1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đối với người phụ nữ, vú biểu tượng giới tính nét thể đường cong thể Một ngực đẹp với hai bầu vú tròn đầy cân đối, hài hòa với vóc dáng thể, quầng vú tươi hồng, núm vú nhỏ nhắn hồng hào khát khao phụ nữ Nếu trước nhắc tới phẫu thuật vú nhắc tới phẫu thuật dành cho nữ, ngày phát triển xã hội, khơng phụ nữ mà đàn ơng có mong muốn có ngực săn thể nam tính Vì bất thường hình thể vú gây nên ảnh hưởng nặng nề tới tâm sinh lý người đàn ơng Hình thể vú to đàn ông ý tới từ nhiều năm trước, giới thiệu Galen từ kỉ thứ tới kỉ thứ 7, Paulis lần thực phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú nhằm mục đích trả lại hình thể bình thường vú người đàn ơng trưởng thành [1] Qua thời gian có nhiều nghiên cứu nguyên nhân sinh bệnh học chẩn đoán bệnh hướng điều trị Với mục tiêu ban đầu giúp người đàn ơng giảm thể tích tuyến vú mà chưa thực quan tâm tới tính thẩm mỹ mang lại tự tin cho bênh nhân Trước phẫu thuật người đàn ông bị tự ti, không tự tin vào thân với ngực to thâm chí sa trễ, phẫu thuật xong họ có lại tự ti với đường sẹo lộ ngang qua ngực Trong thập kỉ gần đây, với việc sử dụng đường rạch da theo đuờng viền quầng vú mang lại hiệu tốt hình thái lẫn tính thẩm mỹ Tại Bệnh viện Xanh Pôn tiến hành phẫu thuật vú to đàn ông từ năm 2006 tới với nhiều mức độ khác dạt kết tốt Tại Việt Nam, chúng tơi chưa tìm thấy cơng trình nghiên cứu vấn đề thay đổi hình thái vú đàn ơng Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: «Đánh giá kết phẫu thuật điều trị vú to đàn ông» với mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình vú to đàn ơng khoa Phẫu thuật tạo hìnhbệnh viện Xanh Pơn Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học tuyến vú phát triển tuyến vú nam giới Tuyến vú coi tuyến phụ thuộc da, đặc biệt động vật có vú phát triển mạnh, đầy đủ giống để nuôi Nguồn gốc tuyến vú hai dải ngoại bì, trải dài đường gọi đường vú, kéo dài từ nách đến bẹn Ở loài người, nụ vú xuất phôi dài mm Vào tháng thứ thai nhi, lớp sâu nụ vú sinh loạt từ 16 - 25 mầm ống dẫn sữa Các ống tiến sâu vào chân bì, đến tháng thứ thai nhi, ống bắt đầu chia nhánh tới hạ bì Trong tháng cuối đời sống bụng mẹ, mầm trở thành rỗng để tạo ống dẫn sữa Tuyến vú nam nữ giống hệt lúc sinh [2] Trẻ nam nữ giai đoạn đầu sống khơng có khác biệt tổ chức mô tuyến vú Tuy nhiên qua thời kỳ, nam giới khơng có phát triển thành phần vú nữ giới Trong thời kỳ dây thì, nồng độ hormone testosterone cao nồng độ estrogen thấp dẫn tới ngừng phát triển vú nam giới Mặc dù, nam giới có vài ống dẫn sữa khơng phát triển, hầu hết khơng có tiểu thuỳ có 1.2 Đặc điểm cấu trúc vú nam giới 1.2.1 Đặc điểm hình thể cấu tạo vú nam giới Vú nam giới tương tự nữ giới kéo dài từ khoang