1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ (RN) loại rối loạn nhịp tim tâm nhĩ khơng co bóp cách bình thường mà thớ nhĩ rung lên tác động xung động nhanh (400-600 lần/phút) không Đây loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% quần thể chiếm khoảng 10% số người 80 tuổi dân số [1] Tỷ lệ mắc RN tăng dần theo tuổi Ở lứa tuổi < 64 tuổi, tỷ lệ mắc RN 3,1/1000 người nam giới 1,9/1000 người nữ giới, với lứa tuổi từ 65-74 tỷ lệ lên tới 19,2/1000 người lứa tuổi > 80 31,4-38/1000 người RN chiếm 34% số bệnh nhân nằm viện có rối loạn nhịp tim [2] Số người mắc RN Mỹ 2,3 triệu người, ước tính tới năm 2050 số người mắc RN vào khoảng 5,6-15,9 triệu người [3], [4] Thực tế số người mắc RN ngày nhiều tỷ lệ người cao tuổi ngày tăng chí tỷ lệ người trẻ mắc RN cao trước Tại Việt Nam, RN chiếm 1,1% người 60 tuổi miền Bắc chiếm 28,7 % rối loạn nhịp BV Trung ương Huế [5] RN thường gây triệu chứng lâm sàng hồi hộp trống ngực, khó thở nhịp tim nhanh và/ nhịp tim không đều, RN làm cho khả gắng sức bệnh nhân giảm nhiều, gây ảnh hưởng tới chất lượng sống bệnh nhân (BN) Bênh cạnh RN gây biến chứng nguy hiểm suy tim nhịp tim nhanh đặc biệt tắc mạch biến chứng hay gặp thường gây tử vong để lại di chứng nặng nề RN làm tăng nguy đột quỵ lên lần [6] Đột quỵ RN thường trầm trọng gây tàn phế với tỉ lệ tử vong năm khoảng 50%, đột quỵ thuyên tắc từ tim có tỉ lệ tử vong 30 ngày khoảng 25% [7] Trước việc điều trị RN chủ yếu sốc điện chuyển nhịp điều trị nội khoa, việc điều trị dự phòng biến chứng tắc mạch ngoại vi RN chưa triển khai đồng quy chuẩn, việc lựa chọn thuốc điều trị nội khoa khác tùy thuộc vào điều kiện sở y tế Sự đời thuốc chống đông đặc biệt phương pháp triệt đốt RN lượng sóng có tần số Radio để chuyển nhịp xoang làm giảm bớt đáng kể tỉ lệ bệnh nhân bị RN biến chứng RN Tuy nhiên việc triệt đốt RN lượng sóng có tần số Radio có tỉ lệ thành cơng chưa cao tỷ lệ tái phát nhiều Chính việc dự phòng đột quỵ thuyên tắc mạch hệ thống bệnh nhân RN vấn đề quan trọng Một thách thức lớn cho phòng ngừa đột quỵ với thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA) thuốc chống đông đường uống hệ (NOACs) tuân thủ kiên trì điều trị bệnh nhân, đảm bảo hiệu an tồn Sự tn thủ kiên trì điều trị thuốc chống đông bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: yếu tố bệnh nhân, bác sĩ hệ thống y tế [8] Hiện liệu nhận thức điều trị bệnh nhân rung nhĩ điều trị với thuốc chống đông, thuốc chống đơng hệ khía cạnh quản lý điều trị kháng đơng hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá thay đổi nhận thức điều trị thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K dabigatran) bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả thay đổi nhận thức điều trị chống đông đường uống (kháng vitamin K dabigatran) bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim viện Tim mạch Việt Nam Tìm hiểu mối liên quan thay đổi nhận thức với số biến cố xảy bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ THUÔC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Thuốc chống đơng kháng vitamin K tìm từ 60 năm dùng để điều trị chống đông từ 40 năm [9] Các thuốc kháng vitamin K dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon ethylbiscoumacetat Cơ chế tác dụng thuốc kháng vitamin K