1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật thực quản cấp cứu thường gặp Tai Mũi Họng, ảnh hưởng đến sức khỏe nguy hiểm tính mạng bệnh nhân khơng chẩn đốn xử trí k ịp th ời Dị vật thực quản th ường giai đoạn bi ến ch ứng d ị v ật gây tổn thương viêm nhiểm thành th ực qu ản ho ặc áp xe quanh th ực quản quan lân c ận Việc điều trị biến chứng phức tạp, nhiều thời gian, tốn tử vong Ở Việt Nam, nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị dị vật thực quản; nhiên, biến chứng dị vật thực quản gặp với tỷ lệ cao, tùy nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1], [2], [3] Dị vật thực quản biến chứng thường gặp người lớn, chất dị vật thường xương động vật xương cá, xương gà, xương lợn [1], [2], [3] Tỷ lệ dị biến chứng dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang người lớn gặp 69,55% [4], theo Vũ Trung Kiên người lớn gặp 76,5%, xương động vật chiếm 96,3% [5], Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6] Ở nước nước phát triển, dị vật thực quản chủ yếu trẻ em tuổi, thường dị vật đồng xu, đồ chơi Ở người lớn dị vật thường giả, thịt, xương động vật gặp [7] Theo Rybojad B., năm 2012, Ở Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 tr ường h ợp d ị v ật th ực qu ản, có khoảng 1500 trường h ợp t vong bi ến ch ứng d ị v ật th ực qu ản gây [8] Trong năm qua Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương số trường hợp biến chứng dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên, biến chứng dị vật thực quản nhiều, việc điều trị nhiều khó khăn phức tạp, chí bệnh nhân tử vong Trải qua giai đoạn phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc loại dị vật điều trị biến chứng dị vật thực quản có khác biệt Để góp phần điều trị kịp thời biến chứng dị vật thực quản, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới - Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) đẩy xuống dày [6] - Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản [6] - Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 Thomas Edison, năm 1881, Leiter ứng dụng vào soi thực quản [6] - Năm 1890, Mac Kenzize sử dụng ống soi thực quản lấy dị vật (DV) sau cải tiến Ingals Moshes Jackson [6] - Năm 1891, Gottstei sử dụng cocaine để gây tê chỗ đến năm 1897, G.Kilian lần lấy DV ống nội soi thực quản [6] - Năm 1905, Chevalier-Jackson đề xướng sử dụng ống nội soi có nguồn sáng đầu tận ống soi [6] - Năm 1972, Morrissey thực lấy DV ống soi mềm [6] - Năm 1987, Rubin S Z công thực lấy DV sonde Foley kiểm soát chất nhuộm huỳnh quang [9] - Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M dùng xông Foley để lấy DVTQ cho 25 trường hợp thành công 21/25 trường hợp, chiếm 84% [10] - Năm 2005, Sankinsi U, Kocer B, Dural K, Kayhan B, Han S đưa kỹ thuật mở thực quản để lấy DVTQ DV lớn lấy qua nội soi [6] Năm 2014, Abdurehim Y., Yasin Y., Yaming Q cộng lấy DV có hình dạng tù thực quản trẻ em xông Foley [11] - Năm 2015, Yong Jik Lee cộng báo cáo trường hợp DVTQ xương cá xuyên thực quản vào thùy đỉnh phổi phải động mạch đòn tạo túi phình mạch Bệnh nhân mở lồng ngực lấy DV đặt stent động mạch đòn [12] 1.1.2 Trong nước Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 kỷ XX, kỹ thuật nội soi áp dụng rộng rãi việc điều trị DVTQ chủ yếu ống soi kiểu Chevalier-Jackson Tuy nhiên, phương pháp có số nhược điểm làm bệnh nhân đau, không thực trường hợp bệnh nhân có dị tật giải phẫu hàm miệng hay đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó há miệng khơng nằm tư Boyce Từ tháng năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi thực quản ống soi mềm vào việc chẩn đoán điều trị bệnh lý thực quản, có DVTQ, thu kết tốt Ưu điểm ống soi mềm sử dụng tiện lợi, dễ dàng, định rộng rãi, không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn, dụng cụ kỹ thuật kèm theo đại cho hiệu sử dụng cao Tuy nhiên, ống soi mềm lấy dị vật có kích thước nhỏ Bên cạnh đó, nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dị vật thực quản biến chứng dị vật thực quản: - Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét biến chứng DVTQ gặp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4] - Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ Bệnh viện đa khoa Thái Bình năm 1985 – 1989 [2] - Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5] - Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3] - Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy cộng báo cáo nhân trường hợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, định mở cạnh cổ DV lớn không lấy đường nội soi được, DV đâm xuyên thực quản, DVTQ đâm thủng thực quản có áp xe quanh thực quản [13] - Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị DVTQ ống soi mềm Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 4/2007 - 2/2010 [14] - Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DVTQ giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6] 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.2.1 Giải phẫu thực quản 1.2.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản - Thực quản ống - niêm mạc nối liền hạ họng với dày, nửa dẹt theo chiều trước sau, nửa tròn Vì cấu tạo nên ảnh hưởng tới chiều mắc DV thực quản - Giới hạn [15]: + Trên: miệng thực quản, tương ứng phía trước với bờ sụn nhẫn, phía sau ngang tầm đốt sống cổ đầu thẳng + Dưới: tận hết lỗ tâm vị dày, ngang sườn trái đốt sống ngực 11 - Đường đi: thực quản có hướng chung từ xuống chếch sang trái, bắt đầu cổ, liên tiếp với họng, thực quản chạy xuống dọc theo mặt trước cột sống, qua trung thất trung thất sau chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng, tận hết lỗ tâm vị dày [15] - Kích thước: + Chiều dài: trẻ em, thực quản (TQ) dài trung bình 7-14 cm Lúc tuổi, TQ gấp đôi chiều dài lúc đẻ phát triển theo chiều dọc, tăng 0,65 cm năm tuổi dậy TQ người lớn dài trung bình 25-30 cm [6] + Đường kính: trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm Ở người lớn, đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm [6] - TQ chia thành đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng - Có nhiều nơi lòng TQ bị hẹp lại liên quan giải phẫu gọi eo hẹp tự nhiên, nơi DV dễ bị mắc lại TQ có đoạn hẹp tự nhiên [16]: + Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung (CRT) 1415 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây nơi hẹp TQ nên DV hay mắc + Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: quai ĐM chủ đè vào sườn trái TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM + Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm D5; cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm + Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua hoành, ngang tầm D10; cách CRT 36 cm; đường kính ngang đường kính trước sau 2,3 cm + Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm Ngồi ra, theo Chevalier-Jackson có đoạn thất ức [6] Khoảng cách nội soi từ cung (CRT) đến vị trí hẹp tự nhiên thực quản sau [6]: Tuổi Sơ sinh 10 14 Người lớn Miệng thực quản cm cm 10 cm 11 cm 12 cm 14 cm 16 cm Quai động Phế quản Lỗ mạch chủ 12 cm 14 cm 15 cm 16 cm 17 cm 21 cm 23 cm hoành 19 cm 21 cm 23 cm 24 cm 25 cm 31 cm 36 cm gốc trái 13 cm 15 cm 16 cm 18 cm 20 cm 24 cm 27 cm Tâm vị 21 cm 23 cm 25 cm 26 cm 27 cm 34 cm 40 cm 1.2.1.2 Các đoạn thực quản liên quan giải phẫu * Miệng thực quản: - Giới hạn trước 1/2 sụn nhẫn - Phía sau miệng TQ phủ lớp cân dai, nối liền hai bên miệng TQ đến cột sống Trong cân có thớ tạo thành miệng TQ, có hướng chéo lên sau ngang tầm họng, hướng chéo xuống sau ngang tầm TQ Các sợi có hướng khác tạo nên khoảng hình thoi có sợi ngang siết họng