1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ HỘI CHỨNG ĐƠNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHẠM THANH BẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ HỘI CHỨNG ĐƠNG MÁU RẢI RÁC TRONG LỊNG MẠCH Chuyên ngành Mã số : Truyền nhiễm : 60720153 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Kính TS Trần Văn Giang HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) DIC : Disseminated intravascular coagulation ĐMRRTLM : Đơng máu rải rác lòng mạch FDP : Fibrinogen Degradation Products (Sản phẩm giáng hóa fibrinogen) LPS : Lypopolysacharide PAF : Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu cầu) PT % : Tỷ lệ Prothrombin RLĐM : Rối loạn đông máu SIRS : Systemic Imflamatory Responde Symdrome SLTC : Số lượng tiểu cầu SNK : Sốc nhiễm khuẩn TNF : Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) MAP : Mean arterial pressure HATT : Huyết áp tâm thu ROTEM : DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng đáp ứng toàn thể vi khuẩn độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình tạng tụt huyết áp đơi với tình trạng suy đa quan, phủ tạng thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù bù đủ khối lượng tuần hoàn Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng nặng, thường gặp nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân điều trị khoa cấp cứu hồi sức tích cực [4],[5],[9],[21], [22],[23],[24],[36] Ngày nay, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật sinh bệnh học áp dụng phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu với hệ thống máy móc đại sốc nhiễm khuẩn có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 45-80% [4],[5],[9],[22],[23], [24] Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn rối loạn kèm giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu điều trị giảm tỷ lệ t vong c bệnh Kết điều trị phụ thuộc vào kết kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm bảo huyết động, điều chỉnh rối loạn chức năng, có r ối lo ạn chức hệ thống đông máu Tuy nhiên việc ều ch ỉnh r ối lo ạn đông máu đem lại hiệu đánh giá xác đầy đ ủ r ối loạn [1],[6],[18] Sốc nhiễm khuẩn yếu tố gây ứ trệ tuần hoàn tạo điều thuận lợi cho q trình rối loạn đơng máu phát tri ển Nhiều tác giả giới chứng minh bệnh nhân s ốc nhiễm khuẩn có tượng tăng hoạt hóa hệ thống đơng máu ức ch ế hệ thống yếu tố chống đông tác dụng cuả vi khuẩn đ ộc t ố thơng qua vai trò tế bào nội mạc, bạch cầu, ti ểu c ầu cytokine…Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình trạng ch ảy máu giảm tưới máu quan thể gây bệnh cảnh suy đa ph ủ tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển trì, tạo thành vòng xoắn bệnh lý nặng nề Việc điều chỉnh rối loạn đơng máu kèm sốc nhiễm khuẩn góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý, nâng cao khả tỷ lệ điều trị thành cơng sống sót c bệnh nhân [19],[20],[31],[32],[35],[38],[40] Trong đó, ROTEM xét nghiệm tiên tiến khắc phục nhược điểm xét nghiệm đông máu c ổ điển mang lại đưa định điều trị đắn, giúp ngăn c ản phục hồi rối loạn đông máu cách chuẩn xác Tại khoa Cấp cứu khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương ngày có bệnh nhân sốc nhiễm khu ẩn ều trị Với mong muốn góp phần nhỏ vào việc thúc đ ẩy tăng cường khả chẩn đoán điều trị thành cơng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu, tiến hành nghiên c ứu đ ề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết qu ả