BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ MAY GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH Tên luận án: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại – Lồng ngực Mã số : 62720124 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC II CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC Xương ức 1.1 Cán ức 1.2 Thân xương ức 1.3 Mỏm mũi kiếm .6 1.4 Cấu trúc xương ức Xương sườn 2.1 Đặc điểm chung xương sườn: 2.2 Hình thể xương sườn: Xương sườn có thân hai đầu: 2.3 Một số xương sườn đặc biệt Sụn sườn .9 III CÁC KHỚP CỦA LỒNG NGỰC Các khớp sườn đốt sống 1.1 Các khớp chỏm sườn 1.2 Khớp sườn mỏm ngang 10 Các khớp ức sườn .11 Các khớp sườn – sụn sườn 12 Các khớp gian sụn sườn 12 Các khớp sụn xương ức 12 IV CÁC CƠ THÀNH NGỰC TRƯỚC 12 Nhóm nơng thành ngực trước: .13 Nhóm 13 Nhóm sâu 14 Cơ hoành .15 V MẠC NỘI NGỰC 15 VI TRUNG THẤT 16 Giới hạn 16 Phân chia trung thất 16 2.1 Trung thất trên: .17 2.2 Trung thất dưới: 17 VII ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC TRƯỚC BÊN 18 Lớp ngồi: từ nơng vào sâu gồm: 18 Lớp hay lớp gian sườn 19 2.1 Các lớp khoang gian sườn: .19 2.2 Bó mạch thần kinh gian sườn .20 Lớp hay lớp xương 23 Bó mạch ngực 23 Giải phẫu lồng ngực bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh 24 DANH MỤC HÌNH Hình Lồng ngực Hình Lồng ngực Hình Lồng ngực Hình Thành ngực trước Hình Xương ức Hình Xương ức .5 Hình Xương sườn VIII Hình Xương sườn VIII Hình Xương sườn thứ thứ hai Hình 10 Các khớp chỏm sườn 10 Hình 11 Các khớp sườn–đốt sống sườn–mỏm ngang 10 Hình 12 Khớp ức - đòn khớp ức – sườn 11 Hình 13 Các gian sườn 14 Hình 14 Cơ ngang ngực 15 Hình 15 Sự phân chia trung thất 16 Hình 16 Phần sau khoang gian sườn .19 Hình 17 Động mạch thần kinh gian sườn 20 Hình 18 Mạch máu thành ngực 24 Hình 19 Lõm ngực hình chén .25 Hình 20 Phân loại lõm ngực bẩm sinh Hyung Joo Park 27 Hình 21 Cách xác định độ lõm .28 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng lồng ngực chia thành hai nhóm, dị dạng thành ngực trước dị dạng thành ngực sau Dị dạng thành ngực sau gồm gù, vẹo cột sống, loạn sản đốt sống ngực Dị dạng thành ngực trước gồm lõm ngực, ngực ức gà, hội chứng Poland, khe hở xương ức, tim ngồi lồng ngực… Trong đó, lõm ngực chiếm khoảng 90% tất dị dạng bẩm sinh thành ngực Theo thống kê Mỹ, 1000 trẻ sinh có trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ : [1],[2],[3],[4] Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý khơng ổn định, hay mặc cảm xấu hổ với bạn bè trang lứa, ngày xa lánh hoạt động xã hội, thể dục thể thao: tập thể dục, điền kinh, bơi lội Đặc biệt, trẻ bị lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức hô hấp - tim mạch, trẻ lớn người lớn ảnh hưởng nhiều đến tâm lý – thẩm mỹ Do đó, bệnh nhân cần phải can thiệp phẫu thuật [5] Trước đây, phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực thực để lại sẹo mổ dài, xấu, thời gian phẫu thuật lâu, hậu phẫu nặng nề Ngày nay, Những phương pháp can thiệp tối thiểu phẫu thuật Nuss ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật xâm lấn, an tồn, hiệu có tính thẩm mỹ cao, đặc biệt có hỗ trợ nội soi lồng ngực Sự hiểu biết đầy đủ giải phẫu lồng ngực yếu tố quan trọng phẫu thuật viên đưa phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn thẩm mỹ, hạn chế tối đa tai biến biến chứng phẫu thuật I CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng, khung xương - sụn có