liên sườn II tới liên sườn VI, với giới hạn bờ bờ xương ức đường nách giới hạn bờ [3] Vú cấu tạo da bao phủ chủ yếu mơ mỡ, tuyến vú phát triển tổ chức mô đệm Tỉ lệ thành phần phụ thuộc vào giai đoạn phát triển nam giới cân nặng cá thể Sự khác biệt lớn cấu trúc vú nam giới nữ giới phát triển ống dẫn, mô mỡ mơ tuyến Hình 1.1: Sự khác biệt cấu trúc vú nam nữ giới 1.2.2 Đặc điểm hệ cấp máu cảm giác cho vú nam giới Hình 1.2: Các nguồn cấp máu chủ yếu nhánh cảm giác cho vú nam giới Da, tổ chức mỡ da phần nhỏ hệ thống ống tuyến cấp máu chủ yếu nhánh tách từ hệ động tĩnh mạch ngực động mạch vú Ngoài có nhánh nhỏ động mạch liên sườn, động mạch ngực nông… Phần vú dây thần kinh đòn chi phối Phần vú bao gồm phức hợp quầng núm vú nhánh bì trước dây thần kinh liên sườn từ đến chi phối; đặc biệt cảm giác cho núm vú dây liên sườn trước 3, 4, chi phối [2,3] 1.3 Đặc điểm bệnh lý vú to đàn ông (gynecomastia) 1.3.1 Khái niệm Vú to đàn ơng bệnh lý vú đàn ơng có gia tăng tổ chức tuyến vú, tổ chức đệm mơ mỡ giải thích cân hormone estrogen testosterone thể Bệnh lý xuất bên vú bên vú Tình trạng ảnh hưởng tới nam giới tất giai đoạn phát triển độ tuổi thay đổi bình thường, tự nhiên hormone, số nguyên nhân khác Vú to đàn ông bệnh lý phổ biến nam giới, số tác giả cho khoảng 50 tới 70 % nam giới có vú to rõ rệt, xuất lứa tuổi: thiếu niên người già, chí trẻ nam [1] Bệnh lý vú to đàn ơng khơng phải tình trạng đe doạ đến sống khơng coi tình trạng trầm trọng, tình trạng bệnh lý ảnh hưởng tới lĩnh vực khác sống hàng ngày Nam giới bị bệnh lý gặp đau dội vú họ, tương tự đau đớn người phụ nữ chịu đựng chu kỳ kinh nguyệt Các thuộc tính thể chất thẩm mỹ với phản ứng dịu bớt hai triệu chứng dẫn đến tình trạng tự tin nam giới Gynecomastia tự giảm bớt hoocmon ổn định Hầu hết trường hợp đòi hỏi phải dùng thuốc phẫu thuật [1,4] 1.3.2 Nguyên nhân Hầu hết nguyên nhân dẫn tới bệnh lý vú to đàn ông tự phát Vú to đàn ơng xuất thống qua sinh Q trình cho liên quan đến mức tăng tuần hoàn estrogen người mẹ Sau sinh, mức estrogen giảm chứng vú to thường biến Điều trị cần thiết Gynecomastia diện gần 66% trẻ nam tuổi vị thành niên Điều giải thích cân estradiol testosterone Tỉ lệ vú to đàn ông tăng lên người cao tuổi (lớn 65 tuổi), nguyên nhân kết suy giảm testosterone thay đổi tỉ lệ testosterone estrogen Như vậy, tất nhóm tuổi, vú to nam giới liên quan tới tăng estrogene giảm androgen thâm hụt thụ thể androgen Chính lý mà số loại thuốc nguyên nhân gây bệnh lý (bảng thống kê dưới) Nguyên nhân bao gồm bệnh lý thượng thận, bệnh gan, u tuyến yên, bệnh tuyến giáp suy thận Đặc biệt khối u tuyến thượng thận, tuyến yên, phổi tinh hoàn liên quan đến cân hormone kết dẫn tới bệnh lý vú to đàn ông Chú ý tất bệnh nhân nam có xuất tuyến