1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy không vững đầu hai xương cẳng chân thường gặp nhiều nguyên nhân, ngun nhân tai nạn giao thơng tai nạn lao động chủ yếu Đây loại gãy khó điều trị vùng có nguồn máu ni dưỡng nghèo nàn, phần mềm bao bọc chủ yếu gân da … Vì khơng có tổn thương gãy xương phức tạp mà tổn thương phần mềm nặng nề điều trị không tốt ảnh hưởng đến chức vận động khớp cổ chân Để điều trị gãy không vững, phức tạp đầu hai xương cẳng chân phương pháp kinh điển điều trị bảo tồn với kéo liên tục, nắn chỉnh kín bó bột đùi cẳng bàn chân Bohler, bột ôm gối Sarmiento từ trước đến sử dụng khơng thích hợp Nếu sử dụng cố định ngồi có nhược điểm cố hữu nhiễm trùng chân đinh, cồng kềnh… Hiện gãy không vững đầu xương chầy, di lệch lớn gãy phức tạp việc điều trị bảo tồn gặp nhiều khó khăn đa số tác giả chủ trương điều trị phẫu thuật kết xương nẹp vít, nẹp khóa đóng đinh nội tủy với mục đích cố định ổ gãy vững chắc, tạo điều kiện săn sóc chỗ vết thương giúp cho bệnh nhân tập phục hồi chức sớm, hạn chế biến chứng phải bất động lâu Nhưng với trường hợp gãy không vững đầu hai xương cẳng chân, mà kết xương nẹp vít đinh nội tuỷ có chốt khơng thể phát huy tốt khả vấn đề đặt có phương pháp khác ngồi phương pháp kinh điển như: cố định ngoài, kéo liên tục, bó bột v.v mà đáp ứng yêu cầu phục hồi tốt giải phẫu cố định vững ổ gãy lại tập phục hồi chức sớm Phương pháp nắn chỉnh kín kết xương đinh đàn hồi Métaizeau xem xét lựa chọn áp dụng nhiều trường hợp nhờ số đặc tính ưu việt Những ưu điểm phương pháp nhiễm trùng, bảo vệ tối đa nguồn nuôi dưỡng ổ gẫy Đồng thời, vi cử động (mini movement) ổ gẫy tính chất đàn hồi đinh, có tác dụng kích thích hình thành cầu can, giúp xương liền nhanh chóng vững khớp ổ gãy không cần phải bất động Năm1990, De La Caffinière công bố kết nghiên cứu điều trị điều trị trường hợp gãy hành xương đầu xa xương chầy đóng chùm đinh đàn hồi tăng sáng Về phương pháp đóng đinh đàn hồi Carffinier dựa nguyên lý điểm tì đối xứng để tạo cân lực làm ổn định ổ gãy tác giả nhấn mạnh việc chốt khóa đầu xa đinh vào phần xương xốp đầu xương Ứng dụng phương pháp này, Việt nam từ tháng 4/ 1996 đến tháng 3/ 2003, Nguyễn Thái Sơn cộng khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà nội dùng đinh Metaizeau để điều trị cho 28 BN gãy đầu xương cẳng chân Kết 100% số bệnh nhân liền xương, kết phục hồi chức tốt đạt 82,1%, 14,3%, trung bình 3,6% khơng có kết [9] Tại thời điểm đó, bệnh nhân khơng kết xương mác sau mổ phải bó bột thời gian từ 6-8 tuần Tuy nhiên qua theo dõi số bệnh nhân này, chúng tơi thấy có hạn chế kết nắn chỉnh khả cố định vững ổ gãy đầu xương chầy Việc kết hợp xương ổ gãy xương mác nẹp vít khắc phục vấn đề kết phục hồi giải phẫu làm vững thêm ổ gẫy xương chầy Xuất phát từ lý nêu trên, triển khai đề tài “Nghiên cứu độ vững sinh học đánh giá kết điều trị gãy đầu hai xương cẳng chân đinh Metaizeau” Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Khảo sát độ vững sinh học mơ hình kết xương đinh Metaizeau Đánh giá kết điều trị gãy không vững đầu hai xương cẳng chân phẫu thuật kết xương đinh đàn hồi Đặc điểm giải phẫu cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể, vai trò chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân lực cho cổ bàn chân, xương mác làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thoái hóa cổ chân khớp gối sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, cần