ều tr ị s ốc nhi ễm khuẩn có hội chứng đơng máu rải rác lòng m ạch” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch Nhận xét kết điều trị tình trạng rối loạn đơng máu bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dựa hệ thống ROTEM CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Từ xa xưa, người bắt đầu có khái ni ệm đ ầu tiên v ề bệnh nhiễm trùng Khái niệm nhiễm trùng - Sepsis lần xuất thơ Homer từ 2700 năm trước, xuất phát tr ực tiếp từ thuật ngữ cổ Hy Lạp Sepo có nghĩa s ự th ối r ữa Thu ật ngữ tìm thấy tác phẩm nhà bác h ọc Hipocrates năm 400 BC[14] Từ kỷ trước, Schottmueller báo cáo việc vi trùng gây bệnh xâm nhập vào th ể, vào máu thủ phạm gây triệu chứng toàn thân nh ững dấu hiệu thay đổi thể Thuật ngữ “ nhiễm trùng” hiểu s ự đáp ứng hệ thống thể vi trùng [14],[22],[41] Trong vài thập niên gần đây, SNK ngày gặp nhiều nguyên nhân gây tử vong hàng đầu khoa Hồi sức cấp cứu, đ ứng hàng th ứ 13 nguyên nhân gây tử vong Mỹ Tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ trầm trọng SNK bệnh lý kèm theo Tỷ lệ tử vong SNK Mỹ khoảng 35- 50% [9],[14],[23],[24],[29] 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn - Kinh điển SNK coi hậu nhiễm khuẩn huy ết Gram âm Tuy ngày nay, người ta thấy SNK vi khuẩn Gram d ương, vi - khuẩn kỵ khí, vi khuẩn khơng điển hình gây nên [14],[41] Hầu hết loại vi khuẩn gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn huy ết có khả dẫn tới nhiễm khuẩn huyết Trong đó, hầu hết trường hợp vi khuẩn Gram âm gây chiếm 60-80% tr ường h ợp, vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 20-30% tr ường h ợp [37] 10 Ngồi vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn khơng ển hình … - gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết Các vi khuẩn Gram âm hay gặp là: Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter, - Salmonella, Pseudomonas Aeruginods, Burkholderia Pseudomallei Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là: Streptococcus - Pneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis Các vi khuẩn kỵ khí Clostridium Perfringens, Bacterodies Fragilis… 1.1.2 Khái niệm tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.2.1 Khái niệm Theo cập nhật Surviving Sepsis Campaign 2016 đ ưa định nghĩa lần thứ tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) bỏ qua định nghĩa nhiễm khuẩn n ặng (Severe Sepsis) định nghĩa trước [1],[11],[26],[28],[30],[33],[34] - Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) định nghĩa đáp ứng th ể nhiễm trùng bị kiểm soát, gây nên rối loạn tạng đe d ọa tính - mạng Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) tình trạng nhiễm trùng (sepsis) có: + Tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg giảm > 40mmHg so với huyết áp bệnh nhân) đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch để trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg + Bất thường tế bào chuyển hóa với lactat > mmol/l (>18mg/dl) đe dọa nguy tử vong bồi phụ dịch đ ầy đ ủ 1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Theo khuyến cáo năm 2016 tổ chức Surviving Sepsis Campaign (Chiến dịch cải thiện sống sót cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng) đưa định nghĩa NKH tiêu chuẩn ch ẩn đoán NKH [1],[10],[30],[33],[34] Các tiêu chuẩn chẩn đoán NKH bao g ồm: - Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu … 40 Bình thường: nghiệm pháp rượu âm tính Dương tính chất keo