1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng thường gặp lâm sàng, giai đoạn diễn biến cuối bệnh lý tim mạch Bệnh có tỉ lệ mắc, tử vong chi phí điều trị cao[1] Do suy tim mối quan tâm hàng đầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng Tần suất suy tim 1-2% quần thể người trưởng thành quốc gia phát triển tăng đến > 10% dân số người > 70 tuổi [2] Thống kê Mỹ năm 2005 có triệu người bị suy tim với chi phí điều trị ước đốn 27,9 tỷ la Mỹ[1] Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp giúp cải thiện đáng kể triệu chứng dấu hiệu suy tim kết cục sau viện bệnh nhân (BN) suy tim tồi Nghiên cứu ESC-HF pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong nguyên nhân 12 tháng BN suy tim sau nhập viện 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú 7% tỉ lệ tái nhập viện quần thể 44% 32%[3] Trong suy tim cấp hay đợt bù cấp suy tim mạn, tình trạng sung huyết phổi tăng áp lực thất trái nhĩ trái nguyên nhân dẫn đến triệu chứng dấu hiệu suy tim sung huyết, lý khiến BN suy tim phải nhập viện[4],[5] Tình trạng sung huyết phổi chứng minh xảy trước có biểu lâm sàng khởi phát đánh giá ứ huyết phổi giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim bù xảy ra, vấn đề chẩn đoán tiên lượng cho BN suy tim Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm thách thức chưa có tiêu chuẩn vàng Siêu âm phổi xem phần mở rộng thêm siêu âm tim, ứng dụng chủ yếu siêu âm phổi thực hành tim mạch đánh giá dấu hiệu “đuôi chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay gọi dấu hiệu B-lines, dấu hiệu siêu âm đặc trưng cho hội chứng kẽ - phế nang [6] Tổng số “B-lines” thu sổ siêu âm phổi cho ta tính số đuôi chổi (chỉ số ULCs), thông số giúp định lượng nhanh mức độ ứ huyết phổi [7, 8] Nhiều nghiên cứu giới cho thấy, siêu âm phổi phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực với độ xác cao khơng gây hại [7],[9] Siêu âm phổi công nhận báo cáo khoa học Hội Tim mạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 “phương pháp hữu ích để đánh giá ứ huyết phổi” năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) Hội cấp cứu (EUSEM) châu Âu đưa khuyến cáo “Siêu âm phổi nên xét nghiệm để đánh giá ứ huyết phổi BN nghi ngờ suy tim cấp’’[10] Trong 10 năm gần đây, số nghiên cứu tác giả giới chứng minh vai trò số ULC, khơng giúp chẩn đốn ngun nhân khó thở cấp tim hay không tim, định lượng mức độ ứ huyết phổi mà có giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện tử vong sau viện BN suy tim [11], [12], [13],[14] Điều có ích cho bác sĩ lâm sàng, giúp họ phân tầng tiên lượng cho BN suy tim sau viện, thuận lợi cho công tác quản lý theo dõi BN suy tim mạn tính ngoại trú Tại Việt Nam, số ULC chưa áp dụng phổ biến thực hành tim mạch, nghiên cứu liên quan đến số hạn chế chưa có nghiên cứu đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện tử vong số ULCs Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim có phân suất tống máu giảm” với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan số ULCs siêu âm phổi lúc nhập viện với số thông số khác đánh giá mức độ suy tim BN suy tim phân suất tống máu giảm Tìm hiểu giá trị số ULCs tiên lượng tử vong viện, tái nhập viện tử vong ngắn hạn (sau tháng) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đại cương suy tim 1.1.1 Định nghĩa suy tim Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress ”[15],[16] 1.1.2 Dịch tễ học suy tim 1.1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao so với nữ giới Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên suy tim nam giới 3/1000 người độ tuổi 50-59 27/1000 người độ tuổi 80-89, tỷ lệ phụ nữ 2/1000 người độ tuổi 50-59 22/1000 người độ tuổi 80-89[17] Một nghiên cứu lớn khác tiến hành Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim nam giới độ tuổi 45-64 4,3/1000 người 134/1000 người độ tuổi 85, với nữ giới tỷ lệ 3,2/1000 người 85,2/1000 người độ tuổi 85[18] 1.1.2.2 Tỷ lệ tử vong suy tim Tử vong suy tim thường nhóm ngun nhân suy bơm rối loạn nhịp Tỷ lệ tử vong BN suy tim cao Tỷ lệ tăng lên theo tuổi Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong nguyên nhân năm BN suy tim 57% nữ 64% nam, tỷ lệ sống sót sau năm nam 25% nữ 38% [17] Nghiên cứu Scotland BN suy tim, tỷ lệ tử vong 30 ngày sau viện 10,41% nhóm BN tuổi 55 tỷ lệ tử vong năm 46,75%, ngược lại tỷ lệ nhóm BN tuổi 75-84 tuổi 21,18% 30 ngày sau viện 88% vòng năm [18] 1.1.2.3 Tỷ lệ nhập viện suy tim Nhờ tiến phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ sống sót BN suy tim cải thiện rõ rệt Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện suy tim tăng từ 92/1000 người năm 1990-1991 đến 124/1000 năm 1997-1998 Tái nhập viện BN suy tim chiếm phần đáng kể gánh nặng nhập viện bệnh lý tim mạch Theo Feldman cộng BN lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6% đến 22% BN tái nhập viện vòng 30 ngày từ 46,7% đến 49,4% vòng tháng[19] 1.1.3 Phân loại suy tim 1.1.3.1 Phân loại suy tim: Có nhiều cách phân loại suy tim dựa sở - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim mạn tính - Cung lượng tim: Suy tim giảm cung lượng suy tim tăng cung lượng - Theo chế sinh lý: Suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh - Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triển [2, 20]: + BN biết suy tim trước khoảng thời gian gọi suy tim mạn (chronic HF) gồm loại: Suy tim mạn ổn định (stable chronic HF) với triệu chứng dấu hiệu không thay đổi thời gian tháng, suy tim mạn bù (decompensated chronic HF) triệu chứng dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu diễn tiến chậm đột ngột thường nguyên nhân khiến BN phải nhập viện + Suy tim cấp (acute HF) để trường hợp bệnh khởi phát đột ngột xấu triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó, xảy lần đầu gọi suy tim cấp lần đầu (first occurrence of acute HF) xảy nhiều lần hậu đợt bù cấp suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF) - Suy tim sung huyết (congestive HF) thuật ngữ mô tả suy tim mạn cấp với chứng tải thể tích - Suy tim tiến triển (advanced HF) sử dụng BN có triệu chứng nặng, bù tái phát rối loạn chức tim nặng - Phù phổi cấp thuật ngữ lâm sàng để BN với triệu chứng hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh tăng áp lực mao mạch phổi bít 1.1.3.2 Phân độ chức giai đoạn suy tim Bảng 1.1 Các giai đoạn suy tim theo AHA/ACCF 2013 phân độ suy tim theo NYHA [20] Các giai đoạn suy tim theo AHA/ACCF A Có nguy cao bị suy tim chưa có bệnh lý cấu trúc tim triệu chứng suy tim B Có bệnh lý cấu trúc tim chưa có dấu hiệu triệu chứng suy tim C Có bệnh lý cấu trúc tim kèm với triệu chứng trước suy tim Phân độ chức theo NYHA Không I Không hạn chế hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp I Không hạn chế hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực BN dễ chịu nghỉ ngơi hoạt động thể lực thơng thường gây mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực BN dễ chịu nghỉ ngơi hoạt động thể lực nhẹ gây triệu chứng Không thể làm hoạt động thể lực Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ làm triệu chứng gia tăng III D Suy tim kháng trị cần có IV biện pháp can thiệp đặc hiệu 1.1.4 Chẩn đoán suy tim 1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn Theo ESC 2016[15],[16] có nhóm tiêu chuẩn giúp chẩn đoán suy tim là: - Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành tiêu chuẩn - Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na tiêu chuẩn thu - Tiêu chuẩn thứ 3: Có bất thường cấu trúc và/ chức thất trái (dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương) Phân