ức chế tổng hợp dạng có hoạt tính yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX X) Chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K gồm: điều trị dự phòng huyết khối BN thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu chi và/ tắc mạch phổi); bệnh lý van tim van tim nhân tạo có tiền sử tắc mạch rung nhĩ; rung nhĩ vô … 1.1.1 Cơ chế tác dụng thuốc kháng vitamin K Các dẫn xuất coumarin indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, ức chế cạnh tranh enzyme epoxide-reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxide thành vitamin K cần thiết cho cacboxyl hóa chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X thành yếu tố đông máu II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào q trình đơng máu [10] Thuốc kháng vitamin K (-) Epoxid-reductase Tiền yếu tố đông máu Vitamin K - epoxide vitamin K Yếu tố đơng máu có hoạt tính ( II, VII, IX, X) Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác dụng thuốc kháng vitamin K 1.1.2 Một số xét nghiệm đông máu thường dùng để theo dõi hiệu chống đông 1.1.2.1 Xét nghiệm thời gian prothrobin (PT) a) Nguyên lý: máu chống đông natri citrat phát động q trình đơng máu theo đường ngoại sinh phục hồi calci dự có mặt thromboplastin Dựa vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gian đông huyết tương sau cho thừa thromboplastin calci để đánh giá yếu tố đông máu đường ngoại sinh (phức hệ prothrombin: II, V, VII, X) b) Giá trị bình thường: bình thường INR (là tỷ số PT huyết tương bệnh nhân PT huyết tương chuẩn) khoảng từ 0.8 - 1.2 Với bệnh nhân rung nhĩ dự phòng huyết khối VKA, giá trị cần đạt INR khoảng từ 2,0 - 3,0 c) Ý nghĩa xét nghiệm: PT kéo dài trường hợp thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, có kháng đơng ngoại sinh lưu hành…, thường dùng để theo dõi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông loại kháng vitamin K 1.1.2.2 Xét nghiệm thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (APTT) a) Nguyên lý: thời gian phục hồi calci huyết tương citrat hóa sau ủ với lượng thừa kaolin (hoạt hóa yếu tố tiếp xúc) cephalin (thay yếu tố III tiểu cầu) giúp đánh giá xác yếu tố tiếp xúc số lượng, chất lượng tiểu cầu mẫu kiểm tra không ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm b) Giá trị bình thường: APTT bình thường từ 30 - 35 giây tùy loại cephalin - kaolin, tùy điều kiện kỹ thuật mà phòng xét nghiệm sử dụng, rAPTT giao động khoảng từ 0.85 - 1.2 c) Ý nghĩa xét nghiệm: APTT kéo dài trường hợp có chất ức chế đường đông máu nội sinh (kháng đông nội sinh lưu hành) có thiếu hụt yếu tố, hay bệnh nhân điều trị chống đông heparin NOACs 1.1.2.3 Xét nghiệm định lượng fibrinogen a) Nguyên lý: sau thêm thrombin vào huyết tương huyết tương đơng Thời gian đông phụ thuộc vào hàm lượng fibrinogen huyết tương Dựa vào người ta cho dư lượng thrombin để đánh giá nồng độ fibrinogen b)Ý nghĩa xét nghiệm: bệnh nhân có biểu tăng đơng, có nguy huyết khối, nồng độ fibrinogen tăng lên ngược lại bệnh nhân có fibrinogen cao gây tăng đơng có nguy gặp huyết khối cao bệnh nhân có lượng fibrinogen giới hạn bình thường Ở bệnh nhân có giảm fibrinogen thiếu hụt bẩm sinh có tiêu sợi huyết, việc sử dụng thuôc chống đông cần thận trọng 1.1.2.4 Xét nghiệm thời gian thrombin (TT) a) Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương cho thrombin vào Xét nghiệm đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin b) Ý nghĩa xét nghiệm: TT kéo dài trường hợp thiếu yếu tố V, VIII, có ức chế thrombin, … 1.1.3 Vì cần theo dõi sát PT/INR uống thuốc chống đông kháng vitamin K? 1.1.3.1 Thuốc chống đơng kháng vitamin K có cửa sổ điều trị hẹp INR thấp làm tăng nguy huyết khối (đột quỵ tắc mạch máu não, tắc mạch chi, tắc mạch phổi, nhồi máu tim…) INR cao làm tăng nguy chảy máu (chảy máu não, chảy máu da, chảy máu tiêu hóa …) Các đích điều trị INR khuyến cáo tùy theo bệnh lý Đối với bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim, dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K dự phòng đột quỵ INR khuyến cáo nên trì khoảng 2,0 - 3,0 [11] 1.1.3.2 Đáp ứng chống đông bệnh nhân với liều kháng vitamin K thay đổi theo cá thể hồn cảnh Đáp ứng chống đơng bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: thay đổi thuốc dùng, chế độ ăn uống, khơng tn thủ điều trị, uống rượu, tình trạng bệnh kèm theo (bệnh lý gan, thận, tim, …) yếu tố di truyền Hoạt động warfarin xác định phần yếu tố di truyền Đa hình hai gen (VKORC1 CYP2C9) đóng vai trò đặc biệt lớn: đa hình di truyền genVKORC1 giải thích cho 30% thay đổi liều bệnh nhân [12], dạng đa hình CYP2C9 giải thích 10% thay đổi liều bệnh nhân [13] Có nhiều tương tác xảy thuốc kháng vitamin K thuốc khác Cơ chế tương tác gồm rối loạn hấp thu, ức chế gây cảm ứng hệ thống enzym chuyển hóa (chủ yếu enzym CYP2C9), giảm khả dụng sinh học vitamin K cần thiết cho carboxyl hóa yếu tố đơng máu tạo phức hợp prothrombin Do việc theo dõi INR thường xuyên quan trọng Các thuốc tương tác với thuốc kháng vitamin K 1) Các thuốc đối kháng tác dụng kháng vitamin K :  Giảm hấp thu: cholestyramine  Tăng đào thải: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu  Cơ chế chưa rõ: nafcillin, sucralfate 2) Các thuốc tăng cường tác dụng kháng vitamin K:  Ức chế đào thải: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, cotrimoxazole, cimetidine, amiodarone  Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ kháng vitamin K huyết tương): cephalosporin hệ 2-3, clofibrate, heparin, ancrod  Cơ chế chưa rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid 3) Các thuốc tăng nguy chảy máu phối hợp với kháng vitamin K (dù khơng có tác dụng chống đông): aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, clopidogrel, ticlopidine 1.1.3.3 Thuốc chống đông kháng vitamin K tương tác với số loại thức ăn Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống đông kháng vitamin K cần phải ý chế độ ăn hàng ngày thuốc kháng vitamin K tương tác với nhiều thức ăn đồ uống, ảnh hưởng đến hiệu điều trị thuốc Các loại thức ăn đồ uống hàng ngày tương tác với thuốc kháng vitamin K như: - Uống rượu: uống rượu tức thời làm giảm chuyển hóa thuốc kháng vitamin K  tăng tác dụng chống đông  tăng nguy chảy máu Ngược lại uống rượu đặn hàng ngày làm tăng chuyển hóa thuốc  làm giảm tác dụng thuốc - Các loại thuốc bổ chứa viamin K hay thức ăn chứa nhiều vitamin K như: bơng cải xanh, gan bò hay lợn, trà xanh, coenzyme Q10 (chất hỗ trợ tuần hoàn) làm giảm tác dụng thuốc Ngược lại vitamin E làm tăng tác dụng thuốc - Cần hạn chế dùng số loại thảo dược, thức