BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO GI¸ TRị CủA CắT LớP VI TíNH TƯớI MáU NãO TRONG TIÊN LƯợNG CHảY MáU NãO BệNH NHÂN SAU LấY HUYếT KHốI ĐộNG MạCH NãO Chuyờn ngnh : Chn oỏn hình ảnh Mã số : NT 62720501 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI – 2019 DANH MC T VIT TT CBF Lu lợng máu não (central volume principle) CBV ThĨ tÝch m¸u n·o (cerebral blood flow) MTT Thêi gian vËn chun trung b×nh (mean transit time) tPA Tissue plasminogen activator- thuốc tiêu sợi huyết TTP Thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh ( time to peak) ĐM Động mạch BN Bệnh nhân CHT Cộng hëng tõ CLVT C¾t líp vi tÝnh CT Computed Tomography HU Đơn vị Hounsfield Unit NMN Nhồi máu não NXB Nhà xuất TBMM Tai biến mạch máu não N TMN Tíi m¸u n·o MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VN Theo định nghĩa tai biến mạch máu não cđa Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi (WHO) 1990: “Tai biến mạch máu não xảy đột ngột với thiếu sót chức thần kinh thờng khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong 24 Các thăm khám loại trừ nguyên nhân chấn thơng [1] TBMMN bệnh lý thần kinh hay gặp vµ lµ cp cu ln y hc TBMMN nguyên nhân gây t vong đng hàng th ba sau bnh lý tim mạch vµ ung thư, đồng thời lµ mt bnh gây tàn ph mc phi ngi trng thành, gánh nng cho gia đình bnh nhân xã hi Theo báo cáo tiểu ban nghiên cứu TBMMN Hiệp hội Tim mạch Đột quỵ Hoa Kỳ ớc tính Mỹ hàng năm có 550.000 ngời m¾c TBMMN; 150.000 tư vong [2] íc tÝnh chi phÝ trực tiếp v gián tiếp cho đột quỵ năm 2008 l 65,5 tỷ đô-la Mỹ Việt Nam nớc phát triển với dân số ngời cao tuổi gia tăng tất yếu không nằm quy luật trên, ớc tính 8/1000 dân số bị TBMMN đời [3] Trong thời gian gần nhiều nghiên cứu phổ biến kiến thức lĩnh vực chẩn đoán xử trí tai biến mạch máu não liên tục đợc cập nhật Tai biến mạch máu não không liên quan tới chuyên khoa Thần kinh mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ¶nh, Tim m¹ch, Håi søc cÊp cøu, Phơc håi chøc năng, Y học cổ truyền Tai biến mạch máu não gồm chảy máu não thiếu máu não cục (hay nhồi máu não), khoảng 80 - 85% lµ NMN vµ 15 - 20% lµ XHN (khoảng 6% xuất huyết dới màng nhện vỡ túi phình mạch máu) Điều trị nhồi máu não có nhiều tiến quan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo chế sinh bệnh học [4] Trong tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (rtPA) xem điều trị chuẩn mực bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện sớm cửa sổ 4,5 đầu tính từ lúc khởi phát triệu chứng Lấy huyết khối dụng cụ học tái thông mạch máu lớn, cửa sổ điều trị lên 08 tuần hoàn bên tới 12 hệ tuần hồn sau Vì vậy, lấy huyết khối dụng cụ học phương pháp bổ sung tốt cho hạn chế tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Có nhiều dụng cụ học lấy huyết khối sử dụng stent Solitaire hệ thống hút huyết khối penumbra dụng cụ có hiệu Tuy nhiên bên cạnh ưu điểm điều trị huyết khối can thiệp nội mạch nhiều hạn chế, biến chứng chảy máu sau can thiệp biến chứng nặng nề, làm tăng tỉ lệ di chứng thần kinh tỉ lệ tử vong chung bnh nhõn nhi mỏu nóo CLVT đợc ứng dụng Việt Nam từ năm 1993 Đặc biệt từ năm 2007 CLVT 64 dãy đợc đa vào sử dụng Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị với nhiều phần mềm tích hợp đại, có phần mềm tới máu não (perfusion CT) góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não v tiờn