tác dụng bảo vệ tạng hệ hơ hấp tuần hồn, giúp cho tạng dễ dàng thực chức Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp trên, rộng dưới, dẹt theo chiều trước – sau phía sau cao phía trước Khi cắt ngang, lồng ngực có hình thận, thành sau có thân đốt sống ngực lồi trước Lồng ngực có thành lỗ: - Thành trước tạo nên xương ức sụn sườn Hình Lồng ngực (mặt trước) [6] - Thành sau tạo nên cột sống ngực cong lồi trước phần sau xương sườn lõm thành hai rãnh sâu rộng hai bên Hình Lồng ngực (mặt sau) [6] - Hai thành bên tạo nên xương sườn sụn sườn ngăn cách khoang gian sườn, có 11 khoang lấp kín gian sườn màng gian sườn Xương đòn Cán ức Thân ức Mỏm mũi kiếm Xương sườn Sụn sườn Hình Lồng ngực (mặt trước bên) [7] Các thành lồng ngực giới hạn ổ rỗng gọi ổ ngực Ổ ngực có hai lỗ mở lên xuống [8][9],[10][11]: - Lỗ lồng ngực nơi ổ ngực thơng với cổ, có hình thận, đường kính trước sau khoảng cm đường kính ngang khoảng 11 cm Lỗ giới hạn đốt sống ngực I phía sau, bờ cán ức phía trước xương sườn I hai bên Lỗ nằm mặt phẳng nghiêng xuống trước - Lỗ lồng ngực hoành, giới hạn phía sau đốt sống ngực XII, hai bên xương sườn XI XII, phía trước sụn sườn X, IX, VIII, VII mũi kiếm ức Các bờ sườn sụn sườn hai bên lỗ lồng ngực chạy chếch lên vào trong, gặp góc ức tạo nên cung sườn Lỗ lồng ngực có đường kính ngang dài đường kính trước sau nằm mặt phẳng chếch xuống dưới, sau So với lồng ngực nam giới, lồng ngực nữ giới có dung tích nhỏ hơn, xương ức ngắn hơn, bờ xương ức ngang mức với phần thân đốt sống ngực III (ở nam giới ngang mức với phần thân đốt sống ngực II) Các xương sườn di động cho phép phần lồng ngực dãn rộng Hình Thành ngực trước [6] II CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC Xương lồng ngực bao gồm xương ức, xương sườn sụn sườn, đốt sống ngực Xương ức Xương ức xương dẹt dài khoảng 17 cm nằm thành ngực trước Khi bào thai, xương ức tạo nhiều mảnh xương độc lập, sau chúng dính lại với Xương ức tạo nên chất xốp chứa nhiều mạch máu, bao bọc lớp xương đặc hai mặt, hốc chất xốp có chứa tủy đỏ Xương ức người lớn gồm phần: cán ức, thân xương ức mỏm mũi kiếm 1.1 Cán ức: cán ức thường có hình tam giác, rộng dày trên, hẹp khớp với thân, có hai mặt trước sau Bờ dày, có khuyết (tĩnh mạch) cảnh giữa, hai bên có khuyết đòn để khớp với đầu ức xương đòn Bờ phủ lớp sụn mỏng để khớp với đầu thân xương ức Bờ bên cán ức có hõm khớp để khớp với sụn sườn thứ có mặt khớp nhỏ với mặt khớp nhỏ tương tự góc thân xương ức khớp với sụn sườn thứ hai Khuyết tĩnh mạch cảnh Thân xương ức Mỏm mũi kiếm Các khuyết sườn (II, VII) Cán ức Khuyết đòn Hình Xương ức (mặt trước) [7] 1.2 Thân xương ức: thân xương ức dài, hẹp mỏng cán ức, có hai mặt, hai bờ hai đầu: Mặt trước phẳng, lồi trước, thường có gờ ngang (vết tích chỗ tiếp nối thành phần thân) Mặt sau lõm có đường ngang khơng rõ mặt trước Đầu khớp với bờ cán ức, tạo nên góc ức Đầu hẹp, khớp với mỏm mũi kiếm Bờ bên có khuyết sườn khớp với sụn sườn III, IV, V VI Ở hai bên đầu thân có mặt khớp nhỏ, với mặt khớp tương tự thuộc mỏm mũi kiếm tạo nên mặt khớp để khớp với sụn sườn VII Khuyết đòn Khuyết sườn I Khuyết sườn II Các khuyết sườn III, IV, V Các khuyết sườn VI, VII Mỏm mũi kiếm Hình Xương ức (Mặt bên) [7] 1.3 Mỏm mũi kiếm: phần nhỏ hay thay đổi xương ức Mỏm mũi kiếm rộng mỏng, nhọn hay chẻ đơi, có có lỗ thủng Tuổi trẻ, mỏm mũi kiếm thường sụn, người trưởng thành phần mỏm nhiều trở thành xương Ở mỏm mũi kiếm