Đây điểm yếu miệng TQ Các thớ sụn nhẫn tạo thành vòng sụn, miệng TQ * Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ D2, dài 5-6cm - Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng khí quản mơ liên kết lỏng lẻo Các thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản TQ [15] - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, dài cổ trước sống mạc cổ [15] - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp bó mạch thần kinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, thành phần nằm bao cảnh) Riêng bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải sát bờ TQ [15] Ở đoạn này, TQ bao quanh mơ liên kết lỏng lẻo cho phép di động dễ dàng động tác nuốt, thở Mơ liên kết kéo dài xuống phía nối liền với mô liên kết trung thất sau Đó yếu tố thuận lợi cho viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất * Đoạn thực quản ngực: Đầu tiên TQ nằm trung thất trên, khí quản cột sống, phía sau bên trái cung động mạch chủ, chạy xuống trung thất sau, giới hạn từ D2 đến D10, dài 16-18 cm Trong trung thất sau, TQ có liên quan sau [15]: - Phía trước: từ xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái - Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, ngực dài, động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với phần tận tĩnh mạch bán đơn bán đơn phụ - Bên trái: TQ liên quan với phần tận cung động mạch chủ, phần xuống động mạch chủ thần kinh X trái - Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh X phải Các thần kinh X cuống phổi phân thành nhánh tạo nên đám rối phía trước phía sau TQ Các đám rối tạo nên thân X trước sau, TQ chui qua lỗ hoành để xuống bụng TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng Hình 1.1: Liên quan giải phẫu thực quản [17] * Đoạn thực quản hoành: phần TQ chui qua lỗ hoành Lỗ TQ hồnh nằm phía trước so với lỗ động mạch chủ TQ cột chặt vào hoành sợi tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành đoạn bụng * Đoạn thực quản bụng: dài khoảng cm, chạy lệch sang trái, có hình nón mà đáy liên tiếp với lỗ tâm vị dày - Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm rãnh mặt sau thùy gan trái (gọi rãnh TQ) [15] - Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái hoành qua hoành liên quan với động mạch chủ [15] - Bờ trái: có dây chằng tam giác trái gan dính vào Ngay lỗ tâm vị, TQ ngăn cách với đáy vị khuyết tâm vị [15] - Bờ phải: có phần bờ vị mạc nối nhỏ dính vào [15] 10 1.2.1.3 Cấu tạo mơ học thành thực quản Thành TQ có chiều dày mm TQ rỗng, cấu tạo lớp [18]: - Lớp cơ: dày cấu tạo bó sợi vân bao quanh họng Ở 1/4 TQ, bó sợi lẫn với sợi trơn Khi xuống dưới, sợi trơn tăng dần lên tạo nên toàn lớp TQ 3/4 Ở tâm vị, sợi vân lại xuất hiện, hình thành thắt tâm vị Cơ TQ cấu tạo lớp: vòng dọc ngồi, lớp có mơ liên kết, mao mạch lưới thần kinh Lớp vòng dày từ miệng TQ tới ngang mức hồnh, lớp dọc mỏng chỗ chia đôi phế quản dày lên đầu TQ - Lớp niêm mạc: mô liên kết chun lỏng lẻo, tuyến tiết nhầy, mạch máu thần kinh qua để vào lớp niêm mạc Do đó, lớp lớp niêm mạc dễ trượt lên nên lỗ thủng niêm mạc không trùng với lỗ thủng soi TQ - Lớp niêm mạc: cấu tạo nhiều lớp: + Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang hồnh trở xuống biểu mơ trụ kiểu dày + Lớp đệm: dày đặc có nhú trồi dọc theo nếp dọc niêm mạc, gồm sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ có đám tổ chức lympho + Cơ niêm: gồm sợi trơn, có vòng dọc + Các tuyến: có loại: tuyến ống TQ có nhiều thành bên thành sau, tuyến tâm vị kiểu tuyến ống dày TQ khơng có lớp mạc bao phủ ngồi mà lớp mơ liên kết thưa nên có viêm nhiễm TQ dễ lan rộng xung quanh 23 * Kỹ thuật [26]: Tay phải người soi cầm đầu máy cầm bút viết, hai ngón tay trái đè gốc lưỡi hướng dẫn đầu máy vào Đầu máy để thẳng uốn cong phải theo đường Vì máy mềm nên