BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRẦN CHUNG NGHI£N CøU L¹C NéI M¹C Tư CUNG TR£N BệNH NHÂN THụ TINH ốNG NGHIệM TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh Mó s : Sn ph khoa : CK 62721303 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Thị Phương Mai HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMH: Anti – Mullerian hormone (hormone kháng ống Muller) AFC: Antral Follicle Count (đếm nang thứ cấp) ASRM: American Society Reproductive Medicine (Hội y học sinh sản Mỹ) BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối thể) CI: Confidence Interval (Khoảng tin cậy) E2: Estradiol ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology (Hiệp hội sinh sản phôi người châu Âu) FSH: Follicle – Stimulating hormone (hormone kích thích nang nỗn) FET: Frozen embryo transfens (Chuyển phôi trữ lạnh) GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng) GnRHa: GnRH agonist- GnRH đồng vận GnRHantagonist: GnRH đối vận hCG: Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người) HTSS: Hỗ trợ sinh sản ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) IVF: In Vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm) IVM: In -Vitro Maturation (Trưởng thành noãn ống nghiệm) IUI: Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IU: International Unit (Đơn vị quốc tế) KTBT: Kích thích buồng trứng LNMTC Lạc nội mạc tử cung LH: Luteinizing Hormon TTON: Thụ tinh ống nghiệm MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Trong sống người, gia đình nguồn hạnh phúc động lực trường tồn nòi giống Khi cặp vợ chồng thực chức sinh sản họ phải đối mặt với nhiều áp lực gia đình xã hội Vì vơ sinh, muộn không đơn loại bệnh lý y học mà vấn đề lớn xã hội.Theo thống kê giới ước tính có khoảng 50 – 80 triệu người bị vô sinh [1] Nguyên nhân gây vô sinh phức tạp, vòi tử cung,do lạc nội mạc tử cung,do rối loạn phóng nỗn, giảm dự trữ buồng trứng vô sinh không rõ nguyên nhân, vô sinh chồng Đặc biệt lạc nội mạc tử cung chiếm từ 15%-50% bệnh nhân đến khám muộn [2] Lạc nội mạc tử cung bệnh lý phụ khoa thường gặp, ảnh hưởng đến khoảng 5- 10% phụ nữ độ tuổi sinh sản Đây bệnh lý phức tạp mà bệnh học chưa hiểu rõ Bệnh lý lạc nội mạc tử cung (LNMTC) ảnh huỏng lớn đến chất lượng sống với biểu nhiều hình thái khác đau vùng hố chậu gây vô sinh Triệu chứng đau lâm sàng thay đổi khác tuỳ theo người phụ nữ Đau hành kinh chiếm 62% với phụ nữ có LNMTC phúc mạc tỷ lệ đau vùng chậu mạn tính 57%, giao hợp đau sâu 55%, vô sinh 40% (ESHRE,2013) Bệnh lý lạc nội mạc tử cung nói chung nên điều trị có triệu chứng đau vô sinh với mục tiêu giảm đau, bệnh nhân có kèm theo tình trạng vơ sinh, phải xem điều trị vô sinh ưu tiên Rất nhiều nghiên cứu thực xử trí vơ sinh liên quan đến LNMTC Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến khả sinh sản theo nhiều cách khác nhau, phương pháp điều trị làm giảm bớt tình trạng nặng LNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng có thai người bệnh Tuy nhiên, vai trò liệu pháp hormone điều trị vô sinh liên quan đến LNMTC hạn chế, liệu pháp hormone chừng mực định có khả chống lại khả có thai người bệnh thuốc nội tiết điều trị LNMTC ức chế hoạt động trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng Tổng quan hệ thống phân tích gộp Hughes cs tổng hợp từ 18 nghiên cứu đánh giá khả mang thai bệnh nhân điều trị LNMTC hormone, kết cho thấy tỉ lệ mang thai khả sinh sống không cải thiện cho tất thuốc dùng để điều trị LNMTC Với nang LNMTC buồng trứng, mổ nội soi bóc nang LNMTC ứng dụng rộng rãi Tuy nhiên suy giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật, chí suy buồng sớm lý khiến nhà lâm sàng cần phải cân nhắc Sự đời Luise Brown phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) năm 1978 đánh dấu bước ngoặt lớn điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc làm cha làm mẹ cho cặp vợ chồng muôn Với bệnh nhân vô sinh kèm nang LNMTC buồng trứng, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, nên làm IVF để điều trị vô sinh mà khơng cần phải trải qua phẫu thuật tránh nguy phẫu thuật rút ngắn thời gian có thai cho bệnh nhân Đã có nhiều nghiên cứu