khớp với đầu thân xương ức hai bên có mặt khớp nhỏ tham gia tạo nên mặt khớp để khớp với sụn sườn VII 1.4 Cấu trúc xương ức: xương ức tạo nên chất xốp chứa nhiều mạch máu, phủ lớp xương đặc hai mặt Trong hốc chất xốp có chứa chất tủy đỏ Xương sườn Xương sườn xương dài, cong dẹt, liên kết với cột sống ngực phía sau, với xương ức phía trước tạo nên xương lồng ngực Có 12 đơi xương sườn, chia thành hai loại: - Xương sườn thực gồm đôi đầu tiên, tiếp khớp với xương ức qua sụn sườn - Xương sườn giả gồm đơi xương sườn cuối (từ VIII - XII), có đơi xương sườn VIII, IX, X nối tiếp với xương ức qua sụn xương sườn thứ VII Các đơi xương sườn XI XII có đầu trước tự thường gọi xương sườn cụt Các xương sườn xếp từ xuống dưới, kia, chúng tạo nên khoang gian sườn 2.1 Đặc điểm chung xương sườn: Hướng chiều: xương sườn cong từ sau trước, mặt lõm quay vào đường cong không Xương sườn từ cột sống ngực chạy lệch xuống ngồi, vòng trước xuống dưới, cuối vòng vào xuống để dính vào sụn sườn Do vậy, xương sườn có đường cong: Chỏm Củ sườn Thân sườn Đầu trước Cổ sườn Mào chỏm sườn Hình Xương sườn VIII [7] - Cong theo mặt: đường cong rõ nhất, nghĩa cong từ sau trước, mặt lõm quay vào 24 2.2.5 Bờ trước: ranh giới mặt sườn mặt Bờ chiếu lên thành ngực sát đường kéo dài từ đỉnh phổi tới đầu sụn sườn VI Ở bên trái, bờ trước bị khuyết thành khuyết tim phổi trái, vậy đường chiếu bờ trước bên trái tới đầu sụn sườn IV vòng phía ngồi 2.2.6 Bờ dưới: qy lấy mặt hoành gồm đoạn: đoạn thẳng ngăn cách mặt hoành với mặt đoạn cong ngăn cách mặt hoành với mặt sườn Đoạn cong mỏng sắc lách vào ngách sườn hoành màng phổi Đoạn chiếu lên thành ngực theo đường từ đầu sụn sườn VI qua khoang gian sườn VII đường nách tới sát cột sống đầu sau xương sườn XI Trên bề mặt phổi có diện hình đa giác to nhỏ khác Đó đáy tiểu thùy phổi Màng phổi: Giống màng tim màng bụng, màng phổi mạc gồm hai lá: màng phổi thành màng phổi tạng Giữa hai ổ màng phổi 3.1 Màng phổi tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mơ phổi, lách vào khe gian thùy phổi Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt để liên tiếp với màng phổi thành Đường quặt có hình vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai màng phổi sát vào để tạo nên dây chằng phổi 3.2 Màng phổi thành: áp sát phía ngồi màng phổi tạng, gồm có: màng phổi trung thất áp sát phần trung thất màng phổi tạng, màng phổi sườn áp sát vào mặt lồng ngực ngăn cách với lồng ngực lớp mô liên kết mỏng gọi mạc nội ngực, màng phổi hồnh dính sát vào mặt hoành Phần mạc nội ngực ngăn cách màng phổi với hoành gọi mạc hoành – màng phổi Đỉnh màng phổi phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi Đỉnh màng phổi giữ chỗ dây chằng treo đỉnh màng phổi bám từ xương sống, xương sườn lân cận tới đỉnh màng phổi Phần mạc nội ngực gọi màng màng phổi Góc nhị diện hợp hai phần màng phổi thành gọi ngách màng phổi Có hai ngách màng phổi: ngách sườn hoành màng phổi sườn gặp màng phổi hoành Ngách chếch lên thành ngực thấp bờ phổi, cụ thể ngang mức xương sườn 10 đường nách giữa, xương sườn 11 cách đường sau 10cm tận hết khoang gian đốt sống ngực 12 thắt lưng; ngách thứ hai ngách sườn trung thất màng phổi sườn gặp màng phổi trung thất Ngách chiếu lên thành ngực 25 giống bờ trước phổi trừ phần bên trái gần đường hõm khuyết tim bờ trước phổi trái 3.3 Ổ màng phổi: Giống ổ màng tim ổ phúc mạc, ổ màng phổi khoang ảo, nằm màng phổi tạng màng phổi thành