ta đẩy vào, tự thay đổi độ cong qua họng vào thực quản Khi đến nhẫn họng, máy bị cản lại, bảo bệnh nhân nuốt thở nhẹ nhàng, đẩy nhẹ đầu máy vào Tuyệt đối không đẩy mạnh Khi qua khỏi miệng TQ máy vào dễ dàng Qua lỗ hồnh khơng có khó khăn, nhiều khơng cảm thấy sức cản sức cản không đáng kể Khám từ xuống dưới, rút lại kiểm tra lần từ lên 1.5.1.2 Phẫu thuật mở thực quản Mở TQ lấy DV tiến hành không gắp DV đường tự nhiên TQ bị thủng có viêm tấy [27], [28] Có thể mở TQ cổ TQ ngực tùy theo vị trí DV Mở TQ ngực thường nguy hiểm mở TQ cổ Trường hợp DV xuyên qua thành TQ gây viêm tấy áp xe cạnh cổ, người ta thường lấy DV qua hốc mổ mà rạch TQ Trong phẫu thuật mở TQ cổ DV khâu lại TQ viêm nhiễm hoại tử, vết khâu tự bục để lại lỗ rò nhiều tháng 1.5.2 Điều trị ngoại khoa biến chứng dị vật thực quản 1.5.2.1 Phẫu thuật mở cạnh cổ Nếu có áp xe cạnh cổ phải mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe Nếu có DV lấy ngay, chưa thấy DV hốc mổ tiến hành soi TQ đường tự nhiên để lấy DV Kỹ thuật mở cạnh cổ [13], [27], [28], [29] - Rạch da dọc theo bờ trước ức đòn chũm, xương móng đến khớp ức đòn 1cm - Bóc tách qua cân cổ nơng, vén ức đòn chũm bó mạch cảnh ngồi 24 - Bóc tách qua cân cổ Bộc lộ móng, cắt phần vai móng Có thể gặp vỏ ổ áp xe Khi qua lớp vỏ ổ áp xe, có mủ trào cấy mủ làm kháng sinh đồ, hút mủ trước tiếp tục - Dùng Farabeuf kéo tuyến giáp vào trong, buộc cắt mạch máu giáp trạng Ở đáy hố mổ lúc này, ta sờ thấy đốt sống cổ Ngay trước đốt sống cổ, phía sau khí quản, ta thấy sợi dọc màu đỏ, TQ - Khi tiếp cận khu vực gần TQ, phẫu thuật viên dùng ngón tay để khám xét xem có chạm DV khơng Đây động tác cần thiết hữu dụng để tìm DV Động tác cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương thêm mơ xung quanh - Nếu DV q lớn, nằm TQ, DV đâm thủng TQ nằm TQ phải rạch TQ Rạch dọc, rạch đủ rộng để lấy DV Khi gắp DV khỏi lòng TQ phải nhẹ nhàng, xoay DV theo chiều dễ nhất, không làm rách, tổn thương thêm TQ - Rửa hố mổ oxy già, sau Betadine pha lỗng - Khâu vết thủng thực quản lớp vết thủng rạch ra, tổn thương gọn xung quanh không bị nhiễm khuẩn - Khâu tái tạo mạch máu có tổn thương thủng - Để hở vết mổ có áp xe quanh thực quản - Dẫn lưu ổ áp xe mèche - Sau mổ đặt sonde mũi-dạ dày - Hậu phẫu: thay băng vết mổ ngày, thay mèche nhỏ dần 1.5.2.2 Phẫu thuật lồng ngực - Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu - Viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ, bơm dung dịch kháng sinh vào rửa mở màng phổi dẫn lưu mủ 25 - Tổn thương động mạch lớn: mổ thắt động mạch phẫu thuật lồng ngực khâu lỗ thủng động mạch 1.5.3 Điều trị nội khoa phối hợp - Nếu bệnh nhân đến viện sớm, giai đoạn chưa có biến chứng sau soi gắp DV khơng cần dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân có biến chứng điều trị kháng sinh liều cao phối hợp nhiều đường: đường tiêm, đường tĩnh mạch đường uống Phối hợp nhiều loại kháng sinh kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí quan trọng Có thể điều trị kháng sinh nhóm Cephalosporine hệ phối hợp với nhóm Quinolon Metronidazol Nếu có áp xe quanh thực quản cổ cấy mủ làm kháng sinh đồ [29] - Chống viêm, giảm phù nề Corticoid, hạ sốt, giảm đau - Hồi sức tốt, nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, truyền dịch nuôi dưỡng kết hợp cho ăn sonde mũi-dạ dày mở thông dày 1.6 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN 1.6.1 Dự phòng dị vật thực quản Dị vật đường ăn nói chung DVTQ có biến chứng tai nạn sinh hoạt đời sống hàng ngày mà đề phòng Để phòng bệnh cần làm tốt việc sau [20], [21], [28] : - Chế biến thức ăn tốt: không chặt thịt gà, thịt vịt có lẫn mảng xương, khơng ăn cá có lẫn xương, khơng đập nát ống xương để nấu canh, tốt gỡ thịt khỏi xương - Ăn chậm, nhai kỹ, không uống rượu say nô đùa ăn - Loại bỏ thói quen