giới mối liên quan LNMTC bệnh nhân vô sinh Y văn thường xuyên công bố liệu lâm sàng hướng dẫn hiệp hội y khoa xử trí LNMTC bệnh nhân muộn Như hướng dẫn hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) từ năm 1999 tới năm 2010 Hiệp hội sinh sản Phôi người Châu Âu (ESHRE) từ năm 2005 cập nhật năm 2013, Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) năm 2017, gần khuyến cáo hiệp hội Sản Phụ Khoa Pháp (CNGOF) năm 2017 xử trí LNMTC muộn Tại Việt nam năm gần đây, công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản ngày quan tâm ,phát triển Tháng năm 2001 có em bé đời bệnh viện phụ sản Trung Ương Theo số liệu công bố đến năm 2014, nước có khoảng 9000 trẻ đời từ phương pháp thụ tinh ống nghiêm Ngày có nhiều đề tài nghiên cứu Việt Nam vô sinh nói chung thụ tinh ống nghiệm nói riêng Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu lạc nội mạc tử cung bênh nhân thụ tinh ống nghiệm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lạc nội mạc tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm có lạc nội mạc tử cung Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết thụ tinh ống nghiệm Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thụ tinh ống nghiệm Hỗ trợ sinh sản phương pháp điều trị bao gồm thao tác nỗn, tinh trùng phơi thể nhằm giúp cặp vợ chồng vô sinh mang thai [14] Em bé thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, đời vào năm 1978 Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh ống nghiệm bắt đầu Mỹ Ở Việt Nam, em bé thụ tinh ống nghiệm đời vào năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Sau đó, thụ tinh ống nghiệm thực thành công trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2016, Việt Nam có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm, quy trình phổ biến hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật cho giao tử chồng (tinh trùng) giao tử vợ (noãn) gặp thụ tinh bên ngồi thể Sau chuyển hợp tử phôi vào buồng tử cung người mẹ Các định thụ tinh ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, vơ sinh chồng, rối loạn phóng nỗn, vơ sinh khơng rõ ngun nhân, giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, định khác hỗ trợ sinh sản (chẩn đoán tiền làm tổ, cho nhận nỗn, mang thai hộ) 1.1.1 Qui trình thụ tinh ống nghiệm - Kích thích buồng trứng Đây bước khởi đầu quan trọng liên quan đến bước thụ tinh ống nghiệm Mục đích KTBT, để phát triển nang nang nỗn từ nang nhỏ thành nang noãn trưởng thành sau hút nhiều nỗn có chất lượng tốt để làm thụ tinh ống nghiệm [1], [6] - Theo dõi phát triển nang noãn Theo dõi phát triển nang noãn định lượng hàm lượng estrogen máu siêu âm nang nỗn đầu dò âm đạo Tốc độ phát triển nang noãn từ - mm/ngày nang nỗn trưởng thành có đường kính 18 - 19 mm Hàm lượng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml nang noãn trưởng thành [19], [23] - Hút noãn Hút nỗn qua siêu âm đầu dò âm đạo thực sau tiêm hCG 34 -36 giờ, sau thực IVF ICSI [24], [25] -Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp tinh trùng vào bào tương noãn để tạo thuận lợi cho trình thụ tinh [24] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm năm 2003 kỹ thuật ICSI chiếm 11,8% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm [23], đến năm 2016 kỹ thuật ICSI thực 100% Ngoài phương pháp hỗ trợ sinh sản khác hỗ trợ phơi màng, trưởng thành nỗn non chẩn đốn di truyền trước chuyển phơi - Chuyển phơi vào buồng tử cung Chuyển phôi thực sau hút noãn vào ngày thứ (giai đoạn tế bào), ngày thứ (giai đoạn tế bào) ngày thứ (giai đoạn phôi nang blastocyte) Mục tiêu để chuyển phôi thành công đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu hướng dẫn siêu âm [28] 1.1.