Hai màng áp sát vào trượt lên làm dễ dàng cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở Mỗi phổi có ổ màng phổi riêng khơng thơng nối Khi màng phổi bị viêm, ổ màng phổi chứa dịch máu, mủ, tràn dịch màng phổi Khi màng phổi bị thủng, không khí tràn vào ổ màng phổi gây tràn khí màng phổi VIII ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC TRƯỚC BÊN Về định khu, thành ngực trước bên có lớp: lớp ngồi, lớp xương (hay lớp gian sườn) lớp xương Lớp ngồi: từ nơng vào sâu gồm: - Da: dày di động, trừ vùng trước xương ức - Lớp mỡ: vùng trước xương ức khơng có lớp mỡ Ở nơi khác lớp mỡ dày hay mỏng tùy nơi Ở phụ nữ, lớp mỡ vùng trước ngực có tuyến vũ phát triển - Mô da mạc nơng: lớp mơ da có nhánh nông động mạch ngực trong, động mạch ngực động mạch gian sườn, tĩnh mạch nơng kèm động mạch, nhánh bì thần kinh gian sườn Mạc nông ngực màng mỏng mô liên kết - Các cơ: phía trước có ngực to nơng; đòn, ngực bé phần nguyên ủy thẳng bụng sâu Lớp hay lớp gian sườn Gồm khung xương lồng ngực khoang gian sườn 2.1 Các lớp khoang gian sườn: 26 Động mạch gian sườn sau; Cơ sườn; Tĩnh mạch gian sườn sau; Dây chằng sườn – mỏm ngang; Hạch thân giao cảm ngực; Tĩnh mạch đơn; Ống ngực; Động mạch chủ ngực; Cơ gian sườn ngoài; 10 Cơ gian sườn trong; 11 Cơ gian sườn cùng; 12 Nhánh bên; 13 Thần kinh gian sườn; 14 Nhánh thơng Hình 20 Phần sau khoang gian sườn [7] Từ nông vào sâu, lớp khoang gian sườn gồm: - Cơ gian sườn nâng sườn - Màng gian sườn Ở đầu sau khoang gian sườn, màng gian sườn ngồi cấu tạo mơ sợi tách đơi để bao bọc bó mạch thần kinh gian sườn Ở đầu trước, màng cấu tạo mơ mỡ, nằm gian sườn ngồi gian sườn - Cơ gian sườn trong: có khoang gian sườn từ đầu trước góc sườn phía sau - Màng gian sườn Màng dày trên, mỏng dưới, phần dày liên quan với rãnh sườn bó mạch thần kinh gian sườn - Cơ gian sườn sườn 2.2 Bó mạch thần kinh gian sườn 27 Hình 21 Động mạch thần kinh gian sườn [6] 2.2.1 Các động mạch gian sườn Trong khoang gian sườn có động mạch: lớn động mạch gian sườn sau, nhánh nhỏ động mạch gian sườn trước - Động mạch gian sườn sau: có 11 đơi động mạch gian sườn sau, động mạch gian sườn thứ 12 gọi động mạch sườn Hai động mạch gian sườn sau tách từ động mạch gian sườn cùng, nhánh thân sườn cổ Những động mạch gian sườn sau lại nhánh phần xuống động mạch chủ Các động mạch gian sườn phải dài động mạch gian sườn trái, chúng bắt chéo mặt trước thân đốt sống ngực, phía sau thực quản, ống ngực tĩnh mạch đơn, nằm phía sau phổi màng phổi phải Các động mạch gian sườn trái nằm phía sau phổi màng phổi trái, hai động mạch gian sườn sau bắt chéo phía sau tĩnh mạch gian sườn trái, động mạch gian sườn sau lại luồn tĩnh mạch bán đơn phụ bán đơn Đường khoang gian sườn động mạch gian sườn sau hai bên hoàn toàn giống Động mạch gian sườn sau bắt chéo khoang gian sườn tương ứng để chạy chếch lên tới góc xương sườn khoang, động mạch chạy trước rãnh sườn, nằm màng phổi màng gian sườn trong, sau 28 gian sườn gian sườn nối tiếp với động mạch gian sườn trước, nhánh động mạch ngực hay động mạch hoành Trên đường đi, động mạch kèm với tĩnh mạch thần kinh gian sườn Tĩnh mạch nằm động mạch, thần kinh gian sườn nằm động mạch Hai động mạch gian sườn tiếp tục chạy thành bụng trước tiếp nối với động mạch sườn, động mạch thượng vị động mạch thắt lưng Động mạch gian sườn sau cho nhánh bên sau: + Nhánh lưng: chạy sau cổ sườn, thân đốt sống dây chằng sườn ngang trên, cho nhánh