BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ 2017 TÊN ĐỀ TÀI NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT – MLC) CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TẠI BỆNH VIỆN K Nhóm nghiên cứu: KHOA XẠ - BVK HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ 2017 TÊN ĐỀ TÀI NHẬN XÉT KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT – MLC) CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài: TS Bùi Vinh Quang BS Nguyễn Cơng Hồng HÀ NỘI 2017 CÁC TỪ KHÓA TRONG ĐỀ TÀI TỪ KHÓA DIỄN DẢI FinF Field-in-Field EUSOMA European Society Ý NGHĨA Kỹ thuật xạ trị trường trường of Hội chuyên khoa ung thư vú Châu Âu BCS PTV OARs V5 V20 V35 HI DI Meandose TWB MLC Hot spot QA 3DRT Breast Cancer Specialist Breast Conserving Surgery Planing Target Volume Organ At Risks Volume of Gy Volume of 20 Gy Volume of 35 Gy Homogenity Index Dose Improvement Index Meandose Tangential Wedge Beam Multi Leaf Colliamtor HOT SPOT Quality Assurance Three Dimension Phẫu thuật vú bảo tồn Thể tích lập kế hoạch Các tổ chức nguy cấp Thể tích phổi bên nhận liều 5Gy Thể tích phổi bên nhận liều 20Gy Thể tích phổi bên nhận liều 35Gy Chỉ số đồng Chỉ số cải thiện liều lượng Giá trị liều trung bình Trường chiếu tiếp tuyến có Wedge Ống chuẩn trực đa Vùng thể tích nhận liều cực đại Đảm bảo chất lượng kế hoạch điều trị Kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều OP Dmax Radiationtherapy Open Field Dose maximum Trường chiếu mở không wedge Giá trị liều cực đại MỤC LỤC CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .2 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2.3.1 Nhận xét số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu: .3 2.3.2 Điều trị phẫu thuật UTV bảo tồn 2.3.3 Điều trị hóa chất UTV bảo tồn[6] .3 2.3.4 Điều trị xạ trị UTV bảo tồn 2.3.5 Điều trị nội tiết UTV 2.3.6 Đánh giá kết điều trị .7 2.3.7 Thống kê, xử lý số liệu 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .12 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 12 3.1.1 Tuổi 12 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 12 3.2 SO SÁNH KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ 3D-WEDGES VÀ FINF- IMRT 13 3.2.1 Các thông số liều thể tích lập kế hoạch điều trị 13 3.2.2 Các thơng số liều PTV nhóm có xạ hạch khơng xạ hạch 13 3.2.3 Các thông số liều tổ chức nguy cấp 14 3.2.4 Các thông số liều tổ chức nguy cấp nhóm có hạch khơng có hạch 15 3.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ .16 3.3.1 Tác dụng phụ cấp tính .16 3.3.2 Tác dụng không mong muốn muộn 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 17 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 17 4.2 LỢI ÍCH CỦA KỸ THUẬT IMRT SO VỚI 3DCRT QUA CÁC THÔNG SỐ VỀ SỰ PHÂN BỐ LIỀU 17 4.3 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA XẠ TRỊ .19 4.3.1 Tác dụng không mong muốn cấp 19 4.3.2 Tác dụng không mong muốn muộn 20 KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư thường gặp phụ nữ, xu ngày hay gặp người trẻ Theo Globocan 2012, giới hàng năm ước tính khoảng 1.u67 triệu ca mắc ung thư vú phụ nữ chiếm 25% tổng số ca ung thư Tỷ lệ mắc vùng giới khác 27/100.000 dân Trung phi vùng Đông