vú phát triển bất thường, điều cần thiết nên kiểm tra sớm 1% có nguy ung thư vú tổng số bệnh nhân có bệnh lý vú to đàn ơng Thường tỉ lệ ung thư vú bệnh nhân vú to đàn ông gặp số hội chứng có bệnh lý Klinefelter lại có nguy tăng cao 60 lần mắc ung thư vú [5,6] Bảng 1.1: Một số nguyên nhân dẫn tới bệnh lý vú to đàn ơng Thể trạng Các ngun nhân dẫn tới vú to đàn ơng 1.Béo phì Suy dinh dưỡng Trẻ sau sinh, tuổi dậy thì, tuổi già Sinh lý Nội tiết - Testosterone - Adrenalin Thuốc Suy nhược thần kinh, Hội chứng Klinefelter Hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh Suy giáp, cường giáp Suy nhược tuyến yên Tuyến thượng thận, bệnh lý tinh hoàn Bệnh phổi Xơ gan, suy thận Thuốc hormone: estrogen, androgen Thuốc chống trầm cảm: spironolactone, flutamide… Thuốc tim mạch: amiodaron, digoxin, nifedipine, reserpine… Các thuốc lạm dụng: rượu, heroin… 1.3.3 Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh bệnh lý vú to đàn ông miêu tả gồm loại: dạng hoa, dạng sợi dạng hỗn hợp - Dạng hoa: mô học tăng sinh ống tuyến mạch máu Một số tổ chức mỡ xen lẫn với ống tuyến - Dạng sợi xơ: typ có xơ hóa ống dẫn tổ chức quanh tuyến - Dạng trung gian: typ hỗn hợp dạng Đặc điểm mơ học vú to đàn ơng có typ có liên quan tới thời gian diễn biến bệnh lý Theo nghiên cứu mốc thời gian tháng typ dạng hoa, typ sợi xơ thường xuất sau thời gian năm Typ trung gian cho tiến triển từ typ hoa tới typ sợi xơ thường thấy từ tháng tới 12 tháng [1] Hình 1.3: mơ bệnh học typ dạng bơng hoa typ dạng sợi xơ 1.3.4 Cấu trúc tuyến vú to đàn ông Sự khác biệt tuyến vú nam giới bình thường nam giới với chứng vú to đàn ông rõ ràng cấu trúc Hình 1.4: Cấu trúc tuyến vú nam giới bình thường nam giới có vú to đàn ơng Nam giới cấu trúc tuyến vú đơn giản chủ yếu thành phần mỡ di tích hệ thống ống tuyến không phát triển Nhưng bệnh lý nam vú to lại có khác biệt rõ rệt tăng tổ chức mỡ có xuất cấu trúc ống tuyến phát triển chủ yếu vùng trung tâm [3] Sự khác biệt cấu trúc ông tuyến nam giới mắc bệnh vú to cấu trúc ống tuyến khơng hồn thiện nữ giới Hình 1.5: Sự khác biệt cấu trúc ống tuyến nữ nam bình thường nam có chứng vú to 1.3.5 Chẩn đốn bệnh 1.3.5.1 Lâm sàng Chẩn đốn bệnh khơng khó, quan trọng khám hỏi bệnh cách tỉ mỉ nhằm phát thời điểm xuất phát triệu chứng liên quan tới vú to đàn ông [1] - Yếu tố dẫn tới thay đổi Hormon - Một số bệnh quan liên quan tới bệnh lý: gan, thận, tuyến thượng thận, phổi, tuyến yên, tinh hoàn, tuyến giáp, tuyến tiền liệt… Khám thực thể: chẩn đoán chứng vú to đàn ông cần khám lâm sàng chẩn đốn bệnh Dựa vào độ nhơ vú, bình thường độ nhơ vú 2cm, 2cm coi chứng vú to Đơi nhìn rõ thấy vú tăng kích thước độ nhơ, chí nhơ rộng bên - Khám tính chất tuyến vú, độ phân bố tuyến tổ chức mỡ, đặc biệt khám