ăn như: đinh lăng (chứa nhiều vitamin K), măng tây, loại cải (cải bắp, súp lơ, củ cải, cải xoong, …), rau diếp, tỏi, sâm, ớt chuông xanh, hạt dẻ … Nguyên tắc chung : tránh loại rau, có màu xanh lục đậm 1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG DABIGATRAN Thuốc chống đông dabigatran etexilate bắt đầu nghiên cứu từ năm 1992, tổng hợp từ năm 1996, dabigatran với tên biệt dược Pradaxa lần hội đồng Châu Âu (EMA) cấp phép đưa vào sử dụng năm 2008 cấp phép lưu hành Việt Nam tháng 12/2010 1.2.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đơng dabigatran Dabigatran có tác dụng ức chế thrombin có hồi phục theo sơ đồ sau: Sơ đồ 1.2: Cơ chế tác dụng thuốc dabigatran 1.2.2 Chỉ định, chống định liều dùng thuốc chống đông dabigatran  Chỉ định điều trị dabigatran: - Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) sau phẫu thuật thay khớp háng khớp gối - Phòng ngừa đột quỵ thuyên tắc mạch hệ thống bệnh nhân trưởng thành bị rung nhĩ khơng bệnh van tim có nhiều yếu tố nguy - Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) ngăn ngừa tử vong liên quan - Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và/hoặc thuyên tắc phổi (PE) tái phát tử vong liên quan  Chống định điều trị dabigatran - Quá mẫn với dabigatran dabigatran etexilate tá dược thuốc - Suy thận nặng (CrCL < 30 mL/phút) - Các biểu chảy máu, bệnh nhân có địa chảy máu, bệnh nhân giảm đông máu dùng thuốc hay tự phát - Các tổn thương quan có nguy chảy máu cao lâm sàng, bao gồm đột quỵ xuất huyết vòng tháng - Điều trị đồng thời với ketoconazole, itraconazole, tacrolimus, cyclosporin toàn thân - Điều trị đồng thời với thuốc chống đông khác heparin (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin, dalteparin), dẫn xuất heparin (như fondaparinux), thuốc chống đông đường uống (như warfarin, rivaroxaban, apixaban) ngoại trừ trường hợp chuyển sang chuyển từ dabigatran UFH dùng liều cần thiết để trì thơng thương catheter động mạch tĩnh mạch trung tâm - Bệnh nhân đặt van tim nhân tạo học  Liều dùng thuốc chống đông dabigaran Sơ đồ 1.3: Liều dùng thuốc dabigatran 10 1.2.3 Lợi ích việc dùng thuốc chống đông dabigatran so với thuốc chống đông kháng vitamin K phòng ngừa đột quỵ bênh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Thuốc chống đông máu hoạt động cách can thiệp vào trình đơng máu thể kích hoạt chấn thương mô, tổn thương mạch máu, điều kiện định Các thuốc chống đơng ức chế hình thành cục máu đơng cách thay đổi đường khác q trình đơng máu cách nhắm trực tiếp vào thrombin (yếu tố IIa) Thrombin enzym đơng máu kích hoạt yếu tố khác (V, VIII, IX, XIII) kích thích hình thành fibrin Các fibrin kết dính lại tạo thành cục máu đông Thuốc chống đông máu ngăn ngừa đơng máu cách ngăn chặn hình thành fibrin Warfarin hoạt động cách ngăn chặn tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin-K gan Thời điểm khởi phát hiệu phụ thuộc vào yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin-K (II, VII, IX, X) So với thuốc chống đông máu khác, warfarin có thời gian bán hủy dài từ 20-60 với hiệu tối đa 24-72 Tác dụng chống đông đầy đủ 5-10 ngày Warfarin định cho rung nhĩ, thuyên tắc phổi (PE), huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), đông máu liên quan đến rung nhĩ Warfarin sử dụng bệnh