số tống máu thất trái EF giúp phân làm loại suy tim Và BN có EF < 40% với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim khơng cần tiêu chuẩn khác Bảng 1.2 Định nghĩa suy tim theo EF[15],[16] Tiêu chuẩn Suy tim EF giảm(HFrEF) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) EF < 40% Suy tim EF khoảng giữa(HFmrEF) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) Suy tim EF bảo tồn(HFpEF) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) EF 40-49% Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) Có tiêu chuẩn thêm vào sau: a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b RL chức tâm trương EF ≥ 50% 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) 2.Có tiêu chuẩn thêm vào sau: a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b RL chức tâm trương 1.1.4.2 Triệu chứng dấu hiệu suy tim Bảng 1.3 Các triệu chứng dấu hiệu suy tim[2],[15, 16] Triệu chứng Điển hình Dấu hiệu Đặc hiệu Khó thở TMC Khó thở tư Phản hồi gan TM cổ Khó thở kịch phát đêm Tiếng tim thứ (nhịp Gallop) Giảm dung nạp gắng sức Diện đập mỏm tim lệch Mệt mỏi Phù chân Ít điển hình Ho đêm Ít đặc hiệu Tăng cân (> kg/tuần) Thở khò khè Giảm cân (trong HF tiến triển) Cảm giác sưng phồng Tiếng thổi tim Ăn ngon Phù ngoại biên Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi) Ran phổi Trầm cảm Tràn dịch MP Đánh trống ngực Nhịp tim nhanh Choáng váng Mạch không Ngất Thở nhanh Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu HA kẹt 1.2 Ứ huyết phổi BN suy tim Trong suy tim tăng áp lực thất trái nhĩ trái, dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi, máu bị ứ trệ mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) dẫn đến phân bố lại dịch dư thừa phổi, kết phù nề phổi phế nang, đặc trưng cho định nghĩa cho sung huyết phổi[5] Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi gồm: Khó thở, phù, ran ẩm phổi tĩnh mạch cổ nổi, triệu chứng dấu hiệu điển hình suy tim sung huyết khiến phần lớn BN suy tim phải nhập viện[5],[14] Tình trạng tiến triển suy tim thường khơng để ý triệu chứng hay dấu hiệu xuất tăng lên, phần lớn BN suy tim có tình trạng q tải dịch, đặc biệt tình trạng sung huyết phổi xác nhận hình ảnh X-quang ngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, đường Kerley B đáy phổi, có tràn dịch màng phổi ) Sinh lý bệnh tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường 8-10 mmHg Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao vượt kháng lực trì dịch bên lòng mạch máu: Áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh mơ kẽ dịch từ lòng mạch quản tích tụ khoang mơ kẽ phổi gọi phù mô kẽ phổi (giai đoạn đầu) Khi áp lực mao mạch phổi tăng nặng thêm phế nang tràn ngập dịch hồng cầu với đại phân tử gọi lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu[5],[21] Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái hậu nhiều bệnh, cản trở dòng máu qua van hai (hẹp van hai lá, kẹt van lá, u nhầy nhĩ trái), bệnh tắc nghẽn mạch phổi [5] ,[20] Ứ huyết phổi tình trạng phổ biến BN có đợt bù cấp suy tim mạn Nó liên quan đến nhiều chế khơng đồng như: Tình trạng q tải dịch thất trái BN phân suất tống máu giảm tái phân bố dịch phổi Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho tình trạng ứ huyết phổi thường biểu muộn Việc xác định ứ huyết phổi sớm phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn đáng tin cậy khách quan mang lại lợi ích sinh lý học, chẩn đoán, điều trị tiên lượng cho bác sĩ lâm sàng Ở BN suy tim mạn tình trạng bù cấp xảy ra, thường có thời gian ủ bệnh nhiều ngày nhiều tuần, có tích tụ dần dịch khoảng kẽ phế nang Phát điều trị ứ huyết phổi trước thực có biểu rõ ràng lâm sàng ngăn ngừa việc tái nhập viện tiến triển suy tim Khi tình trạng ứ huyết phổi giải phóng tiên lượng BN tốt Một số phương