xem có khơi u cục khơng - Đặc điểm quầng núm vú: thường rộng núm vú to Đôi thấy tiết sữa bên núm vú - Đơi có biểu cân đối bên - Trong trường hợp tuyến vú tổ chức mỡ nhiều dẫn tới tình trạng vú to rõ ràng kèm theo phì đại sa trễ - Một số triệu chứng gặp: tuyến vú sưng đau, tăng nhạy cảm vùng ngực 1.3.5.2 Cận lâm sàng - Siêu âm tuyến vú: nhằm đánh giá tổ chức ống tuyến, phân bố mỡ phát khối u bất thương có - Chụp tuyến vú: chụp trường hợp có nghi ngờ khối u bất thường siêu âm sờ thấy - Sinh thiết trường hợp có khối u nguy ung thư 1.3.6 Phân loại vú to đàn ơng Có nhiều phân loại tác giả đưa dựa đặc điểm độ phân bố mỡ, mức độ tăng thể tích tuyến, thừa da vú … Phân loại Simon cộng [8] chia thành độ sau: Theo tác giả này, độ 2b độ cần phải cắt bỏ da thừa, nhiên mức độ cắt bỏ da thừa phụ thuộc vào hình dáng vú, vú lớn có rộng đơi khơng cần cắt da thừa, ngược lại trường hợp vú hẹp có lại cần cắt bỏ da thừa Theo phân loại Letterman Schuster [9] Theo phân loại lại dựa vào can thiệp tạo hình vú, phân loại sau: Vết rạch quầng vú khơng có da thừa Vết rạch quầng vú có da thừa, có cắt bỏ phần da thừa Phẫu thuật xếp lại tổ chức da thành ngực có khơng có chuyển núm vú Phân loại Rohrich [1] Trong báo tác giả Rohrich [10], dựa đặc điểm hình thái tuyến vú siêu âm, tác giả đưa phân loại sau: - Độ 1: phì đại tối thiểu 500g, sa trễ độ Độ 4: phì đại nặng kèm sa trễ độ Hình 1.6: Phân loại theo Rohrich Một số tác giả khác đưa phân loại cụ thể gồm type [10]: 10 - Type 1: typ gọi “núm vú phồng”, vú gồm mô tuyến cứng dày, thường gặp người trẻ, khơng có da thừa hay sa trễ - Type 2: type phổ biến bệnh lý này, thường có tăng tổ chức tuyến mỡ qua bóng tennis, độ nhơ cao khơng có sa trễ, góc ngực 45 độ - Type 3: type có góc ngực từ 45 tới 60 độ, nếp lằn vú bè chưa xuống thấp, có lượng nhỏ da thừa - Type 4: type có góc ngực từ 60 tới 90 độ, nằm vú có dấu hiệu đổ, nếp lằn ngực bè nhẹ phía ngồi, có lượng da thừa mức độ - Type 5: mô tuyến vú nằm thấp nếp lằn ngực, , góc ngực 90 độ, nhiên đường giới hạn quầng vú nằm nếp lằn ngực, lượng da thừa rõ rệt - Type 6: tuyến vú sa trễ rõ rệt, giới hạn quầng núm vú nằm nếp lằn vú đỉnh quầng vú nằm nếp lằn, nhìn thấy rõ mở rộng tuyến vùng cánh tay sau lưng - Type 7: toàn quầng núm vú nằm nếp lằn vú, mức độ thừa da nhiều, tuyền bè phía sau nhiều Độ Hình 1.7: Phân loại vú to đàn ông chia type 31 41%, mặc áo nịt ngực 24/24h 41%, rối loạn tâm lý 18% 4.1.2 Mối liên quan bệnh lý vú to nam giới phát triển thể Tổng số 18 nam bệnh nhân vú to hoàn toàn nằm độ tuổi trưởng thành từ 20 tuổi trở ra, độ tuổi từ 20 tới 40 chiếm chủ yếu 94,44%, nhóm tuổi tham gia hoạt động xã hội nhiều Trong sống, có tiếp xúc va chạm mơi trường nhiều Có thể lý mà bệnh nhân mong muốn có ngực nhỏ săn