nhân có vấn đề van tim (van nhân tạo), bệnh van tim thấp Hiệu lâm sàng warfarin rung nhĩ nghiên cứu năm nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng, với 3.711 bệnh nhân có rung nhĩ khơng bệnh thấp tim Warfarin cho thấy có giảm đáng kể nguy huyết khối bao gồm đột quỵ Việc giảm nguy dao động từ 60% đến 86% hầu hết thử nghiệm Tỷ lệ xuất huyết lớn dao động từ 0,6% đến 2,7% Khi dùng warfarin phải theo dõi thường xuyên để đảm bảo bệnh nhân nằm phạm vi điều trị (INR khoảng đến 3) [14] Nói chung, thuốc 1 2 3 Tồi tệ nhiều Tồi tệ so Đúng 4 5 Tốt so Tốt nhiều so với với những tơi với so với tơi dự kiến tơi dự kiến dự kiến tơi dự kiến tơi dự kiến D4 - Q vị có hài lòng hay khơng việc tự phải theo dõi, quản lý việc tn thủ điều trị thuốc chống đơng mình? 1 2 Cực kỳ khơng Khơng hài hài lòng lòng 3 Khơng hài lòng 4 Hài lòng khơng bất mãn 5 Cực kỳ hài lòng D5 - Quý vị hài lòng mức độ với phương pháp (tức hẹn với y tá, bác sĩ, phòng thí nghiệm…) để đảm bảo việc theo dõi bệnh biện pháp điều trị thuốc chống đông máu quý vị? 1 2 Cực kỳ không Không hài hài lòng lòng 3 Khơng hài lòng 4 Hài lòng khơng bất mãn 5 Cực kỳ hài lòng D6 - Quý vị hài lòng mức độ với phương thức điều trị thuốc chống đông máu quý vị (thuốc viên dạng uống / thuốc tiêm)? 1 Cực kỳ 2 Khơng hài 3 Khơng hài lòng khơng hài lòng khơng bất lòng mãn 4 Hài lòng 5 Cực kỳ hài lòng D7 - Nhìn chung, q vị hài lòng mức độ biện pháp điều trị thuốc chống đơng máu mình? 1 Cực kỳ không hài 2 3 Không hài Không hài lòng lòng 4 Hài lòng 5 Cực kỳ hài khơng bất lòng lòng mãn Vui lòng đảm bảo quý vị trả lời hết tất câu hỏi Cảm ơn quý vị dành thời gian tham gia Một số biến chứng việc dùng thuốc chống đông Đối với câu hỏi , quý vị chọn nhiều câu trả lời a) Các biến chứng chảy máu Chảy máu chân hay chảy máu lợi đánh Chảy máu kéo dài cạo râu hay bị đứt tay hay vết thương nhỏ khác Chảy máu cam lâu cầm Các nốt xuất huyết tự nhiên da (nốt có đường kính nhỏ, màu đỏ, căng da khơng hết) Các ổ máu tụ (làm da cục đau, bên chứa đầy máu) vết thâm tím bất thường khơng rõ ngun nhân Tràn máu khớp (khớp sưng to toàn bộ, đau nhức) Chảy máu bất thường âm đạo (ra máu âm đạo người mãn kinh chu ỳ kinh nguyệt) Rong kinh (hành kinh kéo dài ngày) và/ đa kinh (số lần kinh nguyệt nhiều tháng, lần cách ngắn) Chảy máu tiêu hóa (đi ngồi phân đen ngồi máu đỏ và/hoặc nôn máu) 10 Trĩ chảy máu 11 Chảy máu đường tiết niệu (tiểu máu- tiểu đỏ hay sẫm màu) 12 Ho khạc máu 13 Đột quỵ não (tai biến mạch máu não) kiểu chảy máu 14 Chảy máu quan, phận khác mà không chấn thương hay vết thương Nếu có quan, phận : …………… b) Biến chứng tắc mạch: Nhồi máu tim (tắc động mạch vành) Đau thắt ngực (đau vùng sau xương ức thắt, nghẹt, bị đè nặng xuất sau gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh) Đột quỵ não (tai biến mạch máu não) kiểu tắc mạch máu não Tắc mạch chi (dấu hiệu đau cách hồi - đoạn xuất đau bắp chân, nghỉ đỡ đau) Tắc mạch phổi Tắc mạch quan, phận khác Nếu có quan, phận nào: ……………………………………………………… Khơng bị biến chứng kể Ngồi từ sử dụng thuốc chống đông quý vị bị bệnh kèm theo : ………………………………………………………………………………… Thời điểm quý vị gặp biến chứng (hoặc bệnh ) kể trên: …………………… Đã điều trị : ………………………………… Không điều trị Trong trình sử dụng thuốc chống đơng, q vị có điều thắc mắc hay