tủy sống vào ống sống Sau nhánh lưng với nhánh lưng thần kinh sống ngực bắt chéo mỏm ngang đốt sống cấp máu cho da lưng + Nhánh bên: tách từ động mạch gian sườn sau gần góc sườn, chạy xuống tới bờ xương sườn chạy dọc theo bờ để tiếp nối với động mạch gian sườn trước - Động mạch gian sườn trước: Các nhánh gian sườn trước cấp máu cho khoang gian sườn tách từ động mạch ngực trong, khoang gian sườn có nhánh gian sườn trước Các nhánh gian sườn trước khoang gian sườn VII, VIII, IX tách từ động mạch hoành, nhánh động mạch ngực Các nhánh gian sườn trước chạy dọc theo bờ xương sườn dưới, màng phổi gian sườn (ở hai khoang gian sườn cùng) hay màng phổi ngang ngực (ở khoang gian sườn tiếp theo) phân nhánh cấp máu cho gian sườn, ngực, vú da ngực tiếp nối với động mạch gian sườn sau Hai khoang gian sườn khơng có nhánh gian sườn trước 29 2.2.2 Tĩnh mạch gian sườn Mỗi động mạch gian sườn sau kèm với tĩnh mạch gian sườn sau Ba tĩnh mạch gian sườn sau hợp thành tĩnh mạch gian sườn Tĩnh mạch gian sườn phải đổ vào cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch gian sườn trái đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ Các tĩnh mạch gian sườn sau kể từ tĩnh mạch gian sườn sau thứ bên phải đổ vào tĩnh mạch đơn; tĩnh mạch gian sườn bên trái đổ vào tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch gian sườn bên trái tính từ tĩnh mạch gian sườn sau thứ đổ tĩnh amchj bán đơn phụ, tĩnh amchj gina sườn trước đổ vào tĩnh mạch ngực 2.2.3 Thần kinh gian sườn hay nhánh trước thần kinh sống ngực Nhánh trước 11 đôi dây thần kinh sống ngực gọi thần kinh gian sườn, nhánh trước thần kinh ngực XII gọi thần kinh sườn - Các thần kinh gian sườn từ thứ tới thứ thần kinh gian sườn điển hình, chúng vào khoang gian sườn tương ứng phế mạc thành màng gian sườn Đầu tiên chúng chạy khoang gian sườn, bắt chéo mặt màng gian sườn gian sườn trong, tới gần góc sườn, thần kinh gian sườn hai gian sườn gian sườn cùng, rãnh sườn bên động mạch gian sườn sau Sau thần kinh tiếp tục chạy trước gian sườn cùng, tách nhánh cho gian sườn nhánh bì Tới gần xương ức, thần kinh tận hết trở thành nhánh bì trước chi phối cảm giác cho da thành trước ngực - Các thần kinh gian sườn khơng điển hình: + Thần kinh gian sườn thứ khơng cho nhánh bì trước thường khơng có nhánh bì ngồi Nhánh trước thần kinh sống ngực thứ chia thành nhánh: nhánh lớn tham gia vào đám rối cánh tay chi phối cho chi Nhánh nhỏ, thần kinh gian sườn thứ + Thần kinh gian sườn thứ hai cho nhánh nhỏ, góp phần tạo nên đám rối cánh tay, nhánh bì ngồi gọi thần kinh gian sườn cánh tay chi phối cho nách nối với thần kinh bì cánh tay chi phối cho da mặt cánh tay 30 + Các thần kinh gian sườn từ thứ đến thứ 11: thần kinh chạy trước xuống tới đầu trước khoang gian sườn chạy vào thành bụng trước sụn sườn nằm chéo bụng ngang bụng, chi phối cho thành ngực thành bụng + Thần kinh sườn chạy theo bờ xương sườn XII chạy vào thành bụng Nhánh bì ngồi chi phối cho da vùng mơng Khi chọc dò màng phổi để lấy dịch máu mủ, người ta phải chọc bờ xương sườn khoang gian sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn 2.2.4 Bạch huyết Bạch huyết khoang gian sườn dẫn qua mạch bạch huyết chạy theo bó mạch thần kinh gian sườn đổ vào hai tốn hạch chính: - Các hạch bạch huyết cạnh ức nằm hai bên xương ức, dọc theo bó mạch ngực - Các hạch bạch huyết trước sống nằm hai bên cột sống ngực, phía trước chỏm sườn Bạch huyết khoang