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng KTBT áp dụng thường quy cho chu kỳ điều trị TTTON Cơ chế phác đồ KTBT chủ yếu sử dụng FSH để kích thích trì 10 phát triển nang nỗn, đồng thời phối hợp với GnRHa hay GnRHant để ngăn ngừa đỉnh LH sớm, có phác đồ KTBT sử dụng phổ biến trung tâm TTTON giới - Phác đồ dài Trong phác đồ GnRH đồng vận sử dụng từ ngày 21 từ ngày đầu chu kỳ kinh thời gian 12-14 ngày GnRH đồng vận có tác dụng ức chế tuyến yên, tuyến yên bị ức chế hoàn toàn (xét nghiệm LH 14 Tổng Niêm mạc trung bình (mm) Bảng 3.12 Kết thụ tinh ống nghiệm nhóm LNMTC buồng trứng Chỉ số Số nỗn trung bình Số phơi trung bình Tỷ lệ thụ tinh (%) Tỷ lệ làm tổ (%) Số phôi chuyển Tỷ lệ thai lâm sàng % LNMTC buồng LNMTC buồng trứng bên trứng bên 39 Bảng 3.13 Kết TTON nhóm có mổ nhóm khơng mổ LNMTC Chỉ số Số nỗn trung bình Có mổ LNMTC Khơng mổ LNMTC Số phơi trung bình Số phơi chuyển Số phôi đông Tỷ lệ thụ tinh Tỷ lệ thai lâm sàng % 3.3 Liên quan phác đồ KTBT tỷ lệ có thai Bảng 3.14 Phác đồ KTBT tiền sử phẫu tuật LNMTC Phẫu thuật nangLNMTC Có Khơng Tổng Phác đồ Phác đồ ngắn Phác đồ dài Phác đồ đối vận Phác đồ khác Tổng Bảng 3.15 độ tuổi tỷ lệ có thai lâm sàng Thai sinh hố Độ tuổi < 25 26 – 34 35-39 Có Không Tổng 40 > 40 Tổng Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa kết nghiên cứu đưa bàn luận theo mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm có lạc nội mạc tử cung Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết thụ tinh ống nghiệm 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa kết nghiên cứu đưa kết luận theo mục tiêu: 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ - Đối với nhân viên y tế - Đối với sở y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng cộng (2002) “Hiếm muộn – Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, NXB Y học tr 258-269 Marcos Ballester, Emmanuelle Mathieu d’Argent, Karine Morcel, et al (2012) Cumulative pregnancy rate after ICSI-IVF in patients with colorectal endometriosis: results of a multicentre study Human Reprod Vol.27(4): pp 1043–1049 Nguyễn Thị Minh (2013) Mối liên quan chất lượng phôi, số lượng phơi chuyển tỷ lệ có thai Tạp chí Y dược học Quân Vol 38, Number 4, tháng 4/2013 Tr 101-104 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2013) Điều trị nội khoa lạc nội mạc tử cung Nội tiết sinh sản, Nhà xuất Y học, tr 97-107, 159-171 ESHRE Endometriosis Guideline Development Group (2013) Management of women with endometriosis Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology Hồ Mạnh Tường, (2007) Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, Y học sinh sản Duffy JMN, Arambage K, Correa FJS et al (2014) Laparoscopic surgery for endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue Art No.: CD011031 The Practice Committee oF American Society Reproductive Medicine (2014) Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion Fertil Steril 2014; 101: 927-35 Hughes E, Brown J, Collins J et al (2007) Ovulation suppression for endometriosis for women with subfertility Cochrane Database Syst Rev 2007: CD000155 Published in Issue 1, 2010 10 The American College of Obstetricians and Gyneacologists (2015) Ovarian reserve testing Committee Opinion, number 618 11 Practice Committee of The American Society for Reproductive Medicine (2015) Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion Fertil Steril 2015; 103: e9 – e17 12 Eric Scott Sills, Michael M Alper, Anthony P.H Walsh (2009) Ovarian reserve screening in infertility: Practical applications and theoretical directions for research European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 146, 30–36 13 Stamatina Iliodromiti, Richard A Anderson, and Scott M Nelson (2015) Technical and performance characteristics of anti-Mullerian hormone and antral follicle count as biomarkers of ovarian response Human Reproduction Update, Vol.21, No.6 pp 698–710, 2015 14 Anckaert E, Öktem M, Thies A (2016) Multicenter analytical performance evaluation of a fully automated anti-Müllerian hormone assay and reference interval determination Clinical Biochemistry 49 (2016) 260–267 15 The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS consensus workshop group (2004) Revised 2003 concensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome Fertil Steril 2004; 81: 19-25 16 Vương Thị Ngọc Lan, (2016) Giá trị xét nghiệm AMH, FSH AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Luận án Tiến sỹ Y học ,Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh 17 Nguyễn Xuân Hợi, (2009) Nghiên cứu yếu tố ảnh hƣởng đến kết