phàn nàn với chúng tôi: ……………………………………… Xin đảm bảo chắn quý vị trả lời tất câu hỏi Cám ơn quý vị dành thời gian cho chúng tơi! LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cao học, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Tim mạch, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn GS TS Phạm Mạnh Hùng – Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam – người thầy tơn kính ln tạo điều kiện, khuyến khích, động viên chúng phải nỗ lực học tập hồn thiện thân Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đinh Thị Thu Hương Cô hướng dẫn, dạy dỗ kèm cặp tơi tận tình suốt q trình tơi học Viện, khơng truyền đạt kiến thức lâm sàng mà bảo chúng kinh nghiệm giao tiếp với bệnh nhân đồng nghiệp Những học cô hành trang giúp chúng tơi q trình cơng tác Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Tim mạch – thầy, cô gương sáng để học tập noi theo Tôi xin cám ơn tất cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý nhân viên Viện tim mạch Việt Nam tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học làm luận văn Viện Tơi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác tạo điều kiện cho tơi có thời gian học tập tốt Cuối cùng, tơi muốn bày tỏ tình u biết ơn với gia đình ln hậu phương vững để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Nguyễn Thị Lự LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Thị Lự, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn PGS TS Đinh Thị Thu Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Lự DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PACT-Q: Perception AntiCoagulant Treatment Questionnaire RN : Rung nhĩ BN: Bệnh nhân CHA2DS2-VASc: C (Congestive heart failure -suy tim phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension -tăng huyết áp), A (Age -tuổi ≥ 75), D: diabetes (đái tháo đường), S (Stroke -tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua) A (Age- 65-74 tuổi) V (Vascular disease-bệnh mạch máu), cho điểm nguy tắc mạch S (Sex category- giới tính nữ) NOAC: New Oral Anticoagulants- Thuốc chống đông uống hệ VKA: Kháng vitamin K PT: Prothrombin time INR: International Normalized Ratio APTT: Activated partial thromboplastin time TT: Throbin time ACC: American Colleage of Cardiology- Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ AHA: American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI: Body Mass Index- Chỉ số khối thể Dd: Đường kính thất trái tâm trương Ds: Đường kính thất trái tâm thu EF: Phân suất tống máu thất trái ESC: European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu ERHA: Emory Reproductive Health Association- Hội Nhịp Tim châu CRP: C-reactive protein HA: Huyết áp HAS-BLED: H (Hypertension- Tăng huyết áp), A (ABNormal - Chức gan, thận bất thường), S (Stroke Đột quị), B (Bleeding- Chảy máu), L (Labile INR- INR không ổn định), E (Elderly- Tuổi già > 65 tuổi), D (Drug Thuốc rượu) WHO: World Health Organization-Tổ chức Y tế Thế Giới TMP: Tĩnh mạch phổi THA : Tăng huyết áp ĐTĐ: Đái tháo đường YTNC: Yếu tố nguy TIA: Transient Ischemic Attack-Thiếu máu não thoáng qua TNT: Tiểu nhĩ trái ĐMV: Động mạch vành NYHA: New York Heart Association RE-LY: Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy VKORC1: Vitamin K-epoxide reductase complex unit MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ THUÔC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K .3 1.1.1 Cơ chế tác dụng thuốc kháng vitamin K 1.1.2 Một số xét nghiệm đông máu thường dùng để theo dõi hiệu chống đông 1.1.3 Vì cần theo dõi sát PT/INR uống thuốc chống đông kháng vitamin K .5 1.2 TỔNG QUAN VỀ THUỐC CHỐNG ĐÔNG DABIGATRAN 1.2.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông dabigatran .8 1.2.2 Chỉ định, chống định liều dùng thuốc chống đông dabigatran 1.2.3 Lợi ích việc dùng thuốc chống đơng dabigatran so với thuốc chống đơng kháng vitamin K phòng ngừa đột quỵ bênh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 10 1.2.4 Chuyển đổi từ thuốc chống đông dabigatran sang thuốc chống đông khác từ thuốc chống đông khác sang dabigatran .13 1.3 TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ 14 1.3.1 Định nghĩa sinh lý bệnh rung nhĩ 14 1.3.2 Cơ chế hình thành rung nhĩ 14 1.3.3 Những thay đổi sinh lý bệnh rung nhĩ gây 17 1.3.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng rung nhĩ 18 1.3.5 Các biến cố tim mạch rung nhĩ 23 1.3.6 Dự phòng đột quỵ bệnh nhân RN không bệnh van tim .25 1.3.7 Bộ câu hỏi vấn PACT-Q 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .35 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ 35 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đốn rung nhĩ khơng bệnh van tim .35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.2.2 Địa điểm thời gian tiến hành ngiên cứu 36 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 49 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi .53 3.1.2 Phân bố theo giới tính 54 3.1.3 Phân độ BMI .54 3.1.4 Trình độ học vấn 55 3.1.5 Phân bố nghề nghiệp 56 3.1.6 Các bệnh phối hợp .57 3.1.7 Xét nghiệm máu 58 3.1.8 Đặc điểm siêu âm tim 59 3.1.9 Nguy tắc mạch theo thang điểm CHA2DS2-VASc 59 3.1.10 Nguy chảy máu theo thang điểm HAS- BLED 60 3.2 Nhận thức điều trị chống đông đường uốngở bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 61 3.2.1 Nhận thức tiện lợi điều trị thuốc chống đơng BN nhóm A lần vấn 61 3.2.2 Mức độ hài lòng biện pháp điều trị thuốc chống đơng BN nhóm A lần vấn 62 3.2.3 Nhận thức tiện lợi điều trị thuốc chống đơng BN nhóm B lần vấn 63 3.2.4 Mức độ hài lòng biện pháp điều trị thuốc chống đông BN nhóm B lần vấn 64 3.2.5 Sự mong đợi BN nhóm B điều trị thuốc chống đơng .66 3.3 Mối liên quan thay đổi nhận thức BN với số biến cố xảy 68 3.3.1 Tỉ lệ biến chứng 68 3.3.2 Sự thay đổi nhận thức với số biến cố xảy bệnh nhân nghiên cứu 71 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74 4.1 Đặc điểm chung 74 4.1.1 Tuổi .74 4.1.2 Giới tính 74 4.1.3 Phân bố BMI .75 4.1.4 Trình độ học vấn 75 4.1.5 Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 76 4.1.6 Bệnh lý phối hợp bệnh nhân rung nhĩ 76 4.1.7 Nguy tắc mạch huyết khối theo thang điểm CHA2DS2- VASc 78 4.1.8 Nguy chảy máu theo thang điểm HAS- BLED 79 4.2 Nhận thức điều trị chống đông đường uống bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 80 4.2.1 Nhận thức tiện lợi mức độ hài lòng BN nhóm .80 4.2.2 Sự mong đợi BN nhóm B điều trị thuốc chống đông .83 4.3 Mối liên quan thay đổi nhận thức BN với số biến cố xảy 86 4.3.1 Tỉ lệ biến cố BN nghiên cứu 86 4.3.2 Sự thay đổi nhận thức