Á Bắc Mỹ tới 92/100.000 dân, tỷ lệ tử vong hàng năm khoảng 522.000 ca đứng thứ trong số bệnh nhân chết ung thư Tại Việt Nam hàng năm có khoảng 11.067 ca mắc UTV, số tử vong vào khoảng gần 5000 bệnh nhân [ CITATION Glo \l 1033 ]1 Điều trị bảo tồn UTV áp dụng cho giai đoạn sớm (giai đoạn I-II) tiến hành từ năm 1970 (ở Mỹ châu Âu), sau phẫu thuật bảo tồn xạ trị bổ trợ định bắt buộc Xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC) kỹ thuật đại sử dụng hệ thống collimator đa linh hoạt có khả tối ưu hóa kế hoạch xạ trị làm tăng độ đồng liều xạ thể tích điều trị, tăng khả tập trung liều vào mô u, hạn chế tối thiểu liều tới tổ chức lành xung quanh so với kỹ thuật xạ trị trước Hiệu điều trị bệnh tốt, tỷ lệ tái phát chỗ khoảng 4%, biến chứng nặng sau điều trị giảm, hiệu thẩm mỹ vú bảo tồn cải thiện rõ rệt [2] Bệnh viện K áp dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với collimator đa (IMRT-MLC) khoảng gần năm điều trị số bệnh ung thư, tiến hành đề tài: “Nhận xét kết bước đầu Xạ trị điều biến liều với collimator đa cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I-II phẫu thuật bảo tồn hóa chất bổ trợ” Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét ưu điểm kỹ thuật Forward – IMRT (Field-in-Field IMRT) so với kỹ thuật 3D-CRT wedges lập kế hoạch điều trị Nhận xét số tác dụng phụ sớm xạ trị điều biến liều ung thư vú điều trị bảo tồn bệnh viện K CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 42 bệnh nhân nữ UTV giai đoạn I-II điều trị bảo tồn bệnh viện K Hà Nội từ năm 06/2016 đến tháng 06/2017 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân + Bệnh nhân chẩn đoán xác định (GPBL ung thư biểu mô tuyến vú) + BN đủ tiêu chuẩn điều trị bảo tồn phẫu thuật bảo tồn bệnh viện K + BN xếp giai đoạn sau phẫu thuật giai đoạn I-II (T1-2N0-1M0) + Chỉ số tồn trạng (Performance status-PS): 0-2 + Khơng có chống định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (HC-TX) + Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (có ký cam kết) + Bệnh nhân điều trị tồn thân có định + Xạ trị kỹ thuật Forward IMRT (Field in Field) + Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ + Có thơng tin địa liên lạc bệnh nhân sau điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có nhiều u (Đa ổ) - Canci hóa lan tỏa phim chụp - Có tiền sử chiếu xạ vào vùng vú - Ung thư vú hai bên - Có thai cho bú - Có bệnh mạn tính trầm trọng đe dọa tính mạng thời gian tiến hành nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2.3.1 Nhận xét số đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng… 2.3.2 Điều trị phẫu thuật UTV bảo tồn Bệnh nhân: có đủ tiêu chuẩn tuyển chọn tham gia vào nghiên cứu *Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn điều trị ung thư vú - Lấy rộng u: phẫu thuật lấy khối u tổ chức tuyến vú quanh khối u, cách bề mặt khối u ≥ cm; nạo hạch nách - Cắt 1/4 tuyến vú: tổ chức tuyến vú khối u lấy bỏ khoảng 1/4 tuyến vú 2.3.3 Điều trị hóa chất UTV bảo tồn[ CITATION Car16 \l 1033 ]6 Bệnh nhân định điều trị hóa chất bổ trợ dựa theo phác đồ Bệnh viện K khuyến cáo NCCN 2016 [3] 2.3.4 Điều trị xạ trị UTV bảo tồn 2.3.4.1 Phương tiện: Máy CT SIM (chụp cắt lớp mô