kết hợp xương chày Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thối hố khớp, lại, lao động khó khăn Khi chấn thương mặt khớp lệch 1mm khả chịu lực khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [19] Điều trị gẫy hai xương cẳng chân với xương chày, cho dù phương pháp cần phải lấy lại trục chuẩn xương chày, để tránh biến chứng sau 1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương, xương chày xương chính, nằm phía trước xương mác xương phụ nằm phía sau ngồi (hình 1.1) Xương chày xương chịu lực tỳ nén thể (9/10) Do gãy hai xương cẳng chân (2 XCC), quan trọng việc chỉnh trục cố định ổ gãy xương chày, ổ gãy xương mác nhiều trường hợp không cần cố định Xương chày cong hình chữ S, phía cong cong vào trong, đoạn to, nhỏ có hình lăng trụ tam giác đoạn 2/3 (2/3T), xuống đến 1/3 (1/3D) đổi thành hình lăng trụ tròn Chỗ nối tiếp 2/3T 1/3D điểm yếu xương chày nên dễ gãy [14], [18] Hình Giải phẫu xương cẳng chân Xương chày gồm mặt: mặt trong, mặt ngoài, mặt sau bờ: bờ trước (mào chày), bờ bờ Mặt mào chày da lên gãy xương dễ chọc thủng da thành gãy hở Ống tuỷ xương chày không đều, nhỏ, đầu rộng Xương chày thay đổi hình dạng từ xuống dưới, khả chịu lực khác Hình lăng trụ tam giác làm cho xương chịu lực uốn bẻ tốt lực xoắn vặn Xương mác xương dài thân mảnh, đầu phình to Đầu chỏm xương mác, có thần kinh hơng khoeo vắt qua, dễ bị tổn thương gãy xương mác vị trí Xương mác xoắn vặn từ sau vào trong, cách đầu khoảng - cm, chỗ yếu xương, gãy thường gãy vị trí [10] Đầu xương mác phình to thành mắt cá ngồi, kết hợp với đầu xương chày tạo thành mộng chày mác Hai xương chày – mác tiếp giáp với hai đầu hai khớp bán động, với nhiều dây chằng chắn Khi gãy xương chày việc nắn chỉnh di lệch thường khó gãy hai xương Khi gãy XCC, xương mác thường liền nhanh hơn, gây cản trở liền xương chày [10], [18] Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy xương điều trị Khớp cổ chân (hay khớp sên - cẳng chân) khớp liên kết đầu xương cẳng chân với xương sên Khớp cổ chân bao gồm thành phần sau: 2.1 Đầu xương chày Có hình khối vng mặt, cần ý mặt sau: - Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước phía sau để khơng cho xương sên trước sau Gờ sau xuống thấp hay gọi mắt cá sau, mắt cá thứ ba Destot - Mặt trong: có phần xuống thấp mặt gọi mắt cá trong, mặt mắt cá tiếp khớp với mặt xương sên, có rãnh sau mắt cá gân chày sau, gấp chung ngón chạy qua - Mặt ngồi: có khuyết mác, khớp với đầu xương mác 2.2 Đầu xương mác Xương mác nằm phía ngồi cẳng chân, 1/3 mỏm mắt cá từ - cm xương mác xoắn từ sau vào trong, điểm yếu dễ bị gãy Đầu xương mác hình tam giác, xuống thấp mắt cá 1cm Mặt trong: phía khớp với khuyết mác đầu xương chày tạo nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis) Phía tiếp khớp với mặt ngồi ròng rọc xương sên Phía sau có rãnh cho mác dài mác ngắn chạy qua Hình Đầu hai xương cẳng chân [7] 2.3 Hệ thống dây chằng bao khớp 2.3.1 Bao khớp Bao khớp bám vào chu vi diện khớp, phía trước mỏng, hai bên dày lên thành dây chằng 2.3.2 Hệ thống dây chằng quanh khớp cổ chân - Dây chằng bên : gọi dây chằng Delta xếp làm lớp + Lớp nông xoè rộng, hình quạt mắt cá tỏa xuống tới bám tận vào xương sên, xương gót xương thuyền + Lớp sâu: bám từ phần sau mắt cá trong, gần chạy ngang bám vào trục quay xương sên, giữ xương sên khơng trật ngồi Hình Hệ thống dây chằng bên khớp(dây chằng Delta )[18] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngồi đến phía trước ngồi xương sên + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngồi đến phía sau ngồi xương sên + Dây chằng mác gót: từ sau mắt cá ngồi đến phía ngồi xương gót Hình Hệ thống dây chằng bên ngoài[18] - Dây chằng chày mác gồm phần: + Phía trước: dây chằng chày mác trước, chạy từ bờ trước xương chày đến bờ trước đầu xương mác + Phía sau: dây chằng chày mác sau dây chằng ngang dưới, chạy từ mắt cá sau đến phía sau đầu xương mác, dây chằng chày mác sau trên, dây chằng ngang + Màng gian cốt: nối xương chày xương mác suốt chiều dài xương, phía dày lên thành dây chằng gian cốt Hình Hệ thống dây chằng chày mác Hình Hệ thống dây chằng chày mác [18] 2.4 Liên quan vùng cổ chân * Động mạch + Động mạch chày trước: hai nhánh tận động mạch khoeo, qua bờ màng liên cốt vào khu cẳng chân trước xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu xương mác tới hai mắt cá chui qua dây chằng vòng trước cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân Ở cổ chân động mạch mu chân tách nhánh mắt cá nhánh mắt cá Các nhánh tiếp nối với nhánh mắt cá động mạch chµy sau nhánh mắt cá ngồi động mạch mác tạo thành vòng động mạch quanh mắt cá Tùy hành theo động mạch chày trước tĩnh mạch chày trước dây thần kinh chày trước + Động mạch chày sau nhánh tận động mạch khoeo, từ bờ khoeo chạy vào khu cẳng chân sau, tới phần ba cẳng chân chếch vào chia làm hai ngành tận động mạch gan chân động mạch gan chân Động mạch nằm hai lớp nông sâu khu cẳng chân sau Cùng với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau, thần kinh chày sau nằm động mạch Động mạch tách nhánh mắt cá nối với động mạch mắt cá trước động mạch chày trước động mạch cổ chân động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá + Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau độ - 3cm khoeo Lúc đầu nằm chày sau gấp dài ngón cái, sâu vào gấp dài ngón xương mác, tới cổ chân nằm sau khớp chày mác tận hết cho nhánh tới cổ chân gót Động mạch tách nhánh nối với động mạch chày sau nhánh sau nối với động mạch mắt cá trước động mạch chày trước 10 Hình Hệ thống động mạch vùng cổ chân * Tĩnh mạch + Tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch dài thể, đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu chân ngón cái, lên qua phía trước mắt cá - 2cm, dọc theo phía cẳng chân, gối đùi đổ vào tĩnh mạch đùi 3cm dây chằng bẹn Nó có giá trị dẫn lưu tĩnh mạch bàn chân bị chấn thương nên bảo tồn + Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu ngồi ngón út Từ dọc bờ mu chân lên sau mắt cá ngoài, theo bờ ngồi gân gót, chếch dần vào mặt sau cẳng chân lên vùng khoeo, chọc qua mạc khoeo đổ vào tĩnh mạch khoeo * Thần kinh Thần kinh vùng cổ chân: có nhánh tận thần kinh hiển trong, nhánh gót thần kinh chày xuống sau mắt cá trong, ngành 31 đàn hồi IFO (Intramedullary Flexible Osteosynthesis) Về IFO dựa nguyên lý điểm tì đối xứng để cân lực làm ổn định ổ gãy đinh Metaizeau đưa mà sử dụng đinh nhấn mạnh việc chốt khóa đầu xa mỏ đinh neo vào phần xương xốp đầu xương (3 điểm chốt khóa) Hình 23 Kết hợp xương IFO gãy hành xương đầu xa xương chày Trong thời gian từ 1990 đến tháng 2-1997, tác giả điều trị cho 90 ca gãy đầu xa xương chầy điều trị phương pháp Trong số đó, 32 ca (chiếm tỷ lệ 35,5%) đáp ứng nghiêm ngặt theo quy trình chọn, 28 ca đưa vào nghiên cứu 28 ca có hồ sơ đầy đủ thời gian hồi cứu năm sau áp dụng thủ thuật kết hợp xương Trong 21 ca gãy kín, ca