lượng khả xuất huyết bệnh nhân nhồi máu não nói chung Nhưng Việt Nam chưa có nghiên cứu khả dự đốn chảy máu não cắt lớp tưới máu não bệnh nhân sau can thiệp lấy huyết khối Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Giá trị cắt lớp vi tính tưới máu não tiên lượng chảy máu não bệnh nhân sau lấy huyết khối động mạch não”, nhằm hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tưới máu não chẩn đoán nhồi máu não Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính tưới máu não tiên lượng chảy máu não bệnh nhân sau lấy huyết khối CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não 1.1.1 Khái quát h thng ng mch: Não đợc nuôi hai nguồn mạch máu động mạch cảnh động mạch sống [5],[6],[7] Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch cảnh gốc, thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh sọ, xơng đá, qua xoang tĩnh mạch hang hai bên thân xơng bớm, vào khoang dới nhện tận hết ngang mức lỗ rách trớc cách chia làm bốn ngành tận: động mạch não trớc, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trớc Nhánh bên động mạch cảnh động mạch mắt Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dới đòn, qua mỏm ngang đốt sống cổ lỗ chẩm Vào sọ hợp thành động mạch thân rãnh hành cầu Động mạch thân cho hai nhánh tận động mạch não sau nhiều nhánh bên Mỗi bán cầu não đợc cấp máu nhờ động mạch cảnh phía trớc, phía sau bán cầu não, thân não tiểu não cấp hệ động mạch sống Các nhánh tận hai hệ thống chia nhiều nhánh nhỏ bao gồm nhánh nông sâu Các nhánh nông chi phối khu vực vỏ não dới vỏ, nhánh sâu cấp máu cho nhân xám trung ơng nh đồi thị, thể vân, nhân đuôi, nhân đỏ, bao 10 màng mạch Hai khu vực độc lập với mạch nối bàng hệ tạo thành đờng vành đai dới chất trắng gọi vùng ranh giíi hay vïng chun tiÕp (Watersheed) C¸c nh¸nh tËn hệ thống động mạch trung tâm không nối thông với phải chịu áp lực cao nên dễ chảy máu tăng huyết áp, đặc biệt hai nhánh thờng chảy máu động mạch Heubner nhánh sâu động mạch não trớc động mạch Charcot nhánh sâu động mạch não Hệ thống động mạch nuôi ngoại vi não chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp hay gây nhũn não huyết áp hạ Vùng chuyển tiếp (Watersheed) nối nhánh nông nhánh sâu, thờng xảy tai biến gây tổn thơng lan toả nh thiếu m¸u cơc bé 47 ThĨ tÝch vùng thiếu máu (SPE) trung bình Biểu đồ 3.4 Thể tích vùng thiếu máu (SPE) trung bình CTP NhËn xÐt: Trªn CLVT tíi m¸u n·o 3.2.4 Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu (PRR) CTP hai nhóm có chảy máu không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối B¶ng 3.10: Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu (PRR) trung bình CTP PRR Có chảy máu Khơng chảy máu PRR trung bình BiĨu ®å 3.5: Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu (PRR) trung bình CTP NhËn xÐt: Trªn CLVT tíi m¸u n·o 3.2.5 Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình đo CTP hai nhóm có chảy máu khơng chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối B¶ng 3.11: Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình CTP 48 Tính thấm thành mạch ( FEP) Có chảy máu Khơng chảy máu Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình BiĨu ®å 3.6: Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình CTP NhËn xét: Trên CLVT tới máu não CHNG D KIN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Đặc điểm tuổi giới hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết khơng có xuất huyết - Đặc điểm lâm sàng hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết khơng có xuất huyết đánh giá theo thang điểm Glasgow NIHSS 49 - Thời gian tái thơng trung bình so sánh hai nhóm có xuất huyết khơng có xuất huyết 4.2 Bàn luận đặc điểm hình ảnh CTP chẩn đoán nhồi máu não - Điểm ASPECT hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết khơng có xuất huyết sau can thiệp lấy huyết khối - Thể tích vùng nhồi máu (SIN) trung bình ThĨ tÝch vùng thiếu máu (SPE) trung bình CTP hai nhóm có chảy máu khơng chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối - Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu (PRR) CTP hai nhóm có chảy máu không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối - Tính thấm thành mạch ( FEP) đo CTP hai nhóm có chảy máu không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối khác 4.3 Bàn luận giá trị cắt lớp vi tính tưới máu não tiên lượng chảy máu não bệnh nhân sau can thiệp mạch lấy huyết khối -Cắt lớp vi tính tưới máu não cung cấp thơng tin tính thấm thành mạch qua tiên lượng chảy máu sau lấy huyết khối DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50 - Chỉ số tính thấm thành mạch cần xem xét lập kế hoạch điều trị bênh nhân lấy huyết khối động mạch não góp phần tăng hiệu điều trị TÀI LIỆU THAM KHO Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Đăng, Vũ Văn Đính, Đặng Hanh Đệ, Hoàng Đức Kiệt, Lê Văn Thính, Phạm Minh Thông, Dơng Chạm uyên nhóm chuyên gia (2008), Tai biến mạch máu não: Hớng dẫn chẩn đoán vµ xư trÝ, NXB Y häc Hµ Néi Marco de Lucas E, MD, Elena S¸nchez, MD, AgustÝn GutiÐrrez, PhD et al (2008), “CT Protocol for Acute Stroke: Tips and Tricks for General Radiologists, RadioGraphics 28:1673-1687 Nguyễn Văn Đăng (2007), Thực hành thần kinh bệnh hội chøng thêng gỈp, NXB Y häc Gobin Y.P, MD, Sidney Starkman, MD, Gary R Duckwiler, MD, Thomas Grobelny, MD et al (2004), “MERCI 1: A Phase Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia, Stroke 35:2848-2854 Hoàng Đức KiƯt, Vò Long, Ngun Duy H, Ngun Qc Dòng, TrÇn Công Hoan, Bùi Văn Lệnh, Thái Khắc Châu, Phạm Đức Hiệp (2006), Chơng trình đào tạo lâm sàng tập trung chụp cắt lớp điện toán Trịnh Văn Minh, Hoàng Văn Cúc (2004): Giải phẫu ngời tập I, NXB Y häc: 474-520 Frank H Netter, Atlas gi¶i phÉu ngêi, Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, NXB Y học 2004 Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông, Bùi văn Lệnh, Bùi Văn Giang, Đoàn Văn Hoan (2009), Chẩn đoán hình ảnh, NXB Giáo dục Việt Nam Hill M.D, Howard A Rowley, Felix Adler et al (2003), “Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra-Arterial Thrombolysis With Pro-Urokinase by Using 10 ASPECTS”, Stroke 34:1925-1931 Gonzalez R.G, Hirsch J.A, Koroshetz W.J, Lev M.H, Schaefe P (2006), Acute Ischemic stoke, Springer- 11 Verlag Berlin Heidelberg Hoeffner E.G, MD, Ian Case, BS, RT(CT), Rajan Jain, MD et al (2004), “Cerebral perfusion CT Technique 12 and clinical applications, Radiology 231(3):632-644 Nguyễn Văn Đăng (2003), Tai biến mạch máu não, 13 NXB Y học Hà Néi Ngun Ch¬ng (1992), “Mét sè nhËn xÐt vỊ tai biến mạch máu não năm 1978 1979, Báo cáo hội nghị chuyên đề tai biến mạch máu não lần I, Đại học Y 14 Hà Nội Phạm Ngọc Hoa, Jacques clarisse, Nguyễn Thi Hùng (2008), Hình ảnh học sọ não, X quang