với số biến cố xảy bệnh nhân nghiên cứu 88 KẾT LUẬN 91 KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại triệu chứng liên quan rung nhĩ 22 Bảng 1.2: Thang điểm CHAD2DS2-VASc 27 Bảng 1.3: Điểm CHA2DS2-VASc tỉ lệ đột quị/năm 28 Bảng 1.4: Thang điểm HAS-BLED 29 Bảng 1.5: Tóm tắt khuyến cáo điều trị thuốc chống đông bệnh nhân RN không bệnh van tim 30 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim .38 Bảng 2.2: Biểu đồ quy trình/ Lịch trình thu thập liệu 41 Bảng 3.1: Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.2: Phân bố giới đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.3: Phân bố BMI đối tượng nghiên cứu .54 Bảng 3.4: Phân bố trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.5: Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.6: Các bệnh lý phối hợp 57 Bảng 3.7: Một số xét nghiệm sinh hóa máu 58 Bảng 3.8: Một số đặc điểm siêu âm tim 59 Bảng 3.9: Phân tầng nguy tắc mạch huyết khối theo thang điểm CHA2DS2- VASc 59 Bảng 3.10: Phân tầng nguy chảy máu theo thang điểm HAS- BLED 60 Bảng 3.11: Điểm trung bình tiện lợi nhóm A lần vấn 61 Bảng 3.12: Điểm trung bình mức độ hài lòng biện pháp điều trị thuốc chống đơng BN nhóm A lần vấn 62 Bảng 3.13: Điểm trung bình tiện lợi nhóm B lần vấn 63 Bảng 3.14: Điểm trung bình tiện lợi BN dùng thuốc dabigatran VKA lần vấn 63 Bảng 3.15: Điểm trung bình mức độ hài lòng biện pháp điều trị thuốc chống đơng BN nhóm B lần vấn 64 Bảng 3.16: Điểm trung bình mức độ hài lòng BN dùng thuốc dabigatran VKA lần vấn 65 Bảng 3.17: Điểm trung bình câu PACT-Q1 BN nhóm B.66 Bảng 3.18: Tỷ lệ xuất biến chứng bệnh nhân lần tái khám .68 Bảng 3.19: Tỷ lệ xuất biến chứng bệnh nhân lần tái khám thứ .69 Bảng 3.20: Tỷ lệ xuất biến cố chung bệnh nhân toàn trình nghiên cứu 70 Bảng 3.21: Sự thay đổi nhận thức BN có biến chứng khơng có biến chứng nhóm A hai lần tái khám 71 Bảng 22: Sự thay đổi nhận thức BN có biến chứng khơng có biến chứng nhóm B điều trị với dabigatran hai lần tái khám .72 Bảng 23: Sự thay đổi nhận thức BN có biến chứng khơng có biến chứng nhóm B trị với VKA hai lần tái khám 73 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tần suất dồn theo thời gian (tháng) biến cố đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống .13 Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ .15 Hình 1.3: Rung nhĩ 23 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Cơ chế tác dụng thuốc kháng vitamin K Sơ đồ 1.2: Cơ chế tác dụng thuốc dabigatran Sơ đồ 1.3: Liều dùng thuốc dabigatran .9 Sơ đồ 1.4: Cơ chế rung nhĩ 17 Sơ đồ 1.5: Tóm tắt dự phòng huyết khối bệnh nhân rung nhĩ 32 ... uống (kháng vitamin K dabigatran) bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim , nhằm hai mục tiêu: Mô tả thay đổi nhận thức điều trị chống đông đường uống (kháng vitamin K dabigatran) bệnh nhân rung nhĩ. .. với thuốc chống đông, thuốc chống đông hệ khía cạnh quản lý điều trị kháng đơng hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá thay đổi nhận thức điều trị thuốc chống đông đường uống. .. 1.3.6 Điều trị chống đông dự phòng đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ khơng bệnh van tim (Khuyến cáo Chẩn đoán điều trị rung nhĩ 2016 hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo điều chỉnh rung nhĩ hội Tim mạch