gãy hở ( gãy hở độ 1, gãy hở độ 2, gãy hở độ theo phân loại Gustilo) 18 trường hợp đường gãy vùng hành xương ổ gãy vị trí nửa hành xương, nghĩa khe khớp chầy sên từ 1535mm 10 trường hợp gãy thấp xương chầy với đường gãy qua nửa vùng hành xương 20 ca mật độ xương bình thường, loãng xương nhẹ loãng xương nặng 23 trường hợp ổ gãy nhất, ổ gãy đoạn Việc kết xương đinh thực 19 Bn, Bn với với đinh, trường hợp ống tủy xương chày chặt phẫu thuật viên 32 không muốn doa ống tủy gãy hở trường hợp doa ống tủy Để đánh giá chất lượng việc neo vào đầu xương, J-Y De La Caffiniere đo phim XQ khoảng không gian đầu đinh bình diện thẳng nghiêng với trường hợp kết hợp xương đinh Trên phim thẳng khoảng cách trung bình 34+ 8,6 mm, phim nghiêng 23,7 + 10,7 mm Kết 28 ca nghiên cứu, khơng có ca phải mở ổ gãy khơng có biến chứng nhiễm khuẩn Khơng có biến chứng gãy đinh, có trường hợp chồi đinh: lên xuống dưới, tháo phương tiện không ảnh hưởng tới kết cuối trường hợp chồi xuống bắt nguồn từ số trường hợp tiêu xương nặng trường hợp chồi đinh kèm theo ngắn 10 đến 12 mm xương chày Có trường hợp khớp giả, trường hợp gãy hở, ổ gãy phức tạp, xương Thời gian liền xương trung bình từ 13,5+ tuần 6.2 Tại Việt Nam -Trước năm 2000, nước ta chưa có thống kê đầy đủ dành riêng cho điều trị gãy đầu 2XCC Nhưng thực tế loại gãy ngày gặp nhiều phức tạp Việc định phương pháp điều trị, chọn lựa dụng cụ kết xương cho loại gãy tuỳ thuộc vào vị trí gãy, tính chất đường gãy, mức độ di lệch , trang bị có kinh nghiệm phẫu thuật viên Đối với gãy kín vững di lệch, chủ yếu điều trị bảo tồn với nắn chỉnh kín bó bột đùi cẳng bàn chân Bohler, bột ôm gối Sarmiento Đối với gãy không vững, di lệch lớn gãy phức tạp chủ yếu điều trị bảo tồn với xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục khung Braune đến 15 ngày, vừa nắn chỉnh vừa cố định ổ gãy Sau tiến hành bó bột khung kéo sau chân hết sưng nề kết nắn chỉnh ổ gãy phim chụp kiểm tra XQ tốt Đối với gãy hở đầu 33 2XCC việc điều trị chủ yếu sử dụng khung CĐN Các khung CĐN khung Hoffmann, F.E.S.S.A CERNC GS Nguyễn Văn Nhân khung CĐN sử dụng nhiều để điều trị gãy hở đầu 2XCC - Một số công trình áp dụng thủ thuật FIN ( ECMES )dùng loại đinh có tính chất đàn hồi để điều trị gãy xương loại Từ tháng 4/ 1996 đến tháng 3/ 2003, Nguyễn Thái Sơn cộng khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà nội áp dụng thủ thuật ECMES dùng đinh Metaizeau để điều trị cho 75 BN Trong gãy xương dài trẻ em xương đùi (48 BN), cẳng chân (8 BN), gãy xương bệnh lý (u xương) BN Gãy đầu 2XCC người lớn có 16 BN, (9 BN gãy hở, BN gãy kín, BN gãy nhiều xương), 62/75 BN theo dõi từ tháng đến năm Kết : Liền xương 100%, 92% tốt, 8% [8] Từ tháng 3/ 2000 đến 6/ 2003, Nguyễn Lê Hoàng, Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa cộng khoa CTCH Bệnh viện Xanh pôn Hà nội sử dụng đinh Metaizeau điều trị cho 28 bệnh nhân gãy đầu 2XCC đó: Gãy hở (20 BN) gãy kín (8 BN) Bệnh nhân 18 tuổi (8 BN) bệnh nhân 18 tuổi (20 BN) Kết bước đầu 100% số bệnh nhân liền xương, chậm sau tháng Trong 55% (11 BN) vết thương liền kỳ đầu, 35% (7BN) có nhiễm trùng nơng mổ cắt lọc, vá da mỏng, 10% (2 BN) có hoại tử phần mềm thứ phát phải mồ cắt lọc chuyển vạt da Kết chung Tốt 82,1%, 14,3%, trung bình 3,6% [9] Tuy nhiên nghiên cứu tác giả chưa đề cập đên vấn đề kết xương mác gãy xương mác 1/3 34 Hình 24 Điều trị gãy 1/3D xương cẳng chân đinh Métaizeau Từ tháng 8/ 2007, khoa chấn