ngậm dị DV miệng làm việc cho trẻ em chơi loại đồ chơi dễ hóc đồng xu, khuy áo, kim băng 26 1.6.2 Dự phòng biến chứng dị vật thực quản Khi hóc dị vật cần đến sở y tế chuyên khoa để khám xử trí sớm Khơng mặc cảm xấu hổ tin vào chữa mẹo, đến khám muộn để đề phòng biến chứng DVTQ [20], [21], [28] 27 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân có biến chứng DVTQ điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đọa 2016 - 2018, không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp Dự kiến nghiên cứu khoảng 50 bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có tiền sử hóc DV ăn thức ăn có xương, có triệu chứng nuốt đau nuốt vướng vào viện - Bệnh nhân chụp X quang cổ nghiêng phim phổi thẳng thấy có hình ảnh DV hình ảnh dày phần mềm trước CS cổ, mức nước mức dịch phim - Phim phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng trung thất hình ống khói - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng cổ: thấy dày thành thực quản viêm nhiễm, áp xe quanh thực quản, dị vật lòng thực quản thực quản - Chụp CLVT ngực : hình ảnh viêm giãn rộng trung thất, ổ áp xe trung thất dị vật xuyên từ thực quản trung thất, dị vật xuyên vào phổi, mạch máu lớn - Bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng huyết học, sinh hóa - Được chẩn đoán DVTQ giai đoạn biến chứng - Bệnh nhân soi TQ kiểm tra thấy có DV TQ lấy DVTQ qua phẫu thuật - Bệnh nhân điều trị, theo dõi sau lấy dị vật - Bệnh nhân đánh giá kết viện 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Dị vật TQ khơng có biến chứng - Biến chứng thực quản khơng DVTQ gây nên : DVTQ có biến chứng thầy thuốc như: thủng TQ sau soi TQ …, DV họng miệng hạ họng - Không ghi kết viện 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả trường hợp có can thiệp theo dõi dọc 2.2.2 Thời gian nghiên cứu - Dự kiến từ tháng 9/2016 đến tháng 8/2018 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức 2.2.4 Mẫu cách chọn mẫu - Lấy mẫu thuận tiện, đủ điều kiện lựa chọn vào nghiên cứu, dự kiến cở mẫu 50 bệnh nhân - Lấy mẫu hồi cứu từ tháng 9/2016 lấy mẫu tiến cứu dự kiến từ tháng 9/2017 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập thông tin hồi cứu: - Thu thập hồ sơ lưu trữ điền thông tin vào bệnh án mẫu, không đủ thơng tin loại - Thu thập thơng số nghiên cứu bệnh án mẫu Thu thập thông tin tiến cứu: - Khám lâm sàng làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Theo dõi đánh giá kết điều trị - Điền thông tin vào bệnh án mẫu - Thu thập thông số nghiên cứu bệnh án mẫu 29 2.2.6 Các biến số số nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi: phân thành nhóm tuổi - Giới: + Nam + Nữ - Địa dư: + Đồng + Miền núi - Thời gian từ lúc hóc DV đến lúc vào viện : tính theo - Mối liên quan thời gian hóc dị vật biến chứng - Xử trí trước vào viện : + Vào tuyến + Vào thẳng tuyến chuyên khoa - Xử trí tuyến dưới: + Điều trị nội khoa + Soi thực quản gắp DV + Soi thực quản không gắp DV + Chuyển viện - Lý vào viện: nuốt đau, sưng vùng cổ, chuyển tuyến… - Thời gian mắc biến chứng DVTQ năm : tính theo tháng năm - Vị trí DVTQ: + Thực quản cổ + Thực quản ngực + Thực quản hoành + Thực quản bụng - Bản chất DV: 30 + Xương cá + Xương gà + Xương lợn + Dị vật vô + Dị vật hữu + Khác - Phân loại biến chứng: + Viêm tấy - áp xe thực quản + Viêm tấy - áp xe quanh thực quản cổ + Viêm tấy - áp xe trung thất + Biến chứng phổi - màng phổi + Rò khí thực quản + Tổn thương mạch máu - Mối liến quan chất dị vật biến chứng 2.2.