuất cảm giác đau đến T10 .38 Bảng 3.8 Chất lượng vô cảm mổ .38 Bảng 3.9 Thời gian đạt ức chế vận động tối đa .39 Bảng 3.10 Mức ức chế vận động cao .40 Bảng 3.11 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 40 Bảng 3.12 Thay đổi tần số tim mổ 41 Bảng 3.13 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 41 Bảng 3.14 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 44 Bảng 3.15 Thay đổi huyết áp trung bình mổ 46 Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi huyết động 48 Bảng 3.17 Lượng ephedrin trung bình dùng mổ 48 Bảng 3.18 Lượng dịch truyền dùng mổ 48 Bảng 3.19 Thay đổi tần số thở 48 Bảng 3.20 Thay đổi bão hòa oxy mổ 50 Bảng 3.21 Tác dụng không mong muốn 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thay đổi tần số tim mổ .41 Biểu đồ 3.2 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 43 Biểu đồ 3.3 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ .45 Biểu đồ 3.4 Thay đổi huyết áp trung bình mổ .47 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu cột sống [5] Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tủy sống [5] 11 ... vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain 0,5% - fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp1 5mg ropivacain 0,5% -... mcg fentanyl với 10mg bupivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng So sánh tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường. .. thong với ổ bụng khoảng mm Vòi tử cung chia làm bốn đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bong, đoạn loa 1.4 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 1.4.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm phụ thuộc