thương chỉnh hình BV Xanh pơn Hà nội điều cho trường hợp gãy kín khơng vững đầu xương chày kết hợp xương mác nẹp vít đinh métaizeau nội tủy Qua theo dõi đánh giá, thu kết khả quan Ưu điểm phương pháp: - Những ưu điểm chung phương pháp đóng đinh IFO: + Đóng kín nên giảm nguy nhiễm trùng + Bảo vệ tối đa phần mềm nên việc nuôi dưỡng đảm bảo + Tôn trọng tối đa thành phần tham gia trình hình thành can xương liền xương + Những vi cử động (mini movement) xương tính đàn hồi đinh, có tác dụng kích thích tạo can ngoại vi, giúp xương liền nhanh tập khớp ổ gãy - Việc kết xương mác nẹp vít vừa có tác dụng: + Nắn chỉnh thêm ổ gãy xương chày theo chế gián tiếp ligamentotaxis + Tăng cường độ vững ổ kết xương 35 + Việc nắn chỉnh vị trí giải phẫu xương mác cộng với việc bắt vít xốp qua mộng chày mác có tác dụng chống mộng chày mác khơng bị dỗng Hình 25 Kết hợp xương đầu xa xương cẳng chân nẹp vít đinh métaizeau Vấn đề kết xương mác Vấn đề làm liền xương mác gãy XCC đề cập đến trừ gãy đoạn đầu xương mác, ảnh hưởng đến khớp cổ chân Vấn đề có kết xương mác hay khơng kết xương mác có nhiều ý kiến trái chiều Phần ngoại vi xương mác liên quan tới dây chằng chày mác tạo độ vững mộng chày mác, việc chỉnh trục kết xương mác cần thiết nhiều trường hợp cụ thể Theo Nguyễn Văn Di (2015): 28/40 BN gãy xương mác kết hợp, kết xương mác cho 10/14 BN gãy 1/3 D [5] Theo Nguyễn Mạnh Tiến(2015) 14/35 BN kết xương mác [23] Khi gãy xương mác 1/3 ổ gãy ổ xương mác cao ổ gãy xương chày không làm ảnh hưởng đến mộng chày mác độ vững khớp cổ chân, chụp C-arm kiểm tra khơng thấy dỗng mộng chày mác nhiều tác giả cho nên kết xương mác nẹp vít trước sau cổ chân trở vị 36 trí giải phẫu tương đối tốt, chống di lệch xoay nên việc nắn chỉnh xương chày dễ dàng Năm 2007 Eric J.S cộng tiến hành so sánh khả cố định ổ gãy đoạn xa xương chày khớp đinh nội tủy có chốt kết hợp kết xương ổ gãy xương mác nẹp khóa thực nghiệm Tám cặp cẳng chân tươi tử thi người trưởng thành sử dụng nghiên cứu tương ứng với phương pháp kết xương Sau tạo ổ gãy kết xương, tác giả cho lực tác động lên ổ gãy bao gồm : lực tác động theo phương thẳng đứng 250N trung tâm, trước, sau, trong, ngoài; 250N cho lực trước – sau, sau – trước; 250N cho lực xoắn vặn Kết cho thấy nẹp khóa có khả cố định vững phức hợp đinh nội tủy xương chầy + nẹp vít xương mác lực ép dọc theo trục xương lực ép lệch tâm phía trước phía sau Nhưng phức hợp đinh nội tủy nẹp vít lại có khả cố định vững nẹp khóa lực ép trước – sau sau – trước Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê lực ép trong, xoắn vặn, xoay vòng nhóm Paul M.M cộng (2008) tiến hành nghiên cứu tử thi để xác định xem kết xương mác ổ gãy xương chày có vững so với kết xương chày đinh nội tủy có chốt đơn hay khơng Nghiên cứu bao gồm nhóm, nhóm kết xương chày đinh nội tủy có chốt cỡ số (đinh Synthes) kết xương nẹp vít xương mác, nhóm lại kết xương chày đinh nội tủy có chốt Kết nghiên cứu cho thấy: nhóm kết xương ổ gãy xương mác có khả chống xoay, chống di lệch theo trục di lệch gập góc tốt so với nhóm khơng kết xương mác Đinh nội tủy có chốt chống lại tốt (chỉ có cử động nhỏ vị trí khuyết xương) với nén ép theo trục gập góc bên sàng bên với lực tác động cao (500N) Tuy nhiên, ổ gãy xương chày lại bị cử động gập góc tới 25º lực tác động xoắn 5N.m 37 Vấn đề sử dụng tăng sáng phẫu thuật Sử dụng tăng sáng phẫu thuật ưu điểm vượt trội, ứng dụng nhiều phẫu thuật điều trị gãy xương, từ xương nhỏ kết xương bàn tay, xương thuyền đến xương lớn dài xương đùi, xương chày * Ưu điểm tăng sáng: + Xác định xác vị trí hành xương để tạo đường vào ống tủy xương đùi, tránh làm tổn thương sụn tiếp hợp + Kiểm tra hướng dùi vào ống tuỷ, tránh biến chứng thủng thành xương đối diện + Kiểm tra kết nắn chỉnh ổ gãy trình phẫu thuật + Kiểm tra hướng đầu đinh tránh biến chứng thủng thành xương đóng đinh ngồi ống tủy + Xác định xác vị trí ghim đầu đinh vào vùng hành xương * Nhược điểm: Phẫu thuật viên bệnh nhân bị ảnh hưởng tia xạ trình phẫu thuật Tập phục hồi chức sau mổ Theo Metaizeau J.D., Gavillot C cộng tập phục hồi chức (PHCN) sau mổ cần thiết để lấy lại sức mạnh tứ đầu đùi hoạt động chức Bất động nẹp tăng cường sau mổ không cần thiết đa số trường hợp Ngày đầu sau mổ, bệnh nhân hướng dẫn gồng tứ đầu đùi nhiều lần ngày Từ ngày thứ đến ngày thứ 5: tập duỗi gối, nâng gót chân lên khỏi mặt giường, tập vận động với nạng không tỳ lên chân gãy Tập tỳ lên chân gãy vào tuần thứ trường hợp gãy ngang chéo vát ngắn, tuần thứ gãy xoắn vát, gãy phức tạp 38 KẾT LUẬN Đối với gãy hành xương đầu xa xương chầy, giống hành xương bất kỳ, vùng thực thể trung gian xương cứng xương xốp Sự chuyển từ xương cứng sang xương xốp diễn vài cm với cấu trúc xương thay đổi dần từ xương cứng sang xương xốp Giới hạn đường nằm ngang phân chia phần hành xương đầu xương, nằm đường khe khớp chầy sên khoảng 15 mm Còn giới hạn người ta chọn nơi mà vỏ xương (os cortical interne) bắt đầu dày phần vỏ xương thân xương sát Đường nằm ngang qua điểm dễ xác định phim X-quang qui ước chụp cổ chân tư thẳng, nằm khoảng 50mm phía đường khe khớp Đối với vùng kết xương đinh đàn hồi theo nguyên lý điểm tỳ Metaizeau phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm Năm1990, De La Caffinière công bố kết nghiên cứu điều trị điều trị trường hợp gãy hành xương đầu xa xương chầy đóng chùm đinh đàn hồi tăng sáng Về phương pháp đóng đinh đàn hồi Carffinier dựa nguyên lý điểm tì đối xứng để tạo cân lực làm ổn định ổ gãy chốt khóa đầu xa đinh vào phần xương xốp đầu xương chầy quan trọng Đối với trường hợp có kèm theo gãy 1/3 xương mác kết xương mác nẹp vít trước nắn chỉnh kết xương chầy cần thiết để bảo đảm cho kết nắn chỉnh cố đinh ổ gãy đầu xa xương chầy tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO P Adam, F Bonnomet, M Ehlinger (2012), Advantage and limitations of a minimally-invasive approach and early weight bearing in the treatment of tibial shaft fractures with locking plates, Orthop Traumatol Surg Res 98(5), 564-9 M J Al-Sayyad (2008), Taylor spatial frame in the treatment of open tibial shaft fractures, Indian J Orthop 42(4), 431-8 M Aurich, V Koenig, G Hofmann (2018), Comminuted intraarticular fractures of the tibial plateau lead to posttraumatic osteoarthritis of the knee: Current treatment review, Asian J Surg 41(2), 99-105 G C Babis et al (2007), Eight years' clinical experience with the Orthofix tibial nailing system in the treatment of tibial shaft fractures, Injury 38(2), 227-34 Paulo Barbosa (2010), Techniques and Principles for Operating Room, AOTRAUMA(Tibial shaft fractures), 628-657 J Beazley, C Mauffrey, D Seligson (2011), Treatment of acute tibial shaft fractures with an expandable nailing system: a systematic review of the literature, Injury 42 Suppl 4, S11-6 M Beltsios et al (2009), External fixation as a primary and definitive treatment for tibial