Trong nghiên cứu Sahrem, Oranl cộng (2017) cho việc phẫu thuật nên tiến hành 18 tuổi, theo nghiên cứu xuất vú to nam giới tuổi dậy khơng nên có định can thiệp phẫu thuật, nên điều trị thuốc chờ đợi thời gian Tác giả cho rằng, can thiệp phẫu thuật sớm không cần thiết nên sử dụng kết hợp dòng thuốc: thuốc chẹn thụ thể estrogen tamoxifen, raloxifen clomifen citrate [5] điều trị nhằm giảm estrogen – tăng mức testosterone (chất ức chế aromatase): testolacton, anastrasol [6] Lý đằng sau liệu pháp cân tỉ lệ androgen- estrogen liệu pháp dẫn tới điều hòa cân Trong số loại thuốc này, tamoxifen loại thuốc ý nhiều tài liệu y khoa [7] Nhiều nghiên cứu khác nhóm tác giả khác khoa Phẫu thuật tạo hình – đại học Caglira, tuổi trung bình phẫu thuật cho nam vú to 28,6±11,3 tuổi Hay nghiên cứu Alessandro I, Dario M công [13] phẫu thuật cho 312 bệnh nhân năm vú to từ năm 2007 tới 2015 với độ tuổi từ 18- 52 tuổi Như có tương đồng với kết nghiên cứu Điều cho thấy tuổi phẫu thuật nằm độ tuổi trưởng thành thời điểm thích hợp 4.1.3 Mức độ vú to đàn ông nghiên cứu Trong nghiên theo phân loại Simon phần lớn gặp độ (55,56%) 2a (22,22%) , có trường hợp độ (5,56%) Trong mức độ vú 32 to 18 bệnh nhân hoàn toàn bên, khơng có trường hợp bên Điều tương ứng với vấn đề mức độ thừa da có Nghiên cứu chúng tơi tương đồng với nghiên cứu Longheu, Medas cộng [12] trường khoa Phẫu thuật tạo hình- Trường đại học Cagliari, theo phân loại Simon từ năm 2008 tới 2015 phẫu thuật cho 50 bệnh nam vú to gặp từ độ tới 2b, có 12 bệnh nhân 24% xuất vú to bên, 38 bệnh nhân 76% hai bên vú Về tiền sử bênh lý gia đình sử dụng thuốc nguyên nhân dẫn tới bệnh lý này, 18 bệnh nhân khơng tìm ngun nhân rõ ràng gây bệnh lý Đây chúng tơi chưa tìm hiểu kỹ thơng tin bệnh nhân không cung cấp đủ thông tin Trong nghiên cứu số nhóm tác giả Mỹ cho thấy nguyên nhân tự phát bệnh lý khoảng 82%, tỉ lệ khơng tìm ngun nhân lớn [1] Trong nghiên cứu theo phân loại thể tích Rorhich, chủ yếu bệnh nhân nằm độ tương ứng với thể tích nhỏ 250ml chiếm 72,22% phần lại từ 250- 500ml, gặp bệnh nhân thể tích lớn với 450ml tương ứng độ 2, không gặp bệnh nhân độ Có khác biệt với số nhóm nghiên cứu khác Trong nghiên cứu Steven H, Dax Guenther cộng từ năm 2000 tới 2013, tiến hành thực cho 75 bệnh nhân độ 1, độ 2, độ độ tương ứng chiếm 30,6%, 36%, 22,6% 10,6% Sự khác biệt giải thích khổ thể người Châu thường nhỏ người Châu âu hay Châu mỹ, tương ứng với thể tích vú có khác biệt Chính khác biệt vê thể tích vú nghiên cứu áp dụng kỹ thuật khác Do nhóm nghiên cứu chúng tơi với thể tích nhỏ nên chúng tơi hồn tồn lựa chọn kỹ thuật để thực đường rạch da qua ranh giới quầng Trong nghiên cứu khác, phân độ vú to dựa BMI, chia 33 thành nhóm Nhóm A: nhóm trạng bình thường, BMI