gian sườn tiếp nối rộng rãi với hạch nông (như hạch nách, hạch đòn) với hạch phổi màng phổi Vì vậy, ung thư vú di tới cột sống tới phổi Lớp hay lớp xương - Mạc nội ngực (đã mô tả phần V) - Cơ ngang ngực: nằm mặt sau ức sụn sườn Động mạch ngực chạy xuống phía sau sụn sườn, phía trước ngang ngực - Phế mạch thành lớp Bó mạch ngực * Động mạch ngực trong: - Nguyên ủy: động mạch ngực tách từ mặt động mạch đòn đối diện với thân giáp cổ đoạn bậc thang trước - Đường đi, liên quan tận cùng: từ nguyên ủy động mạch chạy từ xuống mặt sâu thành ngực phía sau sụn sườn xương sườn 31 cùng, cách bờ bên xương ức từ 1,25 cm đến 1,5 cm, từ khoang liên sườn trở xuống động mạch chạy trước bó ngang ngực, tới đầu khoang liên sườn VI tận hết cách chia nhánh tận động mạch hoành động mạch thượng vị - Ngành cùng: + Động mạch hoành: chui qua hoành tiếp nối với động mạch hoành cho nhánh gian sườn trước khoang gian sườn VII, VIII, IX + Động mạch thượng vị trên: chui qua khe bó sườn bó ức hoành xuống bụng, bao thẳng bụng chia nhánh cấp máu cho cơ, da tiếp nối với động mạch thượng vị * Tĩnh mạch ngực trong: Có tĩnh mạch ngực kèm động mạch ngực trong, lên tới khoang liên sườn V VI, lên đổ vào tĩnh mạch đòn thân tĩnh mạch tay đầu Hình 22 Mạch máu thành ngực [12] IX Giải phẫu lồng ngực bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh Lõm ngực (Pectus Excavatum) dị dạng bẩm sinh thành ngực trước, xương ức vài sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống Đặc điểm bật uốn cong 32 sau thân xương ức mũi ức với điểm sâu nằm phía mũi ức, sụn sườn phát uốn cong vào trong, đẩy xương ức sau tạo thành ngực lõm Phân loại lõm ngực bẩm sinh Trước đây, phân loại lõm ngực không quan tâm có can thiệp ngoại khoa sửa chữa dị tật lõm ngực Các phẫu thuật viên cố gắng xây dựng bảng phân loại lõm ngực giúp áp dụng cho mục đích điều trị ngày tốt Phân loại đơn giản gồm loại: ngực lõm đồng tâm ngực lõm lệch tâm, dựa vào vị trí hố lõm sâu so với đường xương ức Điểm sâu hố lõm nằm xương ức gọi lõm đồng tâm, điểm sâu hố lõm nằm bên phải hay bên trái xương ức gọi lõm lệch tâm [1], [13], [14] Phân loại theo Donald Nuss [15], [16], [17]: * Hình dáng - Lõm hình chén, đáy sâu, khu trú - Lõm hình đĩa, đáy nơng rộng - Ngực lép biểu giảm đường kính trước – sau lồng ngực Lõm nông xương ức bề rộng hố lõm liên quan tới độ dốc xương sườn, bắt đầu với xương sườn số 2, lõm hình đĩa hay ngực lép thường khó xác định rõ bờ hố lõm Hình 23 Lõm ngực hình chén [18] * Tính đối xứng - Lõm ngực đối xứng - Lõm ngực không đối xứng: lệch tâm, không cân 33 Lõm ngực không đối xứng xác định độ xoay xương ức chiều cáo bờ hố lõm không bên, hai tạo kéo dài không sụn sườn Nhiều tác giả khác phân chia lõm ngực không đối xứng lệch tâm, không cân … dựa bất thường tâm xương ức tâm hố lõm [19],[4],[20] * Độ lõm ngực Mức độ nặng lõm ngực yếu tố quan trọng nhất, xác định giảm khoảng cách ức – sống Đánh giá chủ yếu mức độ lõm ngực dựa vào so sánh độ sâu đáy hố lõm với đường kính trước sau với đường kính ngang lồng ngực Đo chiều dài dựa vào thước, hình ảnh X-quang chụp cắt lớp điện toán [21], [22], [23], [18],[25],[19],[4],[21],[26] Phân loại lõm ngực Nuss có ứng dụng lâm sàng vậy ngày dùng Phân loại theo Hyung Joo Park [20]: * Loại 1: Lõm đối xứng (lõm đồng tâm): - Loại 1A: lõm ngực đồng tâm khu trú, đối xứng, sâu phần xương ức - Loại 1B: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng, nông, rộng, đối