RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN PGS.TS.TRẦN HỮU BÌNH BỘ MÔN TÂM THẦN Đ.H.Y.HÀ NỘI VSKTT BỆNH VIỆN BẠCH MAI I KHÁI NIỆM Rối loạn tâm thần thực tổn rối loạn tâm thần liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể não, mà nguyên nhân bệnh não (u não, viêm não, thoái hoá ) hay bệnh não (bệnh nội khoa, nội tiết, nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn chuyển hoá ) ảnh hưởng đến chức hoạt động não Rối loạn tâm thần thực tổn phát sinh diễn biến phụ thuộc vào bệnh chính, bệnh thể, phụ thuộc vào mức độ tổn thương nặng nhẹ vị trí tổn thương thực thể não cục hay lan toả I KHÁI NIỆM  Rối loạn tâm thần thực tổn liên quan đến tất chuyên khoa lâm sàng khác, thể mối liên quan chia cắt thể tâm thần Người thầy thuốc chuyên khoa tâm thần cần phải có kiến thức vững vàng bệnh học thể chung, kể thầy thuốc đa khoa cần có kiến thức tâm thần học để thực hành chủ động phát can thiệp sớm toàn diện có hiệu  Đặc điểm tiến triển hay thối triển rối loạn tâm thần thực tổn tuỳ thuộc vào nhân tố nằm bên (bệnh thể, tổn thương não) II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương giai đoạn phát triển bệnh (tại não não), biểu lâm sàng thường chia làm hai loại: cấp muộn (hoặc kéo dài) Rối loạn tâm thần thực tổn cấp Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường biểu hội chứng tâm thần sau: Rối loạn tâm thần thực tổn cấp 1.1 Các hội chứng rối loạn ý thức Người bệnh rối loạn ý thức u ám, mê sảng, mê mộng, lú lẫn, hồng hơn, bán mê, mê Các lực định hướng bị rối loạn, hoạt động tâm thần bị chậm lại, ý thức trở nên trống rỗng, tri giác vật tượng chung quanh không đầy đủ, rõ ràng Nét mặt người bệnh thờ ơ, lờ đờ, bàng quan Những trường hợp nặng, người bệnh khả phản ứng với môi trường chung quanh, giảm phản xạ thần kinh, xuất nhiều rối loạn thần kinh thực vật - nội tạng trầm trọng Rối loạn tâm thần thực tổn cấp 1.2 Kích động giống động kinh Thường trạng thái mù mờ ý thức người bệnh có kích động giống động kinh Kích động mãnh liệt mang tính chất xung động, vùng bỏ chạy trốn người truy hại Kèm theo người bệnh sợ hãi, la hét, vẻ mặt hoảng hốt lo âu Trạng thái diễn thời gian ngắn chấm dứt  Rối loạn tâm thần thực tổn cấp 1.3 Rối loạn trí nhớ (hội chứng Korsakop thời) Thường xuất sau chấn thương sọ não, biểu quên việc xảy (rối loạn trí nhớ gần) ghi nhận dẫn đến định hướng, thay vào chổ qn có bịa chuyện Rối loạn trí nhớ xuất thời có khả hồi phục Rối loạn tâm thần thực tổn cấp 1.4 Giảm sút trí tuệ Người bệnh khó tập trung ý, định hướng chung quanh không đầy đủ dẫn đến khó khăn lĩnh hội kiến thức Sự suy yếu tư lực phán đốn suy luận giảm, nên khả tính tốn học tập sút Trong số trường hợp người bệnh kiềm chế cảm xúc; cảm xúc không ổn định kích thích giận bàng quan vơ cảm Người bệnh giải công việc sống hàng ngày cá nhân Rối loạn tâm thần thực tổn muộn  Khi có kết hợp với hoàn cảnh bất lợi, số bệnh thể trở nên mạn tính, tuỳ theo mức độ phát triển bệnh bản, hội chứng rối loạn ý thức thay hội chứng q độ diễn biến