diaphyseal fractures, Strategies Trauma Limb Recons4(2), 81-7 Peter Campell (2010), Techniques and Principles for Operating Room, AOTRAUMA(Proximal tibial fractures), 590-625 Fabio Castelli (2010), Techniques and Principles for Operating Room, AOTRAUMA(Distal tibial fractures), 658-678 10 H W Chen et al (2016), [Treatment of posterolateral tibial plateau fractures through an extended anterolateral approach], Zhongguo Gu Shang 29(8), 752-755 11 Michael R Baumgaertner Christoph Sommer (2007), Tibial, distal intraarticular (pilon), AO Principles of Fracture Management 2, 855-870 12 J Y de la Caffiniere, F Pelisse M de la Caffiniere (1994), Locked intramedullary flexible osteosynthesis A mechanical and clinical study of a new pin fixation device, J Bone Joint Surg Br 76(5), 778-88 13 P A Foster et al (2012), The treatment of complex tibial shaft fractures by the Ilizarov method, J Bone Joint Surg Br 94(12), 1678-83 14 A Gamulin et al (2017), Clinical and radiographic predictors of acute compartment syndrome in the treatment of tibial plateau fractures: a retrospective cohort study, BMC Musculoskelet Disord 18(1), 307 15 V Giordano et al (2017), Outcome evaluation of staged treatment for bicondylar tibial plateau fractures, Injury 48 Suppl 4, S34-S40 16 Pol M Rommens Hans Christoph Pape (2007), Tibial, proximal, AO Principles of Fracture Management 2, 815-835 17 J W Kim et al (2018), A Prospective Randomized Study on Operative Treatment for Simple Distal Tibial Fractures-Minimally Invasive Plate Osteosynthesis Versus Minimal Open Reduction and Internal Fixation, J Orthop Trauma 32(1), e19-e24 18 D Kugelman et al (2017), Complications and unplanned outcomes following operative treatment of tibial plateau fractures, Injury 48(10), 2221-2229 19 Thái Sơn Nguyễn Lê Hoàng Nguyễn, Đắc Nghĩa Nguyễn (2003), Kết bước đầu điều trị phẫu thuật gãy phức tạp đầu hai xương cẳng chân đinh đàn hồi metaizea, Hội nghị khoa học Hội chấn thương chỉnh hình tồn quốc lần thứ III 3/2003, 89-98 20 Y Lou et al (2017), Comparison of traditional surgery and surgery assisted by three dimensional printing technology in the treatment of tibial plateau fractures, Int Orthop 41(9), 1875-1880 21 C W Oh et al (2006), Treatment of open tibial shaft fractures using tightly fitted interlocking nailing, Int Orthop 30(5), 333-7 22 Antonio Pace (2007), Tibial, shaft, AO Principles of Fracture Management 2, 835-854 23 H J Park, H D Lee, J H Cho (2017), The Efficacy of Meniscal Treatment Associated with Lateral Tibial Plateau Fractures, Knee Surg Relat Res 29(2), 137-143 24 S Prat-Fabregat, P Camacho-Carrasco (2016), Treatment strategy for tibial plateau fractures: an update, EFORT Open Rev 1(5), 225-232 25 X Tao et al (2017), External fixation combined with delayed internal fixation in treatment of tibial plateau fractures with dislocation, Medicine (Baltimore) 96(41), e8221 26 L Tielinen, J E Lindahl, E J Tukiainen (2007), Acute unreamed intramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures, Injury 38(8), 906-12 27 B Yan et al (2017), [Effectiveness analysis of surgical treatment of Schatzker type tibial plateau fractures], Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 31(11), 1305-1310 28 L Zhang et al (2012), Treatment of proximal and middle one-third humeral fractures with lateral distal tibial helical plate, Eur J Orthop Surg Traumatol 22(8), 673-9 29 K H