cắt lớp 15 điện toán – Céng hëng tõ, NXB Y häc Adams H.P, Jr, Gregory del Zoppo et al (2007), “Guidelines for the Early Management of Adults With 16 Ischemic Stroke”, Stroke 38:1655-1711 Tomandl B.F, MD, Ernst Klotz, Dipl Phys, Rene Handschu, MD (2003), “Comprehensive Imaging of Ischemic Stroke with Multisection CT”, RadioGraphics 17 23:565-592 Provenzale J.M, Max Wintermark (2008), “Optimization of Perfusion Imaging for Acute Cerebral Ischemia: Review of Recent Clinical Recommendations for Future Studies”, AJR 1270 Trials and 191:1263- 18 Mattle H.P (2007), “Intravenous or Intra-Arterial Thrombolysis?: It's Time to Find the Right Approach for the Right Patient”, Stroke 38:2038-2040 PHỤ LỤC Dự trù kinh phí ST T Nội dung Thời gian Kết cần đạt Dự trù kinh phí(x1000 VNĐ) Xây dựng đề cương nghiên cứu 4/201 9– 5/201 Hoàn thành đề cương In tài liệu: 100 Thông qua đề cương 6/201 Thông qua đề cương Thông qua hội đồng đạo đức 6/201 Thông qua hội đồng 7/201 9– 7/202 Thu thập đủ ≥ 60 đối tượng đảm bảo tiêu chí Thu Thập số liệu Làm số liệu 8/202 Làm số liệu Phân tích, xử lý số liệu 8/202 Phân tích xử lý số liệu khơng sai sót Hồn thành luận văn 9/202 Hoàn thành thời hạn Chuẩn bị Power Point Báo cáo luận văn 10/20 20 Tổng 750.000 VNĐ Báo cáo tốt In bệnh án mẫu: 60x2=120 Bút: 30 In luận văn: 500 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phơ lơc 1: Thang ®iĨm Glasgow Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) [1], đánh giá tình trạng ý thức ngời bệnh cách lợng hóa Có giá trị tiên lợng theo dõi điều trị (bảng sau: áp dụng cho bệnh nhân ngời lớn) Các đáp ứng Mở mắt Trả lời Vận động Mức độ Điểm Mở mắt tự nhiên Mở mắt gi Mở mắt gây đau Không mở mắt Đúng nhanh Chậm, lơ mơ Không xác Kêu rên, phát âm khó hiểu Không đáp ứng Làm Đáp ứng với đau Đáp ứng không xác Co cứng chi kiểu vỏ Duỗi cứng chi kiểu não Không đáp ứng TNG IM ( ti a 15 điểm - cao lâm sàng nặng) Phô lơc 2: Thang ®iĨm đột quỵ NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) 1a Mức ý thức 1b Hỏi tháng tuổi 1c Thực hai lệnh vận động (nhắm mắt + nắm tay) Vận nhãn ngang Thị trường Liệt mặt Vận động tay a Tay trái b Tay phải Vận động chân a Chân trái b Chân phải Thất điều chi = tỉnh, đáp ứng nhanh = ngủ gà, đánh thức dễ = lơ mơ, cần kích thích mạnh = mê, không đáp ứng đáp ứng vận động phản xạ = trả lời hai câu = câu = không hai = làm hai = làm = không làm hai mệnh lệnh = bình thường = liệt vận nhãn phần, mắt, lệch mắt vươt qua đươc = lệch mắt/liệt vận nhãn hoàn tồn, mắt búp bê khơng khắc phục = khơng thị trường = bán manh phần, góc manh triệt tiêu = bán manh hoàn toàn = bán manh bên (mù/mù vỏ) = không liệt = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, đối xứng cười) = liệt phần (liệt phần mặt nặng đến hoàn toàn) = liệt hoàn toàn nửa mặt bên BN hôn mê = giữ tay 90o 45o đủ 10 giây không trôi rơi = trôi rơi trước hết 10 giây, không chạm giường = gắng sức nâng tay rơi tay chạm giường = có vận động khơng gắng sức, rơi xuống giường = hoàn toàn khơng có vận động BN mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: = giữ chân 30o đủ giây không trôi rơi = trôi rơi trước hết giây, không chạm giường = có gắng sức chống trọng lực rơi chạm giường trước giây = có vận động không gắng sức, rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động BN mê UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: = khơng có thất điều BN liệt/khơng hiểu/hơn mê = có chi Cảm giác Ngôn ngữ 10 Rối loạn khớp âm (Dysarthria) 11 Sự triệt tiêu mà ý (thờ ơ) = có hai chi = bình thường = cảm giác nhẹ - trung bình, giảm/mất cg đau, cg sờ chạm = cảm giác nặng, tồn BN mê = bình thường = ngơn ngữ nhẹ - trung bình, giao tiếp đươc dù khó = ngôn ngữ nặng, giao tiếp hạn chế = câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ, khơng nói/khơng hiểu lời, mê = bình thường = nhẹ - trung bình, giao tiếp đươc dù khó = năng, giao tiếp hạn chế UN = có NKQ vật cản trở vật lý khác, ghi rõ: = không bất thường = ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian thân triệt tiêu thể thức cảm giác = ý nửa thân nặng >1 thể thức Khơng nhận biết bàn tay hướng không gian bên mê TỔNG ĐIỂM ( tối đa 42 điểm - cao lâm sàng nặng) Phụ lục 3: BệNH áN NGHIêN CứU I hành Họ v tên bệnh nhân Tuổi Giới: (nam: nữ: 2) Nghề nghiệp ịa chØ Ngµy giê khëi bệnh Ngµy giê vào viện Ngày viện II lâm sàng Bệnh sử: 1.1 Lý vào viện 1.2 Cách khởi bệnh: Đột ngột  1.3 Tiền triệu 1.4 Các triệu chứng dấu hiệu khởi phát TiỊn sư: 2.1 B¶n th©n: - Tăng huyết áp - Đã bị tai biến mạch não - Bệnh tim mạch - Đái tháo đường - Uống rươu - Hót thc l¸ Từ từ  - Tăng mỡ máu 2.2 Gia đình Kh¸m thùc thĨ: 3.1 Khám thần kinh: - í thc Rankin nhập viện: điểm, ngày sau im, Glasgow nhập viÖn: - ngày sau Vận động Liệt nửa người: Trái  Liệt tứ chi: Có  Phải  Khơng  - Phản xạ: Gân xương Dấu hiệu Babinsky - Rối loạn cảm giác - Dây thần kinh sọ não - Du hiu mng nóo - Cơ tròn bàng quang: T ch - Dấu hiệu triệu chứng khác Không t ch 3.2 Khám nội khoa: - Ton trng Da niêm mạc Cân nặng Chiều cao - Huyết áp - Tim mạch Hô hấp - Tiết niệu sinh dục - Nhiễm trùng Có III Cận lâm sàng: Không Xột nghim: - Tế bào máu ngoại vi - Urê - Cholesterol - ông máu toàn - Đờng máu lúc vào viện - Các xét nghiệm khác Creatinin Triglyceride Các ngày sau Chụp Xquang tim phổi Điện tim (ECG) Siêu âm Doppler màu hƯ động mạch cảnh sèng nỊn ngồi sọ, xuyªn sä CLVT sọ não quy íc (khơng tiêm thuốc cản quang): - Ln đầu: Thời gian chụp sau đột quỵ Ngy chụp Kết Diện NMN bán cầu 1/3 > 1/3 Điểm ASPECTS - Lần chụp sau qua theo dâi CLVT tưới máu não (CT perfusion): Thời gian chụp sau đột quỵ Diện NMN bán cầu Ngày chơp ≤ 1/3  KÕt qu¶ > 1/3  Điểm ASPECTS Vùng mô não hoại tử Có Chơp céng hëng tõ (MRI): Kh«ng  Thêi gian chơp sau đột quỵ: Ngy chụp Kết IV Chẩn đoán thể bệnh, ĐM cấp máu theo dõi nmn ThĨ bƯnh: NMN cục hồi phục  NMN cục hình thành NMN ổ khuyết ThiÕu m¸u n·o cục b thoáng qua Xác định động mạch cấp máu cho khu vc tổn thơng: - ĐM não trớc phải trái - ĐM não phải - Phối hợp não trớc trái Theo dõi tình trạng lâm sàng bệnh nhân NMN: - Lúc vào - Bin chng Các ngày sau V iều trị NMN: - Thuốc - Thở máy VI Kết điều trị NMN ... tài: Giá trị cắt lớp vi tính tưới máu não tiên lượng chảy máu não bệnh nhân sau lấy huyết khối động mạch não , nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tưới máu não. .. đoán nhồi máu não Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính tưới máu não tiên lượng chảy máu não bệnh nhân sau lấy huyết khối 9 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não 1.1.1... nhåi m¸u n·o tiên lượng khả xuất huyết bệnh nhân nhồi máu não nói chung Nhưng Vi t Nam chưa có nghiên cứu khả dự đoán chảy máu não cắt lớp tưới máu não bệnh nhân sau can thiệp lấy huyết khối Xuất