khơng có rối loạn ý thức Những trường hợp gọi rối loạn tâm thần thực tổn muộn kéo dài  Biểu lâm sàng triệu chứng, hội chứng sau Rối loạn tâm thần thực tổn muộn 2.1 Hội chứng ảo giác - hoang tưởng Trong rối loạn tâm thần thực tổn kéo dài thường gặp hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng liên hệ bị hại, kèm theo ảo giác ảo tưởng lời nói Trong số trường hợp, trạng thái phát triển thành tượng tâm thần tự động, thay đổi hồn cảnh Một số trường hợp khác chuyển thành trạng thái vơ cảm  II NGUN TẮC XỬ TRÍ Liệu pháp hố dược Khi bệnh nhân q kích động, không chịu cho khám bệnh, phải tiến hành xử trí ngay: Trong đầu: tiêm bắp thịt Haloperidol 5mg - ống Seduxen 10mg ống Hoặc: tiêm bắp thịt Aminazine 25mg - ống Seduxen 10mg ống II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Liệu pháp hố dược Nếu sau từ 3-4 giờ, người bệnh kích động tiêm nhắc lại liều Trong thực tế lâm sàng, thông thường sau lần tiêm thứ hai, người bệnh trở nên yên dịu Lúc này, cần tiến hành khám xét kỹ thể: đếm mạch, lấy nhiệt độ, đo huyết áp, nghe tim phổi Đánh giá tình trạng chung thể người bệnh làm xét nghiệm cần thiết cung cấp cho chẩn đốn xác định II NGUN TẮC XỬ TRÍ Liệu pháp hố dược Khi bệnh nhân hết kích động, chấp nhận lời khuyên bảo thầy thuốc, chuyển sang thuốc uống theo liều lượng, định, chống định, theo dỏi tác dụng phụ, biến chứng thuốc an thần kinh gây II NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ Liệu pháp sốc điện Được sử dụng phối hợp trường hợp kích động khơng có tổn thương não bệnh thể nặng: - Kích động căng trương lực, - Kích động trầm cảm, - Khi thuốc an thần kinh khơng có tác dụng chống định Liệu trình sốc: Ngày sốc lần Một đợt từ - lần Bồi dưỡng thể Trong trường hợp thể suy kiệt, cần điều chỉnh nước điện giải; cho thuốc bổ dưỡng cho ăn uống đầy đủ calo TỰ SÁT Tự sát là tự giết – hành động tự đem lại chết cho thân Tự sát kết liên quan đến nhiều yếu tố: tâm lý, sinh học, xã hội, Trong thực hành lâm sàng tâm thần học, phát thấy người bệnh có ý tưởng hay hành vi tự sát phải đặt vào trường hợp theo dỏi cấp cứu I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát liên quan đến nhân tố tâm lý Các kiện gây căng thẳng sống: xung đột cá nhân (vợ chồng, gia đình, anh em, người yêu, đồng nghiệp …) Liên quan đến mát: người thân chết, tổn thất lớn tài chính… Liên quan đến bế tắc sống nghề nghiệp khơng có lối Liên quan đến danh dự cá nhân, gia đình, dòng tộc I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát liên quan đến nhân tố tâm lý Liên quan đến tín ngưỡng, tơn giáo: ấn độ, ảnh hưởng đạo Balamơn, cỏi tìm đến niết bàn (giải phóng đau khổ “hư vơ tuyệt đối”), nhà thông thái thường tự sát lễ tôn giáo Tây tạng, sau chết Khổng tử, 500 đệ tử phản ứng nhảy xuống biển tự sát để chống lại việc đốt sách ông Ở Nhật bản, ảnh hưởng nguyên lý danh dự, nhà quí tộc thường tự đâm bụng, mổ bụng, tìm giải chết I NGUN NHÂN TỰ SÁT Tự sát liên quan đến nhân tố tâm lý Cá nhân bất mãn yêu sách không đạt được, sinh ý tưởng doạ tự sát tự