BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER THẬN Ở BỆNH NHÂN TUẦN ĐẦU SAU GHÉP Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS.Đỗ Gia Tuyển Cán tham gia : PGS.TS.Vũ Đăng Lưu Ths.Bs.Ngô Thị Vân ĐD Nguyễn Thị Thu Hà Đơn vị thực : Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AG Antigen Present (Trình diện kháng nguyên) BN Bệnh nhân BQ Bàng quang ĐM Động mạch HA Huyết áp HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu Hb Hemoglobin HLA Human leukocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) MLCT Mức lọc cầu thận MMF Mycophenolat mofetil NM Nhu mô NQ Niệu quản RI Resistive index (Chỉ số sức cản) T Thời gian THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch ƯCMD Ức chế miễn dịch XN Xét nghiệm MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện có hai phương pháp điều trị thay thận cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu thận (gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng) ghép thận Cả hai phương pháp ứng dụng rộng rãi giới, ghép thận chứng minh có nhiều ưu điểm so với lọc máu thận Khi ghép thận thành công, thận ghép thực chức lọc tiết chất độc khỏi thể mà có khả điều hòa huyết áp, tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, phục hồi chức sinh dục….Sự phục hồi cải thiện chất lượng sống sau ghép ưu điểm ghép thận Mặt khác, chi phí cho ghép thận năm sau ghép tốn hơn, năm sau, chi phí điều trị để trì chức thận ghép thấp so với lọc máu thận[1] Ngày với tiến kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng thuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống thận ghép tăng lên đáng kể, khoảng 93% 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép năm năm Tuy nhiên, tạng ghép dễ bị chức theo thời gian, với khoảng 34 – 41% thận ghép chức sau 10 năm [2] Thời gian hoạt động chức thận ghép phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm thể trạng người cho người nhận, thận chọn để cấy ghép, phẫu thuật lấy thận ghép thận, liệu pháp miễn dịch sử dụng Trong đó, yếu tố góp phần định thành công phẫu thuật ghép thận ảnh hưởng đến thời gian hoạt động chức thận ghép trình theo dõi thận ghép giai đoạn sớm – Hiệp hội thận Vương Quốc Anh quy định giai đoạn hậu phẫu, thường lấy mốc – 10 ngày sau ghép [3] Chính việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tuần đầu sau ghép vô quan trọng Ngoài ra, số nghiên cứu số siêu âm Doppler thận (chỉ số sức cản – RI) có tương quan với chức thận ghép giai đoạn sớm, đại diện nồng độ creatinin huyết thanhhoặc độ thải creatinin [4][5] Trong đó, mối quan hệ số với chức lâu dài thận ghép nhiều tranh cãi, với kết mâu thuẫn nghiên cứu[5][6][7] Có thể nói để đảm bảo thành cơng ghép thận khơng dừng lại mổ cấy ghép mà chặng đường dài theo dõi bệnh nhân sau ghép Nhận thấy tầm quan trọng việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận mong muốn nghiên cứu thêm mối tương quan số siêu âm Doppler thận ghép giai đoạn sớm với chức thận, đặt vấn đề nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng siêu âm Doppler thận bệnh nhân tuần đầu sau ghép” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận từ người cho sống Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler thận nhận xét mối liên quan với yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ghép thận tuần đầu từ người cho sống CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀILIỆU 1.1 Ghép thận 1.1.1 Sơ lược lịch sử phát triển kỹ thuật ghép thận tình hình ghép thận giới Thế kỷ XX có nhiều thành tựu lớn y sinh học, có ghép tạng nói chung ghép thận nói riêng Năm 1902 Viên (Áo) nhà phẫu thuật Emerich Ullmann thơng báo kết lấy thận chó sang ghép nối với mạch máu cổ cừu, niệu quản để da cho nước tiểu chảy tự Tiếp Alexis Carrel thực nhiều trường hợp ghép thận, ghép nối chi động vật nhận giải thưởng Nobel năm 1912 cơng trình ghép tạng thực nghiệm Từ năm 1911 bắt đầu có cơng trình nghiên cứu thải ghép da đồng loại (Lexer E., 1911; Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932- 1936) đặc biệt cơng trình phản ứng miễn dịch ghép Medarwar P.B (1944-1945) (được giải thưởng Nobel năm 1960) Vào năm đầu thập niên 50, phẫu thuật viên Pháp Dubost.C., Kuss R., Servelle M phát triển kỹ thuật ghép thận vị trí ngồi phúc mạc sau kỹ thuật ghép áp dụng trường hợp ghép thận thành cơng người Đó trường hợp ghép cặp anh em sinh đôi tiến hành ngày 23/12/1954 Boston (Hoa Kỳ) hai nhà ngoại khoa Murray J.E Harrison J.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực Tiếp sau nhiều trường hợp ghép tiến hành thành cơng Boston, có người sống đến thập niên 90 kỷ XX Đến năm 1958 cơng trình nghiên cứu Jean Dausset hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen - HLA) làm cho nhà khoa học hiểu biết cách rõ ràng hệ thống kháng nguyên ghép người tầm quan trọng việc định týp mơ nhằm tìm khả phù hợp tổ chức người cho người nhận, mở đường nghiên cứu tìm kiếm biện pháp thuốc ức chế miễn dịch bảo đảm cho thành công ghép đồng loại ngày Đến năm thập niên 60, kỷ XX, phương pháp Murray sử dụng Azathioprine kết hợp với Prednisolon để điều trị cho bệnh nhân sau ghép thận Việc Borel J.F tìm Cyclosporin A (1972) cải thiện đáng kể tiên lượng BN ghép thận Từ năm 80 kỷ XX trở lại thời kỳ nghiên cứu thuốc ức chế miễn dịch mới, loại dung dịch rửa bảo quản mới, nhiều loại thuốc đời đưa vào sử dụng OKT3, Prograf, Rapamicin,RS-6143 [8][9] Cùng với thành tựu nghiên cứu sâu giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức, việc ứng dụng công nghệ đại chẩn đoán, điều trị theo dõi chức thận ghép, phẫu thuật ghép tạng nửa cuối kỷ XX ngày đạt kết đáng khích lệ, mang lại sống có chất lượng ngày cao cho người bị suy tạng quan trọng có suy thận mạn Ngày ghép thận thực trở thành biện pháp hiệu thay thận suy để cứu sống bệnh nhân suy thận mạn Trên giới có BN ghép thận sống 40 năm với chức thận tốt Số lượng BN ghép thận ngày nhiều Đến năm 2004 có tới 91/192 quốc gia giới có khả ghép loại mơ tạng trình độ khác nhau, 99% trung tâm ghép nằm quốc gia phát triển phát triển Trong số quốc gia châu Á, Trung Quốc nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ Hiện Trung Quốc quốc gia có số BN ghép tạng từ người chết não lớn giới Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc ghép 90.000 ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi ghép đồng thời nhiều tạng khác Năm 2004 tồn Trung Quốc có 56 trung tâm ghép tim, 166 trung tâm ghép gan 348 trung tâm ghép thận với nhiều kỹ thuật ghép tạng khác cho người lớn trẻ em Cũng Trung Quốc, tính đến năm 2003 thời gian sống thêm sau ghép dài BN ghép thận 27 năm[10] Một số nước có số lượng lớn BN ghép thận Mỹ (54/1 triệu dân/năm, 41,54% từ người cho sống), nước EU (32/1 triệu dân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, có 37,8% ghép thận từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm), Trung Quốc (trên 3.000 ca/năm) Ở châu Á, ca ghép thận thực Nhật Bản vào năm 1964 Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn BN ghép thận Ngồi Trung Quốc, số nước châu Á có số lượng đáng kể BN ghép thận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines (300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan Malaysia nước khoảng 150 ca/năm Tuy vậy, tình trạng thiếu tạng ghép nên năm 2004 tồn châu Á có khoảng triệu BN bị suy thận mạn giai đoạn cuối có 6% ghép thận 50% từ người cho sống 50% từ người chết não Riêng Nhật Bản năm 2004 có tới 12.328 BN danh sách chờ ghép[10][11] 1.1.2 Tình hình ghép thận Việt Nam[12][13] Ghép thận đề cập đến từ thập niên 70 kỷ XX Cho đến ngày 04/02/1992, ca ghép thận Việt Nam tiến hành thành công Bệnh viện 103 – Học viện Quân y Tháng 12/ 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy triển khai ghép thận Đến nay, sở y tế có số lượng ghép thận nhiều nước Từ tháng 6/1992 đến 12/2008, Việt Nam có 12 Trung tâm ghép thận với gần 300 BN ghép thận Chỉ năm gần ghép gần 240 trường hợp với kết tốt, nhiều nơi áp dụng mổ nội soi lấy thận với 60 trường hợp (qua nội soi ổ bụng nội soi sau phúc mạc) 10 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận Bệnh thận mạn tính giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thường kín đáo Các biểu gặp lâm sàng chủ yếu xuất giai đoạn cuối hậu tình trạng tích tụ độc chất, nước điện giải máu Sau ghép thận triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cải thiện song có tổn thương quan đích khơng thể hồi phục tùy thuộc bệnh nhân cụ thể Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo dõi sau ghép thận bao gồm: 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.1.1.Chức xuất thận ghép Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu từ vơ niệu đến đa niệu (hàng chục lít/24h) Sau thể tích nước tiểu 24h thay đổi tùy thuộc vào yếu tố như: phục hồi chức nhu mô thận ghép, tình trạng hệ thống đường dẫn niệu, tưới máu thận Đối với BN nhận thận từ người cho sống xảy vơ niệu, có thường liên quan đến yếu tố kỹ thuật khâu nối mạch máu tắc nghẽn đường dẫn niệu Ngược lại, BN nhận thận từ người chết não thời gian thiếu máu kéo dài, hoại tử ống thận thường xảy sau lấy thận để ghép nên vô niệu hay gặp sau ghép Sau ghép lượng nước tiểu < 50 ml/h coi thiểu niệu Lượng nước tiểu cải thiện rõ rệt sau điều chỉnh hợp lý thiếu khối lượng tuần hồn, tắc nghẽn tạm thởi (cục máu đơng gây tắc niệu quản hay sonde Foley) Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến số nguyên nhân tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thải ghép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép Trong trường hợp cần làm siêu âm Doppler thận ghép để đánh giá tình trạng tưới máu thận, hệ thống đường dẫn niệu [14][15].Nếu có định phải sinh thiết thận ghép để chẩn đoán thải ghép cấp Theo dõi thường xuyên số lượng 74 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 76BN (39 BN tiến cứu từ tháng 11/2015 đến tháng 10/2016, 37 BN hồi cứu từ tháng 07/2013 đến tháng 10/2015) ghép thận từ người cho sống theo dõi khoa Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, rút kết luận sau: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tuần đầu sau ghép Tất BN có nước tiểu sau ghép đa niệu tuần đầu sau - ghép HA tâm thu giảm so với trước ghép có ý nghĩa thống kê (p