kích thích buồng trứng tỉ lệ thai lâm sàng IVF/ICSI Tài liệu Hội thảo chuyên gia Vô sinh, Hội nội tiết Sinh sản Vô sinh TPHCM 25-29 18 Neil P Johnson and Lone Hummelsho for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium (2013) Consensus on current management of endometriosis Human Reproduction, Vol.28, No.6 pp 1552-1568, 2013 19 Jinghua Shi, Jinhua Leng, Quancai Cui et al (2011) Follicle loss after laparoscopic treatment of ovarian endometriotic cysts International Journal of Gynecology and Obstetrics, 115 (2011), 277-281 20 Lê Thị Thanh Vân (2012) Lạc nội mạc tử cung Bài giảng sản phụ khoa tập II Nhà xuất Y học, tr 306-314 21 Lê Viết Nguyên Sa, Cao Ngọc Thành, (2013) Đánh giá mối liên quan nồng độ FSH, E2, AMH huyết số AFC với đáp án kích thích buồng trứng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Tạp chí Phụ Sản 11(4), 20-25 22 Nguyễn Viết Tiến, Ngơ Văn Tồn, Ngơ Thị Ngọc Phụng (2012) Dịch tễ học vô sinh phương pháp điều trị Nhà xuất Y học 23 Nguyễn Thị Thanh Dung (2012) Đánh giá kết phương pháp thụ tinh ống nghiệm cho nhận noãn Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 Luận án thạc sỹ Y học Đại học Y Hà nội 24 Zhao J, Zhang Q, Li Y (2012) The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles Reprod Biol Endocrinol 28;10: 1186-90 25 Tambo T et al (2012) In vitro fertilization is a successful treatment in endometriosis-associated infertility Fertil Steril 2012 Apr;97(4):912-8 26 Smith S et al(2003) Diagnosis infertility.JAMA;290(13):1767-1770 and managemnt of female 27 Esinler, I., G Bozdag, F Aybar, et al, (2006) Outcome of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection after laparoscopic cystectomy for endometriomas Fertil Steril 85(6), 1730-5 28 Knez, J., B Kovacic, M Medved, et al, (2015) What is the value of anti-Mullerian hormone in predicting the response to ovarian stimulation with GnRH agonist and antagonist protocols? Reprod Biol Endocrinol 13, 58 29 Broekmans, F.J., D de Ziegler, C.M Howles, et al, (2010) The antral follicle count: practical recommendations for better standardization Fertil Steril 94(3), 1044-51 30 Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyên Đức Hinh, Nguyễn Duy Ánh (2017) “Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi anti – mullerian hormone sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung buồng trứng”, Tạp chí Phụ Sản - Tập 15 (Số 01) – năm 2017 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: Họ tên: Tuổi: Địa chỉ: Para Số sống: GEU: nạo hút Vòng kinh:………… Ngày Tiểu sử mổ: □ UBT: □ Lạc NMTC: □ NS Vô sinh: □ Khác:U xơ tử cung Số lần IUI : Phim:Buồng TC………………………………… VT(P): …………… VT(T):…………… Thời gian vô sinh: năm Cân nặng kg Chiều Cao m Nguyên nhân vơ sinh □ Do vòi Tuổi cao Buồng trứng đa nang Do chồng Không rõ nguyên nhân Tiền sử phẫu thuật LNMTC: 10 Thang điểm đau: B ĐIỀU TRỊ: Phác đồ: □ Dài □Antagonist - Loại thuốc dùng: - Liều thuốc .đơn vị /ngày - Số ngày dùng FSH: ngày - Tổng liều : đơn vị - Có thay đổi liều FSH không: □ Tăng □ Giảm □Agonist KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ - Số noãn: □ Tốt □ Xấu - Số phôi: □ Tốt □ Xấu - Số phôi chuyển: - Đơng lạnh………………………………… - Qúa kích buồng trứng………………… - Đơng phơi tồn bộ………………… THEO DÕI NỖN - SA: NMTC ngày HCG mm - Xét nghiệm E2:Ngày 5: Ngày 7: Ngày HCG: - Xét nghiệm Progesterone ngày HCG: - Liều HCG dùng : □ Pregnyl □ Ovitrell Xét nghiệm EIA NGÀY FSH: Prolactin: LH: E2: AMH: Siêu âm NANG THỨ CẤP BT(P):……………………nang BT(T):……………………nang Có bất thường (u xơ, lạc nội mạc TC, ứ dịch vòi trứng ….) TC:………………………………………… ... Nghiên cứu lạc nội mạc tử cung bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm có lạc nội mạc tử. .. tài nghiên cứu Việt Nam vơ sinh nói chung thụ tinh ống nghiệm nói riêng Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu lạc nội mạc tử cung bênh nhân thụ tinh ống nghiệm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu. .. Sau đó, thụ tinh ống nghiệm thực thành công trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2016, Việt Nam có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản Thụ tinh ống nghiệm, quy