pháp dùng để đánh giá tình trạng ứ huyết phổi như: X-quang ngực (ứ huyết phổi thường biểu X-quang giai đoạn muộn không xác, với độ nhạy độ đặc hiệu khơng cao), chụp cắt lớp vi tính (phức tạp khơng định rộng rãi), đo áp lực mao mạch phổi bít qua catherter (phương pháp có độ xác cao nhiên phương pháp xâm lấn, khơng sử dụng rộng rãi Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi siêu âm phổi thông qua số chổi thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp lặp lại nhiều lần để chẩn đoán theo dõi điều trị [5],[9],[14] 1.3 Một số yếu tố tiên lượng BN suy tim 1.3.1 Tiên lượng qua độ NYHA Độ NYHA số đơn giản, sử dụng nhiều để tiên lượng BN suy tim Sau điều trị nội khoa tối ưu, BN có chức tâm thu thất trái giảm có tỷ lệ tử vong hàng năm 10 – 15% BN có NYHA I II, 15-20% BN có NYHA III 20 – 50% BN có NYHA IV[22] Tỷ lệ cao kèm yếu tố nguy khác suy thận hạ Natri máu [23] Nguy đột tử tăng lên độ NYHA cao 1.3.2 Tiên lượng qua số siêu âm tim: EF, Dd, LA Dd EF thơng số có giá trị dự báo mạnh tỷ lệ tử vong đặc biệt BN có độ NYHA III IV Những BN có độ NYHA IV EF < 25% tỷ lệ sống sót năm 60% Dd < 70 mm Nhưng nhóm BN 10 có Dd > 85 mm tỷ lệ sống sót lại giảm xuống nhanh 20%[24] Dd lớn EF giảm phản ánh trung thực tình trạng suy tim suy bơm Theo Rafael Vazquez cộng [25], LA > 26 mm/m2 có ý nghĩa tiên lượng tử vong BN suy tim mạn tính 1.3.3 Một số dấu ấn sinh học (NT- pro BNP, troponin T) giúp tiên lượng BN suy tim BNP NT- ProBNP sinh căng dãn mức tế bào tim Chính mà nồng độ BNP NT – pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ suy tim Có nhiều nghiên cứu chứng minh NT – Pro BNP yếu tố tiên lượng độc lập BN suy tim mạn tính [26] Theo Masson Serger Latini Roberto, tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt BN suy tim mãn có nồng độ NT – pro BNP > 1000 mg/ml [27] Troponin T đặc hiệu cho tim có liên quan trực tiếp đến mức độ hoại tử tim ứng dụng rộng rãi lâm sàng việc chẩn đoán tiên lượng nhồi máu tim Tuy nhiên, năm gần nhiều nghiên cứu giới chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T làm tăng nguy xuất biến cố tim mạch nguy tử vong nhóm BN suy tim mạn [28] Theo Eduardo R Per cộng tăng Troponin T yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn Theo Stanton, Eric B cộng 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau tháng cho thấy BN có troponin T tăng tăng nguy tử vong [29] 1.3.4 Một số thang điểm tiên lượng BN suy tim - Thang điểm MUSIC [25],[30]: Năm 2003 Rafael Vazquez cộng tiến hành khảo sát 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời gian theo dõi trung bình 44 tháng Trong trình nghiên cứu nhà nghiên cứu chọn 10 thơng số có giá trị tiên lượng độc lập Bằng thuật tốn phân tích hồi quy đa biến nhà nghiên cứu xây dựng lên thang điểm MUSIC Bảng 1.4 Thang điểm MUSIC[25],[30] + UCMC/ UCTT: 1.Có □ 2.Khơng □ loại thuốc liều dùng…….… + Chẹn beta giao cảm: 1.Có □ 2.Khơng □ loại thuốc liều dùng……… + Chẹn kênh Canxi: 1.Có □ 2.Khơng □ loại thuốc liều dùng………… + Giãn mạch nitrat: 1.Có □ 2.Khơng □ loại thuốc liều dùng………… + digitalis: 1.Có □ 2.Không □ loại thuốc liều dùng… …………… + Vận mạch: 1.Có □ 2.Khơng □ loại thuốc liều dùng………… Diễn biến bệnh sau tháng + Tái nhập viện: 1.Có □ 2.Khơng □, Nhập viện suy tim 1.Có □ 2.Khơng □ số lần tái nhập viện suy tim ………… ………………… …… Thời điểm tái nhập viện……………, sau viện………ngày…………… +Tử vong 1.Có □ 2.Khơng □, Tử vong tim mạch: 1.Có □ 2.Khơng □ Thời điểm tử vong………………… , sau viện….