BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGỌC HÀO ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SỚM TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN Chuyên ngành : Gây mê – Hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC ANH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Nguyễn Hữu Tú - Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tậm truyền đạt cho kiến thức đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hoàn thành luận văn PGS.TS Nguyễn Quốc Anh – Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phó trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy kính u tận tình hướng dẫn bảo, tạo điều kiện tốt cho suốt q trình nghiên cứu thực đề tài để tơi hoàn thành luận văn TS Nguyễn Toàn Thắng - Phó trưởng Bộ mơn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập ghiên cứu luận văn TS Nguyễn Đức Lam - người thầy dành nhiều quan tâm giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn TS Trần Văn Cường - Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, người thầy tạo điều điện, giúp đỡ bảo lúc thực luận văn Ths.BSCK2 Hoàng Quốc Khái – Trưởng khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đa khoa Hưng Yên, người hướng dẫn tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Sau đại học, Bộ mơn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành chương trình học tập hoàn chỉnh luận văn này! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Ngọc Hào, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Quốc Anh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng Tác giả Lê Ngọc Hào năm 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists BN Bệnh nhân CD Chuyển CTC Cổ tử cung GĐ Giai đoạn GTNMC Gây tê màng cứng HA Huyết áp HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình Hội Gây mê hồi sức Hoa kỳ M Mạch NMC Ngoài màng cứng PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển TC Tử cung Thang điểm đánh giá độ đau TKTW Thần kinh trung ương TSTTB Tần số tim trung bình VAS Viusal Analogue Scale MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh đẻ “thiên chức” cao quý người phụ nữ để thực thiên chức người phụ nữ phải trải qua trình “mang nặng, đẻ đau” Đau sinh cho nghiêm trọng mà phần lớn phụ nữ phải trải qua đời, nỗi lo sợ, ám ảnh phụ nữ đến ngày sinh nở, đau làm cho chuyển trở nên khó khăn gia tăng nhiều nguy cơ, biến chứng cho sản phụ sơ sinh Tuy nhiên, vấn đề giảm đau cho sản phụ trình chuyển sinh đẻ dường chưa nhận quan tâm thỏa đáng giới chun mơn gia đình xã hội, dù nhu cầu giảm đau đáng ngày tăng mà điều kiện kinh tế, xã hội đặc biệt y tế ngày phát triển Hiện có nhiều phương pháp kĩ thuật làm giảm đau đẻ nghiên cứu áp dụng giúp cho người phụ nữ thực thiên chức sinh đẻ làm mẹ cách nhẹ nhàng từ phương pháp không dùng thuốc thư giãn, liệu pháp tâm lý, miên…[1],[2] [3] đến biện pháp dùng thuốc thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch, PCA tĩnh mạch, thuốc mê hơi, gây tê tủy sống, gây tê màng cứng [4].Các phương pháp giảm đau có ưu nhược điểm nó, gây tê ngồi màng cứng tỏ có nhiều ưu điểm vượt trội chất lượng giảm đau tốt, ảnh hưởng tới q trình chuyển trẻ sơ sinh [5],[6] Việc chọn lựa thời điểm thực thủ thuật can thiệp giảm đau NMC đến tranh cãi lo ngại tác động khơng tốt đến tiến trình chuyển dạ, gián tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi Theo phương pháp truyền thống thường đợi đến thời điểm cổ tử cung (CTC) mở ≥4 cm bắt đầu thực thủ thuật giảm đau, với trì hỗn đa số sản phụ trải qua thời gian dài chịu đựng đau đớn co tử cung, sản phụ chuyển đẻ so Do đó, hiệu giảm đau NMC chưa thật đáp ứng hài lòng mong muốn sản phụ ý nghĩa nhân văn công tác giảm đau Một số nghiên cứu trước thấy gây tê NMC sớm ảnh hưởng đến co tử cung, làm chậm trình chuyển tăng nguy mổ lấy thai [7], [8], [9] Tuy nhiên, kết từ nghiên cứu gần không nhận thấy ảnh hưởng việc giảm đau NMC sớm đến tỉ lệ mổ lấy thai, tỉ lệ can thiệp dụng cụ tình trạng thai nhi [10], [11] Theo hướng dẫn Hội Gây mê Hoa Kỳ Hội Gây mê sản khoa sơ sinh Hoa Kỳ khơng có chống định, yêu cầu cần giảm đau người mẹ định y tế đầy đủ để thực giảm đau chuyển [12] Trên giới có nghiên cứu giảm đau NMC sớm trình chuyển dạ, nhiên Việt Nam chưa có cơng bố liên quan đến vấn đề này, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu giảm đau sớm chuyển phương pháp gây tê màng cứng bệnh nhân tự điều khiển” với mục tiêu: So sánh hiệu giảm đau chuyển phương pháp giảm đau sớm gây tê NMC với phương pháp giảm đau NMC thường quy (muộn) So sánh tác dụng không mong muốn mẹ hai phương pháp giảm đau 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sinh lý chuyển đẻ Các giai đoạn chuyển Quá trình chuyển chia làm giai đoạn Ở người đẻ so thường chuyển kéo dài thường đau nhiều [13] - Giai đoạn I: Là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển cổ tử cung mở hết (10 cm) Đây giai đoạn kéo dài chuyển dạ, từ 12-16 Giai đoạn lại chia làm giai đoạn nhỏ: + Giai đoạn Ia: Pha tiền chuyển gọi pha tiềm tàng, tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung mở cm kéo dài – 12 + Giai đoạn Ib: giai đoạn chuyển tích cực, tính từ cổ tử cung mở cm đến mở hết, trung bình kéo dài 4-6 - Giai đoạn II: Giai đoạn sổ thai, tính từ cổ tử cung mở hết đến thai nhi sổ Giai đoạn ngắn giai đoạn I, thời gian giai đoạn vào khoảng Quá mà thai khơng sổ phải can thiệp thủ thuật rặn đẻ kéo dài thai suy - Giai đoạn III: Giai đoạn sổ rau, tính từ sổ thai đến rau sổ ngoài, giai đoạn thường < 30 phút không gây đau Đứng mặt giảm đau chuyển dạ, giai đoạn cần quan tâm: giai đoạn kiểm sốt TC khâu phục hồi tầng sinh mơn (TSM) phải cắt TSM Cơn co tử cung Cơn co TC động lực chuyển đẻ Xuất cách tự nhiên ý muốn sản phụ Điểm xuất phát co TC nằm hai sừng TC Thường có điểm xuất phát hoạt động khống chế điểm Tất co TC xuất phát từ điểm Điểm xuất phát co TC thường sừng phải TC Trong trình mang thai, tuần thứ 30, tử cung khơng co bóp Từ tuần 31 đến tuần 37 có co thưa, nhẹ với áp lực 35mmHg 1cơn /giờ Những co không gây đau 86 KIẾN NGHỊ Phương pháp giảm đau NMC sớm chuyển (CTC