phỏng) Máy gia tốc với collimator đa có chức thực kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT-MLC), có phần mềm tính liều: quyền, đầy đủ Sử dụng xạ photon mức lượng 6MV Dụng cụ cố định ngực, thân Hình 2.1 Dụng cụ cố định ngực, thân Máy xăm đánh dấu da - Kỹ thuật xạ trị: Điều biến liều Forward-IMRT (FinF – IMRT) 2.3.4.2 Các bước thực - Khai thác bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng Thăm khám lâm sàng xác định xác vị trí, tích chất khối u Đánh giá tổn thương phim chụp vú, MRI Đánh giá giai đoạn bệnh dựa chẩn đốn lâm sàng trước mổ Đánh giá mơ bệnh học: Xét nghiệm tế bào, sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý - Các xét nghiệm đánh giá bilan - Phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (cắt rộng u, cắt ¼ tuyến vú + vét hạch nách cung bên) - Điều trị hóa chất có định theo phác đồ - Điều trị xạ trị kỹ thuật IMRT-MLC + Mô điều trị: - Tư BN nằm ngửa, tay giơ phía đầu tối đa, đầu quay sang bên đối diện Sử dụng mặt nạ nhiệt cố định ngực, thân bệnh nhân Xăm da đánh dấu mặt nạ để định vị tư bệnh nhân mô - Đánh dấu mốc mô dụng cụ cố định (giới hạn trên, dưới, ngồi trường chiếu theo vị trí giải phẫu vị trí tâm dự kiến trường chiếu) - Chụp cắt lớp mô lập kế hoạch (máy CT mô phỏng) khoảng cách lát cắt 0.3-0.5mm - Chuyển liệu phòng lập kế hoạch điều trị (TPS) qua cổng DICOM (cổng kết nối máy CT-SIM máy lập kế hoạch điều trị) + Lập kế hoạch điều trị: Các vùng thể tích xạ trị, phân liều điều trị dựa theo khuyến cáo ICRU 50 ICRU 62 xạ trị từ ngồi [4] - Xác định thể tích điều trị Thể tích bia lâm sàng (CTV) nhận liều 50Gy toàn tuyến vú, kỹ thuật trường chiếu trường chiếu (forward treatment planning-field in field technique) Thể tích bia lâm sàng (CTV) nhận liều tăng cường 16Gy: thể tích vùng quanh u (tumor bed), xác định cách 1.5cm phía từ vị trí xác định (dựa vào clips đánh dấu sẹo mổ) cách da phổi 5mm Liều 02Gy - 01 lần/ngày, ngày/ tuần PTV (thể tích lập kế hoạch điều trị) mở rộng từ CTV 5mm 50Gy + 16Gy Hình 2.2 Các vùng thể tích điều trị xạ trị [5] - Xác định vùng tổ chức nguy cấp: phổi, tim, tủy sống - Xác lập trường chiếu: Diện chiếu xạ tồn mơ vú, tổ chức ngực, phần thành ngực + Giới hạn trên: 1/2 cm diện nằm ngang, không vượt giới hạn đầu xương đòn sắc tố da Ngứa trú Nhẹ khu trú Lan rộng nặng Rụng tóc Rụng Rụng nhiều Rất nặng lan rộng phải điều trị - Tiêu chí đánh giá biến chứng muộn xạ trị RTOG/EORTC[ CITATION Arr96 \l 1033 ]9[ CITATION Don07 \l 1033 ]8[ CITATION Fre061 \l 1033 ]3 Biến chứng Nhạy cảm với ánh sáng Teo lớp mỡ da Xơ cứng da tổ chức da Thay đổi sắc tố da Khô da Loét Độ Ban đỏ không ngứa Không quan sát thấy Tăng mật độ sờ Rất Độ Ban đỏ ngứa Độ Độ Ban đỏ viêm Có nguy da ướt không hồi phục Quan sát thấy Tăng mật độ Mất chức năng, cấu trúc xơ cứng Thưa Nặng Không sát thấy quan Quan sát thấy không cần điều trị Khơng có Lt nơng, kích thước 2cm gây biến chứng nặng Đánh giá kết thẩm mỹ vú bảo tồn sau điều trị (EORTC Scale) Thời gian 01 năm, 03 năm 05 năm sau điều trị [ CITATION Fre061 \l 1033 ]3[ CITATION Tay95 \l 1033 ]10 - Rất tốt: So sánh với vú đối bên khác biệt kích thước, hình dạng, độ mềm mại, vết sẹo mổ nhỏ - Tốt: khác biệt nhẹ