… ngày… … PHỤ LỤC PHIẾU PHỎNG VẤN QUA ĐIỆN THOẠI Kính thưa Ơng(Bà)/bác sỹ…………………………… …………… Chúng tơi nhóm nghiên cứu khoa học Viện tim mạch Việt Namnơi ông (bà) có người thân/BN tên là………… tuổi………… điều trị viện Hiện làm đề tài nghiên cứu diễn biến BN suy tim Để giúp cho công tác điều trị sau bệnh suy tim tốt hơn, cần thu thập số thông tin Rất mong hợp tác quý ông (bà)/bác sỹ Xin ông (bà) cho biết số thông tin sau: Câu 1: Trong khoảng thời gian tháng kể từ ngày nhập Viện Tim mạch Quốc gia (ngày .tháng .năm 201…), người thân/ BN ông (bà)/bác sỹ phải vào viện chưa 1.Có □ 2.Khơng □, số lần tái nhập viện:…… Triệu chứng nhập viện khó thở : 1.Có □ 2.Khơng □, mệt mỏi : 1.Có □ 2.Khơng □ phù chân1:.Có □ 2.Khơng □ , ho khan : 1.Có □ 2.Khơng □ Câu 2: Tình trạng người thân/BN ơng (bà)/bác sỹ □ Còn sống □ Đã chết * Nếu chết (chúng xin chia buồn gia đình) xin ơng (bà)/bác sỹ cung cấp thêm số thông tin sau: Câu 3: Thời điểm chết: ngày….……tháng….……… năm……… Câu 4: Địa điểm chết: □ Tại nhà □ Tại bệnh viện □ Nơi khác (xin ghi cụ thể xuống dòng đây) ……………………………………………………………………… * Nếu chết bệnh viện xin ông (bà)/bác sỹ trả lời tiếp từ câu đến câu * Nếu chết nhà/ nơi khác xin ông (bà) trả lời tiếp từ câu đến câu 10 Câu 5: Người thân/ BN ông(bà) chết nằm điều trị viện nào………… trực thuộc tuyến □Tuyến huyện/ thành phố □ Tuyến tỉnh □ Tuyến trung ương Câu : Ơng/bà có bác sĩ giải thích ngun nhân chết nhà 1.Có □ 2.Khơng □ Câu : Nếu có giải thích Xin cho chúng tơi biết ngun nhân Do tim : 1.Có □ 2.Khơng □ Nếu chết khơng tim xin cho chúng tơi biết cụ thể nguyên nhân………………… Câu 8: Hoàn cảnh xuất dấu hiệu bất thường lúc chết □ Đang nghỉ (ngủ) □ Khi gắng sức □ Không biết Hoàn cảnh khác (xin ghi cụ thể)…………… …………… ……………… Câu 9: Ơng/ bà cho biết ngun nhân khác ngồi bệnh tim có sẵn thân nhân gây chết 2.Khơng □ 1.Có □ Nếu có xin ghi cụ thể………………………………… PHỤ LỤC QUY TRÌNH SIÊU ÂM TIM VÀ SIÊU ÂM PHỔI Đề tài “ Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim phân suất tống máu giảm” Họ tên bệnh nhân: ……………………………………………………… Bác sỹ thực kỹ thuật siêu âm: TS Khổng Nam Hương Ngày làm siêu âm: Lần ………… …….lần 2…….……………… Các thông số siêu âm tim ( BSA (m2) = ……) Thông số siêu âm tim Đk nhĩ trái (mm) Dd (mm) Ds (mm) EF (Biplane)(%) Áp lực tâm thu ĐM phổi (mmHg) E/A E/e’ Chỉ số ULCs ( Tổng B- lines) Vào viện Ra viện Tổng B-lines lúc nhập viện ………………… ………….Tổng B-lines viện Bên phải KLS Đường Đườn Đường Đường nách g nách cạnh trước đòn ức II III IV V Tổng B - lines: Bên trái Đường Đường Đườn Đường cạnh g nách nách ức đòn trước BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ LAN ANH NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ Số đuôi SAO chổi TRÊN SIÊU ÂM PHổI BệNH NHÂN SUY TIM có PHÂN Suất TốNG MáU GIảM Chuyờn ngành Mã số : Tim mạch : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất kính trọng lòng biết ơn, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Phòng siêu âm tim – Viện Tim Mạch Việt Nam nơi học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Bach Yến nguyên phó viện trưởng Viện Tim Mạch Việt Nam, hết lòng dạy bảo tạo điều kiện cho trình học tập, người cho tơi ý tưởng hướng dẫn tơi để có luận văn tốt nghiệp ngày hôm Tôi xin cảm ơn TS Khổng Thị Nam Hương phó khoa C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam, người hướng dẫn chia sẻ cho tơi kinh nghiệm lâm sàng để hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp tất khoa điều trị phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch Việt Nam giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu học tập viện Xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè, người yêu quý động viên tơi giai đoạn khó khăn Đặc biệt, xin gửi lời yêu thương đến bố mẹ, thành viên gia đình ln cổ vũ tinh thần cổ vũ trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2018 Phan Thị Lan Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Thị Lan Anh, học viên cao học khóa XXV, chuyên ngành Tim Mạch- Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân thực dưới hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Khổng Nam Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu được công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn trung thực, xác khách quan, được xác nhận cơ sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2018 Phan Thị Lan Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA : Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ AIS : Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng kẽ -phế nang A-lines : Đường A ALTTĐMP : Áp lực tâm thu động mạch phổi B-lines : Đường B hay gọi dấu hiệu “đi chổi” BN : Bệnh nhân BNP : B-type natriuretic peptide Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương ĐKNT : Đường kính nhĩ trái EF : Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái ESC : European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu MLCT : Mức lọc cầu thận NT-proBNP : N-Terminal proB-type natriuretic peptide NYHA : New York Heart Association Phân độ khó thở theo Hiệp hội Tim Mạch New York HR(CI 95%) : Tỷ số nguy cơ, khoảng tin cậy 95% HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu PCWP : Áp lực mao mạch phổi bít PHGTMC (+) : Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính RL : Rối loạn TMC : Tĩnh mạch cổ ULCs : Ultrasound Lung Comets (đuôi chổi siêu âm phổi) X ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Đại cương suy tim .3 1.1.1 Định nghĩa suy tim 1.1.2 Dịch tễ học suy tim .3 1.1.4 Chẩn đoán suy tim 1.2 Ứ huyết phổi BN suy tim 1.3 Một số yếu tố tiên lượng BN suy tim 1.3.1 Tiên lượng qua độ NYHA .9 1.3.2 Tiên lượng qua số siêu âm tim 10 1.3.3 Một số dấu ấn sinh học giúp tiên lượng BN suy tim 10 1.3.4 Một số thang điểm tiên lượng BN suy tim .10 1.4 Tổng quan dấu hiệu “ đuôi chổi” siêu âm phổi 14 1.4.1 Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu chổi 14 1.4.2 Vai trò siêu âm phổi đánh giá số ULCs 16 1.4.3 Ưu điểm hạn chế phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-lines 17 1.5 Các nghiên cứu số ULCs giới Việt Nam 19 1.5.1 Các nghiên cứu giới giá trị tiên lượng số ULCs BN suy tim .19 1.5.2 Nghiên cứu siêu âm phổi Việt Nam 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 23 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 24 2.2.4 Biến số số nghiên cứu 24 2.2.5 Một số tiêu chí sử dụng nghiên cứu 27 2.2.6 Phương pháp làm siêu âm tim siêu âm phổi 29 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 32 2.2.8 Xử lý phân tích số liệu 33 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .34 3.1 Một số đặc điểm chung 96 đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nguyên nhân suy tim 34 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 35 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .36 3.1.4 Tử vong viện, tử vong tái nhập viện thời điểm tháng sau viện 37 3.1.5 Thay đôi số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện so với trước viện .38 3.1.6 So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lúc nhập viện nhóm BN tử vong viện với nhóm suy tim ổn định viện .39 3.1.7 So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm BN có khơng có biến cố gộp tái nhập viện tử vong 40 3.2 Tương quan số ULCs nhập viện với số thông số khác đánh giá mức độ suy tim 41 3.2.1 Tương quan số ULCs nhập viện với phân độ NYHA 41 3.2.2 Tương quan số ULCs nhập viện với EF 42 3.2.3 Tương quan số ULCs nhập viện với nồng độ NT- proBNP 42 3.3 Giá trị tiên lượng tử vong viện, biến cố gộp tái nhập viện tử vong số ULCs 43 3.3.1 Giá trị tiên lượng tử vong viện số ULCs nhập viện 43 3.3.2 Giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong số ULCs nhập viện 45 3.3.3.Giá trị tiên lượng biến cố gộp số ULCs viện .46 3.3.4 So sánh giá trị tiên lượng biến cố gộp sau viện tháng số ULCs với số yếu tố tiên lượng khác 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Bàn luận đặc điểm chung .51 4.1.1 Tuổi nguyên nhân suy tim 51 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 52 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng .53 4.1.4 Đặc điểm siêu âm tim .57 4.1.5 Đặc điểm số ULCs 59 4.1.6 Tỷ lệ tử vong viện, biến cố gộp tái nhập viện tử vong 61 4.2 Bàn luận mối tương quan số ULCs nhập viện với số thông số đánh giá mức độ suy tim .63 4.2.1 ULCs nhập viện tương quan với NYHA: 63 4.2.2 Tương quan số ULCs nhập viện với nồng độ NT-proBNP 64 4.2.3 Tương quan số ULCs nhập viện với phân suất tống máu 65 4.3 Giá trị tiên lượng tử vong viện, biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng số ULCs 66 4.3.1 Giá trị tiên lượng tử vong viện số ULCs nhập viện 66 4.3.2 Bàn luận giá trị tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong thời điểm tháng sau viện số ULCs 67 HẠN CHẾ 74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các giai đoạn suy tim theo AHA/ACCF 2013 phân độ suy tim theo NYHA Bảng 1.2 Định nghĩa suy tim theo EF Bảng 1.3 Các triệu chứng dấu hiệu suy tim .7 Bảng 1.4 Thang điểm MUSIC 11 Bảng 1.5 Thang điểm Seattle Heart Failure Model 12 Bảng 1.6 Thang điểm ELAN – HF .13 Bảng 1.7 Nguy tử vong theo thang điểm ELAN-HF .13 Bảng 2.1 Các ngưỡng huyết áp để chẩn đoán tăng HA theo cách đo .29 Bảng 2.2 Phân loại mức độ ứ huyết phổi 31 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, nguyên nhân suy tim .34 Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 36 Bảng 3.4 Tử vong viện, tái nhập viện tử vong sau viện tháng 37 Bảng 3.5 Thay đổi số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời dieredmr viện so với nhập viện 38 Bảng 3.6 So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm BN tử vong viện nhóm ổn định viện 39 Bảng 3.7 So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm có khơng có biến cố gộp 40 Bảng 3.8 Hệ số hồi quy hàm xác xuất tử vong viện 44 Bảng 3.9 Một số yếu tố tiên lượng biến cố gộp tái nhập viện tử vong sau viện tháng .48 Bảng 3.10 Giá trị số yếu tố tiên lượng biến cố gộp hồi quy COX đa biến 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Mối tương quan số ULCs nhập viện với NYHA 41 Biểu đồ 3.2 Mối tương quan số ULCs nhập viện với EF .42 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan số ULCs nhập viện với NT-proBNP .42 Biểu đồ 3.4.Giá trị tiên lượng biến cố tử vong viện số ULCs nhập viện đường cong ROC .43 Biểu đồ 3.5 Giá trị tiên lượng biến cố gộp số ULCs nhập viện đường cong ROC 45 Biểu đồ 3.6 Đường cong Kaplan-Meier biểu thị xác suất sống khơng biến cố theo thời gian nhóm bệnh nhân 46 Biểu đồ 3.7 Giá trị tiên lượng biến cố gộp số ULCs viện đường cong ROC 46 Biểu đồ 3.8 Đường cong Kaplan-Meier biểu thị xác suất sống không biến cố gộp theo thời gian nhóm bệnh nhân 47 Biểu đồ 3.9.Giá trị tiên lượng biến cố gộp số ULCs thang điểm ELAN-HF đường cong ROC .50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 A: Phổi bình thường , B: Dấu hiệu “Đuôi chổi”, C: Phù phổi 14 Hình 1.2 Cơ sở vật lý hình thành B-lines siêu âm phổi 15 Hình 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines .16 Hình 2.1 Dấu dơi 30 Hình 2.2 28 cửa sổ siêu âm phổi để đánh giá B-lines 30 Hình 2.3 Số đường B- lines 31 ... đến số hạn chế chưa có nghiên cứu đề cập đến giá trị tiên lượng tái nhập viện tử vong số ULCs Vì tiến hành đề tài Nghiên cứu giá trị tiên lượng số đuôi chổi siêu âm phổi BN suy tim có phân suất. .. suất tống máu giảm với hai mục tiêu sau: Tìm hiểu mối liên quan số ULCs siêu âm phổi lúc nhập viện với số thông số khác đánh giá mức độ suy tim BN suy tim phân suất tống máu giảm Tìm hiểu giá trị. .. 1.1.3 Phân loại suy tim 1.1.3.1 Phân loại suy tim: Có nhiều cách phân loại suy tim dựa sở - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp suy tim