Zhou, N Chen (2017), Locking versus Non-locking Neutralization Plates with Limited Excision and Internal Fixation for Treatment of Extra-articular Type a Distal Tibial Fractures, Open Orthop J 11, 57-63 30 Y Zhou et al (2015), Locking compression plate as an external fixator in the treatment of closed distal tibial fractures, Int Orthop 39(11), 2227-37 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC BÌNH TIỂU LUẬN TỔNG QUAN Đề tài: NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG SINH CƠ HỌC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã số : 62.72.01.28 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Tiến Bình HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân 1.1 Xương cẳng chân Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân liên quan đến gãy xương điều trị 2.1 Đầu xương chày 2.2 Đầu xương mác 2.3 Hệ thống dây chằng bao khớp 2.4 Liên quan vùng cổ chân .9 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu xương cẳng chân 13 3.1 Giới hạn đầu xương chày 13 3.2 Phân loại gãy đầu xương cẳng chân 14 Các phương pháp điều trị gãy đầu hai xương cẳng chân .15 4.1 Phương pháp điều trị bảo tồn 15 4.2 Các phương pháp kết xương 16 Phương pháp kết hợp xương đinh Metaizeau .20 5.1 Lịch sử phương pháp 20 5.2 Nguyên lý phương pháp 21 5.3 Cơ sinh học đinh Metaizeau .24 Điều trị gãy đầu xa xương chầy đinh Metaizeau 28 6.1 Trên giới 28 6.2 Tại Việt Nam 32 Vấn đề kết xương mác 35 Vấn đề sử dụng tăng sáng phẫu thuật 37 Tập phục hồi chức sau mổ 37 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Giải phẫu xương cẳng chân .4 Hình Đầu hai xương cẳng chân Hình Hệ thống dây chằng bên khớp Hình Hệ thống dây chằng bên .7 Hình Hệ thống dây chằng chày mác Hình Hệ thống dây chằng chày mác Hình Hệ thống động mạch vùng cổ chân 10 Hình Hãm gân duỗi 11 Hình Hãm gân mác 12 Hình 10 Hãm gân gấp 12 Hình 11 Giới hạn vùng hành xương đầu xa 13 Hình 12 Phân vùng gãy hành xương đầu xa 14 Hình 13 Phân loại gãy đầu 2XCC theo AO/ ASIF 15 Hình 14 Phương pháp kết hợp xương khung cố định ngoại vi 16 Hình 15 Phương pháp kết hợp xương nẹp vít .17 Hình 16 Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt 19 Hình 17 Phân bố lực theo kiểu gãy 23 Hình 18 Chiều dài đầu cong đinh Metaizeau 28 Hình 19 Chiều dài đầu cong đinh Metaizeau kỹ thuật kết xương 28 Hình 20 Phương pháp đóng ĐNT FIN 29 Hình 21 Đinh métaizeau điều trị gãy 1/3 Dt hân xương cẳng chân người lớn 29 Hình 22 Đinh Métaizeau điều trị gãy 1/3 D2 xương cẳng chân trẻ em .30 Hình 23 Kết hợp xương IFO gãy hành xương đầu xa xương chày 31 Hình 24 Điều trị gãy 1/3D xương cẳng chân đinh Métaizeau 34 Hình 25 Kết hợp xương đầu xa xương cẳng chân nẹp vít đinh métaizeau 35 DANH MỤC BẢNG Bảng Mối liên quan lực tác động đường kính đinh Metaizeau26 Bảng Liên quan đường kính đinh Metaizeau độ đàn hồi .27 ... gãy đầu hai xương cẳng chân đinh Metaizeau Mục tiêu nghiên cứu đề tài: Khảo sát độ vững sinh học mơ hình kết xương đinh Metaizeau Đánh giá kết điều trị gãy không vững đầu hai xương cẳng chân. .. ổ gãy xương mác nẹp vít khắc phục vấn đề kết phục hồi giải phẫu làm vững thêm ổ gẫy xương chầy Xuất phát từ lý nêu trên, triển khai đề tài Nghiên cứu độ vững sinh học đánh giá kết điều trị gãy. .. pháp kết xương tạo đàn hồi vững ổ gãy nên kích thích liền xương ổ gãy diễn nhanh Vì vậy, kết xương đinh Metaizeau (đinh Nancy) áp dụng để điều trị gãy xương nhiều vị trí trí gãy thân xương đùi, xương