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Triệu chứng lâm sàng: - Toàn thân: sốt - Triệu chứng năng: + Nuốt đau + Nuốt vướng + Không ăn uống + Tăng tiết nước bọt + Quay cổ khó khăn + Đau ngực + Khó thở - Triệu chứng thực thể: 31 + Sưng đau vùng cổ + Ấn máng cảnh đau + Dấu hiệu LCTQCS giảm + Tràn khí da + Đau ngực + Khó thở + Ho, khạc máu - Chẩn đốn sơ : Cận lâm sàng: - Chẩn đốn hình ảnh : + Chụp Xquang (cổ nghiêng, phổi thẳng): • • • • • Hình ảnh DV cản quang Dày phần mềm trước cột sống cổ CS cổ chiều cong sinh lý Hình ảnh mức - nước Trung thất giãn rộng hình giọt nước + Chụp cắt lớp vi tính: • • • Hình ảnh DV Ổ giảm tỷ trọng Tổn thương khác - Xét nghiệm máu: + Cơng thức máu: số lượng bạch cầu + Sinh hóa máu: - Đối chiếu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đoán xác định: - Mối liên quan thời gian hóc DV biến chứng Mối liên quan chất DV biến chứng 2.2.6.3 Đánh giá kết điều trị - Điều trị ngoại khoa: 32 + Soi TQ kiểm tra gắp DV, đánh giá soi thực quản + Mở TQ, mở cạnh cổ, mở trung thất dẫn lưu áp xe - Điều trị nội khoa: loại kháng sinh sử dụng điều trị - Nuôi dưỡng: đặt sonde mũi-dạ dày, mở thông dày - Đánh giá kết điều trị: + Tốt: khơng triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốt vướng … bệnh nhân ăn uống bình thường qua đường miệng, tồn trạng ổn định viện + Trung bình: hết trình vêm nhiễm, có biến chứng hẹp thực quản, dày dính màng phổi… + Xấu: bệnh nhân tử vong - Thời gian điều trị khỏi trung bình: tính theo ngày từ vào viện điều trị đến lúc viện tuyến chuyên khoa - Mối liên quan thời gian điều trị loại biến chứng - Mối liên quan kết điều trị biến chứng 2.2.7 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 2.2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu - Tiến hành khai thác lấy thông tin theo bệnh án mẫu - Những trường hợp thông tin hồi cứu thiếu gọi điện thoại vấn thêm 2.2.7.2 Phương tiện nghiên cứu - Ống soi thực quản cứng hãng Karl Storz gồm nhiều cỡ, có chiều dài khác từ 18-50cm, có kích thước hai chiều - Nguồn sáng, dây dẫn ánh sáng - Kìm gắp DV, ống hút máy hút 33 Ảnh 2.1: Bộ soi thực quản ống cứng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Máy soi thực quản sợi mềm hãng Olympus gồm phần chính: đầu tận cùng, phần mềm phận tay cầm Kèm theo máy phát ánh sáng lạnh, với thiết bị bơm hút, kìm gắp DV Ảnh 2.2: Máy soi thực quản sợi mềm bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương 34 Ảnh 2.3: Ống soi thực quản mềm bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Bộ dụng cụ mở thực quản, mở cạnh cổ gồm: + Lưỡi dao số 11 15 có cán + Dao điện đơn cực + Kelly cong cầm máu + Farabeuf + Kéo cong đầu tù + Forcep có mấu không mấu + Ống hút máy hút 2.2.8 Quản lý phân tích số liệu Số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê ứng dụng y học Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu Tất bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu tự nguyện giải thích yêu cầu lợi ích tham gia nghiên cứu Đảm bảo giữ bí mật thông tin liên quan đến sức khỏe thông tin cá nhân khác đối tượng nghiên cứu 35 Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, không làm tốn thời gian tài bệnh nhân Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Theo hai mục tiêu Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN DỰ KIẾN Theo hai mục tiêu nghiên cứu MỤC LỤC 10 11 12 13 14 15 Đào Thúy Hiền (2005), Nghiên cứu hình thái lâm sàng, biến chứng, kết điều trị bệnh nhân dị vật thực quản Bệnh viên Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1-2004 đến 12-2004, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội Trịnh Thị Lạp (1994), Tình hình dị vật thực quản Bệnh viện đa khoa Thái Bình năm, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội Lưu Vân Anh (2002), Nghiên cứu tình hình biến chứng dị vật thực quản Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1-1998 đến 10-2002, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Võ Thanh Quang (1987), Nhận xét biến chứng dị vật thực quản gặp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1-1980 đến 12-1984, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội Vũ Trung Kiên (1997), Tình hình biến chứng dị vật thực quản Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 1/1990 đến 9/1997, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Sơn Hà (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội X E Yan, L Y Zhou, S R Lin cộng (2014), "Therapeutic effect of esophageal foreign body extraction management: flexible versus rigid endoscopy in 216 adults of Beijing", Med Sci Monit, 20, tr 2054-60 B Rybojad, G Niedzielska, A Niedzielski cộng (2012), "Esophageal foreign bodies in pediatric patients: a thirteen-year retrospective study", ScientificWorldJournal, 2012, tr 102642 S Z Rubin D L Mueller (1987), "Removal of esophageal foreign bodies with a Foley balloon catheter under fluoroscopic control", Cmaj, 137(2), tr 125-7 A Al-Qudah, S Daradkeh M Abu-Khalaf (1998), "Esophageal foreign bodies", Eur J Cardiothorac Surg, 13(5), tr 494-8 Y Abdurehim, Y Yasin, Q Yaming cộng (2014), "Value and efficacy of foley catheter removal of blunt pediatric esophageal foreign bodies", ISRN Otolaryngol, 2014, tr 679378 Y J Lee, C R Park, J W Kim cộng (2015), "The Hemoptysis and the Subclavian Artery Pseudoaneurysm due to a Fishbone Injury: A Case Report", Medicine (Baltimore), 94(42), tr e1821 Trần Phan Chung Thủy, Trần Minh Trường, Lê Hành cộng (2004), "Nhân trường hợp mở cạnh cổ lấy dị vật thực quản", 8(1), tr 83-87 Trần Thanh Hải (2010), Đặc điể m lâm sàng kết điều trị dị vật thực quản ống soi mềm Bệnh viên Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội Trịnh Văn Minh (2005), Giải phẫu người, Vol 2, Nhà xuất Y học, 197-199 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Lê Văn Lợi (2001), Dị vật đường ăn, Cấp cứu Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học Hà Nội, 426-438 K Takubo (2009), Pathology of the Esophagus: An Atlas and Textbook, Springer Japan Ngô Xuân Khoa (2006), Giải phẫu miệng thực quản, Nhà xuất Y học Hà nội, 180-181 Võ Tấn (2006), Dị vật thực quản, Tai Mũi Họng thực hành, Nhà xuất Y học, Thành Phố Hồ Chí Minh, 227-236 Nguyễn Tư Thế (2009), Dị vật đường ăn, Giáo trình Tai Mũi Họng, Nhà xuất Đại học Huế, 37-41 Lương Thị Minh Hương (2009), Dị vật thực quản, Tai Mũi Họng, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 180-181 C C Tseng, T Y Hsiao W C Hsu (2016), "Comparison of rigid and flexible endoscopy for removing esophageal foreign bodies in an emergency", J Formos Med Assoc, 115(8), tr 639-44 C A Righini, B Z Tea, E Reyt cộng (2008), "Cervical cellulitis and mediastinitis following esophageal perforation: a case report", World J Gastroenterol, 14(9), tr 1450-2 N Li, F Manetta S Iqbal (2012), "Endoscopic management for delayed diagnosis of a foreign body penetrating the esophagus into the lung", Saudi J Gastroenterol, 18(3), tr 221-2 Lê Văn Lợi (2006), Soi thực quản, Các phẫu thuật thông thường Tai Mũi Họng, Vol Tập 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 239-247 Nguyễn Xuân Huyên, Nguyễn Hữu Lộc Lê Văn Luyện (1975), Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 100-126 Nguyễn Hữu Khôi (2007), Dị vật tai mũi họng, dị vật đường ăn đường thở, Bài giảng lâm sàng Tai Mũi Họng, 182-193 Nhan Trừng Sơn (2016), Dị vật thực quản, Tai Mũi Họng, Vol Tập 2, Nhà xuất y học, Thành Phố Hồ Chí Minh, 389-398 Phạm Khánh Hòa (2002), Di vật thực quản Cấp cứu Tai Mũi Họng, Nhà xuất Y học Hà Nội, 18-24 ... dị vật điều trị biến chứng dị vật thực quản có khác biệt Để góp phần điều trị kịp thời biến chứng dị vật thực quản, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn. .. biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018 nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Đánh giá kết. .. giai đoạn biến chứng Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH