1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nuôi dưỡng phương thức điều trị, thay dùng thuốc ta dùng thức ăn, quan điểm chuẩn mực điều trị toàn diện.Từ lâu, dinh dưỡng lâm sàng biết có ý nghĩa quan trọng sống cịn bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mạn tính Tuy nhiên, đơi bệnh nhân chưa quan tâm mức, đặc biệt bệnh nhân khoa hồi sức tích cực (ICU) có nhu cầu chuyển hóa cao, cân nitơ âm tính, lại khơng cung cấp dinh dưỡng đầy đủ giai đoạn cấp tính Để giúp cho người bệnh chóng hồi phục sau chấn thương phẫu thuật phải vừa dùng thuốc vừa cung cấp cho người bệnh đầy đủ lượng, protein, vitamin yếu tố vi lượng người bình thường người bệnh cần bù đắp, sửa chữa, tái tạo lại mát vượt qua biến chứng chóng phục hồi Hơn nữa, nuôi dưỡng cần phải trước phương thức điều trị khác bước đạt kết điều trị tốt Nghiên cứu John Hopkin cho thấy lượng trung bình nhận từ dinh dưỡng tiêu hóa đạt 50,6% theo ACCP Theo nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân hồi sức có thở máy, cân lượng trung bình thường âm, nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng hồi sức ARDS, nhiễm khuẩn huyết, suy thận, loét tỳ đè, đặc biệt nhiễm khuẩn [1] Hơn tình trạng thiếu hụt lượng làm gia tăng nguy tử vong bệnh nhân suy đa tạng nói chung bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (CTSN) nói riêng Theo nhiều nghiên cứu bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường tăng chuyển hóa tới 150% Vì nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân quan trọng.Những năm gần nhiều tác giả cho sau chấn thương nặng nhu cầu dinh dưỡng lượng cần đạt 50%-60% cho bệnh nhân ngày đầu đủ Tại Việt Nam nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng bắt đầu ý Chu Mạnh Khoa cộng thông báo hiệu nuôi dưỡng sớm đường ruột bệnh nhân chấn thương nói chung diễn biến lâm sàng, phục hồi miễn dịch [2] Vũ Thị Hồng Lan cộng (năm 2005) [3], nghiên cứu so sánh nuôi dưỡng đường ruột sớm với nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân chấn thương nặng Nguyễn Như Lâm cộng (2006) [4] tiến hành nghiên cứu hiệu ND đường ruột điều trị bệnh nhân bỏng nặng so với nuôi dưỡng tĩnh mạch Hàng ngày có nhiều bệnh nhân đa chấn thương chấn thương sọ não nặng phải nhập viện điều trị khoa hồi sức bệnh viện Việt Đức cần nuôi dưỡng Tuy nhiên ND đường nào? ND nào? Cung cấp phần trăm nhu cầu lượng bệnh nhân Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức –Hà Nội, thời gian qua việc ni dưỡng sớm qua đường tiêu hóa bệnh nhân chấn thương nặng nói chung bệnh nhân chấn thương sọ não nặng nói riêng đạt nhiều kết khả quan, tiếp tục nghiên cứu trước đó, nhằm hiểu biết sâu sắc vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm việc cung cấp 80%-100% nhu cầu lượng so với cung cấp 50% nhu cầu lượng giai đoạn đầu đạt 100% nhu cầu lượng từ ngày thứ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa Nội - Hồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức Đánh giá số tác dụng không mong muốn nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa Nội- Hồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chấn thương sọ não chuyển hóa chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Định nghĩa phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thường định nghĩa thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não chấn thương (Selecki cộng sự-1981) Chấn thương sọ não nặng trường hợp có điểm số Glasgow từ – điểm Có nhiều quan điểm khác định nghĩa chấn thương sọ não, nghiên cứu dựa vào định nghĩa khác đưa số liệu không đồng Field, Anderson & Macmillan, Jennett&Mac Millan, Klauber Kraus, Jagger, Brookes đưa định nghĩa khác chấn thương sọ não, định nghĩa Selecki cộng đơn giản, dễ hiểu dễ áp dụng xác nhát, phân loại chấn thương sọ não phức tạp có nhiều cách phân loại Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ chia chấn thương sọ não dựa vào thang điểm Glassgow coma score (GCS) thành nhóm (1997): chấn thương sọ não nhẹ (GCS=13-15đ), chấn thương sọ não trung bình (GCS =912đ) chấn thương sọ não nặng (GCS= 3-8đ) Hoặc phân chấn thương sọ não thành chấn thương sọ não kín vết thương sọ não.Chấn thương sọ não kín bao gồm vỡ sọ, vỡ xương sọ, máu tụ sọ, giập não….Hoặc phân loại chi tiết dựa theo tổn thương giải phẫu: máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng giập não… Tỷ lệ chấn thương sọ não tính dựa vào số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não 100000 dân năm.Tại Việt Nam số nước phát triển hay số nước phát triển khác đưa tỷ lệ bệnh nhân Mỗi năm nước Mỹ có 1,6 triệu bệnh nhân chấn thương sọ não mắc, 52.000 người số tử vong va 90.000 người mang di chứng suốt đời (JENNETT B cộng sự), Việt Nam năm có khoảng 260000 bệnh nhân chấn thương sọ não, tỷ lệ chấn thương sọ não thay đổi tùy thuộc vào nông thôn hay thành thị, vùng nhiều phương tiện giao thơng hay ít, mật độ dân cư hay nhiều Theo thống kê bệnh viện hữu nghị Việt Đức năm có khoảng 1200-1500 bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não Nguyên nhân chấn thương sọ não nhiều nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, bạo lực, ngã cao, ngã nhà….nguyên nhân thay đổi tùy thuộc vào yếu tố thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông, bảo hộ lao động làm việc cao, Việt Nam hầu hết nghiên cứu thống kê ghi nhận 75-90% chấn thương sọ não tai nạn giao thông [5], nước phát triển, nước nghèo, nguyên nhân chấn thương sọ não nạn giao thông chiếm 70-80% Sau tai nạn giao thông tai nạn lao động, tai nạn thể thao, nạn bạo lực, tỷ lệ nguyên nhân gây tai nạn giao thông thể thay đổi tùy theo giới lứa tuổi thường tỷ lệ chấn thương sọ não nam giới cao nữ giới, tỷ lệ bênh nhân nam/nữ nghiên cứu bệnh viện Việt Đức 3/1 va 4/1 [5], tỷ lệ chấn thương sọ não (CTSN) cao lứa tuổi 15-25 lứa tuổi ưa hoạt động gặp tuổi duới 60 Lứa tuổi có tỷ lệ CTSN cao từ 20-40, loại CTSN thay đổi theo lứa tuổi Besse ghi nhận 90% CTSN trẻ em chấn thương nhẹ, tỷ lệ CTSN nhẹ người lớn chiếm tới 70% Bảng điểm Glasgow Coma Scale Bộ phận khám Mắt(E: eyes) Lời nói(V: verbal) Vận động(M: motor) Mức độ Mở mắt tự nhiên Mở mắt lệnh Mở mắt gây đau Khơng mở Nói trả lời Trả lời hạn chế Trả lời lộn xộn Không rõ nói Khơng nói Ðáp ứng lệnh Ðáp ứng gây đau Co chi lại, cử động không tự chủ Co cứng vỏ Co cứng não Nằm yên không đáp ứng Ðiểm 1.2 Chuyển hóa não chấn thương sọ não [6, 7] Hình 1.1 Mối tương quan lưu lượng máu não CMRO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [8] Sự thay đổi lưu lượng máu não tốc độ chuyển hóa ơxy não (Cerebral Metabolic Rate for Oxygen - CMRO2) tạo biến đổi sau: Khi chuyển hóa cục tồn tăng, địi hỏi nhanh chóng tăng lưu lượng máu não tăng vận chuyển chất Ngược lại chuyển hóa giảm giảm lưu lượng máu não vận chuyển chất Tuy vậy, thay đổi kiểm soát chất trung gian chuyển hóa bao gồm: H+, kali, CO2, chất trung gian chuyển hóa đường, chuyển hóa photpholipit, adenosin NO  Ảnh hưởng oxy cacbon dioxit (CO2) lên lưu lượng máu não [6, 7] Hình 1.2 Mối tương quan lưu lượng máu não PaCO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [7] Khi huyết áp bình thường, áp lực riêng phần cacbon dioxit máu động mạch (PaCO2) lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với Khi PaCO2 = 80mmHg, lưu lượng máu não gần gấp đơi, mức tối đa mà lưu lượng máu não đạt tới mức tối đa việc giãn động mạch Khi PaCO2= 20mmHg, lưu lượng máu não giảm xuống nửa, mức tối thiểu lưu lượng máu não, đồng thời mức co mạch tối đa động mạch Dưới tác động PaCO2 trương lực thành mạch động mạch có ảnh hưởng quan trọng thay đổi lưu lượng máu não Nếu huyết áp giảm mức trung bình, làm giảm đáp ứng tuần hồn não thay đổi PaCO2, huyết áp giảm nặng phá hủy hồn tồn q trình điều chỉnh Tăng chuyển hóa làm tăng sản xuất CO2.Nếu nồng độ CO2 tăng cao ảnh hưởng đáng kể tới lưu lượng máu não Sự đáp ứng mạch máu não CO2 áp dụng việc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, ví dụ sau chấn thương sọ não Tăng thơng khí làm giảm PaCO2 gây co mạch não (giảm đường kính mạch não), làm giảm thể tích máu não áp lực nội sọ Tuy nhiên, PaCO2 giảm nhiều, hậu co mạch não, dẫn đến nguyên nhân thiếu máu não làm nặng tình trạng bệnh Ngược lại tình trạng tăng CO2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng áp lực nội sọ, nên tránh xảy điều trị bệnh nhân Do đó, nên trì PaCO2 mức thấp giới hạn bình thường, để phịng tăng áp lực nội sọ (giá trị nên trì từ 35 đến 40mmHg) Ở vùng não tổn thương, khả phản ứng với thay đổi CO2 khơng cịn Các nghiên cứu khả phản ứng mạch máu não thay đổi CO2 suy giảm, có liên quan chặt chẽ với kết điều trị xấu bệnh nhân Sự thay đổi phân áp ơxy máu có tác động đến đường kính mạch máu Hình 1.3 Mối tương quan lưu lượng máu não PaO2 (Nguồn: Lisa H Update in Anaesthesia.www.worldanaesthesia.org) [7] Lưu lượng máu não tăng lên PaO2 giảm xuống 50mmHg, ơxy vận chuyển tới não không thay đổi Thiếu ôxy tác động trực tiếp lên mơ não kích thích, giải phóng adenosine, prostanoids, chất đóng góp vào q trình giãn mạch máu não Thiếu ôxy tác động trực tiếp lên trơn mạch máu não, thúc đẩy trình phân cực giảm hấp thu canxi, hai q trình kích thích gây giãn mạch 1.3 Rối loạn chuyển hóa chấn thương chung chấn thương sọ não nói riêng 1.3.1 Chuyển hóa lượng tỷ lệ chuyển hóa Mọi hoạt động thể liên tục chuyển hóa tiêu tốn lượng Nguồn lượng thể dị hóa chất hữu thể, giải phóng hóa học thành dạng lượng khác nhiệt năng, công năng, điện phần dự trữ dạng ATP Năng lượng tiêu hao dạng cuối thải ngồi dạng nhiệt [9-11] Đây sở để đo chuyển hóa sở tiêu hao lượng Chuyển hóa sở mức tiêu dùng lượng tối thiểu điều kiện sở Điều kiện sở điều kiện mà thể cần lượng đủ để đảm bảo hoạt động chức gồm chuyển hóa tế bào, hơ hấp, tuần hồn, tiết trì thân nhiệt [11] Tiêu hao lượng lâm sàng xác định phương pháp trực tiếp hay gián tiếp thông qua lượng oxy tiêu thụ lượng CO thải khoảng thời gian định Khái niệm tỷ lệ chuyển hóa, thể tích oxy tiêu thụ sinh nhiệt tượng chung tiêu hao lượng Khi nói đến tăng, giảm chuyển hóa tức tăng, giảm tỷ lệ chuyển hóa hay tăng, giảm nhiệt sản sinh tăng, giảm tiêu hao lượng bình thường Tỷ lệ chuyển hóa tính theo phương trình sau: Tỷ lệ chuyển hóa = nhiệt sản sinh = 4.87 x VO2 Hoặc: Tỷ lệ chuyển hóa = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2) Trong tỷ lệ chuyển hóa nhiệt sản sinh tính theo đơn vị Kcal/m 2/h cịn VO2 VCO2 thể tích oxy tiêu thụ thể tích CO thải tính theo đơn vị lít/phút/m2 1.3.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa chấn thương Đáp ứng chuyển hóa thể với stress chấn thương Sir David Cuthbertson mô tả lần vào năm 1930 Theo ông stress chấn thương chia làm ba giai đoạn: giảm chuyển hóa thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa thời kỳ giai đoạn hồi phục Mức độ lan rộng tổn thương ảnh hưởng đến độ nặng thời gian kéo dài giai đoạn [12] Giai đoạn cấp bắt đầu sau chấn thương kéo dài từ 12 - 36 Nó đặc trưng tiết cytokin hormon stress (cathecholamin, glucocorticoid, glucagon, hormon tăng trưởng…) biểu tăng trương lực thành mạch, tăng đường máu, cân toan - kiềm, giảm tiêu hao lượng, giảm tiêu thụ oxy, hạ thân nhiệt nhằm mục đích phục hồi lại tưới máu mơ thể tích tuần hồn Trường hợp chấn thương nặng, chuyển hóa yếm khí thiếu oxy làm toan máu, tăng đường máu kháng insulin tăng acid béo huyết Giai đoạn dị hóa diễn sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16 biểu tăng tiêu thụ oxy, tăng giải phóng CO2, tăng nhiệt độ Trong giai đoạn có thay đổi tiết hormon, trình dị hóa tăng cao thể giảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp protein, tăng tổng hợp glucose tăng di chuyển chất béo Việc tăng tạo glucose gan kèm với tăng phân hủy protein xương nội tạng, từ gây giải phóng acid amin đáp ứng cho q trình đồng hóa chỗ vết thương Triệu chứng lâm sàng tăng chuyển hóa bao gồm nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, tăng glucose máu, tăng giải phóng kali, tăng bạch cầu, tăng cung lượng tim, sức cản thành mạch giảm nhằm cung cấp nhu cầu oxy tăng cao tổ chức Thêm vào tỷ lệ tiêu thụ O2 tỷ lệ sản xuất CO2 tăng cao làm cho thơng khí phút tăng theo Giai đoạn ba giai đoạn phục hồi với việc tăng đồng hóa phục hồi trọng lượng thể với q trình liền đóng kín vết thương Trong 10 giai đoạn rối loạn chuyển hóa giảm dần trở bình thường vết thương đóng kín 1.3.3 Rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng chấn thương chấn thương sọ não nặng Bình thường, glucose cung cấp khoảng 50 - 60% tổng nhu cầu lượng cho thể (1 gam glucose cung cấp 4.1 Kcal), dự trữ chủ yếu dạng glycogen (khoảng 300g người lớn) nhanh chóng chuyển thành glucose có nhu cầu Nồng độ glucose máu tương đối ổn định nhờ chế tự điều hịa có vai trò hệ thần kinh trung ương, gan, thận hormon [9, 13] Khi bị chấn thương bỏng nặng, sản xuất glucose tăng rõ rệt tới 400g/ngày Cơ chế tăng tổng hợp glucose phần lớn từ acid amin sinh đường mà chủ yếu từ alanin glutamin (chiếm khoảng 50 - 60% tổng lượng acid amin giải phóng từ cơ), tăng phân giải glycogen thành glucose dẫn đến tăng nhu cầu hấp thu cacbonhydrat ruột Ngồi glucose cịn tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất triglyceride) nguồn cung cấp glucose tiềm tàng thể Bình thường glycerol cung cấp khoảng 3% tổng lượng glucose thể Trong trường hợp chấn thương nặng bỏng nặng, glycerol huy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose Mặc dù nồng độ glucose máu tăng cao nồng độ insulin máu không bị giảm thấp mà lại mức bình thường, chí có cao so với người bình thường Sự tăng glucose máu thực chất tăng glucagon huyết khơng phụ thuộc vào mức insulin máu Ngồi tăng cathecholamin cortisol máu Tăng glucose