sát thật Ở người bị bệnh tâm thần, tự sát xảy thất vọng, nhục nhã, phạm tội lớn, đau khổ nhiều bệnh tật… mà ẩn chứa sợ hãi, lo lắng, buồn rầu, chán nản cao độ khơng có lối I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát liên quan đến bệnh thể tâm thần  Các bệnh thể mạn tính: tiểu đường, bệnh gan, thận, dày, đại tràng, khớp, xơ cứng bì rãi rác, tim mạch, thần kinh…  Động kinh, chấn thương sọ não, ung thư, …tự sát xảy xung động cảm xúc I NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát liên quan đến bệnh thể tâm thần Các rối loạn tâm thần thường gặp - Trạng thái trầm cảm nặng có loạn thần, thường có kèm theo hoang tưởng bị tội Người bệnh cho có phẩm chất xấu, có tội lớn khơng đáng sống nên phải chết giải thoát - Do hoang tưởng chi phối: thường có hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại kéo dài làm cho bệnh nhân đau khổ mức - Do ảo giác chi phối: thường có ảo lệnh, mạt sát phê phán nghiêm khắc II XỬ TRÍ  Đứng trước bệnh nhân tự sát người thầy thuốc cần phải sử dụng phương pháp điều trị tổng hợp, phối hợp nhiều liệu pháp: liệu phấp tâm lý nhận thức hành vi, liệu pháp hoá dược, liệu pháp sốc điện, nhằm ngăn chặn toán ý tưởng, hành vi tự sát II XỬ TRÍ  Liệu pháp tâm lý Tìm hiểu qua bệnh nhân người nhà điều kiện hoàn cảnh liên quan đến tự sát, nhằm giải thích hợp lý cho bệnh nhân nhận thức đúng, để loại trừ ý tưởng hành vi tự sát Liệu pháp tâm lý nhận thức hành vi có hiệu trường hợp tự sát nguyên tâm lý trầm cảm nặng II XỬ TRÍ Liệu pháp hoá dược - Nhằm trực tiếp tác động vào nhân tố nguyên nhân gây tự sát - Tự sát trầm cảm nặng: Amitriptylin 25mg 2-6 viên/ngày Levomepromazin 25mg 2-6 viên/ngày Hoặc Remeron 30 mg 1-2 viên/ngày Ozapin 10 mg 1-2 viên/ngày II XỬ TRÍ Tự sát hoang tưởng, ảo giác: Haloperidol mg 1-4 viên/ngày Levomepromazin 25mg 2-4 viên/ngày Amitriptylin 25mg 2-4 viên/ngày Hoặc Risperdal mg 2-3 viên/ngày Levomepromazin 25mg 2-4viên/ngày Amitriptylin 25mg 2-4 viên/ngày II XỬ TRÍ  Liệu pháp sốc điện - Được phối hợp với liệu pháp tâm lý liệu pháp hố dược, có hiệu nhanh chắn Tuy nhiên, không định trường hợp tự sát có chấn thương sọ não, bệnh thể nặng (tim mạch, hô hấp, gan, thận ) - Liệu trình sốc: ngày lần, bệnh nhân tưởng tự sát Trong trường hợp nặng sốc đúp lần sốc - Tiêu chuẩn hết tự sát: Bệnh nhân tự khai tưởng tự sát, khí sắc trở nên vui vẻ, hoạt bát, chan hoà người chung quanh ... độ diễn biến khơng có rối loạn ý thức Những trường hợp gọi rối loạn tâm thần thực tổn muộn kéo dài  Biểu lâm sàng triệu chứng, hội chứng sau 2 Rối loạn tâm thần thực tổn muộn 2.1 Hội chứng... quan đến bệnh thực tổn não, bệnh thể  IV CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG Rối loạn lo âu thực tổn (F06.4): bật rối loạn lo âu lan toả, rối loạn hoảng sợ hậu bệnh thực tổn não, bệnh thể Rối loạn phân ly... vào mức độ tổn thương giai đoạn phát triển bệnh (tại não não), biểu lâm sàng thường chia làm hai loại: cấp muộn (hoặc kéo dài) Rối loạn tâm thần thực tổn cấp Rối loạn tâm thần thực tổn cấp thường