xuất chứng tỏ có ph ức h ợp hòa tan mẫu xét nghiệm 2.5.3.6 Định lượng D-dimer Bình thường D-dimer huyết tương : < 500 ng/ml Tăng D-dimer > 500 ng/ml 2.5.3.7 Xét nghiệm ROTEM Dựa bảng tham chiếu (Hình 1.3) lưu đồ chẩn đốn để đưa nhận xét thiếu hụt yếu tố đông máu hay cần thêm chất ức chế chống đơng 2.6 Phân tích xử lý số liệu 2.6.1 Thu thập số liệu Phương tiện thu thập bệnh án mẫu (có kèm theo phần ph ụ lục) Mỗi bệnh nhân có bệnh án nghiên cứu riêng có đầy đủ m ục đáp ứng mục tiêu nghiên cứu 2.6.2 Phân tích số liệu Số liệu thu thập phân tích phần mềm SPSS thuật toán thống kê Các kết nghiên cứu trình bày dạng bảng bi ểu đ 2.7 Hạn chế nghiên cứu Thời gian nghiên cứu chưa đủ dài chưa đại diện cho quần th ể Chưa loại trừ hết bệnh máu, ho ặc bệnh mãn tính khác ảnh hưởng đến nghiên c ứu t ỷ lệ b ệnh nhân khám s ức khỏe định kỳ hạn chế 2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm nâng cao sức khỏe cộng đồng Nghiên cứu không sử dụng biện pháp xâm hại tới bệnh nhân 41 Các thơng tin có bệnh nhân cung c ấp thu th ập t h sơ bệnh án giữ bí mật 42 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tỷ lệ giới mắc bệnh Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 3.1.2 Phân bố tuổi mắc bệnh Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 3.1.3 Các yếu tố bệnh lý Biểu đồ 3.3 Yếu tố bệnh lý Bảng 3.1 Các bệnh lý Bệnh lý Tăng huyết áp Đái tháo đường Gout Viêm gan virus Xơ gan Lao cũ VIêm khớp dạng thấp Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) 43 Đường vào nghi ngờ Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn 3.1.4 Tỷ lệ phân lập theo loại vi khuẩn Bảng 3.2 Các nguyên gây bệnh Loại vi khuẩn Tụ cầu vàng S.Suis Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%) Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ nguyên kháng thuốc nhạy cảm kháng sinh 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Biểu đồ 3.6.Tỷ lệ bệnh nhân tử vong Bảng 3.3 Tỷ lệ tử vong theo nguyên Loại vi khuẩn Số trường hợp tử vong (n) Aeromonas S.Suis Tụ cầu vàng Vibrocholera 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân SNK có DIC Tỷ lệ (%) 44 T ỷ lệ Biểu Có n Khơng % n % Thiểu niệu Rale phổi Gan to Lách to HCMN Bảng 3.4 Vị trí xuất huyết Biểu Vị trí Dưới da Niêm mạc Nội tạng Xuất huyết n T ỷ lệ % Không xuất huyết n Tỷ lệ % Biểu đồ 3.7 Ngày xuất biểu xuất huyết lâm sàng Đặc điểm xuất huyết da Bảng 3.5 Đặc điểm xuất huyết da Biểu Chấm xuất huyết Nốt xuất huyết Mảng xuất huyết Xuất huyết nơi tiêm truyền n Tỷ lệ % Phân bố xuất huyết nội tạng Bảng 3.6 Phân bố xuất huyết nội tạng Vị trí xuất huyết Tiêu hóa Hơ hấp n T ỷ lệ % 45 Tiết niệu Não – màng não 3.3 Đánh giá kết xét nghiệm đông máu bệnh nhân SNK trước điều trị 3.2.1 Số lượng tiểu cầu Biểu đồ 3.8 Số lượng tiểu cầu bệnh nhân SNK có RLĐM 3.2.2 Các xét nghiệm đơng máu 3.2.2.1 Tỷ lệ PT % Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ PT% 3.2.2.2 Xét nghiệm APTT Biểu đồ 3.10 Đặc điểm APTT 3.2.2.3 Xét nghiệm fibrinogen Biểu đồ 3.11 Đặc điểm Fibrinogen 3.2.2.4 Xét nghiệm định lượng D-dimer Biểu đồ 3.12 Đặc điểm D-dimer 3.2.2.5 Nghiệm pháp rượu Biểu đồ 3.13 Đặc điểm Fibrinogen 3.2.2.6 Xét nghiệm ROTEM Biểu đồ 3.14 Đặc điểm Fibrinogen 46 3.2.3 Mối liên quan biểu xuất huyết xét nghi ệm đông máu Bảng 3.7 Mối liên quan SLTC, tỷ lệ PT % m ức đ ộ xu ất huyết Xuất huyết da Số lượng tiểu cầu Tỷ lệ PT % Xuất huyết niêm mạc Xuất huyết nội tạng >150 100-150 50-100 70 % 50-70% 20-50%