máu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà giảm sử dụng glucose Glucagon hormon tăng đường máu khác tăng cao đáp ứng thể nhằm tăng tạo glucose để đáp ứng nhu cầu lượng sau stress chấn thương Nặng chưa đe dọa Gãy đơn giản xương đùi, xương chậu, trật khớp nặng, tổn thương nhiều dây thần kinh tính mạng Nặng, đe dọa Gãy nhiều mảnh xương đùi, dập nát chi cắt tính mạng Nghiêm cụt Gãy xương chậu không vững trọng, nguy Gãy vụn nhiều ổ xương lớn: xương đùi, xương tử vong chậu cao Độ nặng vùng cho điểm từ đến 5.Ba điểm cao ba vùng khác bình phương tổng điểm chúng điểm ISS Như vậy, ISS thấp điểm, cao 75 điểm, đó: - ISS < điểm coi nhẹ - ISS = 9-15 điểm coi trung bình - ISS = 16-24 điểm coi nặng chưa đe doạ tính mạng - ISS = 25-40 điểm coi nặng đe doạ tính mạng - ISS > 40 điểm coi là chấn thương nặng, khó qua khỏi PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG SỬA ĐỔI (RTS) Tần số hô hấp HA tâm thu (lần/phút) 10– 29 >29 6-9 1-5 (mmHg) >89 76-89 50-75 1-49 Điểm Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 Đánh giá: RTS = 12 (4 + +4) RTS < 12: Bệnh nhân phải nhập viện RTS ≤ 9: ĐCT nặng, nguy tử vong cao RTS ≤ 6: ĐCT nặng, tử vong khó tránh khỏi Điểm chấn thương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG NGC MINH ĐáNH GIá HIệU QUả NUÔI DƯỡNG ĐƯờNG TIÊU HóA SớM BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG Sọ NÃO NặNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trịnh Văn Đồng HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới:PGS TS Trịnh Văn Đồng- người thầy kính u tận tình hướng dẫn bảo tơi suốt q trình nghiên cứu viết luận văn để tơi hồn thành nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức thầy cô Bộ môn Gây Mê Hồi Sức dìu dắt hướng dẫn tơi từ ngày đầu bước vào nghề đến suốt q trình làm việc sau Tơi xin trân trọng cảm ơn tới thầy cô Hội đồng chấm đề cương luận văn đóng góp ý kiến vô quý cho để luận văn hồn thiện Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học - nơi tạo điều kiện cho tơi thực khóa học Tơi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc trung tâm gây mê hồi sức,khoa nội - hồi sức thần kinh tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu suốt thời gian qua Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, cảm ơn TS Nguyễn Anh Tuấn, trưởng khoa Nội-Hồi sức thần kinh giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình làm việc học tập Cuối xin trân trọng cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ sống học tập! Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2018 Học viên Đồng Ngọc Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi Đồng Ngọc Minh, học viên lớp Cao học khóa 25, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2018 Học viên Đồng Ngọc Minh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ICU: Đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit) ACCP: American College of Chest Physicans (Trường đại học bác sỹ lồng ngực) AF: Activity Factor (Yếu tố hoạt động) ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hiệp hội Mỹ nuôi dưỡng tĩnh mạch nuôi dưỡng đường ruột) BEE: Basal Energy Expenditure (Năng lượng cho chuyển hóa bản) CB: Circonférence du milieu du Bras (Vòng cánh tay) CMB: Circonférence Musculaire Brachiale (Chu vi cánh tay) CTSN: Chấn thương sọ não DD: Dinh dưỡng ECT: Epaisseur du pli Cutané Tricipital (Độ dày mỡ da cánh tay) EPN: Early Parenteral Nutrition (Nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm) ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội Châu Âu dinh dưỡng lâm sàng chuyển hóa) GALT: Gut - Associated lymphoid Tissue (Mô dạng lympho ruột) IF: Injury Factor (Yếu tố chấn thương) ISS: Injury Severity Score (Bảng điểm độ nặng chấn thương) ND: Nuôi dưỡng NDĐR: Nuôi dưỡng đường ruột NDTM: Nuôi dưỡng tĩnh mạch NK: Nhiễm khuẩn PVC: Pressure Venous Central (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) RTS: Revised Trauma Score (Bảng điểm chấn thương sửa đổi) SDD: Suy dinh dưỡng TEE: Total Energy Expenditure (Tổng số lượng cần thiết) TEN: Total Enteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường ruột toàn bộ) TF: Thermal Factor (Yếu tố nhiệt độ thể) TPN: Total Perenteral Nutrition (Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ) BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) SDD: Suy dinh dưỡng ARDS: Hội chứng suy hô hấp cấp nặng (acute respiratory distress syndrome) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chấn thương sọ não chuyển hóa chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Định nghĩa phân loại chấn thương sọ não 1.2 Chuyển hóa não chấn thương sọ não 1.3 Rối loạn chuyển hóa chấn thương chung chấn thương sọ não nói riêng 1.3.1 Chuyển hóa lượng tỷ lệ chuyển hóa 1.3.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa chấn thương 1.3.3 Rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng chấn thương chấn thương sọ não nặng .10 1.3.4 Hậu tăng chuyển hóa biện pháp phòng ngừa 11 1.4 Rối loạn miễn dịch chấn thương sọ não nặng 12 1.5 Vai trị ni dưỡng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 13 1.6 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng lên tình trạng bệnh lý .15 1.6.1 Chức tâm thần .15 1.6.2 Chức .15 1.6.3 Chức thận tim mạch .16 1.6.4 Chức hô hấp 16 1.6.5 Điều hòa thân nhiệt .17 1.6.6 Tình trạng miễn dịch 17 1.6.7 Sự lành vết thương 18 1.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 19 1.7.1 Lâm sàng .19 1.7.2 Cận lâm sàng .20 1.7.3 Các phương pháp khác 22 1.8 Nguyên lý điều trị dinh dưỡng .22 1.8.1 Đảm bảo đủ nhu cầu lượng 22 1.8.2 Đảm bảo nhu cầu glucid 24 1.8.3 Đảm bảo nhu cầu protein 24 1.8.4 Nhu cầu chất béo 24 1.8.5 Đảm bảo nhu cầu nước 24 1.8.6 Đảm bảo đủ chất điện giải chất vi lượng 25 1.8.7 Các vitamin 25 1.9 Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng 25 1.9.1 Nuôi dưỡng đường ruột .25 1.9.2 Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch .26 1.9.3 Thời điểm nuôi dưỡng 29 1.10 Tổng quan nghiên cứu nuôi dưỡng .29 1.10.1 Dịch nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .32 2.2 Thiết kế nghiên cứu .32 2.3 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.3.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 32 2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.4 Mẫu cách chọn mẫu 33 2.5 Phương pháp nghiên cứu .33 2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân .34 2.6.2 Tiến hành nghiên cứu nuôi dưỡng theo dõi 35 2.6.3 Các số xét nghiệm thời gian tiến hành lấy xn nghiên cứu 38 2.6.5 Theo dõi diễn biến bệnh nhân: 40 2.6.6 Một số tiêu chuẩn biến chứng nuôi dưỡng 40 2.7 Biến số số 41 2.7.1 Các tiêu chí nghiên cứu chung: 41 2.7.2 Mục tiêu 41 2.7.3 Mục tiêu 42 2.8 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 43 2.9 Đạo đức nghiên cứu 43 2.10 Hạn chế đề tài .43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44 3.2 Một số biến chứng q trình ni dưỡng 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đánh giá kết ni dưỡng đường tiêu hóa sớm 63 4.2 Mô tả số tác dụng không mong muốn ni dưỡng đường tiêu hóa sớm .77 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các yếu tố hiệu chỉnh 23 Bảng 2.1 Protocol kiểm soát đường huyết insulin .41 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi theo nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.2: Đặc điểm chiều cao theo nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.3: Đặc điểm cân nặng BMI theo nhóm nghiên cứu .45 Bảng 3.4: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng .46 Bảng 3.5: Chỉ số miễn dịch ngày đầu nuôi dưỡng 47 Bảng 3.6 Các số dinh dưỡng ngày đầu nuôi dưỡng 47 Bảng 3.7: Hematocrit ngày đầu nuôi dưỡng 48 Bảng 3.8: Chỉ số IgA trước sau nuôi dưỡng .48 Bảng 3.9: Tế bào lympho trước sau nuôi dưỡng 48 Bảng 3.10: Nồng độ protein huyết trước sau nuôi dưỡng 49 Bảng 3.11: Nồng độ albumin huyết trước sau nuôi dưỡng .50 Bảng 3.12: Nồng độ transferrin huyết trước sau nuôi dưỡng 50 Bảng 3.13: Nồng độ Hematocrit huyết trước sau nuôi dưỡng 51 Bảng 3.14: Nồng độ prealbumin huyết trước sau nuôi dưỡng .52 Bảng 3.15: Sự biến đổi nồng độ protein huyết q trình ni dưỡng .52 Bảng 3.16: Biến đổi nồng độ albumin huyết trình ni dưỡng 53 Bảng 3.17: Sự biến đổi nồng độ Transferrin huyết q trình ni dưỡng 54 Bảng 3.18: Sự biến đổi nồng độ Prealbumin huyết q trình ni dưỡng 55 Bảng 3.19: Sự biến đổi hematocrit huyết q trình ni dưỡng .56 Bảng 3.20: Sự biến đổi nồng độ IgA huyết q trình ni dưỡng 57 Bảng 3.21: Sự biến đổi nồng độ triglyceride huyết trình nuôi dưỡng 58 Bảng 3.22: Sự biến đổi Ferritin huyết q trình ni dưỡng 59 Bảng 3.23: Thời gian thở máy nằm hồi sức nhóm .60 Bảng 3.24: Một số biến chứng nuôi dưỡng .61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm giới tính theo nhóm nghiên cứu .46 Biểu đồ 3.3: Biến đổi nồng độ protein huyết q trình ni dưỡng 53 Biểu đồ 3.4: Sự biến đổi nồng độ albumin huyết q trình ni dưỡng 54 Biểu đồ 3.5: Sự biến đổi nồng độ Transferrin huyết trình nuôi dưỡng 55 Biểu đồ 3.6: Sự biến đổi nồng độ Prealbumin huyết q trình ni dưỡng .56 Biểu đồ 3.7: Sự biến đổi hematocrit huyết trình nuôi dưỡng .57 Biểu đồ 3.8: Hàm lượng IgA huyết q trình ni dưỡng 58 Biểu đồ 3.9: Nồng độ triglyceride huyết q trình ni dưỡng 59 Biểu đồ 3.10: Sự biến đổi nồng độ Ferritin huyết q trình ni dưỡng .60 Biểu đồ 3.11: Một số biến chứng ni dưỡng nhóm bệnh nhân 62 DANH MỤC HÌNH, ẢNH Hình 1.1 Mối tương quan lưu lượng máu não CMRO2 Hình 1.2 Mối tương quan lưu lượng máu não PaCO2 Hình 1.3 Mối tương quan lưu lượng máu não PaO2 Ảnh 2.1: Nuôi dưỡng đường ruột 34 Ảnh 2.2: cân chader cân giường khoa dinh dưỡng 38 Ảnh 2.3: cân bệnh nhân sau nuôi dưỡng cân chader 40 ... vấn đề Vì tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết ni dưỡng đường tiêu hóa sớm việc cung cấp 80%-100% nhu... ngày thứ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa Nội - Hồi sức thần kinh bệnh viện Việt Đức Đánh giá số tác dụng không mong muốn ni dưỡng đường tiêu hóa sớm bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa... bệnh viện Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chấn thương sọ não chuyển hóa chấn thương sọ não nặng 1.1.1 Định nghĩa phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thường định nghĩa thương