xứng * Loại 2: Lõm không đối xứng: - Loại 2A: lõm lệch tâm, tâm xương ức nằm đường giữa, hố lõm nằm bên xương ức + Loại 2A1: lõm ngực lệch tâm khu trú, tâm lõm nằm bên + Loại 2A2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng, nông, rộng bên + Loại 2A3: lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần lồng ngực Đây loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, gọi lõm ngực dạng hẻm núi lớn hay lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài - Loại 2B: loại lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm đường giữa, bờ hố lõm bên thấp bên - Loại 2C: phối hợp loại 2A 2B 34 Hình 24 Phân loại lõm ngực bẩm sinh Hyung Joo Park [20] Phân loại theo thể giải phẫu lâm sàng (Bedouelle): Chia làm thể sau: - Thể phễu với miệng hẹp, sâu, gần hình nón với bờ dốc - Thể ngực phẳng, miệng loe rộng hơn, bờ dốc hơn, kết hợp với thiếu hụt thành bụng hai thẳng to cách xa Đây thể hay kết hợp hội chứng Marfan - Thể chảo xương ức thể đặc biệt với cán ức nhô thân xương ức lõm vào Xương ức với sụn sườn hai bên tạo nên hình móng ngựa mở xuống dưới, gọi “ngực hình cung” Phân loại theo vị trí, diện lõm độ lõm [26]: - Theo vị trí: theo trục dọc có 1/3 trên, 1/3 1/3 Theo trục ngang có (đối xứng, xương ức lõm nhất) lệch trái lệch phải - Theo diện lõm: lõm điểm đáy vùng lõm thấy rõ, diện hẹp điểm lõm nhất, dễ xác định; lõm diện khó xác định điểm lõm nhất, vùng lõm trải rộng khó xác định hình dạng đáy vũng nước - Theo độ lõm: Cho thấy mức độ lõm Cách xác định: + Đặt thước thẳng ngang qua lồng ngực + Nếu điểm lõm so với thước ≤ 1cm lõm nhẹ; 1.5 – 2.5cm lõm trung bình; ≥ 3cm lõm nặng 35 + Trường hợp nặng có xương ức gần sát cột sống Hình 25 Cách xác định độ lõm [27] Lõm diện thường lõm không đối xứng, lệch trái lệch phải Lõm phức tạp, đa dạng Lõm mũi ức, bên khung sườn loại đặc biệt, không gây chèn ép nhiều gây tình trạng xấu cho lồng ngực, cần phẫu thuật Lõm đối xứng mà đáy lõm rãnh chiếm gần hết xương ức (cả 1/3 trên, giữa, dưới) gọi thể thung lũng lớn Vị trí, diện lõm mức độ lõm yếu tố định cho định mổ yếu tố định hình dáng số lượng ngực đặt TÀI LIỆU THAM KHẢO Cartoski M.J., Nuss D., Goretsky M.J et al (2006) Classification of the dysmorphology of pectus excavatum J Pediatr Surg, 41, (9), pp 1573-81 Kelly R.E (2008) Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation Semin Pediatr Surg, 17, (3), pp 181-93 Nicodin A., Boia E.S., Popoiu M.C et al (2010) Preliminary results after Nuss procedure Chirurgia (Bucur), 105, (2), pp 203-10 Nuss D (2008) Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum Semin Pediatr Surg, 17, (3), pp 209-17 Fokin A.A., Steuerwald N.M., Ahrens W.A et al (2009) Anatomical, histologic, and genetic characteristics of congenital chest wall deformities Semin Thorac Cardiovasc Surg, 21, (1), pp 44-57 Frank H Netter, MD (2007) Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Y học Trịnh Văn Minh cộng (2010) Giải phẫu người, Tập 2, Nhà xuất giáo dục Việt Nam Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy cộng Giải phẫu người Đại học Y Hà Nội, Bộ môn giải phẫu, Nhà xuất y học (2018) P 48-51; 406-408 Đỗ Xuân Hợp (1978) Giải phẫu ngực Giải phẫu học Nhà xuất y học, tr 69-75 10 Nguyễn Quang Quyền (1999) Phần ngực Bài giảng giải phẫu học tập 2, Nhà xuất y học, tr 17 – 31 11 Nguyễn Quang Quyền (2017) Bài giảng giải phẫu học, Tập 2, p 19-33 xương ngực; 93-101 trung thất Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ mơn giải phẫu, Nhà xuất y học 12 John T Hansen, PhD et al (2019) Netter’s Clinical Anatomy, 4th edition 13 Kelly R.E., Quinn A., Varela P., Nuss D et al (2013) Dysmorphology of Chest Wall Deformities: Frequency Distribution of Subtypes of Typical Pectus Excavatum and Rare Subtypes Arch Bronconeumol, 49, (5), pp 196-200 14 Schostak M., Heicappell R., Muller M et al (2001) Minimally invasive bone anchor in therapy of female stress incontinence A good concept? Urologe A, Minimal-invasiver Knochenanker in der Therapie der weiblichen Stressinkontinenz Ein gutes Konzept?, 40, (2), pp 107-13 15 Nuss D (2005) Recent experiences with minimally invasive pectus excavatum repair "Nuss procedure" Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 53, (7), pp 338-44 16 Nuss D., Croitoru D.P., Kelly R.E et al (2002) Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair Eur J Pediatr Surg, 12, (4), pp 230-4 17 Nuss D., Kelly R.E., Croitoru D.P et al (1998) A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum J Pediatr Surg, 33, (4), pp 545-52 18 Shamberger R.C (1996) Congenital chest wall deformities Curr Probl Surg, 33, (6), pp 469-542 19 Nuss D (2004), "History of Pectus Excavatum" Ann Surg, 240, pp 231–235 20 Nuss D., Kelly R.E (2008), "Minimally invasive surgical correction of chest wall deformities in children (Nuss procedure)" Adv Pediatr, 55, pp 395-410 21 Kilda A., Lukosevicius S., Barauskas V et al (2009) Radiological changes after Nuss operation for pectus excavatum Medicina (Kaunas), 45, (9), pp 699-705 22 Krasopoulos G., Dusmet M., Ladas G et al (2006) Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity Eur J Cardiothorac Surg, 29, (1), pp 1-5 23 Lam M.W., Klassen A.F., Montgomery C.J et al (2008) Quality-of-life outcomes after surgical correction of pectus excavatum: a comparison of the Ravitch and Nuss procedures J Pediatr Surg, 43, (5), pp 819-25 24 Kelly R.E., Quinn A., Varela P., Redlinger R.E., Nuss D (2013), "Dysmorphology of Chest Wall Deformities: Frequency Distribution of Subtypes of Typical Pectus Excavatum and Rare Subtypes" Arch Bronconeumol, Dismorfologia de las deformidades de la pared toracica: distribucion de frecuencias de los subtipos de pectus excavatum tipico y subtipos poco comunes., 49, (5), pp 196-200 25 Schwabegger A.H (2011), Congenital thoracic wall deformities: Diagnosis, therapy, and current developments, Springer Wien New York 26 Trần Thanh Vỹ & Nguyễn Hoài Nam (2007) Các kỹ thuật điều trị lõm ngực bẩm sinh Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 27 Molik K A, Engum S A, Rescorla F J, West K W, cs (2001), "Pectus excavatum repair: experience with standard and minimal invasive techniques", J Pediatr Surg, 36 (2), pp 324-8 ... lồng ngực Trong đó, lõm ngực chiếm khoảng 90% tất dị dạng bẩm sinh thành ngực Theo thống kê Mỹ, 1000 trẻ sinh có trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ : [1],[2],[3],[4] Trẻ bị lõm ngực thường có tâm... Bó mạch ngực 23 Giải phẫu lồng ngực bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh 24 DANH MỤC HÌNH Hình Lồng ngực Hình Lồng ngực Hình Lồng ngực Hình Thành ngực trước... an tồn, hiệu có tính thẩm mỹ cao, đặc biệt có hỗ trợ nội soi lồng ngực Sự hiểu biết đầy đủ giải phẫu lồng ngực yếu tố quan trọng phẫu thuật viên đưa phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn thẩm